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慢性病管理內容范文1
文章編號：1004-7484（2013）-12-7787-02
隨著我國經濟社會的發展，人口老齡化現象越來越嚴重，其中以高血壓、糖尿病為首的慢性病占我國疾病譜和死因譜的首位，另外我國的慢性病有一個鮮明的特點，如高血壓具有“三高三低”，即高發病率、高致殘率和高死亡率，低知曉率、低服藥率和低控制率；而糖尿病則是“四高”，即高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率[1]。而我國的城鎮化的進展速度很快，大量的報道稱控制慢性病的關鍵是社區防治[2]。而本次研究的主要內容也是關于社區慢性病的管理情況和醫療保健服務的研究?，F在報道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以2011年6月――2012年11月本社區的慢性病230例作為調查對象，男104例，女127例；年齡（35-83）歲，平均（52.1±6.2）歲；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中調查的內容是高血壓和糖尿病的情況。
1.2 方法 根據本社區的衛生服務系統平臺顯示的情況，以1名醫生和1名護士負責的社區居民健康檔案進行調查。調查的內容以居民的滿意度調查為準，其中調查的項目主要有：①對你的疾病，他們是否關心過你，或者在門診就診時是否提出相關的建議；②社區提供服務的次數和頻率（由表格和核對回答是否一致）；③你認為他們的態度如何；④你認為他們的服務對你的疾病的控制是否有幫助；⑤以后再提供類似的服務你是否接受；⑥對自我身體健康的評估以及對醫療保健的認識和建議；⑦醫療保健內容的獲取途徑和方式以及接受度。
1.3 評價標準 參考有關的文獻[3]結合《社區高血壓、糖尿病的防治工作指南》進行評定。
1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ±s檢驗，且以P
2 結 果
社區慢性病的管理狀況：230例調查的檔案中，累計建卡數223例，隨訪人次總共為13020次，管理的覆蓋率為95.2%（219例），管理的規范性為80.9%（186例），血壓（糖）的控制率為84.7%（195例）；每個專業的醫護人員的隨訪次數為6510次，以每年260個工作日計算，每日需要隨訪人數為25人；在隨訪的方式中，以上門為主，占55.7%（128例），群組其次，為33.0%（76例），而門診最低，為11.3%（26例）；在所有的調查慢性疾病社區居民中，對以上的各項內容均不滿意的在3.9%（9例）以下，對慢性病的隨訪時間的知曉率在本次的研究中最低，為25.6%（59例），完全認可醫生對高血壓和糖尿病控制的例數分別為89例和95例，比率分別為38.7%和41.3%。
3 討 論
從以上的研究分析中我們看出，社區慢性病的管理雖然建檔率高，但是在管理上還有很多的問題，對慢性病的預防和控制以及醫療保健服務等方面均存在著缺陷，我們的分析如下：①慢性病的種類多，但是居民對慢性病的認識不足，因高血壓、糖尿病等目前是以藥物控制為主，而居民往往對藥物的依從性并不是很高，對社區保健服務的信任度較低。②投入低，經濟的發展造成了文化之間的差異性明顯，特別是對于老年人，對于慢性病的認識不足，國家缺乏對社區醫生的管理和規范化培訓，造成社區醫生的素質參差不齊，進一步降低了居民對社區服務的信任程度。
結合有關的報道[4-5]以及服務后的體會，我們認為對于慢性病的管理和醫療保健服務的提高可以從以下幾個方面入手：①開展以個人為中心，以家庭為單位，小區和全科醫生共同參與的全人群的社區衛生服務中心，建立高血壓、糖尿病等慢性病管理網絡中心機制，醫護人員定期走訪居民，督促定期服務和觀察服藥情況和加強監控措施，減少各種慢性病的并發癥，提高生活質量。②完善全科醫生的培養機制，加強社區保健服務人員的素質[6]。③定期對社區內的中老年人進行健康查體，建立個人檔案，篩選重點人群進行監測，通過專家講座、發放書本等形式加強慢性病的宣傳，增強居民自我保健能力和意識。
總之，要重視慢性病的管理的規范性和持續性，因為隨著我國進入老齡化和城市化，醫療保健服務是社會發展的需求，人民健康的需要，帶來的將是在健康觀念上、管理體制上以及衛生單位職能上的重大改革。要在新的醫學模式下，由治療服務擴大到預防服務，由技術服務擴大到社會服務，實施社會預防的預防―保健―治療―康復型衛生保健體制的逐步建立完善[7]。
參考文獻
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[5] 李君，魏占英.社區慢性病管理人員培訓補償模式分析[J].中國衛生經濟，2008，27（11）：7-9.
慢性病管理內容范文2
一、組織建設
1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防?？瓶崎L任主任。
2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防保科、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。
3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。
二、職責分工
衛生行政部門：慢性病監測工作在衛生行政部門統一領導下開展工作，衛生行政部門要組織部署項目實施方案，要協調公安、統計等相關部門配合做好項目實施，負責該項工作的協調、支持及人員經費落實保障，并組織有關專家對項目進行督查、評估工作。
疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術指導機構。要設置專門崗位，負責慢性病監測工作的組織實施、業務指導、技術培訓、質量控制和日常管理。
市疾控中心的具體任務為：
1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質控方案、評價方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質量控制計劃，組織定期質控檢查和漏報調查；
2.根據各級各類機構慢性病監測工作人員的技術需求，制定培訓計劃，并組織培訓；
3.負責日常技術指導，赴現場督導，了解檢查慢性病監測工作開展情況，協調解決工作中出現的問題；
4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫年度分析報告及相關動態分析報告，報市衛生行政部門，并反饋有關基層單位；
5、協助市衛生局組織的項目實施情況督導和評估工作。
縣（市）疾控中心具體任務：
1.組織和指導轄區內各級醫療機構開展慢性病病例登記和報告；
2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時編制各類統計報表上報，并反饋有關基層單位；
3.按照有關規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關資料進行管理和保存；
4.對轄區內的慢性病病例報告工作進行督導、質控和考核。定期與公安、統計等管理部門核對相關資料，組織實施漏報調查；
5.對臨床、防保等各類人員進行技術培訓和技術指導；
6.負責每年到公安和/或統計部門獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門獲取出生人數。
醫療機構：各級各類醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業務執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關科室職責，指定專人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網絡直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。
鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、個體醫具體任務：
1、收集院內慢性病病例的個案信息，填報《發病報告卡》，進行網絡直報；
2、對轄區內的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發病報告卡》，入戶調查；
3、收集轄區內《發病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；
4、定期匯總慢性病病例資料；
5、做好原始《發病報告卡》的保存與管理。
縣級以上醫療機構具體任務：
1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發病報告卡》；
2、負責本院的醫生填寫《發病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網絡直報；
3、有計劃地對院內相關人員進行培訓；
4、做好原始《發病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；
5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。
三、工作內容
對監測區的常住人口進行慢性病監測，并在監測區開展居民漏報調查和醫院漏報調查。
四、責任報告人
監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點內的各級各類醫療保健機構、個體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門的要求內容進行報告。
五、報告對象
新診斷病人報告各級醫療機構發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）病例。
以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在本規范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。
漏報調查發現的漏報病例報告醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。通過慢性病現患調查或當地醫療衛生部門在普查、篩查、健康檢查時發現可疑病例，應勸其及時去醫療機構診治。
六、報告程序
各級醫療機構臨床醫師發現冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫相應的發病報告卡，在24小時內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個體醫、村衛生室等發現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）負責該項工作的人員核對發病報告登記，如為未報病例應面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍與卡片內容后登記入相關登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發病個案數據庫，同時向同級衛生行政部門上報相關報表與簡報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶籍地址，分發給監測鄉鎮、街道，經監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍、卡片內容后登記到相關登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。
死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發病報告的專業人員應定期與死因系統核對，發現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學證明書》和疾病預防控制中心反饋表時，發現因上述4種慢性病導致死亡的病例時應及時核對《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，發現未報病例應及時與主管的臨床醫師聯系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過程中，如發現不一定是上述四類慢性病直接導致死亡的病例，應及時核實，若為需要報告的病例應及時補填慢病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
醫院漏報病例由醫院防保人員補填發病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
病例隨訪：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪情況進行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，如病人死亡應在原發卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心?？h(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪結果錄入慢性病發病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發病隨訪結果匯總表》及追蹤隨訪結果分析報告上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點反饋。
七、發病報告有關注意要點
1、急性心肌梗死、腦卒中
發病統計：急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第2次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?。
死亡統計：急性心肌梗死死亡發生在急性發病28天以內的為急性心肌梗死死亡，在發病28天以后的（如無再次急性發作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發生在發病28天以內的為腦卒中死亡，在發病28天以后死亡的（如無再次急性發作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關則均按其它主要死亡原因統計。
2、惡性腫瘤
填報對象：經病理組織學、細胞學檢查、手術及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；對原發惡性腫瘤漏報的死亡病例。
填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶的，只需報原發部位。
八、報告時限
月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發病報告卡》和《腫瘤發病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預防控制中心由專業人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質量反饋表。
年報:縣（市）疾病預防控制中心將經過核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業進行統計匯總，填寫統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時向同級衛行政部門報告相關報表與簡報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。
九、制度保障
（一）加強人員培訓
從事慢性病發病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經過培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進行相關技術培訓，提高工作質量，并進行考核。
（二）建立例會制度
市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進行慢性病病例報告收集和工作研討會；
鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會議；各醫院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以內。
（三）加強管理與核查
各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發病報告工作的領導，要落實分管領導和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。
（四）開展考核督導
市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進行慢性病醫院漏報調查，從中發現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點居民開展居民漏報調查，以校正慢性病發病報告率等；每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質量；定期對轄區內醫療機構進行技術指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質量標準等有關要求進行督導。市衛生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。
十、數據整理分析和信息
各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發的監測管理軟件將個案數據錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發病率、標化發病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，同時反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。
慢性病管理內容范文3
【關鍵詞】 標準化溝通； 社區； 慢性病管理； 應用
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.093 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0163-02
隨著我國進入老年化社會，慢性病患者逐年增加，慢性病防治成為社區衛生服務的重要組成部分[1]。由于慢性病患者需要堅持服藥治療，調整生活方式指導，醫患之間交往頻繁，本社康中心發揮社區衛生服務優勢，開展標準化溝通在慢性病管理中的應用，提高了社區居民慢性病知曉率和自我保健能力，提高了慢性病患者自我管理能力；現針對標準化溝通在慢性病管理中的應用進行研究，希望能夠為慢性病的社區綜合防治提供科學參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
深圳市寶安區福永人民醫院懷德社康中心成立于2006年7月，本社區現有人口32 360人，選取2014年12月31日登記在深圳市寶安區衛生信息系統管理的慢性病患者1037例，其中高血壓患者782例，糖尿病患者196例，腦卒中患者15例，精神病患者21例，肢體殘疾患者23例；年齡60歲以上825例，60歲以下212例；大學本科45例，大專98例，中專208例，高中205例，初中305例，小學138例，文盲38例，在開展慢性病管理的第一季度，由于社區醫務人員缺乏溝通技巧，出現慢性病患者規范管理率，血壓、血糖控制滿意率等多項指標不達標的情況，據此，本中心對社區醫務人員進行了標準化溝通的培訓，將標準化溝通運用到社區慢性病管理工作中。
1.2 標準化溝通在慢性病管理中的應用
慢性病管理工作的開展離不開社區居民的支持，良好的溝通尤為重要，可以與社區居民建立良好的關系，可以使醫患之間相互理解與信任，這是推動社區慢性病管理工作順利開展的原動力。筆者所在中心自2015年3月開始對本中心醫務人員進行了系統的標準化溝通五步工作法培訓，具體如下。
1.2.1 問候 主動迎接患者，用真誠的微笑，使患者感受到社區醫務工作者的友好和尊重，這是相互理解，建立良好溝通關系的前提；通過培訓學習，使醫務人員在慢性病管理工作中首先微笑問候患者，尊重患者的價值觀、人格和權益，對慢性病管理工作多一份自信，社區的慢性病患者也對管理者多一份信任。
1.2.2 介紹 給予尊稱，對患者恰當的稱呼是社區慢性病管理的重要環節，能起到“催化劑”的作用，針對不同的群體采用不同的稱呼，向患者介紹自己的姓名、職稱、已經接受的專業培訓等，這大大增強了慢性病患者和社區醫務人員的感情，通過培訓提升服務理念，著重介紹自我及其醫療團隊成員的專業知識和技能，這是做好醫患溝通的基礎。
1.2.3 過程 醫患溝通是信息的傳遞過程，及時讓患者對所患病情和服用的藥物有更多的了解，提高患者的用藥依從性，做到規范治療和干預，強調飲食、運動、心理健康對慢性病的影響，普及健康知識，指導患者改變膳食習慣，適宜運動，保持樂觀積極的心態；養成良好的生活習慣，對患者的言語、行為中的積極面或長處予以鼓勵，從而使患者認識到自身的潛力，通過自己努力和醫生的幫助，可以提高生活質量，這是促進患者保持樂觀心態的基礎。
1.2.4 解釋 醫患溝通是為患者的健康需要而進行的，大多數患者及家屬對醫療知識了解程度低，而對于治療的預期較高，要詳細向患者講授慢性病的病因、治療及自我保健等系統知識，介紹所要接受的檢查、治療的目的，患者在治療期間，會更加焦急和迫切的了解治療的進度，要教會患者合理安全使用藥物，讓患者清楚地知道可能出現的不適感及注意事項等，預防或延緩并發癥的出現，提高慢性病的控制率。勸導患者調整生活方式，戒煙限酒，控制體重，進行有規律的體育鍛煉，保持良好的心態；并重視健康教育信息溝通的雙向性，多去溝通和了解患者的心理特點，進行有針對性的指導，提高患者的自我管理能力，促進患者自身行為的改變。
1.2.5 致謝 最后要向患者做出感謝，大多數醫生已習慣于患者的感謝，要對每一個走入診室的患者表達，感謝他們的配合和理解，需要更多的人文素養積累和良好的職業精神。
1.3 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件處理本研究所得數據，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
標準化溝通后，慢性病知識掌握率及血壓、血糖控制率均高于標準化溝通前，差異均有統計學意義（P
3 討論
3.1 標準化溝通是對社區醫務工作者提出的時代要求
S著我國醫療體制不斷改革與深化，社區居民對于社區衛生服務有了更高的要求，社區衛生服務作為社區居民最基本的醫療保健服務形式，更多的是通過深入居民家庭建立互信，開展慢性病管理工作。標準化溝通方式，能降低患者的緊張、焦慮情緒，根據個體差異，滿足不同需求，慢性病患者更加希望得到人性化的、朋友般的醫療服務；作為居民醫療保健和衛生服務的主體應不斷地調整工作模式和服務意識，切實做好慢性病管理工作，為社區居民提供優質、有效、方便和廉價的醫療衛生服務。通過本中心醫務人員用標準化溝通方式對慢性病患者進行規范管理，慢性病患者對慢性病知識的掌握有很大程度的提高，慢性病的建檔率達到95%、規范管理率達到85%，大多數患者能堅持合理膳食和適量運動，保持心理平衡，有效地控制了血壓、血糖的變化，防止了并發癥的發生或發展，提高了生存質量。
3.2 標準化溝通能推進社區各項工作的開展
社區衛生工作包括六位一w的服務，從總體上來說，不良生活行為應該是中國人健康最大的危害[2]，健康教育是促進人們改變不良生活行為的有效方法。對于醫療、康復服務過程來說，健康教育也能發揮事半功倍的效果[3]。為此，采用標準化溝通，可以使醫患之間相互理解，在建立居民健康檔案做相關內容的調查時，有很多居民采取回避的態度，只有相互信任才能配合做好慢性病建檔和隨訪工作；良好的溝通，不僅能夠減輕患者身心痛苦，對治療發揮積極的作用，還能夠調動患者的自覺性和主動性，促進其康復；醫患溝通時醫務人員一定要時刻規范自己的態度，按照不同患者的特點進行恰當溝通。對于文化素養較高的患者，可以用得體而大方的態度和語言來與患者進行溝通，對于文化素養較低的患者，可以用通俗而易懂的態度和語言來與患者進行溝通[4]。標準化溝通促使醫務人員與居民建立長期穩定的服務關系，實現預約門診，社區首診，有效轉診，有效的“防治一體”管理模式，使慢性病干預和治療取得良好效果。
3.3 標準化溝通可以避免醫患糾紛的發生
社區衛生工作有很多內容（居民健康檔案的信息采集、家庭訪視地址等）涉及到居民和慢性病患者的個人隱私。隨著人們生活質量的提高，隨著人們的文化素養與法律意識的逐漸提高以及社區醫務人員只關注患者的治療，忽視患者的權益，而引發醫療糾紛[5]。醫療糾紛通常是溝通不暢導致的，標準化溝通是最大限度減少醫患矛盾的方法，通過標準化溝通在社區建立居民健康檔案，定期對慢性病患者進行隨訪，組織健康體檢和健康宣教活動，使其感到溫馨、親切，消除陌生感，這些工作的開展增進了醫務人員與社區居民和慢性病患者的感情，避免了由于溝通不當而導致的各種醫療糾紛的發生。
3.4 標準化溝通可以促進社區衛生工作不斷向前發展
目前慢性病主要是家庭治療，患者對疾病認識不夠，管理效果甚微。合理利用醫療資源，在社區開展慢性病的預防和管理具有明顯優勢，用標準化溝通與社區居民建立的良好關系，采用細心、耐心而尊重平等的態度與患者進行密切溝通，使慢性病患者能夠感知到社區醫務人員對其的關心和尊重，增加醫患間的信任，這是社區醫務人員開展社區慢性病管理工作的重要技能，能提高患者依從性及滿意度，普及衛生科普知識，倡導有益健康的行為和生活方式，提升治療效果，促進社區衛生工作不斷向前發展。
3.5 體會
通過應用標準化溝通對社區慢性病患者進行管理后發現，良好的溝通技能是提高慢性病患者管理率的重要手段，隨著我國人口老齡化的不斷進程，慢性病已經成為極其嚴重的公共健康問題。特別是60歲以上老年人群，生活重心由事業向家庭轉移，心理方面存在巨大轉變，因此急需得到心理護理的基層社區醫療服務[6]。慢性病患者的管理工作同樣也對社區醫務人員提出新的要求，因此，只有加強對醫務人員標準化溝通技能的培訓才能提高患者滿意度，促進醫患關系和諧發展，進一步提高社區慢性病患者的服務質量和管理水平，同時提升社區醫務人員的地位。
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慢性病管理內容范文4
[關鍵詞] 慢性病;流行現狀;管理對策
[中圖分類號] R195 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)06(a)-242-02
近年來,隨著社會經濟的快速發展,人民生活水平的提高,生活方式和人口老齡化進程的加快以及人們生活模式的現代化,慢性非傳染性疾病已經成為嚴重威脅我國人民健康的重要公共衛生問題,并呈現發病率高、致殘率高、死亡率高、衛生費用支出高和控制率低的“四高一低”現象, 據有關資料報道,全球范圍內大約60%的死亡是由慢性病引起的。因此,掌握城鄉社區居民慢性病的流行情況,加強對慢性病的防治,日益引起全社會的共同關注。本文結合2006年公眾健康調查資料對居民慢性病患病情況進行分析,提出慢性病防治對策。
1慢性病患病現狀
1.1慢性病患病情況
調查結果顯示,城鄉社區居民慢性病現患率較高,生命質量較低,全市慢性病患病率為125.0‰,其中城市居民為119.9‰,農村居民為127.1‰。社區居民慢性病患病率合計值和城市居民慢性病患病率均低于全國第三次衛生服務調查結果,農村居民慢性病患病率則高于全國第三次衛生服務調查結果。
1.2性別與患病情況
男性人群患病率平均為105.14‰,女性人群患病率平均為145.78‰,均低于全國第3次衛生服務調查結果,且調查地區城市女性居民的患病率是全國水平的1/2,但是農村女性居民慢性病患病率則高于全國第3次衛生服務調查結果。
1.3疾病分類情況
在農村居民中,依次為循環系統疾病(49.4‰)、肌肉骨骼疾病(25.0‰)、消化系統疾病(14.0‰)、內分泌和免疫系統疾病(9.6‰)、呼吸系統疾病(9.1‰),疾病種類與全國調查結果基本一致。在城市居民中,依次為循環系統疾病(60.4‰)、肌肉骨骼與運動系統疾病(17.1‰)、內分泌營養代謝和消化系統疾病(12.0‰)、免疫系統疾病(11.2‰)、呼吸系統疾病(5.1‰)。在農村居民中,依次為循環系統疾病(46.1‰)、肌肉骨骼與運動系統疾病(27.4‰)、消化系統疾病(15.9‰)、內分泌營養代謝和免疫系統疾病(10.3‰)、呼吸系統疾病(8.8‰)。
1.4 病種分類情況
依次為高血壓、其他運動系統病、冠心病、糖尿病、急慢性腸胃炎。城鄉比較,城市高血壓患病率是農村的1.49倍,冠心病是農村的1.52倍,糖尿病是農村的1.54倍;而農村其他運動系統疾病的患病率則是城市的2.23倍,急慢性胃腸炎是城市的1.85倍。
2慢性病患病因素分析
2.1年齡、性別與患病率
調查結果顯示,城鄉居民慢性病患病率在25歲以后隨著年齡的增長而增高,35歲及以后上升速度開始加快。在55歲以前,農村居民慢性病患病率略高于城市居民,55歲和64歲年齡組患病率基本相同,但在65歲及以上人群城市地區增高幅度大于農村地區。
調查結果顯示,男女性慢性病患病率均隨年齡增加而增長,在35歲以后增長速度加快。除25～34歲年齡組外,在35～44歲、45～54歲、55～64歲、65歲以上年齡組均是女性的患病率高于男性。對于男性,55歲以后城市居民患病率顯著高于農村居民;對于女性,25～34歲年齡組則是農村地區的患病率顯著高于城市地區。
2.3 年齡、性別與慢性病患病情況
調查結果顯示,25歲以前主要是呼吸系統疾病;25～34歲年齡在主要是循環系統疾病、呼吸系統疾病、運動系統疾病和精神病;35～44歲主要是運動系統疾病、消化系統疾病、循環系統疾病;55歲以上主要是循環系統疾病、運動系統疾病、消化系統疾病、內分泌營養代謝、免疫系統疾病、呼吸系統疾病;65歲及以上的老年人泌尿生殖系統疾病患病率顯著增高。
2.4 婚姻、職業狀況與慢性病患病情況
調查結果顯示,無論是城市地區還是農村地區喪偶人群慢性病的患病率最高,分別為440.95‰和322.15‰。農村地區離婚人群的患病率明顯高于城市地區,大約是城市人群的1.9倍。從職業狀況看,離退休人員患病率最高,為367.05‰。其次為城鄉無業、失業、半失業者。
2.5 受教育程度、居民醫療保障制度與慢性病患病情況
調查結果顯示,無論在城市地區還是農村地區,不識字或識字少的人群患病率最高,這可能與不同文化程度人群收入水平、自然保健意識、衛生保健服務等不同有關[1]。在醫療保障制度方面,城鄉公費醫療組人群的慢性病患病率最高,社會醫療保險組患病率最低。
綜上所述,社區居民慢性病患病危險因素普遍存在 。調查結果顯示,一是群眾對慢性病的認識以及如何有效地開展慢性病社區綜合防治還遠未得到解決,社區綜合防治的觀點遠未被社會和廣大醫務人員所接受,慢性病防治專業人才缺乏。二是慢性疾病的發生與不良的行為和不健康的生活方式,緊張而繁忙的工作等因素密不可分。三是無論在城市地區還是在農村地區女性群體慢性病患病率均高于男性,表明女性群體慢性病的衛生服務需要量均高于男性群體。
3防治對策
3.1 建立健全慢性病社區綜合防治政策和法規
創新管理模式,實行目標管理,堅持政府主導、衛生行政部門統一領導協調、多部門合作、多方參與的慢性病綜合防治領導協調機制和工作機制,結合實際,制訂慢性病防治服務規劃,提出貼近生活的有害健康行為的干預策略如控煙、限鹽、高血壓患者,的防治策略,把其真正列入議事日程,納入本地區經濟社會和城市發展總體規劃及精神文明建設規劃,列入工作目標和考核內容[2],進一步建全慢性病社區綜合防治籌資和補償機制,拓寬慢性病防治籌資渠道,優先投資社區承擔的公共衛生服務, 增強社區衛生服務機構的能力建設機制,大力推進城鄉居民科學合理的健康行為,有效控制居民衛生服務需求的增加。
3.2 確立“大衛生”觀念
加強公共衛生服務與醫療服務兩大體系的功能融合,充分發揮基層醫院在社區慢性病防治的作用,提高社區居民衛生保健和醫療服務工作意識。社區慢性病防治工作是一項全社會參與的系統工程,作為醫院必須履行職能,發揮醫院的優勢,為社區健康教育服務,使醫院從單純醫療型向醫療、預防、保健綜合型轉變,這是醫院現代化的標志,是解決群眾在醫療過程中“貴而不便”的根本出路,具有大醫院不可替代的優勢和作用。
3.3 科學規劃衛生資源
加強社區衛生服務網絡建設, 科學制定社區衛生服務發展規劃,把發展社區衛生服務納入當地經濟和社會發展總體目標,納入區域衛生規劃和社區發展規劃.建立職責明確、運轉協調的慢性病綜合防治工作網絡和高質量、高素質的慢性病綜合防治工作隊伍,建全社區居民衛生保健和醫療服務網絡。衛生行政部門要加強宏觀指導, 遵循調整現有衛生資源、輔以改擴建和新建的原則,綜合考慮人口分布、健康需求、衛生資源利用和經濟發展水平等狀況,制定有關方針政策,合理配置,科學規劃衛生資源[3],加強在職教育, 培養全科醫師,制定切實可行的政策,鼓勵和支持師資培訓規范化及全科醫生轉崗培訓[4], 推進社區衛生服務整體水平的提高。
3.4 加大健康教育和健康促進投資力度
普及衛生知識, 控制和降低居民的慢性病發病率。一是應根據社區人群的主要健康問題、性質和需求,確定有針對性、切實可行的近、中、遠期目標;擬定具有科學性、通俗易懂的教育計劃;利用各種傳播媒介,通過教材和輔助教材以及影像化工具,強化各種慢性病的預防和衛生知識,提高教育效率和效果。二是開展以健康教育和健康促進為中心的綜合干預活動,社區服務機構應充分利用社區平臺,針對重點人群、不同類型患者,和社區人群的心理、年齡、職業等特點,通過培訓、講座、版面宣傳、健康咨詢、社區義診、跳保健操、編唱慢性病防治知識歌曲、開展慢性病知識競賽等多種形式,宣傳慢性病對人群健康帶來的危害,干預和矯正有害健康的行為。
3.5 完善社區衛生服務內容
創新服務模式,逐步實現服務對象由患者向社區全居民轉變、工作職責由疾病管理向健康管理轉變、服務方式由坐堂行向送醫上門轉變。在實際工作中,城鄉社區要大力培育由社工、義工、全科服務團隊組成的社區衛生綜合服務團隊,定期對社區居民進行健康篩查,以提高慢性病患者發現率。同時,應對篩查結果進行分類管理,鎖定高危人群,建立居民健康檔案,利用計算機軟件進行動態管理,做好早期發現、早期診斷、早期治療。
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慢性病管理內容范文5
1 臨床資料的收集
收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采取：(1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。
2 開展健康評估工作
收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級預防管理
3.1 一級預防 又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉?；謴徒】?。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。
3.2 二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。
二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。
3.3 三級預防 該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理?，F在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。
4 討論
慢性病管理內容范文6
關鍵詞 老年慢性病 用藥依從性 健康教育 社區藥師
目前，我國已進入老年化社會，多數老年人患有慢性病是老年病的流行病學特點。根據老年流行病學調查研究發現，老年人慢性病患病率為76%～89%，明顯高于中青年(23.7%)［1］。這些疾病本身及各種并發癥嚴重威脅著老年人的健康，影響著老年人的生活質量。大多數慢性病需要長期或者終身服藥，因此社區老年慢性病患者的用藥依從性問題，值得社區藥學工作者重點關注。筆者通過對社區內所管理的197位老年慢性病患者服藥情況進行調查，了解用藥依從性，旨在更好地提供社區用藥指導，保證治療效果?，F報告如下。
資料與方法
研究對象：調查對象為隨機抽取本社區衛生服務中心管理的60歲以上老年慢性病患者。所患慢性病均由二級以上醫院確診。其中男81人，女116人；年齡60～92歲，平均72.2歲；年齡分布為60～69歲59人，70～79歲103人，80歲以上35人。文化程度：小學70人，中學及中專106人，大專及以上21人。
方法：采用自制問卷調查表的方式，在社區內發放200份，收回有效問卷197份。內容包括患者的一般情況(年齡、性別、文化程度 等)，所患慢病種類，服藥情況，對所用藥物知識的了解，用藥依從性，不依從的相關因素等。其中依從性是參照Morisky提出的服藥依從性的推薦標準，設計了4個問題來衡量：①是否按醫生要求的服藥次數服藥，沒有漏服現象；②是否按醫生要求的服藥劑量來服藥，沒有擅自增加或者減少劑量；③是否按醫生要求的服藥時間來服藥，沒有錯服現象；④自患病以來是否能堅持長期服藥，沒有擅自停藥或者更換藥物。
評價標準：遵從醫囑，按時間服用藥物，沒有擅自增加或減少給藥劑量和次數者為用藥依從性良好。以上調查內容有1個或以上回答為“否”者，即為用藥依從性差。
結 果
慢性病患病狀況：本社區老年慢性病發病率最高的為高血壓，其余依次為糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤?；加?種慢性病110人（55.8%）；2種慢性病71人（36.1%）；3種及以上慢性病的16人（8.1%）。服用1種藥物的85人（43.1%）；2種藥物的69人（35.1%）；3種及以上藥物的43人（21.8%）。
用藥依從性差的發生率：用藥依從性差的發生率為126人（63.9%）。
用藥依從性差的主要相關因素：⑴老年人記憶力下降：46人（36.5%）。老年人隨著年齡的增長，智力衰退，記憶力差，加之所服藥品較多，故經常漏服、錯服藥品。
⑵藥物不良反應：37人（29.4%）。分為兩種情況，一種是藥物本身的不良反應，如降壓藥中的卡托普利會引起的頑固性干咳、拜新同引起的外周組織水腫、二甲雙胍引起的胃腸道反應等，造成了依從性不佳。另一種情況是有些老年患者在閱讀了藥品說明書后，不能正確理解說明書所列的不良反應，擔心不良反應對機體的危害，產生了對藥品的不必要的恐懼，進而影響了依從性。
⑶對慢性病危害認識不足：31人（24.6%）。有些老年患者對所患慢性病的危害性認識不足，不了解長期、規范0用藥的重要性。調查發現有些患者，以自我感覺為標準服藥。如高血壓患者認為頭不暈，血壓就不高，不用服藥。或者聽信他人用藥而擅自更換藥物。
⑷經濟原因：12人（9.5%）。有些老年人因為經濟的原因難以堅持長期服藥。
討 論
本社區老年慢性病患者的用藥依從性不容樂觀，慢性病管理是當前社區衛生服務機構公共衛生服務的一項重要任務。社會研究表明良好的用藥依從性是提高社區老年慢性病患者治療率并在此基礎上逐步提高控制率的有效方法，同時也是改善患者生活質量及降低并發癥的手段［2］。提高老年慢性病患者的用藥依從性首先要加強病人及家屬的健康教育?？梢酝ㄟ^定期開辦慢性病的專題健康教育講座、利用社區的健教櫥窗、發放健康教育處方等多種形式普及慢性病和藥物治療的相關知識，幫助患者樹立正確的健康觀念，增加對慢性病治療方案的認識。
提高老年慢性病患者用藥依從性，還需要充分發揮社區藥師在慢病隨訪管理中的作用。社區藥師要同全科醫生、社區護士一起加入社區團隊，走出院門，進入家庭，為慢性病患者提供藥學服務。社區藥師要定期了解老年慢性病患者服藥情況，根據老年人的特點，仔細講解藥品的名稱、規格、服用的注意事項、可能出現的不良反應以及儲存保管的方法等，及時解答患者的用藥咨詢，保證治療的安全有效，盡可能地提高用藥依從性。
參考文獻
