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臨床醫學與醫學技術范文1
關鍵詞：扣件式鋼管腳手架、高支模、設計、施工、監測
Abstract: this article with the first clinical medical college of jinan university teaching building lobby (layer is 13.5 m) tall template engineering as an example, the project of steel structure, high support measures design, construction and installation check demolished the key points of construction monitoring and the paper briefly states.
Keywords: fastener type steel tube scaffold, high modulus, design, construction, monitoring
中圖分類號: TU74 文獻標識碼：A 文章編號：
1工程概況
暨南大學第一臨床醫學院教學樓位于廣州暨南大學第一臨床醫學院住院區內，地下2層，地上19層，建筑高度78.9m ，總建筑面積72870.2m2。該工程裙樓首層大堂（11）~（14）×（D）~（G）、（14）~（15）×（E）~（G）區域，該處結構層高為13.5m，樓板厚度為120mm，梁截面分別為200×300、250×300、250×450、250×500、350×700、350×750以及350×800，屬于高支模。
2總體方案的確定
2.1設計思路
設計計算應充分考慮模板及支撐重量、 混凝土及鋼筋自重、 施工人員和設備荷載、 混凝土傾倒和振搗產生的荷載、風荷載,并按荷載的最不利狀態和組合計算, 嚴格控制支撐架的變形, 確保架體的穩定, 還必須以單扣件抗滑力小于 8 kN及雙扣件抗滑力小于 12 kN , 對扣件連接點進行驗算。
2.2方案部署
2.3模板及支撐架的材料選擇
支頂系統主要材料如下：
（1）模板均采用915mm×1830mm×18mm（厚）膠合板；
（2）木枋：統一采用80×80mm木枋；
（3）支撐系統：選用Φ48×3.5mm扣件式鋼管腳手架及其配件；
（4）縱橫水平拉桿、縱橫向剪刀撐：選用Φ48×3.5mm鋼管及其配件；
2.4模板及支撐系統的設計
2.4.1 Y向350×800、350×700框架梁
梁底設2道支撐立桿，橫向間距為800，縱向間距最大1000（詳見平面圖），水平加固桿步距為1.8m，縱橫設置；梁底次龍骨采用80mm×80mm木方，次龍骨間距為300mm，主龍骨采用φ48×3.5雙鋼管；梁高大于700梁側模內龍骨采用80mm×80mm木方，間距300mm，外龍骨采用Φ48×3.5的雙鋼管，梁中設置1道Φ12對拉螺栓,對拉螺栓沿梁跨度方向間距為400mm。350×800框架梁支撐體系示意圖如下圖1所示：
圖1. 350×800框架梁支撐體系示意圖
2.4.2其他梁
梁底設2道支撐立桿，兩側立桿間距為800，跨度方向間距最大為1000（詳見平面圖），水平加固桿步距為1.8m，縱橫設置；梁底次龍骨采用80mm×80mm木方，次龍骨間距為300mm，主龍骨采用φ48×3.5雙鋼管。
2.4.3 120厚樓板
板底支撐立桿間距最大間距900×1000，水平加固桿步距為1.8m，縱橫設置；板底次龍骨采用80mm×80mm木方，次龍骨間距為350mm，主龍骨采用φ48×3.5雙鋼管，板的水平縱橫拉桿均與梁下通長設置。
2.5設計驗算
2.5.1 350×800梁支撐架設計計算
一、模板面板計算：
1.抗彎計算強度：f=M/W=0.06×106/18900.0=3.143N/mm2
面板的抗彎強度驗算 f < [f]滿足要求!
2.抗剪強度計算：T=3×1.43/(2×350.0×18.0)=0.339N/mm2
截面抗剪強度設計值 [T]=1.40N/mm滿足要求!
3.撓度驗算：v= 0.68×6.6250.04/(100×6000.00×170100.0)=0.171mm
面板的最大撓度小于250.0/250滿足要求!
梁底支撐木方的算：
1.木方抗彎強度計算：
面板抗彎強度f=M/W=0.42×106/85333.3=4.875N/mm2
木方的抗彎計算強度小于13.00N/mm2 滿足要求!
2.木方抗剪計算： T=3×1.31/(2×80.0×80.0)=0.307N/mm2
截面抗剪強度設計值 [T]=1.30N/mm 滿足要求!
3.木方撓度計算 ：v =0.600mm
面板的最大撓度小于800.0/250滿足要求!
梁底橫向鋼管計算：
1.抗彎計算強度：f=M/W=0.491×106/5080.0=96.676N/mm2
抗彎計算強度小于205N/mm2 滿足要求!
2.撓度計算：v =1.070mm
支撐鋼管的最大撓度小于1000.000/150與10mm滿足要求!
四、扣件抗滑移計算：
1.R ≤ Rc 扣件抗滑承載力設計值,Rc=8.00kN
計算中R取最大支座反力，R=5.73kN 滿足要求!
五、立桿穩定性計算：
1.不考慮風荷載：σ=7563/(0.305×489)=50.786N/mm2
2.考慮風荷載作用：
σ=7611/(0.305×489)+42000/5080=59.440N/mm2
2.5.2 120厚樓板支撐架設計驗算
一、模板面板計算：
1. 抗彎計算強度：f=M/W=0.08×106/54000.0=1.468N/mm2
面板的抗彎強度驗算 f < [f] 滿足要求!
2.抗剪強度計算：T=3×1.90/(2×1000.0×18.0)=0.159N/mm2
截面抗剪強度設計值 [T]=1.40N/mm滿足要求!
3.撓度驗算：v= 0.68×5.3250.04/(100×6000.00×486000.0)=0.048mm
面板的最大撓度小于250.0/250 滿足要求!
二、支撐木方的計算：
1. 木方抗彎計算強度：f=M/W=0.32×106/85333.3=3.716N/mm2
木方的抗彎計算強度小于13.00N/mm2滿足要求!
2.抗剪強度計算: T=3×1902.60/(2×80.0×80.0)=0.446N/mm2
截面抗剪強度設計值 [T]=1.60N/mm滿足要求!
3.撓度驗算：v=0.677×1.33×1000.04/(100×9500.00×3413333.5)=0.278mm
木方的最大撓度小于1000.0/250滿足要求!
三、縱向支撐鋼管計算：
1.頂托梁抗彎強度計算：f=M/W=1.448×106/166666.7=8.688N/mm2
抗彎計算強度小于13.0N/mm2滿足要求!
2.頂托梁抗剪計算:
截面抗剪強度計算值: T=3×Q/2bh=3×8472/(2×100×100)=1.271N/mm2
截面抗剪強度設計值 [T]=1.600N/mm2滿足要求!
3.頂托梁撓度計算:v =0.529mm
最大撓度小于1000.0/250滿足要求!
四、扣件抗滑移計算：
R ≤ Rc 扣件抗滑承載力設計值,Rc=8.00kN ；上部荷載沒有通過縱向或橫向水平桿傳給立桿，無需計算。
五、立桿穩定性計算：
鋼管立桿抗壓強度設計值 [f]=205.000N/mm2
1.計算長度，不考慮高支撐架，如果按: l0=k0uh 時
經過計算得：σ=203.736N/mm2滿足要求!
2.計算長度，不考慮高支撐架，如果按： l0=(h+2a) 時
經過計算得：σ=97.892N/mm2滿足要求!
3.計算長度，考慮高支撐架，如果按： l0=(K1K2(h+2a)) 時
經過計算得：σ=135.515N/mm2滿足要求!
3主要施工技術
3.1施工順序
放出軸線及梁位置線，定好水平控制標高梁板頂架安裝梁板頂架安裝在可調頂托上鋪設梁底主次龍骨梁底模及側模安裝在可調頂托鋪設板底主次龍骨樓板模板安裝梁板鋼筋綁扎鋪設梁板混凝土澆筑混凝土保養，達到規范要求的拆模強度拆模令經監理審批，同意拆模，拆下頂托拆除梁、板模板，清理模板拆除水平拉桿、剪刀撐及立桿
3.2支撐架搭設
(1)根據立桿平面布置圖要求放線定位，先彈出鋼管立桿位置線，墊板、底座安放位置要準確，搭設時可采用逐排和通層搭設的方法，并應隨搭隨設掃地桿水平縱橫加固桿。
(2) 立桿底座，設置鋼或木墊板。
(3) 水平桿與立桿扣接牢固，縱橫掃地桿離地面高度不大于200mm。
(4) 在支架四邊、中間支架每隔10m左右均由下至上設置豎向連續式剪刀撐，其寬度為4-6m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐。
(5) 腳手架立桿的垂直度控制，立桿的全部絕對偏差≦50mm，在腳手架高度段H內，立桿偏差的相對值小于H/600。
(6) 水平桿及剪刀撐的接長應采用兩個扣件搭接，搭接長度不少于500，水平桿的搭接應交錯布置，兩根相鄰水平桿的接頭不宜設在同步同跨內，不同步或不同跨兩個相鄰接頭在水平方向的錯開距離大于500mm，各接頭中心至近主節點的距離不宜大于跨段的1/3。
(7)立桿上的對接扣件應交錯布置：兩根相鄰立桿的接頭不應設置在同步內，同步內隔一根立桿的兩個相隔接頭在高度方向錯開的距離不宜小于500mm；各接頭中心至主節點的距離不宜大于步距的1/3。
(8)立桿、可調托座應根據支撐高度設置，并不超出300 mm。
(9)立桿、水平桿及剪刀撐的布置應嚴格按要求布置。
(10)模板承重架應與已澆注的砼墻或柱作頂緊及拉結節點，增強整體穩定性。如下圖2所示：
圖2.支撐架體與已澆注的砼墻或柱頂緊及拉結示意圖
模板支架搭設完成后，必須先自檢，再通知公司相關主管部門檢查合格后，經過監理驗收通過后，方可投入使用。
3.3模板安裝
(1) 梁底、梁側模采用18mm膠合板，梁底平板模鋪設在橫向次龍骨上，次龍骨擱置在主龍骨上。
(2) 樓板模采用18mm膠合板，頂托用雙鋼管，橫枋采用80×80mm枋木。
(3) 梁模板的安裝
1)先在柱上彈出軸線、梁位置線和水平控制標高線，按設計標高調整扣件式腳手架可調頂托的標高，將其調至預定的高度，然后在可調頂托的托板上安放木方。固定木方后在其上安裝梁底龍骨。龍骨安裝完成后，用膠合板安裝梁底模板，并拉線找平。對跨度不小于4 m的現澆鋼筋混凝土梁、板，其模板應按設計要求起拱；當設計無具體要求時，起拱高度宜為跨度的1L/1000～3L/1000。主、次梁交接時，先主梁起拱，后次梁起拱。梁底模安裝后，再安裝側模、壓腳板及斜撐。
2)為了防止梁身不平直、梁底不平及下撓、梁側模炸模、局部模板嵌入柱梁間，拆除困難的現象，可采取如下措施：
①支模應遵守側模包底模的原則，梁模與柱模連接處，下料尺寸一般應略為縮短。
②梁側模必須有壓腳板、斜撐，拉線通直將梁側模釘固。
③砼澆筑前，模板應充分用水澆透。砼澆筑時，不得采用使支撐系統產生偏心荷載的砼澆筑順序，泵送砼時，應隨澆隨搗隨平整，砼不得堆積在泵送管路出口處。
(4) 樓面模板的安裝
首先通線，然后調整扣件式腳手架可調頂托的標高，將其調到預定的高度，在可調頂托托板上架設主龍骨，主龍骨固定后架設橫楞，然后在橫楞上安裝膠合板模板。鋪膠合板時，可從四周鋪起，在中間收口。若為壓旁時，角位模板應通線釘固。
3.4混凝土澆筑
(1)混凝土澆注時應先澆柱墻再澆梁板，避免高支架受不對稱荷載；
(2)混凝土整體澆注順序為從南向北收頭；并采用汽車泵澆注，避免了固定泵澆注時泵管的固定對排架產生的附加外力；
(3)混凝土澆搗過程中，加強對架體的穩定性旁站監控，遇有異常情況或發現架體立桿局部彎曲應立即停止澆注，商量對策后方能繼續，盡早消除安全隱患出現。
3.5監測措施
在澆筑砼過程中應實施實時監測，一般監測頻率不宜超過 20～30分鐘一次。監測時間可根據現場實際情況進行調整，一般控制在混凝土開始澆注直至砼終凝。
扣件式鋼管腳手架高支模監測變形允許值、預警值如下表所示，當監測數據超過下表預警值時必須立即停止澆筑砼，疏散人員，并進行加固處理。
表1.高支模監測變形允許值、預警值
4結語
臨床醫學與醫學技術范文2
關鍵詞：翻轉課堂；微課；臨床檢驗儀器與技術；人才
高等醫學院校的醫學檢驗學院是培養檢驗醫學專業人才的搖籃，不斷培養和提高檢驗醫學專業學生的專業基礎、創新能力、綜合素質和實踐競爭力對于檢驗醫學的發展意義重大。臨床檢驗儀器操作是檢驗醫學專業人才學習、工作和科研的重要部分，因此構建好《臨床檢驗儀器與技術》課程的教學模式對檢驗醫學專業的人才培養至關重要，基于微課的《臨床檢驗儀器與技術》翻轉課堂的教學改革是培養更多優秀檢驗醫學人才的重要途徑，以立德樹人作為中心環節，實現全程育人、全方位育人，進而全面提高高等醫學院校檢驗醫學專業的教育質量［1－3］。翻轉課堂是指重新調整課堂內外的時間，強調教師和學生角色的轉變，將學習的決定權從教師轉移給學生，這種教學模式是為了讓學生的學習方式更加靈活和主動。在課堂有限的時間里，學生能夠更加專注、主動學習，師生共同解決各種問題。教師采用講授法和協作法促成學生的個性化學習，也能有更多的時間與每位學生交流，這一教學模式具有很大的探究空間［4］。微課是在傳統教案、課件和教學方法的基礎上發展起來的一種新型教學方法，針對特定的目標人群傳遞特定的知識內容，在一定程度上微課能夠促進翻轉課堂的形成和發展［5－6］。為了適應現代醫學發展的需求，本研究圍繞培養檢驗醫學專業學生綜合能力的目標，結合《臨床檢驗儀器與技術》課程的專業特點，對基于微課的《臨床檢驗儀器與技術》翻轉課堂教學模式的改革進行探究，使本課程適應現代醫學的發展和實際應用。
1《臨床檢驗儀器與技術》課程教學模式的現狀與改革的必要性
1．1教學模式的現狀
迄今為止，檢驗醫學已步入標準化、自動化和信息化的時代，成為臨床醫學診斷疾病的重要手段［7］?，F代化的檢驗醫學離不開各種現代化的檢驗儀器，檢驗儀器的廣泛使用推動了檢驗醫學的迅猛發展，也促進了檢驗醫學教育事業的進步。高等醫學院校檢驗醫學專業教育必須貼近社會的發展，滿足社會的需求?！杜R床檢驗儀器與技術》課程以臨床醫學實驗室常用的基礎儀器與先進的專業儀器為學習內容，反映了快速發展的檢驗醫學儀器的現狀，對檢驗醫學專業學生的執業上崗能力、臨床應用能力和專業拓展能力的培養具有重要作用［8］。本課程是由多學科交叉組成的課程，具有知識點較多和學習內容較枯燥等問題，給學生的學習帶來了一定的挑戰，傳統的教學模式容易導致學生的學習積極性不高及教學效果不理想，因此，完善和改進本課程的教學模式迫在眉睫。
1．2教學模式改革的必要性
為了推動衛生健康事業的發展，應以適應時展的標準來培養檢驗醫學專業人才。檢驗醫學專業人才應主動扛起強化公共衛生體系和科技支撐的責任，努力推動國家衛生健康事業的高質量發展。新鄉醫學院是國內《臨床檢驗儀器與技術》課程的創始院校之一，具有良好的師資隊伍和教學條件。本課程在理論教學和實驗教學中，充分利用現代化教育技術和網絡資源，使用高質量的課件和多種教學手段，激發學生的學習興趣，不斷加強教學模式的改革研究，同時積極推進本課程微課的建設和廣泛使用，堅持在完善教學模式上推進《臨床檢驗儀器與技術》課程翻轉課堂的實施，重視培養學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，以及勇于創新的精神，為提高《臨床檢驗儀器與技術》課程的教學效果提供有力保障［9－11］。
2基于微課的《臨床檢驗儀器與技術》翻轉課堂教學模式的構建與實施
2．1創建《臨床檢驗儀器與技術》微課
《臨床檢驗儀器與技術》是高等醫學院校檢驗醫學專業的主要必修課之一，是現代醫學實驗室的根基，是臨床檢驗人員進行臨床實驗診斷的前提和依據［12］。為了進一步推進高等醫學院校檢驗醫學專業《臨床檢驗儀器與技術》課程的教育改革，提升本課程教學質量和教研室教師綜合教學能力，從根本上改變師生之間的教學方式，本課程2009年參評并獲批為新鄉醫學院校級精品課程，2011年獲批河南省省級精品課程，2016年獲批新鄉醫學院首批微課建設項目并于2017年圓滿驗收，2021年本課程教學團隊積極進行省級課程思政樣板課程的建設工作。2016年，為了全面推進《臨床檢驗儀器與技術》微課的構建，本課程教學團隊全體成員積極參加微課制作相關的培訓和學習講座，認真學習微課的制作方法。微課的制作由教學設計、視頻錄制、資源完善3個階段組成，其中微課的教學設計是微課制作過程中最重要的環節，是微課構建的基礎。教師們圍繞教學大綱全面梳理本課程的知識點，突出教學內容的難點和重點，在注重對單個知識點進行開發的同時，把控好整個課程的系列化、專業化和完整化。在微教案設計、腳本潤色、課件制作、軟件使用和錄制視頻等工作過程中，積極開展研討和觀摩等活動，教師們互相交流學習，逐漸提高制作水平，如期高質量完成了《臨床檢驗儀器與技術》所有微課的制作。同時，通過《臨床檢驗儀器與技術》微課的成立與實踐，對于微課教學過程中存在的問題進行了反思，對改進微課教學的措施做了分析：首先對微課的“微”應該理解得更到位，今后教師們努力在知識點的選擇和把控方面做到更好；其次就是教學時間的分配問題，合理安排課后和上課期間各個教學環節的時間是在今后教學過程中要重點思考的問題，應吸取經驗教訓，努力將教學內容更加生動完整地展現給學生。
2．2基于微課的翻轉課堂教學模式應用于《臨床檢驗儀器與技術》教學
教學類的微課是基于課堂知識點的微視頻，可以作為翻轉課堂的素材。將基于微課的翻轉課堂教學模式應用于《臨床檢驗儀器與技術》的課堂教學，改變傳統的理論課堂和實驗課堂教學的理念，將學生被動學習轉變為主動學習，積極開展本課程教學內容實施翻轉課堂的教學模式實踐，努力提升學生的學習積極性，全面開發學生的學習能力和提高學生的綜合素質，具體實施方法如下。2．2．1充分調動學生主動學習的積極性翻轉課堂的實施工作開始于2017—2018學年第1學期初，任課教師在《臨床檢驗儀器與技術》課程的第一節課時，向學生介紹本課程的基本情況、本學期的學習目標及對學生的期望和要求。學生帶著一定的學習任務，合理利用課余時間觀看本課程的微課視頻。預習的學習環境自由、輕松，時間較短，且不會造成學習壓力，學生在微課的線上平臺可以和教師自由地交流，讓學生對知識充滿興趣之余又感受到教師的關注。2．2．2課堂上實施翻轉課堂教學模式新鄉醫學院醫學檢驗學院的《臨床檢驗儀器與技術》這門課程側重于理論（理論學時66節），其內容枯燥繁雜且識記知識點較多。根據本課程特點，教師在傳統的講和聽的教學模式上，增設了微課資源和翻轉課堂教學模式的實施，讓學生能提前預習本課程的微課視頻。另外，教師在《臨床檢驗儀器與技術》課程的課堂教學過程中精準實施課程改革，任課教師首先嚴格按照教學大綱進行一部分知識點的授課，其中一目了然的理論內容不再贅述，同時在合理把握課程標準的基礎上講述課程與臨床的最新相關進展，精心設計探究問題，引導學生展開思路、積極討論，從而提高學生的學習效率，使授課效果最大化。教學模式的改革節約了傳統的教師課堂教學時間，多留一些課堂時間，讓學生在有針對性地對問題進行思考、討論和查找資料后，充分參與到教師的教學過程中，不僅鍛煉了學生積極主動的學習能力，而且激發了學習興趣和探知熱情，廣泛拓展了學生的知識面，真正提高了課堂教學效果，從而有助于順利完成本課程的教學目標。2．2．3課后的鞏固和學生的考核辦法為了考察檢驗醫學專業學生綜合運用所學知識獨立分析問題和解決問題的能力，本課程改變以往的考試形式，采用更科學合理的考核方法，將枯燥的隨堂考試改為實踐能力、創新思維與知識掌握多元結合的考核方式。任課教師鼓勵學生在課后對自己的學習思路、討論過程及作業和實驗完成情況等進行反思，通過構建知識結構圖或表格、總結歸納、結論答辯等環節的培養，拓展學生的知識面，鍛煉其主動思考問題和解決問題的能力。鼓勵學生走上講臺答辯，采用學生自我評價、互相評價和教師評價相結合的方法考核平時成績，大大提高了學生對《臨床檢驗儀器與技術》課程的興趣和重視度。基于微課的翻轉課堂教學模式能夠培養學生的分析能力，使學生能夠更好、更快地適應現代臨床檢驗醫學技術的迅猛發展。
3《臨床檢驗儀器與技術》教學模式改革的成效
自2016年新鄉醫學院《臨床檢驗儀器與技術》微課建立至今，醫學檢驗學院的學生已經收獲滿滿，不僅掌握了基本課本知識，也鍛煉了主動思考問題和解決問題的能力，同時還樹立了正確的人生觀。多位學生充分發揮特長、團結合作、積極爭取、不懼困難地參與錄制了許多微課中的實際操作視頻，將其制作成完整的小微課，并且參與了醫學檢驗學院第一屆微課大賽。2017年，2014級檢驗醫學專業109位本科學生和2015級檢驗醫學專業63位?？粕究茖W生均積極踴躍參與醫學檢驗學院第一屆微課大賽，《尿液干化學分析儀檢測原理》《穿過你的比色皿我的光》等20個優秀作品榮獲特等獎和一等獎等獎項。另外，經過分析，發現2014級檢驗醫學專業本科生對檢驗醫學專業知識充滿了興趣和積極性，并且取得了一系列優秀的成績：累計獲得全國大學生“挑戰杯”三等獎等榮譽10余項；學生以第一作者在《中華微生物學和免疫學雜志》等國內外權威期刊上8篇；本屆學生已經于2018年畢業，考研上線率為67％，錄取率為50％，遠大于上一屆本科生考研錄取率（29．6％）。本課程教師團隊在教師節表彰大會中獲得微課建設獎，制作的《生物安全柜的使用與保養》等51個微課獲得一等獎等多個單項獎。2018—2020年的每一學年，在2015～2017級檢驗專業本科生的課堂教學中，教師們成功實施基于微課的《臨床檢驗儀器與技術》翻轉課堂的教學改革，教學效果良好，受到了廣大師生的一致好評。學生和教師不僅收獲了教學成果，也收獲了良好的師生情誼。在業余生活中，教師們經常通過面談、打電話、發短信、網絡教學平臺及問卷調查等各種方式，及時了解學生的反饋意見，對本課程教學模式改革的成效進行不斷反思推敲和修正，在教學改革和人才培養方面探索出了一套教學方法。本課程微課的建立和翻轉課堂的實施起到了榜樣作用，帶動了整個醫學檢驗學院良好的學習氣氛，對于提高整體檢驗醫學專業人才的教學質量具有啟發作用。
4認真做好工作總結
臨床醫學與醫學技術范文3
【關鍵詞】 直腸腫瘤;放射治療;血管內皮生長因子;微血管密度
the influence of chemotherapy and radiotherapy before operation on the colorectal tumor angiogenesis and its clinical significance
wang yongbing, miao xudong, huang sheng, et al. pudong new area people’s hospital, shanghai 201200, china
[abstract] objective to research the influence of chemotherapy and radiotherapy before operation on the microvessel density (mvd) and vascular endothelial growth factor (vegf) gene expression of colorectal cancer. methods seventyeight patients who suffered from lower colorectal cancer were divided into 2 groups randomly. patients in the therapy group received radiotherapy for 40 grays as well as folfox4 chemotherapy for twice, then operation therapy 46 weeks after the end of radiotherapy. patients in the control group received operation directly after admission. all the specimen obtained from operation underwent the routine pathologic study as well as gene expression analysis of vegf and mvd in tumor tissues. a semiquantitative method was used to score the gene expression of vegf, and the weidner method was used to count the mvd. results scores of gene expression of vegf in the therapy group were 1.05 0.35, while it were 1.91 0.78 in the control group(p＜0.01). counts of mvd in the therapy group were 12.6±3.45, and 23.8±7.67 in the control group(p＜0.00). the rate of tumor shrinking, resection and anus sparing of the therapy group were all significantly higher than those of the control group. conclusion chemotherapy and radiotherapy before operation can repress the gene expression of vegf and mvd in tumor tissues, and had downstaging effect before operation.
[key words] colorectal tumor; radiation therapy; vascular endothelial growth factor (vegf); microvessel density (mvd)
局部浸潤和復發是影響直腸癌手術切除和預后的關鍵因素，微血管生成在腫瘤的浸潤和復發中起重要作用，如何抑制腫瘤微血管生成，提高直腸癌手術切除和減少復發是近年研究的熱點[1]。本研究對照分析術前放化療對直腸腫瘤血管生長因子和微血管密度的改變，發現術前放化療對其有積極的影響，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 2004年1月至2007年6月南通大學第二附屬醫院和上海市第八人民醫院收治直腸癌患者78例，男45例，女35例，年齡42～75歲，平均(2.3±7.82)歲。腸鏡病理確診為直腸癌（距3～7 cm），術前hildebrandt 和feifel法超聲分期為t3、t4期，無糖尿病和嚴重高血壓（可能影響微血管）。隨機將本組病例分為兩組：治療組（術前放化療組）37例，和對照組（直接手術組）41例。兩組的年齡、病理、超聲分期無統計學差異。
1.2 標本獲得 治療組病例入院后先予放療，放療設備為美國ge公司醫用電子直線加速器，10mvx射線，采用前后對穿固定野照射。照射范圍上界為腰5骶1，下界為閉孔下緣，兩側為髂外1 cm，前后兩野對穿照射；劑量：2 gy/次，5次/周，連續4周，總計量為40 gy，同時folfox4方案化療2次，放療結束后4～6周手術。對照組入院后檢查無手術禁忌證即行手術。兩組手術方式視術中情況行doxin、miles、park、hatman或腸造瘺，獲得的病理標本在常規石蠟切片的同時做vegf和mvd免疫組化測定。
1.3 實驗方法及步驟
1.3.1 實驗試劑 vegf單克隆抗體、 viii因子相關抗原(fviiiag)多克隆抗體及鏈霉菌抗生物素蛋白－過氧化物酶免疫組織染色試劑盒均購自福州邁新生物技術公司。
1.3.2 實驗步驟 取以上病例術后根治標本，經10%福爾馬林固定，在腫瘤深處和邊緣切取標本進行常規石蠟包埋，5 μg 厚連續切片，分別進行he染色及免疫組化染色。切片經二甲苯脫臘后，酒精梯度水化，入0.3%h2o2 30 min阻斷內源性過氧化物酶活性，然后入0.01 mmol/l、ph為6.5的94℃枸櫞酸鹽緩沖液15 min以暴露修復抗原，降至室溫后，羊血清封閉10 min以封閉非特異性抗原，分別滴加鼠抗人ⅷ因子相關多克隆抗體（1∶100稀釋），鼠抗人vegf單克隆抗體（1∶200稀釋）后4℃冰箱過夜，次日洗去一抗后，再依次加入二抗、三抗工作液各37℃孵育1 h，洗去后經dab工作液顯色10 min，蘇木素復染30 s,脫水，透明，封片。實驗嚴格按說明書操作，用pbs代替一抗作陰性對照，用已知陽性切片作陽性對照。
1.3.3 結果判定 vegf的判斷使用半定量計分方法[2]，vegf表達陽性為胞質染成黃色顆粒，以細胞陽性百分率得分之和進行判定，隨機選擇5個高倍視野（×400）進行判斷:無染色計為0分，淺黃色計為1分，棕黃色計為2分，黃褐色計為3分，并統計表達陽性率。微血管計數采用weidner[3]計分法：①fviiiag多克隆抗體陽性以血管內皮細胞呈棕色或棕黃色為標準。②切片在100倍光鏡下挑選微血管分布密度最高區域，在200倍光鏡下計數5個不重復視野中被cd34染成棕黃色的微血管數，取其平均值作為mvd，每個與鄰近微血管明顯分離的陽性染色的血管內皮細胞或血管內皮細胞簇都視為獨立的微血管，只要結構不相連，其分支結構也計作一個血管計數，而直徑大于8個紅細胞的血管，有厚的平滑肌的血管和硬化區的血管不在計數范圍內。
1.4 統計學處理 采用spss12.0專用統計軟件包對數據進行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗，評價vegf、mvd與臨床資料的關系時采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用 spearman相關分析,統計結果以p＜0.05為差異有顯著性。
1.5 結果
1.5.1 直腸癌組織形態變化 放化療后直腸癌組織大體檢查表現為癌灶表面較光滑干凈，癌組織質地較硬，纖維化明顯，與周圍組織有一個比較明顯的界線，光鏡下可見癌組織大部分為纖維組織，可見壞死癌細胞，癌細胞數明顯較對照組少，殘存癌細胞散在或巢狀，小片狀分布在纖維組織中。治療反應i級為壞死或癌細胞消失超過整個病灶的1/3，共5例；ii級反應為壞死或癌細胞消失超過整個病灶的2/3，但仍有存活的癌細胞，共29例；iii級反應為整個病灶全部壞死和/或被纖維組織取代，伴或不伴肉芽組織形成，沒有存活的癌細胞，共3例。
1.5.2 直腸癌組織中微血管形態和密度變化 直腸癌組織中微血管染色呈棕紅色，絕大部分為管腔樣結構，治療組和對照組癌組織中微血管形態明顯不同，治療組微血管管徑大小較一致，管腔明顯較對照組小，微血管數量較少，mvd值治療組為12.6±3.45，對照組23.8±7.67，p＜0.01。見表1和圖1。表1 手術后兩組mvd比較比較
1.5.3 直腸癌細胞vegf表達的情況 vegf在細胞漿和細胞膜中表達，治療組染色較淡呈棕黃色，表達陽性率為(27±7.3)%，對照組呈棕紅色，表達陽性率為(57±18.7)%；分值治療組1.05±0.35,對照組1.91±0.78, p＜0.01。見表2和圖2。表2 術后兩組vegf表達值比較（±s）
1.5.4 手術結果 治療組根治性手術率為94.59%（35/37），對照組為78.04%(32/41)，p＜0.05；治療組保率為86.48%(32/37)，對照組為68.29%，p＜0.01。經1～3年隨訪，手術后1年治療組局部復發率為5.43%(2/37),對照組為12.19%(5/41), p＜0.01。生存率兩組無顯著性差異(91.89% v.s.87.80%,p＞0.05)。
2 討 論
2.1 vegf的臨床意義 腫瘤血管的形成受多種血管生長因子所調節，vegf被認為是最重要的因子。vegf是一種相對分子質量為34～46 ku的二聚體糖蛋白，它有4種分子變異，分別含121、165、189和206個氨基酸，其中前兩者易達靶細胞，并表達于多種組織中[3]。vegf可由各種腫瘤細胞和某些正常細胞產生，并可通過旁分泌方式與位于血管內皮細胞或某些腫瘤細胞表面的vegf受體（flt1和kdr/dflt1）特異性結合，直接刺激內皮細胞增殖，改變內皮細胞基因的活化方式，誘導內皮細胞表達蛋白網的水解酶，間質膠原酶和組織因子，在原位誘導血管的生成，并且有利于癌細胞脫落進入血管或向鄰近纖維蛋白和結締組織基質擴散，為腫瘤的浸潤和轉移創造條件，因此，vegf對腫瘤新生血管生成和間質產生具有重要意義，特別是實體瘤的關系密切。
2.2 mvd的臨床意義 腫瘤細胞的快速增殖能力依賴于微血管網絡的不斷擴張，腫瘤血管來源有兩種，一種為宿主血管腫瘤化，即來自正常組織延伸的微血管或殘存腫瘤內的宿主血管逐漸變為腫瘤血管；另一種為腫瘤新生血管，即由腫瘤本身產生細胞生長因子誘導瘤體生成血管。伴隨著血管發生，癌灶生長迅速，腫瘤新生血管缺乏或僅有基底膜片段，新生血管為腫瘤細胞脫落進入血循環提供了開放門戶，腫瘤血管密度越大癌細胞脫落進入血循環的概率越大，血管生成與直腸癌浸潤、轉移密切相關，許多研究表明血管生成的定量指標mvd能反映直腸癌血管尤其是新生血管的生成情況，可作為腫瘤發生、轉移及預后的獨立指標[4,5]。
2.3 放化療對mvd及vegf的影響 術前放化療是直腸癌主要輔助治療手段之一，放射線可直接作用于腫瘤細胞及周圍新生血管內皮細胞的dna分子鏈，導致dna鏈的斷裂，并可增加組織細胞的自由基產生，誘導腫瘤細胞和新生血管內皮細胞凋亡，抑制腫瘤細胞和新生血管內皮細胞的增殖，使腫瘤的mvd密度明顯下降，從而導致腫瘤細胞缺血壞死。另一方面，由于放療使腫瘤細胞凋亡，腫瘤細胞產生的vegf明顯減少，使腫瘤組織的vegf表達明顯下降，反過來使腫瘤的微血管形成速度大大下降，減少腫瘤細胞的血供，延緩腫瘤生長，加速腫瘤凋亡。化療本身有相同作用，并有放射增敏作用，兩者同時使用，產生疊加作用，并可抑制全身轉移。本課題中放療組mvd值顯著低于對照組（p＜0.01），且微血管形態也有明顯差異，治療組微血管管徑趨向一致，管腔明顯較對照組小。血管內皮細胞增殖能力較強，因而對放射線敏感性較強，容易被放射線殺滅，術前放療使癌組織內微血管減少，降低癌組織血供，這對減少術中癌細胞播散也具有重要意義。本研究發現放射治療后癌組織中vegf表達的程度和百分比均較直接手術組明顯下降(p＜0.01)。因此，我們認為放射治療后癌組織中微血管的變化一方面與放射線直接造成血管內皮細胞損傷有關，另一方面與vegf表達明顯下降、使腫瘤微血管內皮細胞失去vegf刺激有關。從手術方式和術后初步隨訪結果，可以明顯看到，術前放化療組的保肛率達86.48%，明顯高于對照組的68.29%（p＜0.05）。初步的隨訪結果顯示，術前放化療組的療效優于對照組。
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臨床醫學與醫學技術范文4
[基金項目]國家“重大新藥創制”科技重大專項（2015ZX09501004-001-002） ；中國中醫科學院基本科研業務費自主選題項目（ZZ0808016）；中國中醫科學院博士研究生創新人才培養基金項目
[通信作者]*楊薇，博士研究生，研究方向為中醫臨床評價方法學，Tel：13693376265，E-mail：
[作者簡介]郝騰騰，碩士研究生，Tel：18813084816，E-mail：
[摘要]為了解真實世界中舒血寧注射液對肝功能的影響，選取來源于全國20家大型三甲醫院的醫院信息系統（hospital information system， HIS）中使用舒血寧注射液的患者信息（5 353例）作為暴露組，與未使用舒血寧注射液的患者信息（4 683例）作為非暴露組進行對比研究，以谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是否發生異常變化作為結局指標，采用分層分析、經典logistic回歸分析分析、GBM傾向評分加權的logistic回歸，以及generalized boosted models （GBM）傾向評分加權結合協變量調整的logistic回歸對混雜因素進行控制后，分析舒血寧注射液對肝功能的影響。通過對舒血寧注射液對ALT分析發現，傾向評分前經典logistic回歸分析中回歸系數-0.232（P=0.017），傾向評分后回歸系數-0.150（P=0.370）；對AST異常變化影響分析中，傾向評分前經典logistic回歸分析中回歸系數-0.034（P=0.767），傾向評分后回歸系數-0.091（P=0.538）。由于傾向評分對大量混雜進行了控制，其結果更接近臨床，因此基于現有的電子醫療數據，未發現使用舒血寧注射液對ALT及AST有影響。
[關鍵詞]舒血寧注射液；谷丙轉氨酶；谷草轉氨酶；電子醫療數據；傾向性評分；隊列研究
臨床中活血化瘀類中藥注射液臨床應用越來越廣泛，但不良反應的數量亦在增長[1]。舒血寧注射液為臨床常用的活血化瘀藥之一，其主要組成為銀杏葉提取物，主要有效成分為銀杏葉總黃酮、銀杏內酯等?！吨袊幍洹?010年版記載：銀杏葉可活血化瘀，通絡止痛，化濁降脂等；用于瘀血阻絡，胸痹心痛，中風偏癱，高脂血癥等。近年來關于舒血寧注射液不良反應的報道增多。舒血寧注射液的嚴重不良反應表現主要以全身性損害、呼吸系統損害為主[2]，而對肝功能影響僅有少數報導。曾有報道使用舒血寧注射液治療期間，3例出現谷丙轉氨酶輕度升高：未減藥、停藥而自行恢復[3]。當肝細胞發生壞死時，胞漿內的ALT及線粒體內的AST釋放入血，其中ALT被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標，故選用AST及ALT作為檢測指標。本研究基于HIS數據，旨在回顧性觀察活血化瘀藥舒血寧注射液對肝功能的影響，為舒血寧注射液在臨床實踐中的安全應用提供參考。
1材料與方法
1.1數據來源
數據由全國20家大型三甲醫院的醫院信息系統中為來源，數據由患者一般信息、診斷信息、醫囑記錄、實驗室理化指標檢查信息等組成。
1.2數據的標準化
由于醫院信息系統（hospital information system，HIS）及laboratory information system（LIS）數據庫結構較為復雜，收集和存儲的數據龐大且結構不完全統一，故需要對數據整合、清理、轉換和標準化[4-5]。
1.3結局指標
由于不同醫院使用檢驗制劑的不同，故理化指標的正常范圍也略有不同，因此以ALT，AST是否發生異常變化作為結局指標。將ALT與AST檢測值高于正常范圍上限的200%定義為異常變化。將其用藥前7 d內的最后一次理化指標值定義為“用藥前理化指標值”，停藥后7 d內的最早一次理化指標值定義為“用藥后理化指標值”。無論用藥前AST或ALT正常或者異常，如果用藥后異?；蛘吒赢惓６x為“發生異常變化”；如果用藥后指標正?；蛘咧笜水惓３潭葴p輕，則定義為“無異常變化”。
1.4數據納入排除標準
1.4.1納入標準患者年齡在18～80歲，使用舒血寧注射液前后間隔≥7 d有至少2次ALT與AST檢測者，若該時間段內有多次檢測則取距開始用藥前最近的1次檢測與停止用藥后最近的1 次檢測[6]。
1.4.2排除標準年齡>80歲或者
1.5病例篩選流程
篩選流程見圖1。
1.6統計方法
采用分層分析、經典logistic回歸，generalized boosted models（GBM）加權傾向評分logistic回歸、帶協變量的GBM傾向評分加權logistic回歸；統計軟件為SAS軟件9.20，R軟件2.15。
2結果
2.1患者一般信息
符合納入及排除標準的具有治療前后ALT記錄的共5 919例，其中暴露組4 108例，非暴露組1 811例。其中男性3 603例，女性2 316例，男女比例為1.56∶1（P=0.53）；年齡分布暴露組平均年齡為60.74歲，非暴露組平均年齡為60.76歲（P=0.86）。
符合納入及排除標準的4 217例有治療前后AST的記錄中，暴露組1 345例，非暴露組2 872例。其中男性2 459例，女性1 758例，男女比例為1.40∶1；年齡分布暴露組平均年齡為60.78歲，非暴露組平均年齡為60.698歲（P=0.38）；入院病情危的病例為103例，急的病例為599例，一般的病例3 318例（P=0.85），見表1。
2.2ALT及AST分析結果
2.2.1主要混雜因素及其影響程度根據傾向性
評分的GBM算法，得到各混雜因素對處理組分配的相對影響程度，相對影響程度越大，表示該協變量作為混雜因素對分組的隨機分配影響越大。2組人群中對ALT隨機分配影響程度比較大的是薯蕷皂苷片、腸內營養、甘草酸和腺苷鈷胺等。對AST隨機分配影響程度最大的是薯蕷皂苷片、門冬氨酸鉀鎂、地塞米松和甘草酸等，見表2。
2.2.2傾向性評分效果采用傾向性評分方法對暴露組與非暴露組之間協變量進行平衡，具體效果見圖2。
圖2顯示了傾向評分加權前后的P。加權前，許多協變量在2組間有顯著的差異，P接近于0，故拒絕原假設。加權后，大多數協變量在2組間的差異不顯著?？傊?，經過加權后，已經可以假設患者被隨機分配到暴露組和非暴露組。由于篇幅限制，在此僅展示對于ALT分析影響的重要性因素基線、傾向性評分加權后的協變量特征、K-S檢驗統計量和相應的P，見表3。
分別采用經典logistic回歸、GBM傾向評分加權后logistic回歸和GBM傾向評分加權結合協變量調整logistic回歸分析舒血寧注射液對ALT，AST的影響，見表4。
表4顯示了3種估計方法估計出來的平均處理效應（即回歸系數）及對2個肝功能指標的分析結果。在對ALT檢測指標分析中，將未被平衡的薯蕷皂苷片、心通口服液、益心舒膠囊3個重要協變量納入傾向評分加權結合協變量調整的logistic回歸模型進行分析，可以看出經典logistic回歸分析顯示使用舒血寧注射液對ALT異常變化有顯著影響（回歸系數-0.232，P=0.017），但使用傾向性評分的方法后則無顯著差異（回歸系數-0.150，P為0.370），即用舒血寧注射劑比未用舒血寧注射劑導致谷丙轉氨酶發生異常變化的可能性要小，但是統計學差異不顯著。在對AST檢測指標分析中，將未被平衡的薯蕷皂苷片、心通口服液、阿托伐他汀、益心舒膠囊、氯化鉀5個重要協變量納入傾向性評分加權結合協變量調整的logistic回歸模型進行分析顯示，傾向性評分前后均未發現使用舒血寧注射液對AST異常變化有明顯影響。
由于方法二傾向性評分加權的logistic回歸，通過傾向性評分的加權，平衡了大部分混雜因素。方法三帶協變量調整的傾向性評分加權logistic回歸，為了獲得更穩健的處理效應估計，把一些協變量也加入到logistic回歸模型中。從統計的角度可以認為，方法二和方法三可能更可信，所以認為使用舒血寧注射液與不使用舒血寧注射液相比，導致谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶發生異常變化的可能性要小。
2.2.3敏感性分析由于模型中的變量太多，在不影響分析結果的情況下，部分重要變量分別對ALT，AST的敏感性分析結果見表5。結果表明，大多數協變量的都不大，且它們對應的都很小，則說明傾向性評分法基本上平衡了所有的混雜因素。
3討論
3.1未發現舒血寧注射液對肝功能有影響
基于現有HIS數據顯示，使用舒血寧注射液對肝功能無明顯影響。藥物由靜脈進入體內，經血液循環后分布全身，而機體內的物質代謝主要在肝臟，多數藥物在肝臟要經過不同程度的結構變化，故可能對肝功能有一定影響，但本文未發現使用舒血寧注射液對肝功能有顯著影響。且相關研究顯示未發現其用藥劑量在20～50 mL時對ALT，AST的異常變化有顯著影響[6]。舒血寧注射液提取物具有對缺血心肌、受損肝臟再灌注以及缺血區腦組織的保護作用，可改善腸缺血再灌注，而腸缺血易影響多臟器功能，其中肝臟受損發生較早，持續時間較長[7]，故考慮舒血寧注射液對肝功能無明顯影響可能與其藥理作用有關。但是臨床用藥應注意合理用藥，以避免不良反應的發生[8]。
3.2電子醫療數據分析需控制混雜因素
本研究為觀察性研究，電子醫療數據庫記錄的各種信息數據之間存在較廣泛的關聯性，但數據各組之間又存在多種因素影響下的不均衡性。采用傳統方法分析，由于混雜因素太多，分層分析會使得分組過多，而logistic回歸分析存在著共線性等問題，從而使統計效能過低，傾向性評分法可以減少或避免分層分析中的分層過小問題和logistic回歸分析中的共線性問題[9]。傾向性評分法可以在分析和設計階段有效平衡非隨機對照研究中的混雜偏倚， 使研究結果接近隨機對照研究的效果[10]。該方法可以自動根據數據利用自適應算法去估計所關注的處理變量和大量協變量之間的非線性關系，特別是當模型中協變量很多協變量與處理變量之間線性非線性或交互效應等函數形式無法確定時，此方法優勢較大[11]。故選擇傾向性評分法來均衡各組間數據，能夠清晰的展現電子醫療數據庫中使用舒血寧注射液對肝功能的影響。
3.3研究的局限性與不足
本研究數據來源于HIS及LIS數據庫，為未經隨機處理化的數據，不同于隨機對照實驗，未進行前瞻性的設計研究及長期的臨床隨訪，僅限于患者住院期間的觀察。而各個單位電子醫療數據庫數據結構不統一，存在不同的偏倚及各種復雜的混雜因素。另外，由于分析方法有限，研究過程中可能還存在一些未被發現的混雜因素，而傾向性評分不能平衡任何未被觀察到的混雜因素，從而影響研究結果。但本文盡量控制了可能的混雜因素，選擇傾向性評分法將事先明確的可疑混雜因素進行了均衡處理。而且本文嚴謹的選擇統計方法，故結果具有一定的真實性。
4小結
本文是基于全國20家三甲醫院電子醫療數據庫中使用舒血寧注射液的病例而進行的回顧觀察性研究，分析了臨床使用舒血寧注射液對肝功能異常變化的影響。研究結果提示使用舒血寧注射液對肝功能的異常變化無明顯影響，為臨床舒血寧注射液使用的安全性研究提供了方向。由于本研究為回顧性研究，故不能做因果關系的判斷，即不等于舒血寧注射液對肝功能沒有損害。本研究未納入其他地區及其他等級醫療單位的數據，具有一定的局限性，對于基層醫院的推廣仍需謹慎。且臨床推廣中，仍需進行臨床前瞻性大樣本的試驗研究來進一步探索。
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臨床醫學與醫學技術范文5
[基金項目]國家“重大新藥創制”科技重大專項（2015ZX09501004-001-002） ；中國中醫科學院基本科研業務費自主選題項目（ZZ0808016）；中國中醫科學院博士研究生創新人才培養基金項目
[通信作者]*楊薇，博士研究生，研究方向為中醫臨床評價方法學，Tel：13693376265，E-mail：
[作者簡介]陳靜，碩士研究生，研究方向為中西醫結合臨床，Tel：13521799032，E-mail：
[摘要]藥物的安全性問題一直是臨床醫生和患者共同關注的重要問題，腎臟是藥物代泄的重要器官。該研究基于全國20家大型三甲醫院信息系統（hospital information system，HIS）數據，以腎功能常規檢測的血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）作為結局指標，采用generalized boosted models（GBM）傾向性評分法對混雜因素進行平衡，將使用舒血寧注射液和未使用者腎功能變化進行對比，探討臨床使用舒血寧注射液是否對腎功能有影響。結果顯示，經典logistic回歸分析顯示使用舒血寧注射液對Scr可能有影響（P為0.035），但使用傾向性評分后則無顯著影響（P為0.513，0.590）；傾向性評分前后結果均顯示使用舒血寧注射液對BUN可能有影響（P均
[關鍵詞]舒血寧注射液；腎功能；血肌酐；血尿素氮；傾向性評分法；醫院信息系統；回顧性分析
舒血寧注射液是銀杏葉提取物制劑，其主要有效成分為黃酮類、銀杏內酯和白果內酯等，具有超氧化物歧化酶（SOD）的活性、清除自由基效應、改善血管內皮、降低血小板黏附率及增加腦血流量等作用[1]。目前臨床多用于治療冠心病、心絞痛、急性腦梗死等心腦血管疾病。有研究表明舒血寧注射液有皮疹、瘙癢、頭暈等不良反應[2]，但尚未發現其對腎功能損害的不良反應。腎臟是最重要的藥物排泄器官，很多藥物的大部分、甚至全部經腎臟排泄而從體內消除。當腎功能損害時，腎小球濾過率降低，血中肌酐（serum creatinine，Scr）與尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）的濃度升高，因此血液中Scr，BUN水平的高低是反應腎功能是否受損的主要指標。本研究選取了來自全國20家大型三甲醫院信息系統（hospital information system，HIS）數據庫[3]中5 661例使用舒血寧注射液和7 131例未使用的住院患者信息作為本研究的數據來源，分別對患者用藥前后Scr和BUN變化進行分析，旨在了解臨床真實世界中應用舒血寧注射液是否會出現腎功能損害，為舒血寧注射液更好地應用于臨床中提供安全性依據。
1材料與方法
1.1數據來源數據
選取2007年9月―2012年7月全國20家大型三甲醫院HIS系統數據庫中5 661例使用舒血寧注射液和7 131例未用（對照組）的住院患者信息，主要包括一般信息、醫囑記錄、實驗室理化指標等。數據規范化分析前對數據統一進行規范化[4]。
1.2數據納入標準
選取年齡在18～80歲的患者。使用舒血寧注射液前后7 d都至少有一次 Scr，BUN檢測者，若該時間段內有多次檢測則選取距離開始用藥前最近的1次檢測與停止用藥后最近的1次檢測。
1.3結局指標
本研究選取實驗室理化指標Scr，BUN作為結局指標，以Scr，BUN檢測值高于該數據正常范圍的200%作為判斷其是否發生異常變化的依據。若患者使用舒血寧注射液前正常，但用藥后異常，或者使用舒血寧注射液前異常，用藥后異常程度增加，則記錄該患者為“異?！?；用藥后指標正常，則記錄該患者為“無異?！?；若用藥前后都異常，但用藥后異常程度減小，也記錄該患者為“無異?！盵5]。
1.4數據提取流程
舒血寧注射液對腎功能影響的數據提取流程見圖1。
1.5分析方法與統計軟件
采用分層分析、經典logistic回歸、generalized boosted models（GBM）加權傾向評分logistic回歸、帶協變量的GBM傾向評分加權logistic回歸；統計軟件為SAS軟件9.20，R軟件2.15。
2結果
2.1基線情況
通過納入排除標準，滿足舒血寧注射液對血肌酐影響分析的病例共6 477例，其中舒血寧組共2 867例，對照組3 610例，男性患者3 873例，女性患者2 604例，男女比例為1.49∶1。舒血寧組平均年齡為61.95歲，對照組的平均年齡為62.07歲，2組年齡無明顯差異。滿足舒血寧注射液對血尿素氮影響分析的病例共6 315例，其中舒血寧組共2 794例，對照組3 521例，男性患者3 786例，女性患者2 529例，男女比例為1.50∶1。使用舒血寧組的平均年齡為63.36歲，對照組的平均年齡為61.81歲，2組年齡無明顯差異。
舒血寧注射液臨床主要治療的疾病為冠心病與腦梗死，本研究前期研究發現，舒血寧注射液臨床使用中14.80%的患者為腦梗死患者，14.57%的患者為冠心病患者，18.23%的患者患有高血壓病，11.20%患者患有糖尿病[6]?；颊呔唧w入組情況見表1。
2.2基于GBM傾向性評分法對混雜因素的控制
本研究的數據來自于HIS數據庫，而這些數據都是源于回顧性病例，沒有進行前瞻性的設計與隨機化處理，因此使用舒血寧組和對照組之間存在許多協變量，這些協變量對2組之間的隨機分配產生一定的影響。利用傾向性評分法（可以處理非隨機化研究數據、控制或平衡混雜偏倚，使研究結果接近隨機對照研究效果的一種有效的統計方法）[7]均衡混雜因素，控制混雜偏倚，使2組更具有可比性。
2.2.1各個混雜因素對處理組分配的相對影響程度根據提取數據的實際情況以及醫學背景，考慮57個與分組變量和安全性結局可能有關的所有混雜因素（協變量）。具體變量包括病例的年齡、性別、職業、入院病情、住院天數、費別、總費用，以及在其理化指標測定期間內的合并用藥（頻數前50種）。根據傾向性評分的GBM算法，得到各個混雜因素對處理組分配的相對影響程度，相對影響程度越大，表示該協變量作為混雜因素對分組的隨機分配影響越大。對分析影響較大的是薯蕷皂苷片、地塞米松和門冬氨酸鉀鎂等藥物的使用見表2。
2.2.2傾向性評分法平衡混雜因素通過傾向性評分的方法將影響Scr，BUN的因素進行平衡，傾向性評分前后前后的效果見圖2。圖2顯示加權前多數P接近0，說明這些協變量在2組之間有顯著地差異；加權后P沿45度的直線，即[0，1]均勻分布，說明大多數協變量在2組之間差異不顯著，與隨機試驗中通過檢驗接受2組協變量的無差異分布的情況相似。由于篇幅有限，因此以Scr分析為例，加權前后的協變量特征、K-S檢驗統計量和相應P見表3。
2.2.3logistic回歸分析的對比雖然經過傾向性評分調整后，仍有是否使用薯蕷皂苷片、氫氯噻嗪、益心舒膠囊、氯化鉀、果糖等協變量未被完全平衡。為了更好地說明舒血寧注射液對腎功能指標Scr，BUN的影響，分別建立3種模型，3種估計方法對腎功能的平均處理效應見表4。其中方法3（將未平衡的協變量納入GBM傾向評分加權后的logistic回歸）對Scr影響的分析，納入的協變量是薯蕷皂苷片、氫氯噻嗪；對BUN影響的分析，納入的協變量為薯蕷皂苷片、益心舒膠囊、氯化鉀、果糖。
2.2.4敏感性分析雖然傾向評分加權可以調節納入分析的57個協變量，但不能調節未納入的因素即潛在偏倚。潛在偏倚的存在會導致估計出來的權重和平均處理效應有誤差。潛在偏倚無法從數據中估計，但是可以通過敏感性分析來檢驗或評估研究結果對潛在偏倚的敏感程度[8]。大多數協變量的都不大，且它們對應的都很小，則說明平均處理效應估計對潛在偏倚不敏感，暗示著本研究可能不存在沒有觀測到的變量，見表5。提示本研究可能不存在沒有觀測到的變量。
3討論
基于現有數據分析使用舒血寧注射液可能導致腎功能某些指標改變Scr主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，因此Scr的濃度主要取決于腎小球的濾過功能。然而BUN的生成取決于飲食中蛋白質攝入量、組織蛋白質分解代謝及肝功能的情況，主要經腎小球濾過隨尿排出，正常情況下30%～40%被腎小管重吸收，故影響血尿素的因素很多。有研究發現萜與內酯類可引起腎小管上皮濁腫、間質內淋巴細胞增多等[9]。本研究采用傾向性評分的方法調整了混雜因素在使用舒血寧注射液和對照組之間的差異，使2組患者的基線情況接近隨機分配試驗設計的效果。分析結果顯示基于現有的數據未發現舒血寧注射液對于Scr有不良影響，然而發現舒血寧注射液可能導致BUN發生異常變化。其原因可能與銀杏葉提取物中含有內酯類對腎小管間質損害有關；另一方面血尿素氮受多種因素的影響，而HIS數據庫中許多對BUN影響的信息未被記錄，因此需進一步研究以明確原因，然而在臨床應用過程中，仍需注意舒血寧注射液對一些老年人及腎功能不全的人的影響，尤其需對舒血寧注射液臨床使用加以規范，對于其用法及合并
用藥也應加以控制，以減少對腎臟的損害作用[10]。
本研究數據來源于全國20家大型三甲醫院的HIS數據庫，HIS數據作為回顧性、觀察性、事務型數據，存在大量混雜因素、數據量大、信息量多等問題。GBM傾向性評分法作為一種均衡基線的新方法，可將多個協變量綜合為1個值來分析，能較好的均衡兩對比組之間混雜變量的分布，從而達到控制混雜偏倚的目的[11]。HIS數據分析中采用傾向性評分法，結果更接近于臨床實踐，研究結論更具有可靠性。但傾向性評分法有其缺陷，其缺陷在于不能平衡未被觀測或未被發現的潛在偏倚，因此要求研究者在使用此方法前，盡可能的搜集全所有的混雜因素。
舒血寧注射液臨床使用對腎功能損害的報道較少，本研究結論是基于非隨機化的回顧性研究，且屬于觀察性研究范疇，在分析中尚未考慮疾病因素及用量較少藥物的影響，同時還有未測量到的因素可能對結局造成影響，因此本研究結論可作為臨床參考，并為深入進行前瞻性研究及機制研究提供線索，但不能作為因果判斷的依據。
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臨床醫學與醫學技術范文6
在醫學院校生物技術專業開設臨床醫學課程，有著迫切需要和實際意義。我校生物技術專業自招生之初就開設了臨床醫學課程。生物技術專業有了臨床醫學的指引，人才培養基礎更加扎實，方向更加明確。同時，具有一定臨床醫學知識的生物醫學人才，能夠更好地將自身優勢輻射到傳統醫學專業上，為臨床醫學的發展提供新視野，開拓新思路，注入新的活力。醫學生物技術已經在臨床醫學的發展中發揮了革命性的作用，如基因工程藥物和疫苗、單抗導向藥物、人工血液代用品等已廣泛應用于癌癥、傳染性疾病和一些遺傳性疾病治療。同時，許多臨床新問題、老難題，也越來越多地依賴于生物技術的發展，相關疾病的基因定位、組織工程、干細胞研究方面也都取得了重要成果。顯然，醫學院校生物技術專業開設臨床醫學課程既是生物技術學科發展的需要，也是臨床醫學發展的需要。
2醫學院校生物技術專業臨床醫學教學現狀和問題
2.1課程體系和教學內容完全照搬臨床醫學專業本科教育
課程體系和教學內容是培養目標的直接反映，是培養人才素質、提高教學質量的核心環節。生物技術專業臨床醫學課程體系和教學內容，應該緊貼生物技術專業實際需求，有針對性地進行設置。然而，目前大部分醫學院校生物技術專業臨床醫學課程體系和教學內容完全照搬臨床醫學專業本科教育，將內科、外科、?？平虒W內容按照病因、臨床表現、病理、診斷、治療、預防等毫無取舍地灌輸給學生，呈現教師教學無特色、無重點、無思路，學生學習無方向、無興趣的狀態。這與學科設置初衷和社會人才需求脫節，不能培養學生的自主學習能力及創新能力，沒有達到預期效果。
2.2課程目標不明確，考核要求不嚴格
目前大多數醫學院校對生物技術專業臨床醫學教學不夠重視，沒有真正意識到臨床醫學對該專業學生今后發展的重要意義。醫學院校生物技術專業臨床醫學課程目標應該是：使學生具有一定臨床思維，了解臨床醫學前沿和需要，并能在醫學發展和臨床需求中找到生物技術的落腳點、發力點，運用所掌握的生物技術理論知識和技能，從事相關領域的科學研究、技術開發，最終為醫學問題的解決開辟新思路、提供新方法。但是目前醫學院校對于生物技術專業臨床醫學課程目標認識比較模糊，在教學過程中需要學生掌握哪些內容、掌握到什么程度沒有一個明確的標準。考核過程較為敷衍，甚至沒有考核，使臨床醫學課程開設存在“雞肋化”的危險。
3醫學院校生物技術專業臨床醫學教學內容
醫學院校生物技術專業人才培養，在強調基本素質共性的基礎上，應該有不同的培養類型和專業方向。醫學生物技術專業臨床醫學教學內容必須體現職業生涯發展目標，尊重學生多樣性選擇。目前的教學內容和課程體系不能完全符合專業發展和人才培養需要，不能完全適應現代醫學發展需要，不能完全考慮到多樣化、個性化、專業化，因此有必要對醫學院校生物技術專業臨床醫學教學內容進行改革。
3.1緊貼實際，重點突出
臨床醫學是醫學生物技術的出發點和落腳點，在課程設置上除了要整體介紹臨床醫學概況外，重點是要篩選出能夠體現生物技術學科發展價值以及與生物技術知識有交集的內容，體現出醫學生物技術特色和資源優勢，如臨床診斷的新方法，基因診斷、基因治療技術在腫瘤及其他疾病中的應用等；而疾病的臨床表現、物理診斷及常規治療方法等內容應該淡化。這樣才會貼近生物技術專業實際，更好地激發學生學習熱情，避免浪費學生有限的精力。
3.2以臨床問題為向導，以臨床難點為突破
醫學生物技術發展動力就是臨床問題。醫學生物技術的發展已為我們解決了一個又一個醫學難題，開辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新興的生物技術應用于臨床實踐。因此，應將目前臨床上亟待解決的問題和需要突破的難點貫穿在教學中，引起學生的思考和學習興趣，從而更好地把生物技術和臨床醫學結合起來。
3.3著眼前沿，廣泛涉獵
生物技術專業臨床醫學教學內容需要不斷更新和發展。臨床醫學的最前沿往往與生物技術的發展密不可分，因此要把臨床醫學中最新的焦點和熱點引入教學中，讓學生體會醫學生物技術對現代醫學發展的重要性，增強榮譽感和使命感。同時，臨床醫學不斷進展的案例也是很好的教學事例，讓學生了解前輩們是如何發現問題、分析問題、解決問題，并推動醫學科學向前發展的。但也要照顧到醫學發展的冷門分支，給學生拾遺補缺的機會，在大家忽視的老問題上做出新文章。
4醫學院校生物技術專業臨床醫學教學模式
生物技術專業臨床醫學教學模式應該有別于臨床醫學專業，要更加突出多樣性、靈活性和自主性，最大限度調動學生積極性，將課程的作用發揮到最大化。
4.1課堂教學與課外教學相結合，選修和必修相結合
壓縮課堂教學時數，將教學主戰場放在課外，把更多的時間交給學生進行自主學習。增加選修課數量，鼓勵學生選擇自己感興趣的方向進行探索。生物技術專業將來不從事臨床醫療工作，對臨床醫學知識的學習應該是有重點和有取舍的，這個選擇權不應掌握在教師手中，而應留給學生。讓學生在課外通過文獻查閱、學術會議、網絡交流等多種形式，學習對未來職業發展有幫助的醫學知識。
4.2大師進講堂，將導師范圍擴展至臨床學科
師資隊伍建設是實踐教學體系改革的關鍵。目前生物技術專業臨床醫學師資結構中，中級職稱教師比例偏高，真正的大師偏少。應該把臨床醫學的“大腕”請進講堂，因為生物技術專業的導師往往更重視具體的新技術、新方法，而對臨床醫學前沿需求知之甚少，缺少宏觀思路和頂層設計。這些可由臨床導師很好地補充，他們扎根臨床數十年，對疾病的發生發展、治療的難點要點有更全面、深入的認識。要鼓勵學生參與到臨床導師的科研課題及科技創新活動中，使其不僅對原有理論知識和技術有更清晰的認識，還鍛煉了臨床科研思維能力；使學生能更準確地把握現代醫學發展的脈搏，找到自己感興趣、能鉆研、有出路的研究方向，對未來職業發展進行合理的規劃。
4.3啟發為主，傳授為輔
生物技術專業學生將來主要從事科研工作，應該是臨床醫生的益友良師。其臨床醫學教學不應以傳授方式為主，而應采取引導、啟發的方式，加入討論及案例教學，讓學生自己思考問題，用專業特長來分析問題、解決問題。強化學生創新思維和綜合能力培養，在教學環節中啟發學生自主學習和自由學習。在教學方法和教學手段改革中，堅持理論聯系實際、基礎聯系臨床的教學理念，強調教學過程的“四結合”：密切結合科研，密切結合臨床，密切結合實踐，密切結合新進展。
4.4考核評價與教學目的相統一
