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醫療責任險方案范文1
【中圖分類號】R912.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0097-01
近年來由于醫患矛盾的頻發，國家在探索醫療責任保險時，不斷下發解決醫療糾紛的相關政策性文件，為各地解決本地糾紛提供了保障。2007年6月衛生部、國家中醫藥管理局和中國保監會聯合下發了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，為我國醫療責任保險在全國范圍內全面展開提供了政策性的保障。2011年5月最高人民法院等16家單位聯合印發的《關于深入推進矛盾糾紛大調解工作的指導意見》中提出：推進醫療責任保險，加強對醫療糾紛的化解和處理。
1 醫療責任險在國內外現狀
醫療責任保險和醫療過失責任保險，是以醫療損害的經濟賠償責任為目標的保險，承保醫療服務提供者在提供專業技術服務時由于疏忽、過失造成病人人身損害的賠償責任。醫療責任保險一般按照權利義務對等的原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔對被保險人所發生的保險事故給付賠償金的責任。根據保險合同的不同，可以是醫生和醫院共同投保，也可以是醫生、醫院分別為各自投保。
在國外，投保醫療責任險幾乎高達100%，在發生醫療意外或醫療糾紛時，臨床醫生負擔的數額幾乎從他們繳納的共同基金賬戶中支出，有效解決了由個人賠付的難題。例如，日本的（JMA）責任保險處理程序很有特色，新加坡因醫療糾紛產生賠償的，都由保險公司支付，在美國幾乎醫護人員都投了醫療責任保險，有的醫生甚至投了幾份醫療責任保險，以解除其醫療行為中的后顧之憂。
近年來醫療責任險陸續展開，據統計顯示，我國85%以上的醫療機構都沒有購買醫療責任險，全國參加醫療保險的醫療機構和醫務人員不足10%。
2 醫院集團引入醫療責任險體制的現實意義
鑒于國內外各醫療機構成功運作的案例，從中汲取經驗，規避可預知的風險因素，進而探索研究本醫院集團內部在處理醫療糾紛中應用醫療責任險的現實意義。
3 醫院集團的建立，為引入醫療責任險體制提供了契機
醫院集團的建設與發展為集團內成員解決了很多現實醫療問題，特別是醫療責任險引入后為醫院集團成員提供了契機。根據保險的大數原理，只有參加保險的人數和范圍足夠大，才能測得相對確定的保險事故的發生概率，降低醫療責任保險繳費和相應提高保單的責任限額。醫院集團正式運作后，投保人數和醫院增多后，抱怨保險費太高而產生的抵觸心理自然會得到緩解，而保險公司醫療責任保險業務也會得到發展和提高。
4 集團醫院內部引入醫療責任險，適應現代醫院穩健經營的需要
2006年至2010年間，醫院每年接待糾紛投訴均在100例以上，賠償數額逐年上升。集團醫院內其他醫院在糾紛賠償中或多或少也遇到了賠償金額過高的風險。據統計北京的醫療糾紛賠償總額最高達到130萬元。醫療責任險做為分擔各醫院的糾紛賠償風險的一種險種應運而生。集團醫院內部引入醫療責任險，減輕了醫療機構壓力，進一步緩和醫患矛盾有效化解醫療風險，適應集團醫院內各醫院穩健發展的需要。
5 醫院集團啟動醫療責任險化解糾紛，得到了醫務人員的擁護
在發生醫療糾紛賠償時，醫務人員個人一般要承擔賠償金額的10%--30%不等，這對醫務人員來說可以說是一個沉重的負擔，面對如此巨大的職業風險，醫生采取防御性醫療成了其必然選擇。這樣有限醫療資源的浪費和增加患者的經濟、精神負擔，同時更為嚴重的是阻礙了醫學科學的發展和創新，其結果是患者的生命和健康利益得不到有效的保障，極大的影響了醫患和諧和醫療糾紛的解決。醫療責任險的啟動無論是對醫生來說，還是對病人來講，都是惠民之舉。
6 醫院集團引入醫療責任險，是完善醫療糾紛解決機制一種形式
目前，我國現行的三種法定解紛途徑均有重大缺陷，被稱為是混亂的自行協商，失信的鑒定結論、偏向的行政調解、繁鎖的司法裁判。醫療糾紛不能有效解決，給醫院造成了較大的負面影響，同時也給患者造成了精神損害和生活質量的下降，對和諧社會的建設造成了一定的影響。因此，有必要尋找更好的糾紛解決機制，醫療責任險做為第三方解決醫療糾紛一種新型形式，對糾紛解決是很好的補充。
7 集團醫院醫療責任保險體制的展望
7.1 逐步確立強制醫療責任保險制度
在醫院集團內逐步確立醫療機構和醫生強制投保義務,以分散醫療損害賠償的風險。首先，在醫院集團形成一個內部文件，將醫療責任險方方面面內容介紹給內部人員，盡量讓部分人先接受，先在局部范圍內運行。其次，將前期的運行效果評估，擬定草案提交衛生行政部門。最后，由衛生行政部門出臺相應的規章進而強制實施。
7.2 探索多元化的責任保險融資渠道
由于醫療行為本身具有高風險性，即便是醫療技術日益發達，醫療意外和過失行為屢見不鮮，患者在看病就醫時也應當承擔一定的風險，因此本人認為應依托醫院集團大而廣的覆蓋范圍，擬定三方共同投保建立賠付基金賬戶，即醫療機構，醫務人員和病人。首先，醫療機構根據本醫療機構的床位數和注冊執業醫生的數額購買保險；其次，醫生可以按照規定參與投保之后，可另行購買適合自身的險種加以規避大的風險額度；最后是病人也應繳納保險費用，病人來醫院就醫的行為是一種合同行為，醫療行業的風險的不可知性決定了訂立合同的一方患方也有購買保險的義務。醫療機構自行購買的可以建立自己的單獨賬戶，而醫生和病人購買的可以建立集團醫院的聯動賬戶，互攤風險，更好的起到保險效果。
7.3 保險公司介入，分擔醫院處理糾紛業務負擔
醫院集團與保險公司可以共同商討賠償具體方案，達成一致意向后，簽訂醫療責任險保險合同，保險公司派遣出具有醫學、法學、保險等知識的專門糾紛處理人員，與醫院醫務工作人員共同組成院內醫療糾紛處理辦公室。另外，保險公司在醫療機構監督下，全面承擔醫療機構的醫療糾紛協調、行政調解及訴訟工作，并結合賠償典型案例對醫務人員進行法律法規和規避風險的培訓，對醫院工作人員的行為提出改進意見。
參考文獻：
[1] 郭齊祥.文日炫.發揮醫療責任保險功能 有效化解醫療糾紛—吉林省醫療糾紛協調處理工作調研報告[J].中國醫院管理2008，28（3）；39-41.
醫療責任險方案范文2
①保持呼吸通暢；②輕拍患者肩部，呼叫“你怎么啦”(若病人昏迷)則高呼“來人啊!救人啊!”使病人整體轉呈現側臥位(昏迷有呼吸者)；或仰臥位頭后仰(昏迷呼吸停止者)；③頸部上抬(無頸部損傷者)；④開放氣道：病人呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔內的舌肌也松弛下墜而阻塞呼吸道，應清理口腔異物，立即打開氣道，方法如仰頭舉頜法、仰頭抬頸法、雙下頜上提法。⑤耳聽病人口鼻呼吸聲。
重建呼吸(無呼吸者)
①快速向病人口腔吹氣2次，每次2秒鐘，吹氣量為800～1200ml；②口對口呼吸(觀察病人仍未自主呼吸者，16～20次/分)，或氣管切開行人工呼吸；或氣囊-面罩人工呼吸。
重建循環(與重建呼吸同時進行)
①觸摸頸動脈無搏動者；②心前區捶擊(明確室顫后從20～30cm高度捶擊1～2次；險顫器未備時)；③胸外心臟按壓：胸骨下1/2位置，定位之手放在另一只手的手背上，兩手掌根重疊，十指相扣，手心翹起，手指離開胸壁，救護人的上半身前傾，雙肩位于雙手的正上方，兩臂伸直(肘關節伸直)垂直向下用力，借助自身上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行操作，胸骨下后深度4～5cm，下壓與放松時間比為1∶1，放松后掌根不離開胸壁，按壓速度每分鐘100～120次，按壓與吹氣之比30∶2，直到心跳、呼吸恢復。
進一步生命支持(自主呼吸循環的恢復)
持續心肺復蘇；開通靜脈生命通道；腎上腺素0．5～1mg加0．9%氯化鈉10ml靜注(3～5分鐘后重復)，連接心電圖監測；利多卡因lmg/kg靜注(用于室速、室顫者，每分鐘后0．5mg/kg靜注，直至總量達3mg/kg)；5%碳酸氫納100ml靜注(如心跳驟停超過2分鐘，每10分鐘后重復50ml，尤其適用于高鉀血癥)；電除顫：150～300J(電除顫是心室顫動復蘇成功的關鍵，盡早從小量開始與利多卡因、溴芐銨、阿托品、5％碳酸氫鈉交替使用至復律成功)；10%氯化鈣2．5～5ml，緩慢靜注(高鉀血癥或低血鈣或機-電分離時)；氣管插管：如有條件和需要時，應立即進行，其順序為：①鼻導管持續吸氧(中流量)；②利多卡因lmg/kg靜注(嚴重的高血壓、顱內壓增高、支氣管痙攣時)；③阿托品0．02mg/kg靜注(兒童＜5歲時)；④等待3分種；⑤琥珀膽堿1．5mg/kg靜注；⑥硫噴妥鈉3．5mg/kg靜注(對顱內壓增高者)；⑦等待30秒鐘；待病人松弛時行氣管插管術，或氣管切開(需要長期進行氣道管理時)；考慮起搏治療(緩慢性心律失常和心搏停止引起者，如有條件應進行起搏治療)。
復蘇后生命支持(腦及重要臟器功能的維持)
自主循環、呼吸恢復后。
判斷和治療可能致死的原因：血容量減少、缺氧、張力性氣胸、彌漫性肺栓塞、心臟填塞癥、心肌梗死、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物中毒、低溫等。
重癥監護：生命體征、意識、瞳孔、尿量、心電監護、血氣分析、電解質測定等，有條件者重癥監護病房(ICU)監護。
高壓氧吸入(高壓氧艙治療最佳)；呼吸支持；頭部冷敷；人工冬眠合劑靜滴(氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100 mg加5%葡萄糖250ml；降溫32℃為宜)；或地西泮10mg靜注(抽搐時)；20%甘露醇250ml，半小時內靜滴，6～8小時后可重復；續呋塞米20～40mg，必要時可重復增加100～200mg靜注(亦可防治急性腎功能衰竭)；多巴胺10～20mg/(kg•分)體重開始靜滴(低血壓或心功能不全時)；或多巴酚丁胺5～10mg/(kg•分)；異丙腎上腺素2～20μg/分靜滴(嚴重房室傳導阻滯及心動過緩且對阿托品治療效果不佳，又無條件電起博時)；25%白蛋白20～40ml加5%葡萄糖125ml靜滴；地塞米松5～10mg加入10%葡萄糖40ml靜注，1次/6～12小時，連用3天；能量合劑等靜滴(10%葡萄糖500ml加三磷酸腺苷20～40mg、輔酶A 50～100U、維生素C 1000～2000mg、維生素B6 100～200mg、細胞色素C 30mg，先皮試)；胞二磷膽堿0．25～0．5g加10%葡萄糖250ml靜滴，連用5～10天；擴充血容量(低分子右旋糖酐、0．9%氯化鈉)；進一步病因治療及各系統治療參見有關疾病。
政府推動第三方援助專業協助市場化運作
山西啟動醫療責任險統保新模式
（實習記者韓璐）政府推動、第三方援助、專業協助、市場化運作“四位一體”的醫療責任險統保新模式，日前在山西省正式啟動。山西省人民政府轉發了該省衛生廳《山西省開展醫療責任保險工作方案》的通知，要求有關部門認真貫徹執行。
作為獨立并具有法律效力的第三方援助力量，山西省醫療糾紛人民調解委員會將為醫患雙方提供調解援助和由醫學專家、法學專家組成的專家團援助，并對申請調解的案件按照規程進行立案、調查、評估、定責、定損，督促醫患雙方達成并履行協議。同時，根據方案，醫調委還將負責該省醫責險工作的組織和實施。
山西省醫療責任險統保模式還引入了專業協助――保險經紀公司。保險經紀公司是具有保險專業優勢，站在醫療機構和醫務人員的立場上，與保險公司進行博弈的機構。據介紹，該公司為醫療衛生行業量身定做的保險方案，擴展了保險條款責任，將醫療事故、醫療糾紛等均列入保障范圍，并為醫療機構理賠難的問題尋找出路。
醫療責任險方案范文3
在目前的法律和制度等保障機制不健全的情況下,取消或者減少有風險的社會實踐教學活動，很多學校的實踐教學帶隊教師普遍感覺壓力山大，弄不好飯碗都難保，只好選擇不帶或者少帶學生出去，但這畢竟不是解決問題的長久之計和有效之道。有學者提出了一種解決方案：“上級有關部門要明確規定，只要事先安全教育到位，組織實施得力，切實做到‘五不’(不乘‘黑車’，不在惡劣天氣中出行，不前往危險區域，不參加高風險活動，不單獨或幾個同學結伙離開集體)，如仍遇災禍，社會實踐領隊老師無須承擔責任”。[2]這個建議不錯，但不知哪個上級有關部門愿意或敢于作此規定。筆者對思政課社會實踐教學安全問題有“三解”。
二、解決安全問題的“三解”
（一）購買意外傷害校方責任險和學生平安系列保險
解決思政課社會實踐教學安全問題的最好方案是購買意外傷害校方責任險和學生平安系列保險。保險作為一種特殊的社會穩定器，能將學生在學校學習期間面臨的各種不確定性風險通過市場分擔，是市場經濟條件下進行風險管理和控制的基本手段，是解決這一難題的有效對策。1.意外傷害校方責任險（以下簡稱校方責任險）意外傷害指意外來的突發的非本意的非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷害險可分為個人意外傷害保險和團體意外傷害保險兩類：個人意外傷害保險，是指以被保險人在日常生活、工作中可能遇到的意外傷害為標的的保險。團體意外傷害保險，是指社會組織為了防止本組織內的成員因遭受意外傷害致殘或致死而受到巨大的損失，以本社會組織為投保人，以該社會組織的全體成員為被保險人，以被保險人因意外事故造成的人身重大傷害、殘廢、死亡為保險事故的保險，具有短期性、靈活性、保費低廉，保障較高等特點，意外傷害校方責任險就是其中的一種。意外傷害校方責任險直接保障的是校方的利益，間接保障的是受害學生的利益。如果學校購買了意外傷害校方責任險，那么學生在思政課社會實踐教學活動中遇到諸如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒、觸電、車船著大火被迫跳出逃生、見義勇為與歹徒搏斗等事件而傷亡，就可以向保險公司主張賠償，以彌補損失。校方責任險屬于團體保險，由于“團體保險大批銷售的方法減少了保險公司的營銷費用和管理費用，所以團體保險的費率低于個人保險的費率。學校只需向保險公司支付數額較少的保險費，就可以分散賠付較大補償費用的風險”。[3]另外，意外傷害校方責任險和學生平安保險是不同的，不能相互替代。校方責任險屬于財產保險，其投保人是學校，保險標的是學校對學生人身受到傷害而依法應承擔的侵權賠償責任；學生平安保險屬于人身保險，其投保人或被保險人是學生，保險標的是學生本人的身體和生命。[4]因此，學生和學生家長不能因為學校購買了校方責任險，就不再購買學生平安系列保險。2.學生平安系列保險大學生平安系列保險（簡稱“學平險”）含大學生平安保險、大學生住院醫療保險、大學生住院補貼保險等?！皩W平險”下至剛出生28天的孩子、上至大學生，只要繳費即可參保，無須像成人購買重大疾病險一樣進行各種體檢?！皩W平險”便宜，但保障卻不少，僅數十元就涵蓋了意外傷害、意外門診、住院醫療等保障，是孩子和學生投保的第一選擇。一般報銷比例也比較高，基本上都可以達到70％以上的報銷幅度。如果大學生購買了“學平險”，學校又購買了校方責任險，在思政課社會實踐教學過程中發生意外，學生就有了雙重保障。3.意外傷害校方責任險和學生平安系列保險需強制推行《中華人民共和國保險法》第四條規定從事保險活動必須遵循自愿的原則，學生及學生家長有權自主選擇是否購買學生平安保險以及在哪一家保險公司購買平安保險，任何單位和個人均無權強制學生購買。對于校方責任險也是規定學校的舉辦方應該購買，沒有強制規定。與此同時，我國的《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》都排除在校大學生作為適用對象，如果學校沒有購買校方責任險，學生本人也沒有購買平安系列保險，大學生一旦在實踐教學單位發生意外事故或合法權益受到損害，學生和學校就得不到有關勞動法律、法規的保障，得不到足夠的經濟補償。而在國外，學校的責任保險大多以強制的方式推行。綜合考量，筆者認為，我國有必要強制推行校方責任險和“學平險”，以保障大學生這一弱勢群體，同時將校方的辦學風險市場化，讓校方責任險和“學平險”像工傷保險一樣普及，成為學校和學生的“救生圈”。當然，強制推行遇到的最大的難題是資金問題。“學平險”的費用很低，每個大學生都能負擔得起。對于貧困生，“中國人民大學每學年會有專門的負責人與貧困生聯系，對于參與了保險的貧困生，學校會將保費全額打入學生的銀行卡內，對貧困生給予補貼”[5]。關鍵是校方責任險的費用問題。法律規定校方責任險保險費為每人每年人民幣5元；保險金額為每人每年人身傷害賠償限額人民幣30萬元；每所學校每次事故賠償限額人民幣150萬元；每所學校每年累計賠償限額450萬元。按照誰辦學，誰支付的原則承擔。公辦學校可由學校預算內外資金統籌解決，也可由教育行政部門向政府申請專項資金解決，也可以采取學校擠一點，社會各界捐助一點，從勤工儉學收入中拿一點的辦法，多渠道、多方面予以解決。民辦學校自籌解決。無論何種形式絕不允許向學生收取費用。2004年12月深圳市明確規定校方責任險的費用由市、區財政負擔，并且包括了民辦學校和合作辦學的學校。中國人民大學和深圳市的做法值得借鑒和推廣。校方責任險和“學平險”不但適合大學生假期和平時的社會實踐教學，也適合畢業實習；不但適合理工科學生，也適合文科類學生；不但適合分散自主實踐，也適合集體實踐。“盡管生命不會重來，傷痛無法消失，但保險金的理賠至少能為家人送上直接的、實際的經濟支持，而這也正是保險的意義所在”。[6]當意外發生時由保險公司賠付，避免傷亡的一方一家三代齊上陣一哭二鬧三上吊，影響學校正常的教學持續，讓學校背上沉重的風險負擔，也讓實踐教學接收單位、學校及其帶隊教師免除了后顧之憂，從而將精力集中于如何組織實施好社會實踐教學上。
（二）安全總動員，簽訂安全責任合同
如果學校和學生分別購買了校方責任險和學生系列平安保險，就不用簽訂安全責任合同了，但是在目前，具有這張“保險網”的學校和學生總體比例很小。所以就有必要在實踐教學開展前進行安全總動員，簽訂安全責任合同。學校在每次社會實踐教學前都必須召開安全動員大會，動員大會拒絕形式主義和空洞說教。安全動員大會的主要內容應該是生動的能吸引學生注意力并且能引起學生足夠重視的安全教育課。在全校進行實踐教學安全教育課評比和篩選，并對聽課的學生進行問卷調查，將學生反響好的一個或幾個安全教育課件及其制作人確定為安全教育課的示范課件和主講人。當然學校需付主講人一定的酬勞。安全動員大會的最后一項是簽訂安全責任合同。責任人包括組織實施社會實踐教學的校方、帶隊教師和參與此次實踐教學的每個學生。安全責任合同需請專業人員設計，最好由中央相關部門給出一個責任合同范本。筆者草擬了一份（不夠成熟，待完善）如下：根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、互利的基礎上協商一致，訂立本合同，承諾共同遵守，合同如下：一、本次思政課社會實踐的時間、地點、出行方式：二、各方的責任和義務：1.甲方遵守校規校紀和實踐教學單位的規章制度，按照學校和實踐教學單位的要求進行實踐學習活動，以安全為重，以大局為重。按照學校指定的日期、時間及方式出行。甲方保證“不乘‘黑車’，不在惡劣天氣中出行，不前往危險區域，不參加高風險活動，不單獨或幾個同學結伴離開集體”???。學生如有特殊疾病必須事先告知帶隊教師，在社會實踐教學過程中如遇特殊情況立即向帶隊教師匯報。對于因學生自己的過錯給實踐教學單位造成的損失，學生應當承擔相應責任。2.乙方按照學校規定的要求帶隊外出進行社會實踐教學，應認真負責，恪盡職守，如遇特殊情況應立即組織施救或報警求助，并立即向學校匯報。因特殊原因或者緊急事故不能帶學生外出實踐教學的，必須提前申請并經教務部門領導批準。3.丙方應提供必要經費和其它保障，給予實踐教學以全力支持，在乙方認真負責、恪盡職守、組織得力、無故意或嚴重疏忽的情況下，不得將安全事故責任歸結在帶隊教師身上。三、合同終止：到本次社會實踐教學完成時間本合同終止。四、違約處理：1.甲方違約處理：如甲方違背上述規定，因個人原因或故意隱瞞所導致的意外傷害應當承擔相應責任。2.乙方違約處理：因、故意或嚴重疏忽造成的損失由乙方承擔。3.丙方違約處理：因丙方原因導致的意外損失由丙方承擔。五、免責條款：因不可抗力、學生及其帶隊教師犯罪、吸毒、斗毆、醉酒、自殺以及故意自傷身體造成的損失和傷亡，甲乙丙三方互不承擔責任。六、爭議的解決：因執行本合同而發生的或與本合同有關的一切爭議，雙方均以友好協商的方式解決，如協商未果，則任何一方有權提起所在地人民法院進行訴訟。七、緊急聯絡人的姓名和聯系方式：本來對思政課社會實踐教學負有安全責任的還有實踐教學單位，但是基于目前社會實踐教學資源的匱乏，高校能聯系到接收單位已屬不易，學校和學生處于明顯的弱勢地位，更不會向實踐教學單位提出簽訂安全責任協議，實踐教學單位也不會簽訂這樣的合同。另外，該合同絕不是為了免除學校和帶隊教師的責任，而是要引起各方足夠的重視，盡最大努力減少或避免意外的發生，順利完成社會實踐教學。
（三）分散自主實踐
醫療責任險方案范文4
與其他行業相比，建筑業往往面臨著更大的風險，很多時候承包商是風險的主要承擔者。對于他們而言，工程保險是轉移部分項目風險、保證工程建設目標實現的一個重要手段。首先，保險公司為了降低風險，會派出自己的監督管理人員監督工程的實施，以最大限度降低事故發生概率，或在事故發生后降低損失。這在客觀上提高了施工安全和工程質量。其次，通過投保工程保險使各建設主體成為被保險人，這樣只要是保險責任范圍內的損失，均可由保險人負責賠償，從而減少了項目有關各方之間的糾紛和爭端。另外，在各項規范日趨完善的國際工程市場中，如果承包商沒有購買相應的保險，幾乎無法取得國際工程的施工權，于是一些中國對外承包公司涉足國際工程時常常會感到保險經驗不足，從而競爭力較低。
目前，一些國際組織在援助發展中國家興建水利、公路、橋梁以及工業與民間建筑的過程中，都要求通過工程保險提供風險保障。目前在國際工程保險市場上的險種主要包括以下幾種：一是工程一切險，分為建筑工程一切險和安裝工程一切險；二是施工機具和設備險，該險種可以是一切險的附加險，它對承包商施工用的工程機械進行承保；三是第三者責任險，該險種也可以是一切險的附加險，對所承保工程直接相關的意外事故引起工地內及鄰近區域的第三者人身傷亡、疾病或財產損失進行承保；四是遠洋運輸險，即對所有通過國際遠洋運輸的設備和材料的海上運輸風險進行保險；五是雇主責任險，對雇員在受雇期間因工作遭受意外而致受傷、死亡或患有與業務有關的職業性疾病情況下獲取醫療費、工傷休假期間的工資及必要的訴訟費用等承保（近年來我國公民在國外工程上屢遭襲擊，風險增大，在這里建議我國的對外工程承包公司投保該險種）；六是機動車輛險，即為具有公共牌照的機動車輛進行投保，包括辦公用車、運輸車輛和拖車等，標的包括機動車本身和第三者責任險（國外承包工程的項目組或經理部應投保該險種）；七是十年專業責任險，一般在法語區國家要求有該險種，要求承包商在工程竣工驗收前向業主指定的保險公司投保，否則不予臨時驗收，該險種針對工程臨時驗收后10年內的主體工程質量責任承保，特別是對坍塌、下沉、裂縫等重大質量責任承保。
中國承包商面臨的問題
首先是意識上缺乏對風險的重視，對風險存在著僥幸心理。相當多的承包商認為投保僅僅增加了工程的執行成本，得不償失，能少投則少投，能不投則不投，這對管理項目風險是非常不利的。
其次是對外工程承包風險基金尚未建立。鑒于越來越多的承包商受到不可預見的不利事件（尤其是政治方面的風險，如暴亂、戰爭等）影響而遭受損失，有些國家設立了政治風險擔?；?。一旦發生政治風險，企業將得到最高超過20%的賠償。我國的工程承包市場大多集中在發展中國家，那里政治經濟不穩定，各種不可預見的風險更為突出，亟需盡快建立相應的工程承包政治風險保障制度。
第三是缺乏對工程所在國法律和保險市場的了解。據有關統計資料表明，有將近60個國家，尤其是很多不發達國家，不同程度的在本國的法律中對保險有著限定性的規定。中國的承包商往往缺乏對當地國家保險方面法律的了解，于是給合同的執行帶來了很多法律困難。同時，當被要求在項目所在國投保時，如何選擇有實力的保險公司，如何及時地得到賠付也是中國承包商在執行項目過程中面臨的困境。
第四是缺乏對風險管理和保險行業的了解。對于管理水平和知識層次比較落后的中國建筑業而言，風險管理的概念和技術尚處于概念普及和推廣的階段；同時由于缺乏對風險管理知識系統性的認識，以及對于保險行業的了解，使得我國對外工程承包公司在國際工程的投保中顯得經驗不足。
第五是缺乏國際工程保險的專門人才。國際工程管理中的復合型、外向型和開拓型人才是構筑中國承包商海外事業競爭力的核心要素。對于中國的國際工程承包商而言，風險和保險專家更是不可或缺的人才，他們可以幫助承包商從項目建設的初始就系統地識別、分析和處理風險，承擔合理的風險、回避和分散風險、防范發生新的風險，甚至利用風險贏利，審核投保合同的條款以及處理保險合同的理賠等等。
第六是吸收當地適當專業人才的困難。因為中國的人員費率在國際市場上較有競爭力，主要的工程管理人員往往直接從國內派遣。中國的項目領導班子也由于語言障礙常常更傾向于國內的人員，并沒有充分利用當地的中高檔人力資源，同時這也體現在項目合同管理和商務的主要人員上（工程保險通常是項目合同或商務人員的管理范疇）。這進一步加大了中國工程公司和當地保險市場以及保險環境的距離。
承包商工程保險的解決方案
在此，主要討論承包商投保階段應注意的事項及解決方案。
1.明確合同條款中對保險的要求
承包商安排工程保險首先需要對項目結構、風險特點、風險轉移等情況有非常深入的了解，同時確定合同條件中對風險和保險的要求。如FIDIC《施工合同條件》（新紅皮書）規定：承包商應以合同工程、雇主材料及設備、承包商自身設備為標的，將自然風險及其行為風險向保險公司轉移。其合同條件中第17條款―“風險與職責”和第18條款―“保險”明確了承包商的風險和保險責任。其中保險條款規定了1) 有關保險的一般要求 (General Requirements for insurances )；2) 工程和承包商設備的保險 (Insurance for Works and Contractor's equipment )；3) 人身傷害和財產損害險(Insurance against Injury to Persons and Damage under to Property )；和4) 承包商人員的保險 (Insurance for Contractor's Personnel )。保險標的為工程、生產設備、材料和承包商文件。工程保險的保險金額應不低于全部復原費用，包括拆除、運走廢棄物的費用以及專業費用和利潤。施工機具保險的保險金額應不低于全部重置價值，包括運至現場的費用。承包商為投保人，有義務負責辦理工程保險，并承擔維持保險有效的責任。
2.選擇保險公司或保險經紀公司
在選擇保險公司時，一般包括對技術標和商務標兩部分的評估，除此之外還應考慮以往的合作關系和長遠的發展關系。
技術標主要評估：（1） 保險條件與條款（整體條款和擴展條款）是否符合慣例，更重要的是體現項目自身的風險特點；（2）承保責任范圍，同樣要考慮項目的特定風險，而不僅僅是越寬越好，因為這樣會帶來保險費率的上升；（3） 保險理賠流程的合理性和簡便性及出險后理賠期限；（4）保險公司的資質、特色優勢、服務質量，尤其是在工程所在國保險和理賠的項目經驗和聲譽，而這個因素又往往是被忽略的。目前我國中保財產保險公司、中國平安保險公司和中國太平洋保險公司等已經積極參與到了國際工程保險的領域中，并積累了相當多的經驗。不難看出，承保能力強，服務質量高，理賠及時高效，尊重客戶，有豐富國際工程保險經驗，和有較強的保險經紀人渠道的保險公司將是被建議選擇的對象。
表1為某國際工程項目所采用的工程保險招標技術標評估表，評審分數分為：極好，100分；非常滿意，75分；滿意，50分；差；25分；很差，0分。
商務標一般要考慮：（1）保險費率，一般包括建筑/安裝一切險、雇主責任險、施工機具險、運輸險和人身意外險、一般綜合責任險等；（2）免賠額，指事先由雙方約定，被保險人自行承擔部分損失的一定比例的金額；（3）保險費的支付計劃；（4）有的保險公司甚至會承諾不出險時給與保險費部分的返還。
對于一般工程，計分權重商務分應占70-80%，技術分占20-30%。對建設規模比較大、風險比較復雜的建設工程，商務標和技術標的分值權重一般設定為 6:4。對于工程風險特別復雜的大型建設工程，商務標和技術標的分值權重可設定至5:5。由評委對投標人方案進行密封式綜合評定打分，最后綜合得分最高者為建議中標單位。
評標之后，承包商通常要求中標的保險公司制定完整的實施方案，包括項目保險各方組織機構、工作職責、協調程序、事故反映程序、事故確定程序、理賠程序等。
3.對特殊風險或保險的處理
在大部分工程保險市場中通常不包括戰爭保險，這不僅僅是在亞洲、在歐洲和美洲的保險市場也是如此。大多數中國保險公司也不承保戰爭險。通常工程合同中會規定“只要在項目所在國有戰爭險種存在，就要對其投?！保员苊庖蚩陀^上沒有戰爭險可投保而違約。戰爭風險的保險通常不適用于陸上財產，而是針對離岸財產的（包括海運）。同時一些國家的政府為了吸引投資，可能會鼓勵當地的保險公司提供戰爭險。一般而言，當地保險公司的承保能力通常比較低。對于一個大的工程項目，他們通常會在國際市場上購買再保險。但是國際市場上沒有戰爭的再保險，這意味著項目戰爭險的全部風險將限制于當地保險商的承保能力。當合同要求全額保險時，這將意味著違約。
4.保險方案的確定（包括保險金額、保險費率和免賠額）
在每個工程開工前，承包商要進行項目的風險評估，設計保險方案。投保人不僅要力爭降低保險費率，同時要考慮確定合理的免賠額。因為最經常發生的還是小事故，免賠額太大會讓被保險人權益受損。但是，免賠額過低，會大幅增加保險公司的賠償金及處理索賠的相關費用，從而不得不要求更高的保險費率。因此，承包商和保險公司均應該權衡保險費率和免賠額之間的關系。為了便于比較各保險公司的報價，投保人可以基于同一標準（比如確定的保險金額、第三方責任險、工期和保證期）讓保險公司進行初步報價。通常保險公司根據投保人提供的下列資料進行初步報價，包括項目的風險評測報告 、現場初步考察報告、現場報告、工程項目概況、和項目進度計劃。
5.遵守當地法律規定
醫療責任險方案范文5
地鐵建設過程中精心的施工和全面的管理是為了一項質量合格甚至優秀的工程，然而建設過程中存在的不可預見因素一旦發生會給工程建設單位和施工單位帶來巨大的損失，地鐵建設單位需要工程保險，承保在整個施工期間，因自然災害和意外事故造成的物質損失以及第三者的人身傷亡或財產損失。雖然投保了工程保險難以避免不可抗力因素導致的事故，但是意外發生后可以得到一定的補償，從而減少事故帶來的財產損失，使工程的損失降低到最小，保證地鐵建設進度。
二、工程保險管理部門
因不可抗力因素可以通過工程保險來得到一定的補償。所以地鐵建設單位都很重視工程保險工作，但是不同的建設單位劃分工程保險管理的職能部門不同。
1、計劃部門管理
由于工程保險應在地鐵建設線路工程前期開始準備，并最遲在地鐵建設實質性開工前予以投保，以保證工程建設過程中規避風險的發生，減少承擔損失。部分地鐵建設單位把工程保險管理職能劃分給類似計劃部門作為工程項目開工前計劃進行管理，此種管理方式著重前期管理，而忽略了建設過程中及后期管理的過程。
2、工程部門管理
部分地鐵建設單位因為施工過程中容易發生出險案件，而予以工程部門來管理工程保險，工程部門容易與施工單位進行溝通，便于處理出險案件，具有一定事故處理的掌握性及便利性。但是工程部門對于工程保險前期準備方案及數據控制管理還是存在不完整性。
3、財務部門管理
很多地鐵建設單位將工程保險的工作分派到財務部門管理，因為工程保險本身需要從數據和專業等多方面角度進行管理控制，財務人員前期了解地鐵項目的建設信息，如概算、進度等，可以合理安排工程保險金額。在出險事故處理過程中，結合事故實際情況，可以審核報險及理賠數據，增加出險理賠的合理性，以減少事故帶來的損失。財務部門本身肩負著對地鐵工程項目的財務數據的計量與核算職能，在保險合同支付等環節可以更好的控制保險合同管理。
三、工程保險管理的現狀
1、確定工程保險承保金額的依據不一致
工程保險應在地鐵項目建設前期準備保險方案，尤其是需要確定合理的承保金額，目前由于地鐵建設的實際情況，工程保險承保金額多數是以建設項目概算為基礎進行項目選取來計算的，但還存在以建設項目投資估算或者是由于零散建設工程而直接選取合同價款作為承保金額的。工程保險承保金額的確定依據不一致，體現了各城市地鐵工程保險管理主觀性大、不具規范性，尤其是地鐵建設單位對不同的線路工程確定承保金額依據變更，會給工程保險后期管理帶來不便。
2、工程保險支付方式的不確定性
由于地鐵建設而簽訂的工程保險合同不斷增多，在工程保險采購合同中，工程保險的支付方式也在不斷變化和完善。由于本身工程保險合同規定的保費是暫定金額，根據工程建設最終情況需要調整。正常保險合同是按照固定時期和固定比例進行支付，而工程保險的特殊性決定了存在類似工程進度款的支付形式。不同種類付款形式的存在也不利于工程保險合同的管理。
3、工程保險承保期限存在矛盾性
現有工程保險合同期限通常以地鐵工程項目竣工驗收或試運營先發生的時間為準，一般來說地鐵項目爭取提早通車，在工程基本完工驗收后就進入試運營階段，工程保險合同結束，接下來進入試運營期的財產保險安排。但是試運營期間財產保險承擔現有形成財產的風險，而試運營期間會不斷發生零星建筑、安裝工程，無法包含在財產險中，所以工程保險合同期限的矛盾性需要亟待解決。
四、從財務角度安排工程保險
鑒于地鐵建設單位多數把工程保險的職能安排在財務部門，從財務角度能更多提供地鐵建設項目的相關數據，便于工程保險更好的管理，下面主要對工程保險的籌備、實施等階段從財務角度進行安排思考。
(一)工程保險方案的準備
在地鐵建設項目正式進入實質性開工前，應著手準備工程保險方案，包括確定承保的項目范圍、保險金額及條款等。
1、保險金額的確定
保險金額是對地鐵建設項目已確定承保項目的金額合計，根據地鐵建設實際情況，根據初步設計中的概算項目進行選取，確定承保的概算項目，然后匯總承保項目的概算金額，來確定暫定的保險金額。地鐵建設項目概算中通常包括四個大項：工程費用、工程建設其他費用、預備費、專項費用。這幾大類項目并不是都需要投入保險，應扣除管理費、監理費等不構成資產的成本項目。
(1)工程費用是構成地鐵建設成本直接項目，其中包括車站工程、區間工程、軌道、供電、通信、信號、采暖通風、給排水、車輛段等，工程費用正常全部納入保險范圍。
(2)工程建設其他費用是指地鐵建設過程中與建設發生的相關費用，包括土地征用、拆遷補償、三通一平、管理費、監理費、招標費等，工程建設其他費用中僅部分項目根據實際需要納入保險范圍，如管線改移、臨時設施費、工器具購置費。
(3)預備費包括基本預備費及價差預備費，不納入保險范圍。
(4)專項費用，包括車輛購置費、貸款利息、鋪底流動資金。其中僅僅車輛購置費納入保險范圍。但車輛保險具體保險時間視具體情況而定，可與工程一起進行安排，也可以節省資金時間價值而在車輛進場前單獨進行安排。
2、付款方式的確定
在地鐵建設項目中，工程保險合同普遍存在的付款支付方案是根據暫定的保險金額與招標確定費率的乘積確定暫定的保費，然后在地鐵工程建設期內較為平均確定支付比例來支付保險費。這種方式的弊端是工程保險不能與工程完工進度有效的結合起來，因為保險費確定的基礎是兩個因素，其中保險費率是確定的，而保險金額是根據工程概算暫定的，在地鐵建設過程中由于各種不確定因素導致地鐵建設成本投入與概算不一致，同時地鐵建設工程進度與初始確定的固定支付保費比率不一致，差據過大甚至達到10%。從財務角度安排工程保險費的支付，需要考慮比例確定的合理性和建設資金的時間價值。因此，從財務角度更合理的安排保險合同的支付方案，應在保險合同生效之時起30天內支付總保費的不高于一定比例的預付保費，保險合同生效后第二年起，于每年定期按照上一年實際工程進度支付，若達到總保費的90%時不再支付。在累計進度保費金額達到總保費的一定比例時，開始將預付款從當次支付中扣回，應在支付的累計進度保費金額達到總保費的不高于80%時扣完。待工程完工后，根據工程最終結算金額調整保險金額及保險費。調整的保費＝費率×預計總保險金額－最終結算金額。
3、合理安排雇主責任險
地鐵建設工程保險涉及的險種是建筑安裝工程一切險和第三者責任險，通常還會附加雇主責任險，雇主責任險是為保障地鐵建設單位的員工而安排的。通常雇主責任險由于是附加的，條款中的保險人數及保險金額等數據都很低，不能切實地為地鐵員工提供保障。財務人員應該根據對工程信息掌握情況，從財務角度利用財務預測手段確定保險人數，查詢有關社會保障規定，確定保險金額及分項保險金額，來發揮出雇主責任險對地鐵建設人員的最大保障作用。如保險金額中醫療保險金額分項應適當提高，以提供更好的保障效果。
（二）工程保險方案的管理實施
1、工程保險合同付款
在安排工程保險方案時，已經確定了工程保險費支付的方式是按照工程建設成本投入進度支付保費的方式，在工程保險合同的履行過程中，財務人員應利用財務核算軟件系統進行數據統計，匯總歸納地鐵建設項目投入成本，并計算出建設成本與概算完成百分比，進而得出工程完工進度，根據這個進度比例來支付保費。
2、理賠環節
當在地鐵工程建設過程中出現事故后，通常保險公司人員或保險公估人員根據報損項目進行核定損失，作出理賠方案。財務部門本身需要針對不同地鐵建設線路的合同進行記錄、管理。這時財務人員可以翻閱合同文本或財務合同軟件來查找合同相關信息，進而核查理賠方案在單價及項目上的合理性，監督理賠方案的有理有據。
3、賠款的處理
醫療責任險方案范文6
內容提要: 目前，全國的醫療損害糾紛繼續呈上升態勢，而糾紛處理的法律依據要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權責任法》設立了“醫療損害責任”專章予以統籌解決。對于救濟的渠道，《侵權責任法》應當新設醫療損害糾紛仲裁制度。對于救濟的法律依據，《侵權責任法》應當在過錯的認定、因果關系的證明及司法鑒定與醫學會鑒定之間的法律效力協調等方面作出權威性的規定?！肚謾嘭熑畏ā飞Ш?，可以修訂《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定方式、賠償標準等規定相協調。也可以將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。對于舉證責任，《侵權責任法》生效后，需要具體規范來細化“不必要的檢查”的認定標準。對于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫療責任保險經驗，建立賠償責任的社會化機制，提高單個醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。
2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫療損害責任”，對醫療糾紛的處理予以規制。針對條文設計的科學性，本文從以下方面予以研究。
一、《侵權責任法》調整的可行性
《侵權責任法》一頒布，便引起衛生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫療行為本身屬于對人體的干預行為，其產生的損害和傳統的侵權損害是不同的，主要的表現是：第一，醫療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統的侵權行為，除了不當的緊急 避險和不當防衛等少數情況之外，目的就是損害。第三，醫療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫療傷害風險的發生，這與傳統侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫療傷害糾紛既可以滿足現實的需要，也可以從法理上找到一些根據或者啟示。
從現實需要看，全國醫療糾紛目前繼續呈上升態勢，平均每家醫療機構每年發生的醫療糾紛的數量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫療糾紛數量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發生的醫療糾紛多達6000-7000起，86.5％的醫院經常發生各類醫療糾紛，70％以上的醫院遭到過聚眾圍 攻，醫務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發生的沖擊衛生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發生上 述現象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫療糾紛作為已演變為影響社會穩定的一個重要問題，需要新的法律規則予以協調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。
從發展的角度看，需要制定專門的法律解決醫療傷害糾紛。還必須等到衛生法學發達到一定階段，特殊的醫療糾紛處理法律機制得到傳統法學界的普遍認可時才可實現。就醫療傷害糾紛處理法律規則發展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規則，對醫療傷害糾紛的解決予以規范和闡釋。
從立法借鑒的角度看，中國環境侵權責任法律規則經過30年的發展，可以為醫療傷害糾紛處理法律規則的發展提供一些啟示：第一，污染排放和生態開發行為一般是為了滿足國家和社會的需要而進行的，具有社會正當性的特點，這與醫療行為開展的目的正當性類似。第二，在現代科技條件下，環境污染和生態破壞具有發生的 高風險性，與現代醫療傷害的高風險性具有一定的類似性。第三，環境侵權糾紛處理所依據的法律規則，如無過錯責任原則、因果關系間接反證原則、舉證責任倒置原則等，都是在傳統部門法律的框架內創新民事法律規范實現的。為了體現這些創新性，各國現代民法都把環境侵權規則體系納入特殊侵權法予以對待。基于此，醫 療傷害糾紛處理法律規則的發展也可以采取這種模式，把醫療傷害作為《侵權責任法》所認可的一種特殊損害對待，把醫療損害責任作為《侵權責任法》所認可的一種特殊侵權責任予以調整。這種模式，是有利于醫療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發展的。
實際上，《侵權責任法》已經考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯方面，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統侵權法的過錯原則，卻為醫務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。例如，《侵權責任法》第58條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯……”在推定過錯的立法確認方 面，《侵權責任法》第6條規定：“根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任?！卑淹贫ㄟ^錯和過錯損害的間接反證原則結合起來了。這些創新，和環境污染侵權責任的規則創新一樣，都是在現代民法框架內進行的?；诖?，可以認為，《侵權責任法》把醫療傷害糾紛納入調整范 圍，是符合現代法治科學性、發展性和階段性要求的?！肚謾嘭熑畏ā吩谟袡C會修訂時，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產品責任”、“機動車 交通事故責任”、“醫療損害責任”、“環境污染責任”、“高度危險責任”、“飼養動物損害責任”、“物件損害責任”七章納入第二編“特殊侵權責任”中，則有利于對醫療損害侵權責任特殊性的理解，消除部分分歧。
二、救濟渠道的拓展問題
目前，我國解決醫療糾紛主要有當事人直接和解、行政調解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當事人之間直接自行和解糾紛的案件數量最大。好處是當事人能夠 直接地表達觀點和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協商過程中直接接觸，醫患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現情緒不穩的現象，容易引發沖突，或者使沖突升級。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實不清、責任不明的情況下達成，無須也無法堅持法律規則。第三，部分和解是在患方面對巨大的經濟壓力及醫院面對巨大的社會壓力下進行的，存在很多當事方被迫接受和解協議的情況，容易為其他醫療糾紛的和解所仿效。
行政調解屬于形式上的公力救濟，醫療衛生行政主管部門在調解中擔任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產生醫療衛生行政管理機構偏袒其管轄的醫療機構的印象，容易懷疑醫療衛生行政管理機構的中立性。相對而言，患方如果選擇公力救濟，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應的案件受理費，需要聘請律師，另外，面對通曉法律知識的法官，談判要價的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫療糾紛的司法訴訟目前存在兩個方面的不足：一是法官一般不具備醫療方面的專業知識，缺乏審判公正性的專業基礎；二是醫 療糾紛的司法鑒定和醫學會的醫療鑒定關系目前還沒有理順，兩者存在法律依據上的矛盾和鑒定結果的可能不一致性，使得重新鑒定經常進行，既浪費司法資源，又增加訴訟當事人的訴訟成本，延長訴訟時間。另外，對一審判決不服的上訴率也較高?；谶@兩項不足，一些學者建議，一是中級以上人民法院可以設立專門審理醫 療損害案件的醫療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應熟悉醫學知識。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫學會的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛生行政部門對醫學會鑒定的干預，維護醫療事故鑒定的獨立性。在雙方協商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。
相對司法訴訟而言，醫療糾紛仲裁不必委托另外的機構做醫療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節約了醫患雙方的時間成本和經濟成本。加上醫患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔任仲裁員的醫學專家比較重視自己的名聲，社會信用比較高，因此仲裁結果比較容易為醫患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）的規定，醫療損害糾紛仲裁委員會由有處理醫療過失損害賠償案件的豐富經驗的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規對這一方式卻缺乏規定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫師會設立的 醫療糾紛處理委員會就是專門處理醫療事故的醫事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）特別強調仲裁在醫療糾紛處理機制中 的重要性。[7]
我國的《侵權責任法》屬于實體法，不可能對程序性的責任追究渠道作出專門規定。但從性質上看，既然《侵權責任法》把醫療糾紛作為民事性質的侵權責任來規定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫療糾紛仲裁條例》，明確醫事仲裁的法律地位，在衛生行政部門內或者專 門的仲裁機構內設立醫事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫學專家、法學專家等公信度高的專業人士組成。[8]
三、法律條款的適用問題
目前，通過行政調解的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有《醫療事故處理條例》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫療事故分級標準》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《最高人民法院關于參照（醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于參照＜醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》沒有協調好，現實中出現了賠償依據二元化的局面。按照《醫療事故處理條例》第2條的規定： “本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故?！币簿褪钦f，過失是構成醫療事故的前提條件，無過失則不構成醫療事故。構成醫療事故的，患方按照該條例第49條的規定向醫療機構索賠。但是，《最高 人民法院關于參照審理醫療糾紛民事案件的通知》第1條規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定?！币簿褪钦f，醫療機構非過失造成醫療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應當按照《醫療事故處理條例》來處理，而應按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據，且其第1條規定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償 義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理”并沒有把有無過錯作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫療事故處理條例》，因此，在審理醫療糾紛案件時，只要當事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫療機構有無過錯，損害是否構成醫療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的賠償標準遠高于《醫療事故處理條例》第49條規定的賠償標準，因此，在醫療糾紛審 判活動中，一些法院在社會壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，給經濟上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導致二元化賠償的局面出現。[9]另外，“二元化”賠償機制還存在一個問題，即按照《最高人民法院關 于參照＜醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知》的規定，人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定；而因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫療糾紛案件，以醫療事故為由提起訴訟的，醫療事故司法鑒定交由條例所規定的醫學會組織進行；以侵犯人身權為由提起訴訟的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。該規定既導致了究竟是適用醫學會鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導致了對鑒定報告采信的混亂。[10]現行兩套鑒定體制和賠償標準，是導致目前醫療賠償案件難以處理的核心問題。
雖然《侵權責任法》第7條規定：“行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定?！钡窃摲▽τ卺t療損害的處理，卻明確設置了醫務人員或者醫療機構有過錯的前提條件。也就是說，醫務人員或者醫療機構因過錯造成患者損害的，醫務人員或者其所屬的醫療機構須承擔賠償 責任。耐人尋味的是，醫務人員或者醫療機構無過錯卻造成患者損害的，《侵權責任法》既沒有規定損害賠償責任，也沒有否定其他責任的發生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權責任法》生效時失效，那么，醫務人員或者醫療機構無過錯造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]
如果《侵權責任法》在有機會修訂時，能夠針對無過錯醫療損害設立相應的法律后果，則可彌補現有的立法不足。當然，《侵權責任法》由于太原則，還需要發揮條例的實施協助作用。《侵權責任法》生效后，建議進一步修改和完善《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定、賠償標準等規定 相協調。如果可能，可將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。
四、舉證責任的分配問題
舉證責任的科學分配與否，直接影響醫療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！币恍W者稱之為“舉證責任倒置”。由于媒體對“舉證責任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫療機構不能正確理解醫療侵權的舉證責任分配，給廣大醫務人員造成了極大的心理壓力。90％的醫療機構和醫務人員認為，在“舉證責任 倒置”的壓力下，為了免責，有必要加強醫生的自我保護，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術做了。[12]這種“辯護性醫療手段”會增加患者的負擔。[13]前幾年一些醫院發生的天價醫療事件，有的甚至達到550萬元，就是典型的例子。[14]
對于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》有關醫療侵權案件的舉證責任分配規定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫療機構或者行醫人員之間存在事實上的醫療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫療機構或者行醫人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，醫療機構或者行醫人員應當提供證據，證明其醫療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫療行為沒有過錯。如果醫療機構拿不出具有合理說服力的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據最近或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫務人員的診療行為造成的，除醫務人員提供相反 證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫療機構和醫療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫療的行為， 《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛生部頒布有關規范予以細化。
五、賠償資金的來源問題
醫療損害區別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫療人人都需要，是公益性的事業，具有活動的社會正當性特點。二是醫療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于自然環境條件和醫療方式的固有風險。而且這種風險演變為現實，一般不需要有大的過錯。三是醫療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上?；诖?，一些學者目前反對將醫療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫療侵權的規定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現象予 以規范。
無論古今中外，醫療機構和醫務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫務人員在業務上精益求精、優質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫學創新，減輕國家和社會的醫療負擔。但是，現在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和經濟上的賠償責任。而醫療機構的經營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫療機構必然根據一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫 療機構平時的運轉監管，也參與醫療糾紛的處理，這會有利于醫療機構運轉的規范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規范地解決了問題，患方也不會到醫院鬧事，也保證了醫院的正常工作。
但是，一些條件好的大醫院和醫患關系較好的基層衛生院，因為很少發生醫療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫療事故責 任保險。而這類醫療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫院和醫患關系較差的基層衛生院，因為經常發生醫療糾紛，有的已經難以繼續有效運轉，普遍希望加入醫療事故責任保險來分擔自己的醫療損害賠償負擔?？墒?，這類醫療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫院和好醫院對醫療責任險的冷 淡，因這項保險業務沒有保險規模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協調下，一些地方已經制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛生局了《關于北京市實施醫療責任保險的意見》，規定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫療機構必須參加醫療責任險。[18]
只有科學地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫療事故責任保險涉及保險公司、醫療機構、醫務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估。科學預測保險限額和費率，制定一項穩妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛生行政管理部門和保險監督管理部門聯合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費計算合理、保障程度高、具有前期運作經驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫療責任保險的意見》要求醫療責任保險費率要按照醫療風險的大小、保 險經營的大數法則和微利原則進行設計和調整。
醫療事故處理是一項專業技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫療損害責任保險業務的保險公司應成立一個專門的醫療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協調、監管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。
注釋:
[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。
[2]少數情況是依醫生的職責而啟始。
[3]《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。
[4]一些人也指出，醫療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。
[5]《建立我國醫事仲裁機制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。
[6]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
[7]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
[8]《醫療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時間：2009年10月25日。
[9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，二元化賠償機制的出現和人民法院的內部認識不統一有關。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
[10]《論處理醫療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時間：2009年11月2日。
[11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，《侵權責任法》生效后，《醫療事故處理條例》第五章“醫療事故賠償”將同時廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
[12]《“過度手術”當止》，載《醫師報》2009年10月29日。
[13]劉以賓：《分析：醫生過度治療已成全社會風氣》，載《中國青年報》2005年12月9日。
[14] 《550萬天價醫藥費》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時間：2009年11月2日。
[15]《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時間：2009年11月4日。
[16]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
[17]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
[18]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
