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腔梗的康復方法范文1
【關鍵詞】 心肌梗塞；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；康復
effect of acute phase rehabilitation therapy after emergency percutaneous coronary intervention by radial artery in patients with acute myocardial infarction gao fangming, gu zili,li guoqingdepartment of cardiology， people′s hospital of xinjiang uygur autonomous region, urumuqi, xinjiang，830001，chinaabstract：objective:to analyze the safety of acute phase rehabilitation therapy after emergency percutaneous coronary intervention（pci） by radial artery in patients with acute myocardial infarction（ami）.methods:the 140 ami patients after pci were randomly averagely divided into radial artery group and femoral artery.the two groups all performed acute phase rehabilitation therapy, but the activity amount of radial artery group was more.the cardiovascular event of two groups was compared.results:the mortality of angina in radial artery group and femoral artery group(1.4% vs.2.9%) was no significant different (p>0.05). the serious arrhythmia,and mortality all no generated in two groups(p>0.05).conclusion:the cardiovascular event of acute phase rehabilitation therapy after emergency percutaneous coronary intervention by radial artery is no increase compared with that by femoral artery in patients with acute myocardial infarction， so it is safe.
key words：myocardial infarction; angioplasty, transluminal percutaneous coronary; rehabilitation
近年來我國急性心肌梗塞（ami）的發病率呈現不斷上升的趨勢，二級預防和康復治療是ami患者治療的一個重要組成部分。經循征醫學證實，ami患者進行早期康復治療是切實可行的?？祻椭委煹臅r間越早，對于患者的生理功能，心理功能，社會功能的恢復越好，患者的預后也越好。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2007年1月至2009年1月收住入我院冠心病監護室確診為ami的患者140例，均在6 h內行經皮冠狀動脈介入（pci）治療，術后timi血流3級。橈動脈組70例采用橈動脈pci治療，股動脈組70例應用股動脈pci治療，兩組康復治療方案見表1。股動脈組應用wengor提出的運動療法的7步程療[1]中的前三步。橈動脈組活動量較大。所有病例均接受常規治療，健康教育及心理輔導。經床邊超聲心動圖檢查，左室射血分數（lvef）>35%。表1 康復治療方案（略）
1.2 適應證
患者生命體征穩定，安靜心率<110次/min，無明顯心絞痛，嚴重心律失常和心源性休克，無嚴重合并病，lvef值>35%,無年齡限制。停止康復治療的指標：心率>110次/min，收縮壓下降≥20mmhg或上升≥30mmhg，心電圖非梗塞部位導聯st段缺血型下降≥0.1mv，嚴重的心律失常，心絞痛發作,呼吸困難，面色蒼白、頭昏,出冷汗等。
1.3 康復方案
兩組在醫護人員嚴格指導下，按表1方案實施康復治療，并嚴密觀察病人的病情變化，備好搶救藥品,設備。
1.4 臨床評價
對兩組患者康復后心絞痛發作，嚴重的心律失常，死亡率進行比較。
1.5 統計學處理
應用統計軟件spss 13.0版進行分析。計數資料以百分率表示，統計分析采用卡方（x2）檢驗。
2 結 果
2.1 兩組病人梗塞后即進行早期康復，3 d內心絞痛、嚴重心律失常、死亡率均無顯著性差異(p>0.05)見表2。表2 兩組心肌梗塞患者合并癥比較（略）注：兩組各參數比較無顯著差異。
3 討 論
ami早期、持久、充分開通梗塞相關血管可挽救更多的存活心肌，最大限度地縮小梗塞面積，改善心功能，提高患者生活質量，同時也給ami患者急診pci后早期康復提供了保障。如果術后平臥時間長，男性患者因排尿姿勢突然改變不能適應，從而易導致尿潴留的發生，加之緊張，煩躁及焦慮情緒可引起膀胱括約肌痙攣，使排尿困難，并可能出現監護室綜合征及便秘，腰痛，性低血壓，無力綜合征等，易發生肺通氣功能減低，墜積性肺炎，雙下肢深靜脈血栓的形成，引起肺栓塞，并影響病人的自信心[2，3]。早期康復性訓練可增加心功能貯量的10%—30%，防止肌力的減退，提高生活質量，可明顯改善心?；颊叩木裥睦頎顟B，社會適應能力，有利于降壓，控制血脂，血糖等。更早期的康復治療能增加冠狀動脈側支循環的開放，增加冠脈直徑，因而可改善心肌血液的分布和灌注。運動還可減少兒茶酚胺水平，降低心肌耗氧量。
有文獻報道，早期康復治療不增加惡性心律失常的發生率，不影響心率變異性、心肌的電穩定性，以及左室射血分數，不增加梗塞后心絞痛，再梗塞的發生率[4，5]。本臨床觀察在患者急診經橈動脈pci術后即行康復治療，根據個體化原則讓病人術后6～12 h坐起，生活部分自理，同時對年齡未行限制，對于有心功能不全者，超聲心動圖檢查lvef值≥35%[6]者亦進行了運動治療，結果未發現梗塞后心絞痛顯著增加，亦未發生嚴重心律失常及死亡，說明是安全的。
本研究因病例數偏少，觀察時間較短，其意義仍需在臨床工作中進一步觀察探討。
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腔梗的康復方法范文2
1、TPN的適應證及禁忌癥
1.1適應癥 臨床上療效肯定的適應癥主要有：胃腸手術或道瘺、短腸綜合癥、腎功能衰竭、大面積燒傷、嚴重的感染、創傷、急性胰腺炎等。作為輔助治療的有：大手術圍手術期、呼吸功能衰竭、長時間呼吸機輔助呼吸、重癥顱腦損傷的早期、骨髓移植、惡性腫瘤患者的營養支持等。上述患者病程長、病情重、分解代謝亢進。大量臨床資料證明，TPN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養狀態，提高患者的搶救成功率。
1.2 禁忌癥 對雞蛋或大豆蛋白或處方中任一成份過敏者，重度高脂血癥，嚴重肝功能不全，嚴重凝血機制障礙，先天性氨基酸代謝異常，嚴重腎功能不全且無法進行腹透與血透者，急性休克，高糖血癥（胰島素治療超過6單位/小時），血電解質（指本品處方中所含有的）水平出現異常升高，其它一般禁忌（如急性肺水腫，水潴留，失代償性心功能不全，低滲性脫水），吞噬血細胞綜合癥，疾病狀態處于非穩定期（如嚴重創傷后期，失代償性糖尿病，急性心梗，代謝性酸中毒，嚴重敗血癥，高滲性昏迷等）。以下情況慎用：高血脂癥、高膽紅素血癥、脂肪<1.0/（kg°d）。
2、TPN輸入的途徑 TPN可經中心靜脈插管，也可由周圍靜脈置管，置管的途徑可根據輸注營養液的滲透壓及TPN的時間來決定
2.1經周圍靜脈途徑 當輸注液的滲透壓比血漿滲壓高出4倍以內，且連續使用不超過2周可由外周靜脈給藥。但必須有計劃地選擇淺靜脈，按照由近及遠，左右交替的原則，一般不采用下肢靜脈，下腳靜脈栓塞的機會較高，郭丹認為，對于5d內行TPN療法的，穿刺部位首選頸外靜脈套管留置。小兒多采用周圍靜脈留置。為避免可能發生的靜脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。
2.2經中心靜脈途徑 對于靜脈輸注在1周以上或全營養混合液滲透壓高于血清滲透壓4倍以上或經周圍靜脈插管輸液困難者，應選擇中心靜脈置管。我院深靜脈置管術[5]的插管途徑有5種： 1.鎖骨下靜脈。 2.頸內靜脈。 3.股靜脈。 4.腋靜脈。5. PICC（外周置入中心靜脈導管，Peripherally Inserted Central Catheter） [3] [4]。
2.2.1物品準備：深靜脈穿刺包1個或PICC包1個，2%利多卡因、肝素稀釋液（濃度為10 u/ml），生理鹽水，無菌手套，無菌敷料包，無菌紗布，，消毒用碘伏、棉簽，卷尺，透明敷貼，肝素帽，5 ml和20 ml 注射器等。
2.2.2操作方法：協助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。
熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執行無菌技術操作 ，外科洗手戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，穿刺部位用碘伏消毒三遍以上，避免在同一部位反復多次穿刺，操作要輕柔，以防醫源性感染的發生。置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導管輸液，導管固定穩妥后，并要標上置管刻度。
3.營養液的配制 早期的配方是高滲葡萄糖提供熱量，水解蛋白提供蛋白合成需要的氮源，以后用復方氨基酸代替水解蛋白
近十幾年來，全合液得到普通的重視，并廣泛應用于臨床。其配制要點是由專人在層流潔凈臺內，按無菌操作原則和混合程序，我院用的是卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液），規格1440ml.， 成份有精制大豆油、無水葡萄糖、丙氨酸、精氨酸、門冬氨酸、苯丙氨酸谷氨酸、甘氨酸、組氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、碳水化合物等。使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內液體混合均勻，混合液在25℃下可放置24小時。維持機體氮平衡所需的氮量應根據患者實際情況（如營養狀況與代謝應激等）決定。一般營養狀況或輕度應激的患者，其氮的需要量為按體重一日0.10―0.15g/kg，有中度或重度代謝應激（無論有無營養不良）的患者，其氮需要量為按體重一日0.15―0.3g/lg（相當于氨基酸量一日1.0―2.0g/kg）。而葡萄糖與脂肪一般推薦需要量分別為按體重一日2.6―6.0g/kg與1.0―2.0g/kg.?；颊呖偟哪芰啃枰坑善鋵嶋H臨床狀況決定，通常情況下為按體重一日20―30kcal/kg。肥胖患者則根據其理想體重決定。
4.TPN并發癥預防和處理
4.1置管并發癥的預防處理[7]
4.1.1動脈損傷血腫 由于穿刺方法不當、穿刺針在里面亂動，反復多次穿刺，導致大血管或分支血管損傷，誤穿周圍的動脈特別是損傷不易壓迫止血的動脈，或患者存在凝血功能障礙，會導致局部出血或血腫，頸部的血腫還會壓迫氣管，有的在動脈壁行成血栓。血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴重時須靜脈補液及輸血。發生原因可能有血管腔過于細小、血容量不足、操作手法粗暴等。預防措施包括術前對血容量認真評估，仔細辨認穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時X線透視下或超聲下證實導絲在靜脈系統內，再置入鞘管。穿刺時定位要準確，動作要輕，變換方向要退到皮下，一旦誤穿動脈，護理時要及時壓迫，冷敷。
4.1.2 空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴重并發癥[8] [9]，可以立即引起死亡，常發生于靜脈壓較低，鎖骨下靜脈和頸內靜脈操作不當，輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現象后，再打開導管的阻斷閥。
4.1.3神經刺激 由于定位不準、穿刺方法不當，誤傷臂叢神經、股神經。遇到立即退針，術后護理多觀察，神經損傷及時報告醫生應用神經營養藥。
4.1.4導管堵塞 導管打折，血液回流形成血凝塊，輸入一些粘稠的靜脈營養藥液等都可以導致導管堵塞。護理使用時理順導管，對輸注靜脈高營養液患者，輸液過程中，加強巡視，及時換液體，及時用生理鹽水沖洗干凈或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。輸液結束后及時用稀釋的低分子肝素液體正確封管。
4.1.5靜脈栓塞 由于患者高凝體質、靜脈壓高、血管壁損傷、長期留管、長期臥床等原因導致靜脈血栓形成。穿刺時盡量避免損傷血管壁，高凝體質預防性用藥。術后護理及時觀察下肢是否腫脹。深靜脈血栓形成應積極抗凝治療，出現肺栓塞時應視病情給予相應緊急治療。
4.1.6感染[10] 由于操作無菌觀念差、未及時換藥等原因引起局部或全身感染。操作時嚴格遵守無菌原則，術后護理注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒，無菌敷料隔日更換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，同時用碘伏或75%酒精消毒穿刺點周圍皮膚，要注意局部保護。對靜脈輸液管道，每24 h要更換一次，觀察液體滴注是否通暢，導管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現象，進針部有無皮下水腫、疼痛。對接頭處使用的三通閥或肝素帽，發現松動或脫落，立即去除，嚴格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對接頭處的各項操作如進行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時，嚴格遵守無菌操作，防止醫源性感染發生。較長時間應用時每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液沖洗，以保持管道通暢和減少感染發生率。應該專管專用，防止交叉感染及血行感染。
治療結束決定拔除導管時，先消毒局部皮膚，拔出導管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點約5 min，防止發生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護局部，防止感染，必要時剪下導管末端送檢。
如果穿刺點局部皮膚感染，細心觀察，仔細護理，發現問題及時報告，當疑似有導管感染時，因拔除或更換，及時做血培養和藥物敏感實驗，合理使用有效的抗生素。
腸源性感染：長期的傳統TPN可導致腸粘膜萎縮及腸道細菌移位，如果在營養液中加入谷氨酰胺，可增強腸粘膜的屏障功能，防止腸源性敗血癥的發生。及時處理才能做好深靜脈穿刺置管的護理工作。
4.2 肝膽方面的并發癥 大多數成年人中以脂肪性肝炎和脂肪變最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數患者這些變化是暫時性的，停TPN后可恢復正常。在TPN時應注意氮與蛋白熱量之比，維持在1：150則肝功能異常少。選用支鏈氨基酸或必需氨基酸為主的復方氨基酸，可以改善肝功能。另外應盡早恢復患者的飲食，有益于預防肝功能異常的發生。
4.3 代謝方面的并發癥 部分患者出現低血糖，可能是TPN胰島素用量不當、TPN突然中斷或減慢所致。應合理計算TPN中胰島素的量，停TPN時逐漸減少數量，注意輸注速度，可避免低血糖的發生或反跳性低血糖。部分患者出現高血糖，可能是是葡萄糖單位時間內輸入過多造成。故應注意輸注速度，嚴密檢測血糖、尿糖、電解質。當發現高血糖時應立即暫停TPN，并適量注射胰島素，但注意防血糖下降過快帶來的并發癥。
4.4 電解質及微量元素的異常 常見的有低鉀、低鎂、低磷。在TPN過程中，應定期測血電解質，應及時補充微量元素，可防微量元素缺乏。
4.5其它方面的并發癥 超敏反應（過敏反應、皮疹、蕁麻珍）呼吸癥狀（如呼吸急促）、高/低血壓、溶血、網織紅細胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、異常少見報道，密切觀察，對癥處理。
5. 護理要點
6.1 TPN前護理[8] [9] 充分履行告知義務，向患者和家屬說明TPN治療的目的、意義和實施方法、可能的并發癥和處理方法，患者需要注意配合的事項等，積極爭取患者的配合。由于患者疾病纏身，家屬對深靜脈置管術缺乏了解，有時較難取得配合。因此，護士必須熱情、主動，耐心細致地進行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除患者和家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬做出選擇。在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術和TPN的基礎上，請他們在《深靜脈穿刺置管術協議書》上簽字，使我們的護理工作做到有據可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據。
5.2 導管的護理 醫護人員熟練掌握穿刺技術，嚴格執行靜脈留置導管護理常規，防止與導管有關的并發癥。應避免導管扭曲、折疊、受壓、脫出等事件發生。禁止在輸液管道上取血、加藥或輸血，輸液裝置每日更換。嚴密觀察置管局部情況及生命體征，嚴格交接班，技術不熟練者不能執行相關操作。
5.3 輸注過程中的護理 嚴格掌握輸注的速度，一般情況下應24h均勻輸入。開始輸注的速度低于40mL/h，以后按20mL/h（h？d）遞增，直到所需的速度，通常不超過120mL/h。由于光線會影響多種維生素及氨基酸的穩定性，輸注時應注意避光。輸注過程中觀察患者的神志變化，有無發熱、脫水、電解質紊亂及胃腸道反應，定時監測肝腎功能、血糖、尿糖、血脂等。及時發現并處理與感染、代謝有關的并發癥。
5.4 注意觀察患者的營養狀況 中華外科學會臨床營養學組制定的《腸內腸外營養操作指南》中，對長期TPN的營養評價：可采用測量患者體重、體重指數、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等方法。結合血清蛋白、肌酐升高指數、淋巴細胞總數、血脂、血鈣、等微量元素的檢查，全面了解患者的營養狀況。
5.5 基礎護理 行TPN的大多是重癥患者，應按重癥患者護理常規做好各項基礎護理，以使患者舒適，促進康復。
最后，需要說明的是，腸外營養是經靜脈途徑提供給患者所需的營養素，只有在患者不能進行場內營養時應用。TPN時間愈長，再喂養綜合癥愈嚴重，應盡早恢復腸內營養。
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