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兒童心理咨詢療法范文1
[關鍵詞] 精神分析；心理咨詢；本質；個人成長經歷
心理咨詢發展到今日，已有百余年的歷史，期間發展了多種學派、體系，1986年，卡拉瑟（T.B.Karasu）報告有多達400種以上的心理治療學派（錢銘義，1994）。如今，各個學派已沒有了當初門禁森嚴的景象，而是呈現出一種融合的趨勢。心理咨詢師們常常用以人為中心的原則來關懷來訪者，確立良好的咨訪關系；用精神分析來分析癥狀形成的原因、內心深處的沖突；用行為療法來糾正一些不良的行為模式；用認知療法改變思維定式；用家庭療法來修復成員關系。凡此種種，不一而足。
弗洛依德的精神分析療法，可以說是心理咨詢最早的療法之一，曾在整個心理學界產生巨大的影響。但是如今，這一療法似乎走入一個奇怪的境地：“一方面，許多人（包括一些著名學者）贊揚他天才智慧的光輝；另一方面，這一理論的大部分并未被主流心理學所接納” （心理咨詢與治療實戰教程，2007）。很多咨詢師對于弗洛依德的一大重要觀點：“潛意識的理論一旦成為意識的，癥狀必將隨而消滅?！保ň穹治鲆摚?922）持懷疑和否定的態度，在咨詢過程中只注重來訪者當前的癥狀和治療改善，而不去深究癥狀形成的原因。我認為，這一做法是有較大局限性的，并會對咨詢的效果產生較大的不利影響。
第一，精神分析療法可探究癥狀的本源。
個人認為弗洛伊德的精神分析有點類似于中國的中醫，由癥狀而發，追溯幼年時期，挖掘出潛藏于內心深處的潛意識，發現問題的本質，可取得更好、更長久的效果。有一個案例：一個20歲的女孩子，每晚必須開著窗戶睡覺，后來發展到所處房間一定要開窗，否則便會驚恐發作，以至于無法去關著窗戶的教室上課，甚至以后的工作也成問題。在敘述中，女孩提到曾在上初中時遇到父母的性活動，深感不安，從此關著窗戶就想父母的事，只能打開窗戶才能不想。在這個案例的討論中，一般可使用系統脫敏、滿灌等種種療法。
但我認為，女孩的恐怖癥源于不正確的性觀念。在精神分析的理論中，弗洛伊德提出女孩成長的伊拉克特拉情結（Electra complex），即戀父情結，這在她敘述想找一個像父親一樣的丈夫時可見一斑。這一情結在3～6歲時產生，如果沒有安全地解決好這一問題，便會產生固著。在青春期時，幼年的性沖動復活，對性產生好奇，又遇見了父母的性活動，也有可能受到了父母的斥責，因此對性產生一種錯誤的觀念，即性是不可見人的、是令人恐懼的；打開窗戶，一是為了遏制對性的幻想，向“超我”顯示：看，我是純潔的，我沒有想那些見不得人的事情；二是希望阻止父母，從而滿足自己的伊拉克特拉情結。可以看出，她的動作中“對有積極和消極兩種關系，一部分是的表示，一部分是對的反抗?！保ň穹治鲆?，1922）
如果咨詢師在咨詢過程中能夠向女孩說明這些道理，闡明恐怖癥產生的真正原因，使女孩對自己有了更加深刻的了解，并樹立正確的性觀念，同時再加以系統脫敏或者滿灌療法，會取得事半功倍的效果，且療效持久，不易反復。
第二，精神分析的方法為其他療法提供了借鑒。
在認知學派的圖式療法中，有一項技術稱為意象對話，具體操作方法是：①閉上眼睛，想象自己處在一個安全的地方，運用想象而不是詞語，將感受和所看到的情景用語言報告出來；②繼續閉著眼睛，清除腦中的想象，想象自己是一個孩子，在一個令人煩亂的情景里，發生了什么事？報告出細節、情景和感受；③想象自己已經長大，將自己置于一個最近發生的，有同樣煩亂感覺的情景里，說出發生了什么，你希望做出怎么的改變。（圖式治療：實踐指南，2010）
可以看出，這種技術和自由聯想法有異曲同工之妙。都是在一個放松的環境下進行想象，并將所想象的情景報告出來。所不同的是意象對話想象的范圍較窄，可以更簡潔快速的發現問題，但也因此有可能漏掉其他一些線索。而自由聯想法沒有限制，想象內容寬泛，但整理信息量大，有難度?？傮w來說，意象對話是從自由聯想發展而來的。
不僅僅是意象對話，很多療法都從精神分析中汲取了營養，發展壯大。目前心理學界已有一個共識，即個人生活的早期經歷對人格有重大的影響，癥狀的出現幾乎都可以從早期經歷中找到蹤跡。
第三，精神分析為兒童的健康成長、塑造健康的人格指明了方向，為兒童心理咨詢提供了新的思路。
目前。兒童心理咨詢主要以行為療法為主，以培養適宜的行為模式。實際上，不正當的行為都與父母早期教養不正確的方式、成長中的經歷有關。在兒童心理咨詢中不僅要注意建立兒童新的行為模式，還要改變父母的教養習慣，才能保證孩子的健康成長，塑造健康完整的人格。
精神分析自創立至今的一百多年，期間受到無數人的肯定、贊揚，也受到了很多人的懷疑、批判甚至嘲笑。心理咨詢發展到如今，似乎已無人專門、單一的使用精神分析來做心理咨詢，精神分析也越來越不被重視。但是，精神分析仍在方方面面影響著心理咨詢，我們在做咨詢的過程中，要注意根據事實情況，靈活地運用各種技術，注意對病因的探尋，才能取得良好且持久的效果。
參考文獻：
[1]高覺敷譯，弗洛依德，精神分析引論，1985.
[2]心理咨詢與治療實戰教程，2007.
[3]崔麗霞譯，杰弗里?E?楊等著，圖式治療：實踐指南，2010.
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一、國內同類課題的研究狀況
現今“箱庭療法”在幼兒及特殊教育中的應用得到了較好的評價，在北京、上海等大城市得到了重視。在南寧市中小學校中，南寧市二中首創了我市第一間“箱庭治療室”，咨詢工作開展得很好，在2010年心理素質教育評估中獲得了優秀的好成績，并已向全區推廣。而在小學利用沙盤療法幫助學生疏導心理問題的研究卻是個空白，許多學生出現問題得不到很好的疏導，從而導致心理問題越來越復雜，越來越嚴重。
二、課題研究的理論意義和實踐意義
理論意義：沙盤治療是一種非常適合兒童使用的心理治療方式，那些沙具代表了兒童身上活躍的能量，許多的沙具塑造所叢集的是兒童的內心世界，沙盤意象往往是通向兒童潛意識的窗口。在學校和幼兒園，它被廣泛應用于兒童的心理教育與心理治療。通過喚起童心，找到了回歸心靈的途徑，從而使學生的身心失調、學習行為習慣不良、環境適應不良、人格發展障礙等問題在沙盤游戲中得以化解。
實踐意義：沙盤游戲治療是目前國際上很流行的心理治療方法。在治療疏導的過程中，通過對學生所創造的沙畫的共同感知，重塑其內心世界，幫助學生適應學校學習生活，認識自我，建立良好的人際關系，保持愉悅的學習情趣。
三、課題研究的預定目標
利用沙盤治療疏導學生心理問題的實踐與探究，是按一定的心理學原理和技術設計的能促進學生心理健康發展的咨詢工作。作為一個新課題，有著值得在學校實踐與探究的價值。
1.促進學生個體身心健康，讓學生通過自我咨詢活動獲得良好的情緒、情感體驗，掌握學習、生活、社會適應與發展的技能。
2.著眼于培養和發展每一個學生基本的、必須的素質和能力，促進學生心理素質的提高，避免或矯正不良的心理問題，為學生的人格發展提供經驗，從而使他們更好地做人、更科學地學習、更幸福地生活。
3.重視學生的自身力量和價值，關注學生潛在能力的發揚和自我發展。
4.關注學生的情感體驗過程，喚醒學生的良好情緒，讓學生學會珍惜，學會感恩。
四、課題研究的重點和難點
1.重點
注意觀察沙盤游戲治療中學生對沙的使用，做好沙具的擺放順序、擺放位置的記錄。這是沙盤游戲的最基本的要素，能夠幫助教師從沙具的擺放設置中，了解學生的內心世界，心靈的充實與發展，幫助學生樹立正確的人生觀，培養良好的行為習慣。
2.難點
當學生產生消極的行為和情緒的反應時，如何針對其心理問題對癥下藥，研究學生心理健康的調適及維護措施，并在這一過程中，做好分階段咨詢及個案分析。
五、本課題研究的方法
調查法、觀察法、個案法、問卷法、量表法
六、取得的相關研究成果
1.沙盤游戲可對有自閉癥、恐懼癥、社交困惑、軀體化等心理障礙的兒童提供心理輔導。
2.做沙盤游戲，可以提高自信心，完善自我性格，提高人際交往技巧，能有效的宣泄消極情緒、釋放壓力等。
3.個體沙盤游戲可以深入展示個人的內心世界，讓自己與潛意識對話，了解自己的深層次需要。
4.家庭沙盤游戲，可以有效地改善家庭成員關系，呈現成員的無意識反饋，促進成員間深層次的心靈溝通，尤其是對培養孩子的良好性格習慣有積極作用。
沙盤治療的方式有其特別的程序，但是都遵循容納、保護和自由的無意識工作方式，其根本目的和治愈原理都是要通過沙盤游戲的過程來接觸無意識，進而達到心靈發展和轉化的目的。
七、沙盤治療步驟
1.向來訪者介紹沙盤游戲的沙和水的使用，介紹各種模具的類別和擺放位置，讓來訪者感到安全、自由，讓他明白有充分的條件可以選擇任何模具來做任何形式的創造。
2.治療師幫助來訪者以一種自發游戲的心態來創造沙盤世界以及自由地表達內在的感受，幫助來訪者喚起“童心”。
3.來訪者開始擺放沙盤世界，此時所奉行的是“非言語的治療”原則，治療師盡可能保持一種守護性和陪伴性的觀察和記錄，并努力讓來訪者自己和沙盤交流。
4.沙盤擺放結束后，治療師開始陪同來訪者對沙盤世界進行探索，努力對沙盤世界進行深入的體驗和經歷，在適當的地方給予共情引導，在必要的情況下給出建議性、隱喻性或提問性的詮釋。
5.對沙盤世界進行拍照記錄，這樣做的目的是為整個沙盤游戲治療療程留下記錄，也是對來訪者心路歷程的一種紀念。
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（一）概念
從廣義上講，心理健康是一種高效而滿意的 、持續的心理狀態，從狹義上講，心理健康是指人的基本心理活動的過程內容完整，協調一致，即認識、情感、意志、行為、人格完整和協調，能適應社會，與社會保持同步。心理健康教育是根據中小學生生理，心理發展特點，運用有關心理教育方法和手段，培養學生良好的心理素質，促進學生身心全面和諧發展和素質全面提高的教育活動。
（二）幼兒心理健康教育的作用
1、為幼兒創設良好的物質精神環境，保持愉快的情緒。
幼兒的心理不成熟，特別容易受傷害，他們需要成人在生活和教育活動等方面給予他們精心的照顧、愛護和幫助。創設良好的物質精神環境，使幼兒在快樂、溫馨的氛圍中感受外界給予的關愛，消除恐懼感。為幼兒能力的培養創造條件。
2、培養幼兒尊重別人、樂于助人的良好品質。
孩子們在交往中常常會碰到一些困難，不僅要鼓勵孩子自己想辦法解決問題，同時還應支持孩子幫助其他的朋友克服困難，如朋友摔到了急忙扶起來，同伴的玩具不見了幫著去尋找等等。要讓孩子知道樂于助人的人就會有很多的朋友。
3、開展豐富多彩的游戲活動，培養幼兒大膽、活潑、開朗的性格和堅強的意志。
豐富多彩的健康教育活動滿足了幼兒活潑好動的心理需要，健康教育，不僅給幼兒強健的身體，同時還培養了幼兒積極向上的情感、和諧的個性以及良好的社會適應能力，是幼兒發展的基礎和條件。培養幼兒熱愛周圍人和事物的情感，適當滿足幼兒成功的欲望，增強自信心，學會正確對待成功和挫折，教幼兒初步學會排解自己不愉快的情緒，培養幼兒喜歡與別人分享快樂和勇于克服困難的健康心理。
二、當前幼兒心理健康教育中存在的問題分析
幼兒從來到人間，進入家庭就是家庭的核心，家庭和社會就開始了長期的教育和正確指導。學前期，是人的一生中身心各方面發展最迅速、最重要的時期。斷奶、認生、入托、入園等；再加上社會的急劇變化、社會競爭的日益激烈、生活節奏不斷加快、人際關系日益復雜、家庭環境與居住環境的改變等，都在無形之中增加了學前兒童在成長過程中的緊張因素或不利因素，致使學前兒童在成長過程中出現這樣或那樣的問題。主要體現在以下幾點。
（一）偏重于身體健康
偏重于身體健康，把身體的三項指標作為幼兒健康的標準?，F在不少幼兒園往往把測查幼兒身高、體重、血色素三大指標作為衡量幼兒健康達標的依據。從幼兒園的管理者到教師乃至于家長，對此都十分重視。
（二）擇人發展
只重視發展好的幼兒，忽視了發展相對滯后的幼兒。在觀察中我們發現，一些教師對本班發展好的幼兒常常在各種活動中都給與更好的機會，而對班級中發展相對滯后的這部分幼兒關注卻不多，這樣就影響了這些孩子的自信心，使其的心理環境會向著不健康的方向發展。
（三）偏重于技能培養
偏重幼兒的知識技能培養，或略了幼兒的情緒、情感、態度、社會交往能力的培養。家長到教師普遍比較看重幼兒的知識技能的培養。大多數幼兒園都開辦了英語、美術等特色班，家長們也熱情極高的送孩子到各種特色班學習，有的甚至每天指導課程排得滿滿的，根本不考慮孩子的興趣和承受能力。
三、促進幼兒心理健康教育的主要對策
（一）在多樣化的途徑中進行幼兒心理健康教育
目前大部分幼兒都是獨生子女，心理問題突出的表現為以自我為中心，情緒不穩定、行為控制力差、意志力薄弱、怕苦怕累，個別幼兒甚至性格孤僻等，幼兒身心發展的稚嫩性使他們比成人更需要得到及時的幫助，需要在多樣化的途徑中進行幼兒心理健康教育。
1、重視理論的指導和學習，提高幼兒心理健康工作者的專業水平
理論對實踐具有重要的指導作用。要使幼兒心理健康教育工作順利地開展，理論的作用不可忽視，我國的各級教育部門應轉變觀念，多引進一些外國的或是教育翻譯的有關幼兒心理健康教育方面的資料，為一線的幼兒心理健康教育工作者提供理論指導，因此，提高他們的專業水平，進行心理學知識的培訓是解決幼兒心理健康教育專門師資缺乏的重要途徑，可以把這種心理學專業知識的培訓作為幼兒園教師繼續教育的一個內容，讓幼兒園的心理健康教育工作者掌握有關心理衛生、心理治療、心理輔導和咨詢的理論與技巧，只有這樣，才能將幼兒心理教育工作落到實處。
2、創設良好地環境，保證幼兒身心健康發展
人類發展生態學理論認為，人的生存、發展是在和環境的相互作用、相互影響的過程中進行的，環境是一門隱性的課程，對人起著遷移默化的作用。
3、寓教于樂，全面滲透
游戲是幼兒的生命，在幼兒園的一日活動中游戲始終貫穿于其中，通過這種具體且形象的活動方式，幼兒的心理不斷地得到成長與發展。幼兒在游戲的體驗和訓練中，不斷地表現自我，悅納自我，通過不斷地與他人、與環境的相互作用，主見學會自理、自控、自律，不斷地完善自己的人格內涵，提高自己的社會化水平。
（二）行為療法
幼兒心理健康指導要做好教育和矯治兩方面的工作，幼兒行為偏差或異常行為的矯治方法主要依據治療理論和方法技術，結合幼兒實際，采取有針對性的矯正措施。在眾多的方法中，行為療法較適合學前兒童，結合幼兒園開展行為療法的實際，以及幼兒發展的特點，現將有關方法介紹如下：
1、積極強化法
所謂積極強化，是指在一定的情景中，當個體做出某個行為之后，隨即出現的行為或事物如果導致個體增加從事這個行為的機會，那么該個體便獲得了積極強化。
在行為塑造中，我們可以告訴兒童每個具體的步驟，我們希望他做的行為，并通過這每一個步驟來最終實現我們期望他達到的目標。
2、代幣管制法
它是積極強化的另一種形式，指利用代幣作強化刺激來進行行為矯正的方法。這種方法出了在強化上比較有力以外，指向也非常具體明確。代幣管制法可用以矯正幼兒的多動、攻擊行為、膽怯、孤獨、不良習慣等多種問題行為。
3、負強化法
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地點:人人健康心理咨詢室
專家:彭超英資深心理咨詢專家
一個陰天的下午,咨詢室來了一位大概20出頭的男青年,姓張。表情凝重,眉頭緊鎖,在椅子上坐著似乎也有些局促不安。據張先生介紹,他家在農村,父母均為農民。由于從小便深知生活的艱辛,所以一點也不允許自己浪費。上初中時,作為對他學習成績優秀的獎勵,父親節約開支給他買了塊表。誰知剛開學,自己就不小心把表弄丟了。從此他便常常有意識地到寢室和馬路邊努力尋找,希望能夠發現,但始終沒找到,也不敢告訴父母,成績也開始下降。
說到此處,他顯得有些頹喪。這是強迫型人格障礙初始階段表現出的特征,如在此階段能及時發現注重自我調整,是能夠得到糾正的,但是他沒能意識到也不知具體怎么做。
后來張先生家添置了沙發,平時他喜歡坐在沙發上看書。一次母親說別坐壞了,以后不準坐在沙發上看書。從此張先生果真再也不敢坐沙發,后來發展到看見椅子也害怕了。
令他最苦惱的,是小便失禁,老想去廁所,但又自覺不該去。越想控制則想去廁所的念頭越強烈。尤其是吃飯之后想去廁所,拼命克制自己不去,結果吃了飯就吐,按胃病治了很久也未奏效。如此癥狀持續了3年,什么事也做不了,痛苦程度可想而知。
近段時間以來,張先生總是想著自己是否渴了或者餓了,椅子該不該坐,泡在盆里的衣服是現在洗還是過一會兒洗,見到電燈就要反復檢查電燈開關,出了門要反復看是否關好鎖好等等。與他人交往時,總害怕別人笑話,認為別人的眼睛都在看自己。
精神醫學中把強迫型人格分為強迫思維、強迫行為和強迫情緒三種。后來強迫情緒從中分離出來,被成為恐怖癥。即指對特定的人、物或場景有按捺不住的恐懼、緊張心理。如某人對教室、課桌的恐懼,心里明知不對卻不能克制。究其根源,其實大部分是對早期生活體驗的異化(如懼怕教室、懼怕課桌,其根本原因是懼怕教室中的某個人或同桌同學等),才導致這種焦慮性的強迫觀念產生。事實上,它是一種象征性的解除焦慮的心理防衛機制。通過對來訪者進行心理評估,發現他并無精神病態,調查其家族成員,也無精神病史。因此他表現出的是有別于精神因素引起的恐怖癥,于是心理醫生決定從心理方面尋找原因,并診斷為強迫型人格障礙。
由于時間持續較長。咨詢師決定對其分為兩個階段進行治療,第一階段采用認知領悟療法,旨在減輕或消除其癥狀;第二階段采用以人格矯正為中心的治療方法,旨在改變其人格,幫助他建立自信心,逐漸進行徹底治療。
“你的母親當初責備你,其實并非有意識的要去損傷你的自尊心,只是你的情緒太顯幼稚化了,俗話說“一朝被蛇咬,十年怕井繩”。以至如今你已二十三歲了,仍舊在以兒童時的應對方式來處理所遇到的問題,你應該放松自己的情緒,真正讓自己在心理上成長起來,而不再做兒童心理的奴隸?！蓖ㄟ^一席話后,來訪者似有所悟。咨詢師又接著說:“現在你的癥狀并不嚴重,只要你持積極態度,不再有過多的心理壓力,爭取做到每天記下自己產生強迫意念的次數,并承認有這些意念存在,順其自然。如一產生怕小便失禁而竭力克制,不許自己上廁所的意念,就要放松自己:想去就去,做到不與之抗爭的原則,就可逐漸淡化此觀念?！?/p>
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關鍵詞：慢性咳嗽；病因；心因性
【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0228-01 咳嗽是呼吸系統常見的臨床癥狀之一。兒童慢性咳嗽是指病程超過4周，咳嗽為主要或惟一的臨床表現，胸部X線片未見明顯異常者[1]。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽（specific cough）和非特異性咳嗽（non―specific cough），前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或惟一表現，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。根據文獻報道，小兒慢性咳嗽常見病因主要為三大類：反復呼吸道感染或上呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征，三者之間所占比例不相上下，而先天性呼吸道疾病、氣道異物、心因性咳嗽及胃食管反流等病變所占的總發病率比例與前三種相當，其中心因性咳嗽占約3.7%左右[2，3]心因性咳嗽是心理疾病所致的身體疾病，越來越成為當前一個不容忽視的社會問題。
1 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）
CVA是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因之一[4]。通常以咳嗽為惟一或主要癥狀，以陣發性痙攣性干咳為主，偶有少量黏痰，夜間或晨起發作，影響睡眠，冷空氣或運動誘發加重，抗炎、化痰止咳藥無效，有自行緩解期，胸部X線檢查無明顯異常，支氣管激發試驗或舒張試驗陽性，常有蕁麻疹、皮膚濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史或家族史。
2 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）
UACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因[3]。此類疾病在2006年前名統稱為鼻后滴流綜合征，它的特點是發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。近年來隨著氣候變遷，大氣污染加重，患者疊進感冒藥、濫用抗生素等，使本病發病日趨增多。
3 （呼吸道）感染后咳嗽（post―infection cough，PIC）
PIC是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因之一，患兒通常近期有明確的呼吸道感染病史，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，胸部X線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多，咳嗽通常有自限性。
4 兒童心因性咳嗽的診斷應除外多發性抽動癥，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能明確診斷，常見于學齡期和青春期的兒童。心因性咳嗽以年長兒多見，多為日間咳嗽為主，可呈雁鳴樣高調的咳嗽，但不伴有器質性疾病，并且除外其他原因引起的慢性咳嗽[3]。
5 病例
患兒，女，9歲，學齡期兒童，就診時為小學四年級學生，以咳嗽、頭暈3月主要表現就診我院，病程中咳嗽呈陣發性干咳，頭暈以白天顯著，不伴有發熱、氣促、喘息等癥狀，在當地醫院按“鼻竇炎”間斷給予抗生素及磷酸可待因口服液治療，頭暈癥狀稍有緩解，但易反復，咳嗽無明顯緩解，既往體健，家族中無類似病史，無家族過敏性疾病史，入院查體：精神稍差，咽無充血，心肺腹無異常。實驗室檢查：血常規、血沉、胸部CT及鼻竇CT均未見明顯異常。詳細追問患兒近幾月的生活環境，3月前患兒因未參加學校的早晚自習，班主任將其座位排到班級最后一排，之后患兒每到學校后就出現咳嗽、頭暈，給予治療后可緩解，但再次上學校后再次加重，平時看電視及玩耍時咳嗽、頭暈癥狀可明顯減輕；患兒上有2姐姐和一弟弟，平素在家易受2個姐姐和弟弟打罵，父母對其關心少，結合患兒病史、體征及輔助檢查結果，診斷為心因性咳嗽，給予停用一切藥物，并與家長和老師溝通，有意識的增加對患兒的關愛，對其鼓勵、贊揚，幫助建立起一個和諧友愛的人際關系，10天后患兒咳嗽完全緩解。
討論 目前隨著社會生物醫學模式的轉變，兒童的心理行為問題越來越突出，應受到我們臨床醫師的重視，心因性咳嗽在小兒中并不常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占2%～5%[5]，典型表現為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有排除其他可能的診斷后才能考慮此診斷。兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預治療，適當應用抗焦慮藥物。
參考文獻
[1] Gibson PG， Chang AB， Glasgow NJ， et a1.CICADA：Cough in Children and Adults： Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement[J].Med J Aust，2010，192：265―271.
[2] 陳萍，卜雪嬌.小兒慢性咳嗽生物病因診斷與治療方案探討.臨中國醫藥指南.2013，35（11）：156.
[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組，《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）.中華兒科雜志. 2014，52（3）：184-188.
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一、資料收集
1 一般資料
求助者陳某，男，1992年5月出生，某重點中學學生。2007年在家休學一年。2008年秋季復學。父母都是農民，文化水平較低，年紀都很大。因父親長期在外包工程，故家庭經濟狀況良好。有兩個姐姐，比他大十幾歲。父母特別想要一個男孩，曾有一個兒子不幸夭折，后來很不容易才有了陳某。因而對陳某非常溺愛，只在學習成績上有點要求。陳某自幼身體健康。無重大疾病，父母雙方家族均沒有精神疾病史。
曾在揚州、南京、上海和北京等多家醫院看過，沒有效果。
2 個人陳述
我覺得我的父母親性格都比較固執，父親很虛偽很粗魯。我在三年級時被送到寄宿制學校上學，我當時不想住校，哭得很厲害。小時候學習還不錯。小學升初中時，因為沒有考好被父親打了一頓。上初二的時候，老師向我父親告狀，說我成績掉了下來，父親很粗魯地又打罵了我一頓。剛上高一時，因為在宿舍午休時看課外書。和原班主任發生爭執。家人知道后，開始批評我，后來就開始出現癥狀。07年在校園的操場上，不知怎么回事，忽然感到驚悸，心臟跳動得特別快，感覺快要瘋了，我感到極度恐懼。后查出心臟沒有毛病。有時強迫自己不斷寫ABCD。很想和一個姓王的女生做一般的朋友，過生日時特別希望她來參加，可是她因為有事沒有來，后來莫名其妙地我就開始抓起一把藥吃了下去，被送到醫院洗胃。后來被送到精神病院，開始休學。我在好多家醫院看過，醫院有的診斷為廣場恐怖，有的診斷為強迫癥，大數醫院的診斷是抑郁癥。現在還服用抗抑郁癥的藥。
家人對我很好，我卻覺得他們很煩，為此，我常常自責、內疚，有很深的負罪感。復學后覺得自己的注意力不能集中，很擔心再像以前那樣。我覺得自己善良、內向、沒有主見，軟弱，跟別人交往時總在討好別人。常常心情不好，感到壓抑，煩惱，害怕。想傷害別人或者動物，不想看到家人和同學。我特別想學好，但就是學不進去。不想上課，不想寫作業。有時會想一些莫名其妙的問題，如宇宙是怎么形成的，人活著有什么意義等。有時反復想一些電影情景，反復構思一些小說。記憶力差，心跳很快，尤其是想到心跳快的時候。
3 他人陳述
家人認為陳某小時候挺好的，反正他要什么就給他什么。什么都不要他操心，只要他學習好就行了，搞不懂現在為什么變成這個樣子。
原高一班主任認為陳某性格敏感脆弱，平時比較隨意，心地善良。新班主任認為陳某學習態度認真，很關心集體，平時都挺好，看不出有什么異樣，就是有的時候心情很糟糕，甚至在班上撕書發泄情緒。
在心理咨詢兩次后陳某狂吃藥片再次發作。我找來了陳某曾經提過的女生王某。王某說陳某跟父母之間代溝很深，沒有什么溝通，陳某在初中的時候就喜歡把自己一個人關在房間里。知道他最喜歡看電影，也很喜歡自己?！坝幸淮?，陳某到了我家，他對我奶奶說，想跟我交朋友，被我奶奶拒絕，當時他就發作了，蹲在那里，渾身顫抖，抱著頭，非常痛苦。我躲到了親戚家不敢回家。后來過了十幾分鐘他就好了，然后就自己回家了。還有一次回家，在汽車西站，他想給我聽MP3，我婉拒了他，當時他又發作了。我在回家的路上或者上下學的樓梯上總是碰到陳某。有時候想方設法避免和陳某碰面，但是都像電影里一樣總是邂逅。他總是希望我按照他的意思做，我不聽他的，他就會發作。他人很好，我一開始看他可憐是想幫助他，后來因為知道他有抑郁癥，所以我很怕他，又不敢直接拒絕他，見了他我就躲。他在校的時候是我的噩夢?！?/p>
4 觀察情況
筆者觀察到求助者面容姣好，穿著整潔干凈，動作有些拘謹，但談吐流暢。說話過程中和我目光接觸良好。陳某主動陳述自己有抑郁癥。有較強的求助動機，想改變目前的狀況，但自覺無法擺脫。當時我正在準備成立全校性的心理協會，陳某知道后也很想加入。為了參加我們的面試，陳某寧愿餓著肚子。另外，他特別愿意幫助別人。開始的時候，我感覺到他各方面都很正常。就在兩次咨詢后，突然傳來陳某在上課的時候又狂吃藥片。當時班主任不在，學生就過來找我，我親眼看到了陳某發作時的真實情況。陳某被送到醫院洗胃，并在醫院大發脾氣，當時醫生建議送到當地精神病院。
二、評估與診斷
評估：綜合分析所獲得的資料，根據陳某的敘述、筆者的觀察、身體疾病歷史、家族精神病歷史以及典型心理與行為表現，排除了重性精神病。
診斷：陳某焦慮發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；發作突然開始，迅速達到高峰，發作時伴有明顯自主神經癥狀：心悸、呼吸困難，胸部壓迫感，憋悶感，頭暈頭脹感，表現出強烈的恐懼、焦慮，并常伴有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；發作時意識清晰，事后能回憶。因難以忍受又無法解脫，而內心感到痛苦，嚴重影響其生活學習和社交等社會功能。發作頻率高時一周兩三次，低時一月或數月內數次。病程已達三年。在發作間歇期，除害怕再發作外，平時無明顯癥狀。根據以上特點，本例臨床診斷為驚恐發作(急性焦慮發作)。
鑒別診斷：首先與強迫癥相鑒別。一開始筆者就排除了陳某強迫癥的可能。陳某有過強迫行為和強迫理念，但這只能是一種強迫傾向，不能診斷為強迫癥。
其次，與抑郁癥相鑒別。驚恐發作是一種以反復的驚恐發作為主要原發癥狀的神經癥。這種發作并不局限于任何特定的情境，具有不可預測性，會自傷或傷人。陳某的確有抑郁情緒，但不具備抑郁癥的診斷標準。一開始我就觀察到陳某焦慮情緒遠遠超過抑郁情緒，有較強的生存意愿和成功動機，睡眠和飲食都比較好，平時不發作時很正常，只是在情緒極度焦慮時才會莫名其妙地自傷，事后很后悔。排除了抑郁癥。
再次，和恐怖癥相鑒別。驚恐發作與恐怖癥的區別要點如下：(1)恐怖癥的焦慮恐懼是由確切的客觀事物或情景所引起，盡管這種客體或情景不具有危險性，但病人只要看見或面對它們，就會發生恐懼；而焦慮癥的驚恐發作并不是由客體或情景所引起，而是無緣無故地發生。(2)恐怖癥病人對客體采取回避行動，脫離相應的客體就不發生恐懼，恐懼發作不具有自發性質，是有條件的，在面臨害怕的客體情況下才發生。而驚恐發作病人不回避客體，發作與情景無關，不可預測。排除恐怖癥。
三、咨詢和治療的具體情況
該個案的咨詢方案也在不斷的調整中形成。尤其到了第三次心理咨詢的時候，我開始確定陳某為典型的驚恐發作，對咨詢的重點和策略有了新的想法。根據評估與診斷，同陳某協商，確定具體目標與近期目標為：在日常生活中適當運用放松技術，以降 低焦慮水平，改變其不合理的認知方式，增強其自信心。確定最終目標與長期目標：完善陳某的個性，形成正確的自我觀念，提高有效處理各種生活挫折的能力；增強自信心和社會適應能力，促進陳某的心理健康發展，達到人格完善。
具體來說，咨詢過程分三個階段，第一階段是心理評估和診斷階段，建立咨詢關系，收集資料，進行心理診斷，確定咨詢目標。第二階段是咨詢階段，幫助陳某分析和解決問題，改變其不合理的認知及不適應的情緒與行為。第三階段是鞏固與結束階段，讓陳某把咨詢中學到的東西運用到今后的生活中，不斷完善自己的人格，提高心理健康水平。
1 消除恐懼心理
先告訴陳某此種驚恐發作系功能性，非器質性疾病。發作時有一定的特點，并無致命的危險性，以消除陳某的恐懼心理。在教室吃藥事件后陳某被學校要求再次休學。作為心理老師，我知道空閑無事和長期在家是有害無益的。建議陳某照常學習，分散注意力。陳某的家人接受我的建議給他轉到了另一所學校(假期可以繼續過來咨詢)。同時也向陳某的親人解釋清楚本病的性質，因為陳某受暗示性特別高，所以建議家人降低對陳某的關注度，學會放手。當家人得知陳某是驚恐發作而非抑郁癥后，給了陳某更多獨立的空間。陳某的自責內疚感大幅下降。
2 采用艾利斯合理情緒療法
正常的恐懼是出于對危險的有根據的認識，神經質的焦慮來自于扭曲的沒有真憑實據的思想。一開始陳某越想越害怕，因為他一旦開始焦慮，消極想法和情緒便會陷入惡性循環。找出陳的不合理信念有：強求他人。他認為別人總是應該以他所期待的方式來對待他。要么自責，要么責備他人、情緒推理等。讓陳某堅持做認知練習，當陳某感到擔憂和緊張時。就問自己在腦海中涌現的想法是什么。尋找一些證據檢驗自己的信念和事實。讓其學會用積極的思想代替消極的思想。
3 采用動機技術
陳某每次發作的具體情況有一個共同點：那就是當事情不如他的意的時候就容易發作。對最近一次發作，開始陳某也找不到原因，覺得是莫名奇妙的。家人也說不出什么原因。我不肯罷休，繼續做工作。后來陳某說心情惡劣前想跟父親要回被沒收的游戲機，父親沒有同意，后來就發作了。我讓陳某列出驚恐發作的好處。陳某承認發作后，家人或者其他人看到他生病了都會作出讓步。如高一因為和班主任有矛盾被父親批評，后來因為自己的發作使得父親不僅不再批評自己而且后來還站在自己這一邊。通過交流，陳某主觀上認為中學生不可以戀愛，壓抑自己不和自己喜歡的女同學交往，但是，越是壓制和王某交往的念頭，越是想去交往，結果陳某制造了很多電影情節，而王某怕刺激他，一直不敢直接拒絕他，在交往中，陳某想把自己的意志強加給王某，王某不同意的時候，陳某用發作的方式讓王某屈服，以便繼續交往下去?？梢哉f，陳某很奇妙地實現了自己交往的目的。對此陳某同意并答應不斷檢查自己的兒童心理。
4 采用認知滿灌
讓求助者想象誘使自己驚恐發作的情景，讓其接納焦慮，而不是試圖壓制自己的焦慮，相反，把這種焦慮弄得盡量嚴重，并放任它蔓延。根據這個原理，在咨詢室里，讓陳某實踐，并讓陳某明白驚恐發作可怕但不危險。結果陳某發現即使不采取人為的極端措施，焦慮也會自動消失。在現實的生活中，指導陳某也按照這種方法做，陳某很配合，不再完全放棄學習，而是感覺情緒惡劣的時候。調整一下，如趴在桌子上休息一下，或者到教室外走一走。后來陳某再也沒有出現過激的行為。
綜合采用以上措施，通過十多次的咨詢，陳某的驚恐發作狀況有了明顯好轉。在一年多的時間里都沒有再發作，自述自己情緒比以前穩定了許多，焦慮癥狀有很大的緩解，和父母關系有所改善，成績大幅度提高。成為年級第二名。不久前，陳某來電話告訴我，自己還在國旗下演講了，這在以前是不可想象的，并強調了咨詢過程中他的心理成長。
四、咨詢感悟
1 心理咨詢中要準確判斷
在咨詢過程中，要多方面收集資料綜合分析進行評估和診斷，不能根據某一癥狀就下診斷，否則就會南轅北轍。陳某的確有一些強迫傾向但不能確定其為強迫癥，不能因為其有恐懼情緒就確定成恐怖癥，也不能根據其有自傷行為就確定為抑郁癥。事實也證明，陳某被作為強迫癥、恐怖癥和抑郁癥都沒有被治療好。如果診斷為抑郁癥，給陳某太多的關注，什么事情都會順著陳某，這反而給了陳某某種心理暗示和心理壓力。后來診斷為驚恐發作時，家長接受咨詢師的建議。降低了對陳某的關注和保護，陳某對家人不再內疚，自責也少了，不再覺得自己是個無用的人，對自己的憤怒減輕了，即使心情不好時。也不再放棄學習，而是讓自己慢慢適應環境。因此，筆者認為鑒別診斷很重要。
2 心理咨詢中要加強對家長的指導
家庭教育的不正確，往往是孩子心理問題的重要原因之一。小時候，陳某的父母親對其過于溺愛，有求必應，生活上保護過度，到了中學時，父母對陳某學習上期望過高。陳某的耐挫力很低，當因為學習成績被父親大罵時就想不通。適應能力差是陳某驚恐發作的重要原因?，F在陳某有要求或有想法時，學會了通過理性的方式跟他人溝通，不再通過兒童心理滿足自己的需要。通過咨詢，家長也懂得了不能在物質上一味滿足自己的孩子，學習上寄予孩子的期望過高，會孩子心理壓力過大，這為陳某治愈也奠定了基礎。
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