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藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫療服務?；踞t療保險制度對于保障職工身體健康、促進經濟發展和維護社會安定發揮了重要而積極的作用。
經過幾年來的努力，市醫保中心與各醫保定點機構建立了一套較完善的職工醫保基金管理制度和業務操作流程，又專門開發了醫療保險計算機信息管理系統，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發展軌道上來。
作為一線的醫保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫保基金的足額征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫療服務。
醫保專管人員嚴格按照參保規程做好參保人員增減手續，認真填寫好各類報表，保證數據的完整性和正確性，并及時將數據上傳至醫保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫療浪費，控制醫療費用支出。切實保障了參保人員的就醫吃藥及參保人員的合法權益等。
所有這些成績的取得來之不易，得益于我們全市上下各級醫保定點醫院和醫保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。
醫保工作要堅持以人為本、發展為民的科學理念，醫保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規范；醫療監管強力有效，宣傳服務得到加強，有力推進了我市醫療保險事業健康持續發展，為促進我市經濟發展、社會和諧穩定作出了積極貢獻。
同志們，朋友們，現在已經是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫保各項工作時間緊、任務重，讓我們與醫保部門加強合作，團結互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！
藥店醫?；鸸芾碇贫确段?
關鍵詞：醫療保險計算機信息系統；管理；規范；效率；內控
中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04
醫療保險計算機管理信息系統是利用計算機、網絡等各種硬件設備、軟件工具及科學方法，對醫療信息、醫保信息、基金等各種信息進行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術之和。應用過程中，可以根據業務需要先個別完善應用，然后進行綜合，最終達到綜合管理，產生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務。
如何提高醫療保險的質量，做到規范化、信息化、專業化，為參保個人記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生，控制不合理的醫藥費用增長，提高醫保基金效率，減少資源浪費，減輕城鄉居民的實際醫療費用負擔等方面發揮積極作用，是醫療保險計算機信息系統的一個重要課題。近年來計算機信息技術的高速發展，硬件價格大幅下降，小型機以其運算速度快、計算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強得到廣泛使用，存貯技術的發展及海量存貯能力，網絡的無限延伸，數據庫技術推廣，以及隨著計算機的普及，員工及工作人員計算機素質的提高，都為醫療保險的信息化提供了最佳時機。結合十年醫療保險計算機管理信息系統開發管理經驗，系統最終要實現：數據要及時準確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時間長，為決策提供依據，實現對醫療保險有效監測、檢查、分析評價和控制。現在核心平臺三的指導下，就醫療保險計算機信息系統地方化做一些探討。
流程圖如圖1。
1庫表設計-規范
信息系統的開發，首先要設計庫表，他直接關系到系統的應用與開發，也影響到以后的擴展。按在信息系統中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統。社會保險管理信息系統核心平臺（三版），標準化規范化了社會保險管理信息系統核心的庫表，規范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統或更大范圍內共享人員基本信息；統一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫信息，為實現異地結算提供方便，提高統籌層次做了準備。統一的基礎信息庫，可以數據向上集中，服務向下延伸，也便于對數據進行加工分析，提高數據的利用價值，有利于實現多險種數據共享。同時，充分考慮到醫保信息系統是社會保障系統的一個子系統，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、大病救助以及將來的農村合作醫療等的整合。對征繳基數、結算方式、費率等進行參數設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業務流程，最終實現業務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。
以個人檔案信息為業務起點，個人信息關聯到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統基金流，系統開發?；鹫魇?、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數據。這樣，規范了業務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫保決策提供重要依據。
在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮職工個人綜合指標中，要有所在社區、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫療機構表，用于參保人員在定點醫療機構就醫實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。
圖1
為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區分為基本醫療保險和大病醫療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現在費用結算的庫表中，所以對(基本醫療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統開發和應用以及費用分析。以基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表( KC03)基本醫療保險結算費用信息表KC24為基數，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。
2應用系統-效率
計算機信息管理是對傳統業務中那些基于手工方式的規范和科學處理，是一個人機合一的系統，管理人員既是系統的使用者，又是系統的重要組成部分，系統開發必然要重視信息系統的實用性和可操作性。在管理信息系統開發過程中，正確設定工作人員和計算機在系統中的地位和作用，充分發揮人和計算機各自的長處，使系統操作方便性能最優。開發中要融進現代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數學模型為藍圖，將手工操作交由系統運算，有針對性的開發出適應業務流程的應用系統。
系統組成三大模塊：一是醫療保險中心管理信息系統、二是定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統，三是醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理。
2.1醫療保險中心管理信息系統
1）基本檔案管理
基本檔案在整個系統中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統錄入和從外部獲取數據兩種數據獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數據要進行加工、檢查，形成標準、規范、安全、一致的數據源，保證數據的質量。
本模塊對數據錄入要求高，關健指標對數據質量影響大，要求規范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養老保險視同繳費月數要準確，聯系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經濟類型、隸屬關系、行業代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息。基本檔案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規范，多數字段要采用國家標準的代碼。
系統要實現與公安、工商、藥監等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數據導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。
2）醫?；鸸芾?/p>
本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業人員參保的，通過銀行代收費，簡化業務程序，提高經辦效率。本模塊產生征收數據，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據打印，銀行數據接收及待遇享受。
3）審核結算管理
本模塊是對定點醫療機構按實上傳的參保人員就診醫療數據進行真實性可行性審核，以確定定點醫療機構及參保人員的醫療費用是否合理，醫?；鹗欠窨梢灾Ц丁Ｖ饕δ苡谢饘?，費用分類功能，基金結算，費用統計。
4）零星結算管理
本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據參保人員提交的就醫材料，生成報銷數據。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數據。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。
5）醫療管理
本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫療保險費用支出的結算依據。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫保醫生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。
6）IC卡(社會保障卡)管理
本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數據存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。
7）決策報表系統
本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數據。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。
8）財務管理
本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
9）系統維護
本模塊在整個系統中有著重要的地位。負責政策法規的調整及及相關政策參數的維護，系統管理權限的分配。系統的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據需要增刪更改操作員；對系統的運行進行隨時監控，防止用戶的不當操作，而導致系統數據丟失。另外，系統用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統數據的安全。系統日志可對每位登入系統的操作員進行工作監督。主要有操作員權限，參數管理(征繳基數，比例參數，利率)。
10）公共服務
公眾查詢子系統是對外開放的查詢系統，可以有多種查詢方式，營業廳查詢：可以查詢辦事流程，醫保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
2.2定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統
定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立通信，對在此定點醫療機構就診的參保病人醫療費用、個人帳戶、統籌基金進行管理，實時將醫保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫保待遇。該子系統包括門診管理、住院管理、醫院信息查詢、系統數據維護、系統管理、與醫保中心進行數據通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫保待遇享受，以及在藥店與醫保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫保藥品收費管理、統計查詢、藥品信息管理、系統設置管理、系統通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫保中心機房。
社區系統有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。
2.3醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理
C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫保中心的資源數據庫服務器；遠程磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構、藥店、社區和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡管理；接口軟件必須達到醫療消費數據真實性唯一性、醫保系統的安全性、高效快捷的性能。
3加強管理-內控
計算機信息管理對業務中那些手工方式進行大膽的規范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統開發設計要規范業務流程，強化內控建設。社會保險信息系統開發，要體現對社會保險基金管理與監督，防范和化解社會保險基金風險，規范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經辦管理服務水平，促進社會保險事業健康發展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統的流程，合理的權限設置，結合業務、財務、安全和風險管理規章制度，最終實現醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。
加強內控，一是從規范業務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數據進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業務流程公式化，數據計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。
強化醫療保險數據的分析利用。系統中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫?；鹬С鲋兴幤贩治觥Ｒ訌娙藛T待遇控制，保證基金征繳率，提供的數據要準確及時，便于醫療保險基金預算和監督，所有的信息要實時準確，各定點醫療機構(藥店)、社區同中心聯網。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫保基金支出。
基金征繳環節，一是復核繳費基數，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫療費用審核是內控點，強調規范，專人將費用按實進入系統，再有另一人復核審核質量。
人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續性的原則。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。建立業務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業務辦理相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。完善醫療保險基金賬務核對制度，按醫療保險會計電算化制度的規定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業務活動記錄的及時、完整、準確。
醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業務系統應設置業務操作、系統維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。
4推廣使用
管理信息系統的生命力三分開發，七分應用。由于管理應用軟件不同于工程軟件，其開發測試成功后，還要業務工作人員應用于工作實踐中。醫療保險計算機應用系統受人為干擾因素較多：如個人使用習慣，個人愛好，等等。其中的人員操作權限，柜員制，計算機后臺化等。管理應用系統是對工作人員職責的調整，是對傳統“權力”的調整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統實實在在地發揮作用，首先要加強政策宣傳，加強管理信息系統功能宣傳。其次，強化培訓，做一份完整的系統培訓教材，讓工作人員實際操作并熟練掌握。三是行政強力推動，將系統應用及操作質量作為個人考核內容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時將應用系統投入到工作實踐中，一是發揮系統的價值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經驗告訴我們，應用系統的開發最終是為社會保障工作服務，要提高應用系統的可操作性，加強工作人員的系統操作業務培訓，改變工作人員的工作習慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統，最終接收并使用管理信息系統。只有這樣才能體現信息系統的高效便捷規范的優勢，信息系統才有生命力。
參考文獻：
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[2]人力資源和社會保障信息化建設“十二五”規劃.
[3]關于印發人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要的通知--人社部發〔2011〕71號.
[4]社會保險管理信息系統指標體系—業務部分（LB101-2000）.
藥店醫?；鸸芾碇贫确段?
一、加強廉政教育，增強反腐防變能力
（一）多渠道開展廉政教育。一是繼續深化中央作風建設“八項規定”、省“十條規定”和《廉政準則》貫徹學習，不斷提高黨員干部廉政意識。二是以群眾教育實踐活動為載體，組織干部職工到廉政教育基地開展廉政教育。三是以會代訓方式加強全體干部職工廉政教育。四是對中層干部定期開展廉政談話，切實加強對中層干部特別是重點崗位中層干部的廉政教育。五是開展領導上廉政黨課方式對全系統干部職工開展廉政教育。六是以請進來的方式請區紀委、區委黨校領導、專家為全系統干部職工上廉政教育課。通過學習教育，使全體黨員干部進一步增強對加強黨風廉政建設重要性、必要性、緊迫性和任務艱巨性的認識，進一步增強拒腐防變能力。
（二）加強紀檢監察信息工作。及時總結本局黨風廉政建設，反腐倡廉中的好經驗、好做法，形成調研文章、信息、簡報，上報區紀委、市人力資源和社會保障局紀檢組。
（三）加強紀檢報刊訂閱工作。及時訂閱《中國紀檢監察》、《廉政瞭望》、《社會保障政策法規》等刊物，扎實加強紀檢監察、政策法規的學習。
二、加強機關作風建設，打造為民務實機關形象
（一）認真落實行政效能建設制度。認真落實首問責任制、限時辦結制、責任追究制，進一步增強干部職工服務群眾的責任意識，提高工作效率和服務水平，增強群眾的信任度和滿意度。
（二）強化機關作風制度建設。認真貫徹落實中央關于改進機關工作作風、密切聯系群眾八項規定、六條禁令，以及省上十條規定、市上十一條規定和區上十二規定，進一步加強機關制度建設，努力塑造清正、廉潔、務實、高效的機關形象。
（三）抓好機關作風建設督查。扎實抓好機關作風日常督查工作，切實治理服務窗口在服務意識、服務態度、服務質量、工作效率等方面存在的問題，努力打造人民滿意的政府機關。
三、強化懲防體系基本框架執行力，構筑反腐倡廉長效機制
一是進一步健全完善懲防體系基本框架。結合中央作風建設、反腐敗新精神，進一步完善相關紀律工作制度。二是制定懲防體系基本框架學習方案，強化制度機制的學習，切實做到把權力關進制度的籠子里。三是定期檢查懲防體系制度機制的學習運用，筑牢源頭防腐防線。
四、抓好重點項目工作檢查，促進人社工作健康運行
（一）抓好社會保險“五險”基金監督管理。一是進一步建立健全完善社?；鸸芾碇贫群蛢瓤刂贫?，做到以制度管人。二是規范社?；疝k理流程，形成相互監督制約機制。三是強化社?；鹑粘１O督管理，定期或不定期對社?；痖_展檢查，特別是強化醫?；鸸芾碇卸c醫療機構和定點零售藥店的監督，嚴禁擠占挪用、欺詐騙保等行為發生，維護基金安全運行。
（二）抓好就業專項資金的日常監督管理。一是進一步建立健全完善就業專項資金管理制度，規范就業專項資金的使用管理，規范審批程序。二是督促抓好自查自糾工作，不斷糾正完善就業專項資金管理中存在的問題。三是加強就業專項資金日常監督管理。不定期對就業培訓、職業介紹、社會保險補貼等高風險點加強監督檢查，確保就業專項資金安全運行。
（三）加強人事人才考試監督，確保安全運行。一是進一步建立健全完善人事人才考試考務管理制度，規范考試程序。二是進一步加強人事人才考試安全運行方面的硬件建設。三是切實抓好人事人才考試試卷運輸保管、考場科學布置、考務紀律培訓、考試現場監督、體檢政審等工作的監督檢查，確保人事人才招考公開、公平、公正進行。
（四）加強全系統財務監督管理工作。一是進一步建立健全公務接待制度、財務管理制度。二是堅持每半年對局機關、就業局、社保局、醫保局的財務收支情況進行全面監督檢查一次，確財務管理規范運行。三是10月底前對下屬單位開展一次“小金庫”專項檢查。
五、加強懲處，加大查處違紀違法案件力度
（一）嚴肅查處違紀違法案件。堅決查處違反政治紀律和組織人事紀律案件，嚴肅查辦損害民生、損害群眾利益的案件，嚴肅查處利用職權謀取非法利益的案件，嚴肅查處弄虛作假、騙?。ㄌ兹。┚蜆I專項資金、養老保險基金、工傷保險基金、醫療保險基金的案件和人事考試違規違紀案件。做到發現一件，處理一件。
（二）加強案件處理保密工作。要嚴格辦案程序，正確運用辦案措施，嚴肅辦案紀律，做到保密、安全、文明辦案。
（三）切實加強紀檢監察工作。認真受理群眾舉報投訴，及時辦理上級交辦案件，對群眾反映干部違紀違法問題，做到堅決調查、務必搞準、實事求是，依紀依規處理，既要重視保護黨員干部的合法權益，又要嚴肅紀律，既要對黨員干部負責，又要對群眾負責，更要對組織負責。
六、加強“三項建設”，打造人社紀檢鐵軍
（一）強化學習，提升技能。按照“三項建設”要求，全局紀檢干部要積極抓好紀檢監察業務、黨的建設、經濟文化建設等各方面知識，同時認真抓好人力資源社會保障工作政策、法規學習，不斷增強業務技能，適應新時期紀檢監察工作的需要。
藥店醫?；鸸芾碇贫确段?
今年以來，我們在市局的正確領導和業務指導下，以服務全縣經濟發展、維護改革發展穩定大局為宗旨，以職工群眾滿意為目標，堅持以人為本，強化民本意識，突出重點，狠抓落實，緊緊圍繞市局下達的年度目標任務，突出了擴面、征繳、清欠、保發放等工作重點，取得了良好效果，全面完成了省市下達的各項版權所有!目標任務。
一、各項目標任務完成情況
（一）社保擴面情況：
1、養老保險：1-10月份，全縣企業凈增參保人員人數xxx人，完成市下達任務的xxx%。到10月底，全縣參加養老保險總人數xxxxx人，其中企業xxxxx人，事業單位xxxx人；離退休xxxx人，在職xxxx人。
2、醫療保險：1-10月份，全縣凈增參保人數xxx人，完成市下達任務的xxx%。到10月底全縣共參加醫療保險人員xxxxx人。
3、工傷保險：至1-10月份，全縣凈增參保人員xxx人，完成市下達任務的100%。到10月底，全縣工傷參保人數xxxxx人。
（二）基金收支情況（1－10月份）：
1、基本養老保險收支情況
（1）城鎮企業職工基本養老保險
共收取城鎮企業職工基本養老保險費xxxx萬元，支出基金xxxx萬元，當年結余-xxx萬元(補發養老金)，累計結余xxx萬元?；鹬Ц赌芰_到8.5個月。
（2）機關事業單位工作人員基本養老保險
共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費xxx萬元，支出基金xxx萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxxx萬元。
2、醫療保險
（1）城鎮職工基本醫療統籌基金收入xxx萬元，支出xxx萬元，當年結余xxx萬元，累計結余xxxx萬元；
（2）公務員醫療補助收入xxxx萬元，支出xxx萬元，當年結余－xx萬元，累計結余xx萬元；
（3）離休人員醫療收入xxxx萬元，支出xxx萬元，當年結余－x萬元，累計結余xx萬元；
（4）補充醫療收入xx萬元，支出xx萬元，當年結余－xx萬元，累計結余xxx萬元。
3、工傷保險
共收取工傷保險費xx萬元，支出基金x萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxx萬元。
4、新型農村合作醫療
共收取新型農村合作醫療保險費xxx萬元，支出xxx萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxx萬元。
二、各項工作順利進展
（一）擴大社保覆蓋面工作成效明顯。不斷擴大覆蓋面是提高社會保障水平的關鍵，是社會保險發展狀大的基石。為此我們按照市局的要求，一直將擴大社會保險覆蓋面作為整個社會保險工作的重中之重來抓。一是加強政策宣傳。通過電視臺，講座，印發宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。二是以靈活的政策引導參保。針對我縣企業用工的特點，遵循“低基數、低門檻，邊進入，邊規范”的原則，以非公有制企業為重點，先后出臺了《縣個體勞動者基本醫療保險實施辦法》、《關于已退休的非公企業和靈活就業人員參加醫療保險有關問題的通知》、《關于國有、集體困難企業退休人員參加基本醫療保險問題的通知》等規范性文件，并由中心主要領導親自帶隊，開展擴面攻堅，收到了較為理想的效果。今年以來，企業養老保險、失業保險、工傷保險參保人數分別超額完成全年任務，進一步拓展了社會保險資金的征收渠道，壯大了社?；稹?/p>
（二）離退休人員養老金發放按時足額。目前，全縣共有機關企事業離退休人員xxxx名（其中機關事業xxxx名，企業xxxx名），月平均發放離退休金xxx萬元（其中機關事業xxx萬元，企業xxx萬元）。我們與商業銀行、農村信用聯社、郵局等社會服務機構相互配合，不斷完善養老金社會化發放的管理，有效的保證了離退休人員就近方便、一分不差地領到養老金。今年1-10月份，共發放養老金xxxx萬元，足額發放率和社會化發放率均保持在100%，從未發生過拖欠現象。另外，我們按上級有關政策，于10月份為xxxx名企業退休（職）干部及時調整了養老金標準，增發養老金114萬元。使廣大退休（職）人員深切體會到了黨和政府的關心，享受了到社會發展的成果。
（三）社會保險稽核工作見成效。一是嚴格按照“三對照”，做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作；二是加強對定點醫療機構的管理工作，一年來，共開展定點機構檢查xx次，查處x起違規醫療案件，追回醫?；?萬元，審核扣除各定點醫療機構（藥店）違規202897.9元。三是完成社會保險登記證的發、換證工作和退休、供養人員健康稽核認證工作，共稽核退休人員42611人，供養人員260人，稽核面達100%。其中從2006年4起暫停發放未認證人員xx人，月暫停發放金額xxxx元；查處退休人員因死亡未報多領養老金17人次，追回養老基金共計25191元。
（四）社會保險基金管理水平不斷增強。認真執行基金收支兩條線的管理制度，我們與財政、稅務、銀行等單位密切配合，共同管好社會保險基金，保證每筆基金都能及時入帳、轉儲及支付。同時與審計部門加強聯系，定期邀請他們進行保險基金專項審計，確保了社會保險基金安全，并具備了一定的支撐和抗風險能力。
（五）信息化建設步伐不斷加快。不斷加強3家定點醫院、3家中心衛生院和9家定點藥店的計算機信息管理工作，完成6家新增定點藥店的醫療管理軟件安裝調試工作；新型農村合作醫療信息管理系統初期建設任務基本完成；根據省“金保工程”和泰順縣勞動保障系統總體思路和總體目標建設要求，堅持“大目標、小步伐”和模塊疊加、務求實效的系統開發工作，對勞動保障信息系統的建設進行全面規劃，并結合泰順縣勞動保障信息系統的現狀、勞動保障事業發展的趨勢以及資金籌措等方面的情況加以綜合考慮，制訂了《縣人事勞動保障局信息化建設一體化規劃》。
（五）、開展文明創建，提高整體素質。抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象。
二、存在問題
一年來，社會保險工作成績顯著，為今后發展奠定了基礎。但也應清醒地看到發展中存在著的一些不容忽視的問題。主要表現在：一是企業社會保險擴面難度較大，部分企業經營狀況不是很好，有些業主和部分員工參保意識較為淡薄，老板不愿意為員工參保，員工也不想參保；二是退休人員社會化管理版權所有!工作難以推進。三是個別定點醫院、定點零售藥店醫保政策觀念不強，醫保監管有待加強；四是計算機網絡建設相對滯后，正在使用的服務器及原操作系統難以適應“金保工程”的要求和不斷發展的工作需要；五是社會保險經辦隊伍業務素質有待提高。
三、2007年工作思路
二〇〇七年，我們將以“三個代表”重要思想為指導，圍繞省、市社會保障工作思路，以確保養老金按時足額發放為工作中心，以擴面接續、稽核、機關事業單位養老保險制度改革工作為重點，以網絡建設、基礎管理作為重要內容，解放思想，與時俱進，推動各類保險各項工作向縱深發展，確保全年工作任務圓滿完成，為全縣社會保險事業、經濟發展和社會穩定作出貢獻。下一年，我們將著重抓好以下幾方面工作：
(一)鞏固機制，認真做好確保養老金按時足額發放工作。一是積極與財政部門聯系，籌措資金，精心組織，確保離退休人員養老金發放不拖一日、不少一人、不欠一分，并加強養老金社會化發放管理，確保離退休人員老有所養。二是認真審核做好離退休人員養老金待遇調整，不折不扣落實養老保險待遇，細致、準確地審核新增離退休人員養老金待遇，做好死亡離退休人員喪撫費審核工作。三是通過稽核、爭取中央轉移支付資金等手段，增強養老保險基金支撐能力。
(二)突出重點，全力以赴擴大養老保險覆蓋面。一是勞動保障部門內部整體聯動，對新就業人員進行用工登記時，實行先參保后上崗制度。二是突出重點，集中精力，與相關部門配合，對多次上門仍拒不參保的單位，勞動保障、地稅、工商、工會、公安、法院整體聯動，充分利用行政、法律手段打一場“擴面殲滅戰”。
(三)加大稽核力度，杜絕社?；鹆魇А＝M織開展日?；?、專項稽核和專案稽核工作，推進社會保險稽核工作制度化、規范化、經?；?。一是要采取定期、不定期實地跟蹤的方法，督促欠費單位整改到位；二是要加強部門聯動，在中心內部聯合相關科室協助整改；三是要對查出問題拒不整改的，按程序報請勞動監察部門予以處罰。
（四）加強對社會保險基金的管理。要以浙江省養老保險制度改革為重點，加強基金管理，確保?？顚Ｓ?。積極開展專項審計，以便及時發問題，解決問題。堅持政策，嚴格審批支付喪葬費、撫恤金、補充養老保險等各項社?；?，尤其是嚴格國有企業退休人員醫藥費的審核報銷。
藥店醫?；鸸芾碇贫确段?
墾區現行的基本醫療保險基金收繳籌集辦法，是由墾區醫療保險經辦機構按國家的有關規定，根據墾區實際向用人單位和個人收繳的，用于保障參保人員基本醫療的專項資金。為了能夠平穩運作，抵御風險，以滿足墾區職工的基本醫療保障水平，對基本醫療保險進行風險控制勢在必行。
一、醫療保險基金收繳管理支付中存在的風險
（一）由于繳費率的就低行為，在征繳工作中極易發生收繳籌集風險
1.現有參保繳費制度規定自身帶來發生基金風險的可能。目前制度規定以由參保單位申報繳費基數，有的參保單位和個人從自身利益出發或因為單位效益不好難以承受，就采取少申報，或不申報的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標值，因而產生籌資承受力風險。現有的制度規定為參保單位和個人提供了逆向選擇的機會。形成不享受待遇就不參保也不用繳費局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會上籌集到足夠的資金來分散風險，從而產生籌資覆蓋不足風險。繳費申報制是以工資總額為基數征收醫療保險基金，就會發生就低不就高的方式來選擇申報繳費基數，在報銷醫療費時又不與繳費多少掛鉤，導致參保單位和個人沒有多繳的積極性，產生透支風險。老齡化現象使待遇支付增大，而基金收入出現相對減少，顯現基金收繳缺口風險。由于墾區老齡化的進程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數（負擔系數）不斷上升。2009年已達1∶0.8，在墾區的很多農場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔1名以上的退休人員 。據調查，老年人發病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
2.社保經辦機構和醫療定點機構在經辦管理過程中會產生基金需求擴張風險。復雜的醫療保險市場的供求關系導致了醫療消費概率增加引致擴張性需求。一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機。過度消費的偏好，必然導致醫療費用支出風險。經辦管理中對定點醫療機構缺乏有效完善的結算辦法產生基金超支風險。社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統籌基金的流失與浪費。墾區內企業近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，而享受醫療保險待遇的退休人數卻在迅速擴大。沒有其他渠道的資金解決醫療保險“隱性債務”的情況下，給基金帶來了潛在的風險壓力。
（二）醫療保險經辦機構受編制、人員、財力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監管、信息不完善的管理缺失，導致發生相應的基金風險
1.監管力度不夠。醫保經辦機構受到很大的人力、物力、財力的限制，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。
2.醫保信息管理系統建設滯后。管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，經辦機構管理信息建設緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導致管理信息系統并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據傳遞不及時造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時，由于墾區特點，銀行網點不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。
3.由于對醫療保險經辦機構缺乏有效的約束和激勵機制，導致可能存在主觀上的漏收、少收現象。
4.醫療資源配置不合理、效率低下。 社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農場、社區）定點醫院難以有效就診，要到外地、到大醫院看病，不僅增加了患者經濟負擔也增加了醫療保險基金的支出風險。
二、醫療保險基金收繳管理的風險應對
（一）建立合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制
1.加強宣傳抓好擴面工作。在觀念上，要改變過去傳統上機關、國有和集體、個體戶的差別思想，墾區的所有從業人員都納入擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費與保障模式，實行多繳多保多受益的公平機制，使參保人按能力選擇。
2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫療保險基金。墾區醫療保險在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現收現付，僅靠在職參保人員繳費基金的積累來實行代際轉借具有相當的風險與壓力，應選擇部分積累制籌資模式：一是墾區要采取剛性行政管理手段，人事勞動和財務等行政部門應納入計劃，做出年度與長期預算安排，規定基層企事業用人單位充分參保，足額繳費，對破產、轉制、停產、撤銷單位給以資金補助，人員全部納入醫保；凡是基金超支，由同級財務補齊。二是利用多種金融工具，重視醫療保險基金積累的保值增值，同時防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫療服務承擔更多的自付義務，對自己的就醫行為負責，讓自然的市場的力量來約束醫療支出的過快增長。四是從醫療保險可續發展的角度，在堅持以收定支、收支平衡的基礎上，從長遠著想，適度地動態擴大醫療保險基金的積累，以應付未來社會的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫療費負擔。
3.依據風險大小確定籌資比例原則。基本醫療保險是一種旨在克服疾病風險而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風險幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風險大小對籌資比例作出相應的動態調整。各統籌區的醫?；鸹I集比例，應根據當地的醫療消費實際水平，并結合需要與可能確定測算?；I資比例，均應隨社會經濟發展、居民醫療需求的提高進行動態調整，但調整的時間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫療保險基金帶有較明顯的現收現付性質，因此，應以醫療保險的實際支付數額來確定企業用人單位、受保人總的負擔比例。量入為出原則。醫療保險只能是依據墾區經濟發展狀況用人單位及參保人的經濟承受能力確定醫療保險待遇水平，從而確定醫療保險基金的籌資比例。協調性原則。是指醫療保險的籌資比例應與其他保險或保障項目的籌資比例相協調。
4.完善“統賬結合”的醫療保險制度。統賬結合模式的優勢在于有豐富的實踐經驗和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵調動參保的積極性，在當前國家沒新的制度出臺時，最經濟有效的辦法還是進一步完善?？紤]當前墾區民眾的收入水平并不高，墾區農場和企業財務收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，對兩個方面的政策要調整：一是對劃入個人賬戶基金的比例應根據實際要做出調整，不能超過基金收入總量的30%，否則會出現大量個人賬戶基金結余，而統籌金又不敷使用，影響醫?；鸬恼{度和作用發揮。二是“低賬戶統籌補”，建立慢性病門診進入統籌報銷的制度，參保人員在個人賬戶用完后可以有限額地從統籌金中再支付一部分，按比例報銷，這樣既解決了個人賬戶大量沉淀，同時也為長期患病門診治療的人員減輕了負擔。
（二）建立科學的醫療費用支付方式
醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些農場醫院的統籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。
1.需要對現行的按病種付費或統籌金總額包干的結算辦法做進一步完善。目前墾區對統籌轄區內的定點醫療機構都是采用“按病種付費”和總額包干的辦法?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者?！翱傤~包干”，是按人均支付統籌金確定測算出總額，做包干指標，由醫療機構控制支付，結余歸醫院，可以有效控制支出。但易造成醫院為追求結余，大病小治，患者受到損失。筆者認為應兩種方式結合使用為好，即“總額包干，具體結算按病種付費”，這樣把總額和向外轉院同時都有了制約，實現了醫?；疬\用的最大化。
2.制定符合實際的基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施標準。要根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，應用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。
3.對基本醫療保險的統賬結算方式進行完善。即在大幅度縮減個人賬戶金額的基礎上，個人賬戶和統籌基金之間建立起關系，在實行獨立分別運作的基礎上再用統籌金支付一部分門診費。個人賬戶用完后，可以從統籌金中再支付一定數額的門診費按比例報銷。這樣就可以有效地減少個人賬戶結存，很好解決長期有病看門診過多，個人看病負擔重的問題，還可以擴大統籌金比例，解決統籌金不足風險。如縮小個人賬戶規模，使個人賬戶結余變小，減少的個人賬戶基金進入統籌，再用統籌彌補門診費，就會大量節約基金。這就是“板塊結合式”的好處。具體比例和報銷額度應進行周密的計算確定。
（三)強化內控稽核管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞
一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金。二是完善和健全醫療監督管理機制，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計、稽核監督，定期不定期對參保、繳費、基金收入、支出情況進行監督檢查，日清月結，堅持財務業務對賬。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由行政機關有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。
（四)建立政事分開的醫療保險管理體制
行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定基本醫療保險、大病救助和補充醫療保險有關照顧扶持政策。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，醫療保險應與衛生部門建立聯系才更加合理，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合?；踞t療保險的經辦機構要相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同，以控制醫藥、醫療服務方的行為，并實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計稽核內控管理制度。基本醫療保險基金納入專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。
（五)在醫保制度中增加保健預防的政策規定，促進健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風險
制定擴大醫保個人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個人賬戶基金。據調查統計，個人賬戶醫?；鹈磕旯澯囝~在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應當把收繳的醫?；痖e置，應當讓其發揮做用。例如可以嘗試用醫?？ㄖЦ督∩砘顒拥馁M用，可以用于購買保分健營養類藥品和其他物品，如血壓計、理療器具等。制定定點醫療機構使用包干統籌結余基金進行建康體檢、疫苗注射的支出規定。
藥店醫?；鸸芾碇贫确段?
一、主要目標和基本原則
（一）試點目標：全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮居民基本醫療保險指導意見精神，積極探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。
（二）基本原則：堅持城鎮居民醫療保險籌資水平和保障標準與地方經濟社會發展水平相適應；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結合；堅持大病住院統籌和醫療救助相結合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。
二、參保范圍和統籌層次
（一）參保范圍：凡未納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮戶籍的非從業城鎮居民、城鎮大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）、普通中、小學的在校學生和少年兒童；在本市上學一年以上，沒有本市城鎮戶籍的大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）和中小學階段的學生；在城鎮居住三年以上有固定住所的農村戶籍的非從業人員，都應參加城鎮居民基本醫療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
省、市屬大中專學校學生按照屬地管理原則參加所在縣（區）的城鎮居民基本醫療保險。
原參加新型農村合作醫療的我市農村人員，因各種原因轉為城鎮戶籍的（含被征地農民），其新型農村合作醫療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮居民基本醫療保險的，應參加城鎮居民基本醫療保險；符合參加城鎮職工基本醫療保險的，應參加城鎮職工基本醫療保險。失業人員重新就業后，應參加城鎮職工基本醫療保險。
城市低保人員醫療保險與城鎮居民基本醫療保險并軌。城市低保人員醫療保險基金并入城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城市低保人員的醫療保險待遇按照城鎮居民基本醫療保險的規定執行。
（二）統籌層次：
1、城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。統一政策、統一籌資標準和待遇水平、統一基金管理使用。
2、建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按當年征收的城鎮居民基本醫療保險基金的5%籌集，用于調劑各縣（區）統籌基金超支缺口。
三、統籌標準
（一）城鎮居民基本醫療保險費由財政和個人共同負擔，統籌標準為：
1、城鎮居民（含嬰兒）統籌標準每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助20元。
2、大中專、中等職業學校（包括技工學校）、中、小學校學生和幼兒園兒童，統籌標準每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學校學生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區）屬院校及中、小學校學生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。
屬于低保對象的各類在校學生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區）財政補助20元。
一、二類低保對象的居民和學生個人繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。
（二）在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的失業人員個人繳費部分，由縣（區）從再就業資金中每人每年補助40元。
（三）大、中專特困學生個人繳費部分，由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學校給予適當補助。
（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。
（五）城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準隨經濟社會發展和城鎮居民生活水平的提高適當進行調整，調整標準由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。
四、基金管理與監督
（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設立城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）設立城鎮居民基本醫療保險支出戶，用于城鎮居民住院醫療費用的支付。
（二）財政補助資金由財政部門負責撥入醫療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區）社保經辦機構負責征繳，并轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
城鎮居民基本醫療保險基金收繳統一使用由財政部門監制的專用收費票據。
（三）城鎮居民基本醫療保險基金按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）規定的計息辦法計息。
（四）各級財政部門應加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理，根據社保經辦機構的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經辦機構的支出戶。
（五）各級社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算、財務會計和內部審計制度、風險基金調劑制度，逐步建立內部控制制度、基金風險預警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預測，加強基金收支管理，確保城鎮居民基本醫療保險基金安全運行。
（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督檢查。對社保經辦機構、定點醫療機構的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權益或造成醫?；鹆魇У模勒沼嘘P規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、基金使用和醫療服務管理
（一）城鎮居民基本醫療保險基金由統籌基金、風險調劑金和大額醫療保險補助基金構成。城鎮居民基本醫療保險基金按規定提取市級風險調劑金后，再按每人每年20元的標準提取建立大額醫療保險補助基金。大額醫療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮居民住院醫療費用超過最高封頂線以上部分的醫療補助。剩余部分為統籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用和特殊疾病門診醫療補助的費用。
（二）城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，按照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》以及《兒童用藥增補品種目錄》執行。
（三）統籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。
1、起付標準。參保人員在本市內住院起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心）100元；二級醫院350元；三級醫院600元。異地就醫起付標準為：一級醫院300元；二級醫院500元；三級醫院800元。
2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統籌年度內，參保人員在不同級別醫院住院，符合基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統籌基金最高支付限額。
3、住院費用報銷標準：參保人員住院發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%的比例報銷。各類學校的學生住院費用報銷標準在以上規定基礎上再提高10%，最高支付限額不變。
參保人員異地就醫或在統籌地區以外居住及探親期間發生的住院醫療費用報銷時，在同級別醫院報銷標準的基礎上降低10％。
（四）中小學生和少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫療保險統籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫療費用按以上規定給予報銷。
（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標準以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統籌基金中給予補助，年度內最高補助限額為10000元。
（六）大額醫療保險補助。在一個繳費年度內，參保居民住院醫療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。
對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按規定給予醫療救助。
（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫療費報銷比例在以上標準基礎上提高1％，但最高不超過5％。
市勞動和社會保障行政部門根據運行情況和統籌基金收支情況應適時調整住院費用報銷標準。
（八）各縣、區根據基本醫療保險基金結余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。
（九）已參加了城鎮居民基本醫療保險，又辦理了商業醫療保險的學生及其他城鎮居民，因病住院的醫療費用，按相關規定分別給予報銷。
（十）住院醫療費用個人自負的費用：
（1）起付標準以下的住院費；
（2）城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；
（3）城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。
（十一）下列情況發生的醫療費用不屬于城鎮居民基本醫療保險報銷范圍：
1、在國外或港、澳、臺地區治療的；
2、因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
3、因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；
4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；
5、因美容、矯形等進行治療的；
6、國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。
（十二）本地區因發生嚴重自然災害、突發流行性疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付?？罨騾f調有關部門解決。
（十三）城鎮居民基本醫療保險按照風險共擔、方便就醫的原則，實行對醫療機構和零售藥店定點管理，具體按城鎮職工基本醫療保險有關辦法執行。各定點醫療機構和零售藥店要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的各項政策規定和醫療服務協議，向社會公布診療服務項目和收費價格，接受有關部門的監督。
（十四）各縣（區）要加強社區衛生服務建設，建立激勵機制。引導參保人員小病進社區，大病進醫院。勞動保障行政部門應將符合條件的社區衛生服務機構及時納入基本醫療保險定點醫療機構。
六、參保和就醫
（一）大、中專學校在校學生由學校統一組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分按學年于每年9月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳納；其他城鎮居民以家庭為單位由社區組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳清下一年度的基本醫療保險費。
（二）城鎮居民一次性繳納當年醫療保險費的，從繳費次月起享受醫療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫療保險費后，滿三個月方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷期間發生的醫療費由個人承擔。
（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構住院診治，住院所發生的醫療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫療機構結算，統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構與社保經辦機構結算。
（四）參保人員在統籌地區以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療。
（五）城鎮居民基本醫療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民就醫時應首先在所在街道（社區）的定點社區衛生服務機構診治（急診急救除外），需要轉診時，可由下級定點醫療機構向上級定點醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級定點醫療機構繼續治療。
（六）建立城鎮居民基本醫療保險住院協查制度?？h（區）社保經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫保經辦機構進行協查。受委托的醫保經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫療保險基金的醫療欺詐行為。
七、工作職責
市、縣（區）勞動保障、財政、衛生、民政、教育等部門共同負責實施城鎮居民基本醫療保險試點工作：
勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責政策的制定、調整和組織實施工作，對經辦機構和定點醫療機構、定點藥店定期或不定期實施監督檢查。
財政部門負責制定城鎮居民醫療保險基金監督管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。
衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民或殘疾人醫療費用的減免政策和就醫優惠政策，加強對醫療服務機構的監督管理，合理布局城鎮社區衛生服務機構，為城鎮居民提供質優價廉的服務。
民政部門負責困難居民的社會醫療救助工作以及從城市醫療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。
教育部門負責協助做好各類學校學生的參保登記和個人繳費工作。
審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。
殘疾人聯合會負責對重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。
社會保險經辦機構是城鎮居民基本醫療保險的經辦機構，負責城鎮居民醫療保險的具體業務，組織指導鄉鎮、街道社區勞動保障事務站（所）開展城鎮居民基本醫療保險相關業務工作。
大、中專學校負責做好本校學生參保登記和醫療保險費的收代繳工作。
城鎮街道辦事處、社區協助社保經辦機構辦理本轄區內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費等有關工作。
八、組織領導和保障措施
（一）城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，涉及到城鎮居民的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各縣（區）政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關部門、單位的目標責任制管理。市上成立由政府分管領導任組長，勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育、審計、殘聯、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，協調解決有關問題。各縣（區）也要成立相應的機構，并組織專門力量，加大城鎮居民參加基本醫療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責任到人，實行經費與工作量掛鉤，建立街道包社區，社區包片區和樓群院落、學校包學生的工作機制。
（二）加強城鎮居民基本醫療保險服務管理和經辦能力建設工作。各縣（區）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經辦機構和街道、社區勞動保障工作機構增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標準撥付工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區服務平臺建設，方便城鎮居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務水平。要安排一定資金建立城鎮居民基本醫療保險計算機網絡系統，實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理，提高管理手段和服務質量。
（三）各縣（區）要加強城鎮居民基本醫療保險工作的宣傳和培訓。采取多種形式，廣泛開展城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，在社區、學校、企業和家庭廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險的目的和意義、指導原則和各項優惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮居民參加基本醫療保險的積極性。
（四）各級勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育等有關部門要密切配合、齊心協力，認真履行各自的工作職責，從落實科學發展觀、關注民生、關愛弱勢群體、構建和諧社會的大局出發，共同做好我市的城鎮居民基本醫療保險工作。
