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保險公司健康管理范文1
一、創造良好的外界環境
1、加強財稅政策支持?？紤]到健康保險在社會健康保障體系的重要作用，國家財稅部門應該充分發揮稅收這一財政杠桿的作用。（1）允許經營健康保險的保險公司享受保費收入免征營業稅、利潤免征所得稅的優惠；（2）對于企業團體投保的保費支出部分可以在一定額度內列入成本以在稅前列支；（3）對于個人購買商業健康保險的保費部分可以部分或全部免征個人所得稅，且個人獲取的健康保證金也免征個人所得稅。
2、加強醫療衛生體系改革。(1)專項治理藥品購銷和醫療服務中的不正之風，加強醫德教育，完善治理措施，推進衛生行業作風建設。(2)對藥品生產流通環節進行改革。在醫院實行醫藥分開核算、分別管理；對醫院的藥品收入實行收支兩條線管理；規范醫院的購藥行為，大力推行藥品集中招標采購等等；鼓勵醫務人員用高超技術和服務取得較高報酬。(3)推動醫療機構改革，引入市場競爭機制。在政府的監督和政策下，讓市場來引導醫療服務，由市場來形成醫療價格，促進醫療市場主體的多元化和經營方式的多樣化。
3、改善對健康保險產品的監管制度，給予健康保險產品一定的靈活性。在集中統一監管的同時，保監會應該充分考慮到我國地區差異明顯、經濟水平不平衡的國情，在產品監管與備案制度上給予支持，使保險公司在產品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設計和調整健康保險產品費率和條款。
二、實現健康保險的專業化經營
現在我國所有的保險公司，不論大小，幾乎經營所有的業務，這就導致了保險公司在經營健康保險的實際過程中普遍存在著風險控制能力薄弱，產品開發技術落后，組織和培訓體系欠缺等經營問題。因此要從根本上改變現狀，就必須成立專業的健康保險公司或在保險公司下設立單獨的健康保險部門，以實現健康保險的專業化經營。這就要做到：1、有專業化的管理制度。保險公司應該擁有專業化、高效率的管理制度來管理健康保險經營中的信息整合、投保、理賠等各個環節，要不僅能夠管理被保險人，還必須能夠有效地約束或管理醫療服務提供者。2、有專業化的服務流程。由于健康保險涉及到醫學等專業領域，醫院費用項目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務的要求較高，因此保險公司必須具備專業化的客戶服務流程。3、有專業化的信息系統。健康保險對信息和數據依賴性很大，比如：各種健康保險的費率厘定都需要疾病發生率、各地醫療費用水平等信息。故保險公司須要建立專業化的電子信息系統，以備及時準確地采集分析各項數據，為管理決策、客戶服務、精算調整等提供支持。
三、推進醫保合作
一個好的醫療保險制度應該讓醫療費用風險在保險機構、醫療機構和個人之間合理分擔。而當前雖然保險公司采取定點醫療機構的方式來控制風險、降低醫療費用，但是由于醫療費用事后報銷補償模式的內在缺陷，保險公司依然難以有效地控制保險醫療費用風險。因為在這樣模式中，保險服務和醫療服務是分離開的，保險公司僅僅參加了保險服務，卻沒有參與到醫療服務過程中，這也就不能在風險發生的同時進行風險的控制，而醫院又沒有義務和動力去控制醫療費用，患者也不會有意識地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險市場機制，保險公司難以控制醫療費用的支出風險。因此，為有效降低醫療費用的賠償壓力，為被保險人（患者）提供更好的保險保障，保險公司應該借鑒國際經驗，加強與醫療機構的合作，實現保險與醫療服務的一體化，以協調三方的利益。其中醫療機構向被保險人（患者）提供醫療服務的關系依然不變，只是保險公司應該有權直接參與到了醫療服務過程中，由保險公司來支付或預付醫療費用，對醫療服務進行檢查監督。很明顯，醫保合作有利于保險公司對風險的管理控制，減少道德風險，同時也能夠為客戶提供更全面的服務，提高廣大客戶的滿意度。
四、加強健康保險產品開發工作
當前我國健康保險產品較單一，從險種上來看，主要是重大疾病、住院醫療保險、手術險,而綜合醫療費用保險、失能收入保險、護理保險等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，而且還造成了保險公司同一類險種的惡性競爭局面。因此，保險公司應該不斷創新，針對市場需求，開發出不同形式的健康保險產品，以適應社會發展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經驗，針對社會基本醫療保險封頂線以上的部分，開發出高保障、低保費的險種。這樣不僅基本解決了當前城鎮職工的醫療保險需求，而且由于其符合大數法則，風險易于控制，也會成為保險公司創收的新亮點。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動能力而導致其實際收入降低部分開發出定額或按比例補貼型的收入補償保險。
五、提供全方位的服務
從發展健康保險的社會目的來看，除了對治療疾病的費用進行補償外，更重要的是預防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對保險公司的服務內容提出較高要求。保險公司應該為被保險人提供包括保險服務、醫療服務、風險管理等全方位服務，只有這樣才能使被保險人真正體會到健康保險的保障作用，增加對健康保險的認同感，從而改變對健康保險的一些認識偏差，減少逆選擇和道德風險。而保險公司目前對社會所提供的僅僅是保險服務，即使如此，保險公司仍對被保險人利益考慮不足，產品形式比較單一，還時常出現賠付不及時、被保險人索賠難等問題。因此基于現有狀況，保險公司應該根據努力提升自身的服務水平和服務內容，為廣大被保險人提供全方位的服務。
保險公司健康管理范文2
管理式醫療保險模式
能降低醫療費用
近年來，國外管理式醫療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護組織）、PPO（優先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發展的原因都是由于降低了醫院就診人次和醫療總支出。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15%-40%的醫療費用。
管理式醫療保險模式為何能降低醫療費用？這是因為擁有這種模式的維護組織在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵。對比而言，傳統的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫療服務后，承擔相應醫療費的責任?這勢必導致醫療費用的不可控。而管理式醫療保險模式隱含的內在邏輯是顯而易見的。當醫療提供者即醫生同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過承擔以固定預付金提供并滿足病人醫療服務這樣一種風險，健康維護組織有一種很強的激勵機制來實現其戰略目標，即降低過度的醫療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
對我國健康醫療保險模式的啟示
醫療機構的積極配合是保險公司控制風險的關鍵因素?那如何在我國促進保險公司和醫療服務提供者之間形成有效的合作機制。
留德醫學博士韓小紅認為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。
據了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最后，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。
健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產保險中保險人實施的風險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經驗結合我國的實際情況，將這一體系融會貫通到醫療保險服務的各個環節中。
第三，保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。
她舉例說，因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不愿丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。
第四，可采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務機構長期合作的選擇和合作細節。
保險公司健康管理范文3
關鍵詞：商業健康保險;制約因素;對策研究
中圖分類號：F842.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商業健康保險與社會基本醫療保險一起構成了我國最為廣泛的醫療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現了兩個特點：一是業務規模增長速度快。據保監會的統計數據顯示，2014年全國健康險業務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經超過了我國國民經濟7.4%和保險行業的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數健康險經營凈利潤為負的狀態。因此，商業健康保險處于一種機遇與挑戰并存的環境中。
一、商業健康保險在發展中的制約因素
（一）政策優惠力度不足，藥品理賠范圍有局限
首先，我國的商業健康險的稅收優惠政策針對于企業和個人的優惠力度不足。我國對企業購買補充醫療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業來說允許的扣除的比例太小，因此企業沒有動力給員工繳納補充醫療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優惠幅度有限。因此，商業健康保險的發展急需財稅政策更大力度的支持。
其次，商業健康保險藥品給付僅限于當地社保局規定的可報銷藥品目錄和醫療目錄的報銷藥品，所以對醫藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。
（二）與醫療行業數據難以共享
目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫療機構的真實診療記錄，這樣極易產生承保風險。
健康保險的費率一般是依據過往的疾病的發生概率，再結合年齡、職業、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數據的積累。而我國的健康保險行業之間的數據也不進行分享，缺乏數據互動平臺導致了一些疾病的發生率、死亡率基礎數據統計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由于系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支。
（三）健康保險險種創新少
健康保險因地域不同，人們所處的生活環境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區域差別定價。但目前產品研發權都放在總公司，缺乏對健康險區域市場的調研，造成產品定位不清。目前銷售的產品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，產品單一，例如缺少眼科保險的專科醫療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產品中，產品差異小，市場有效供給不足，商業健康保險缺乏區別于社會醫療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產品”。
（四）保險公司專業化程度有待提高
由于涉及生存環境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數據統計的健康保險精算與核算技術。另外，經營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數據庫才能確保經營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數據庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。
（五）健康保險缺乏有效的風險控制
首先，商業健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發現身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫療方案。同時醫院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。
其次，市場風險。市場環境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫療、藥品費用的不斷上漲，醫療新技術、新設備的不斷涌現都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫療費用的價格，只能被動接受，導致醫療保險的賠付金額不斷上升。環境污染的加劇造成疾病高發，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。
最后，制度風險。據中國保險行業協會統計數據顯示，2014年全行業健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規范醫療機構的行為，同樣一種病在不同的醫院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發生。因此，建立相關可行的診療規范制度十分必要。
二、促進商業健康保險發展的對策
（一）加大稅收優惠力度，保證藥品診療目錄的差異化
在現行稅收法律法規框架內，建議財稅部門擴大優惠政策，包括：
1.針對購買健康保險的企業客戶，應當提高企業購買商業健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。
2.對經營商業健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業稅，來降低它的營業成本，增加保險公司的經營信心。
商業健康的藥品與診療目錄應該與社會醫療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫院在住院天數的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業健康險給付不夠醫療住院的天數，產生不必要的糾紛。
（二）建立與醫療機構的戰略聯盟，加大健康保險行業間的合作
保險監管機構應該與衛生、社保部門合作，建立健康保險大數據的交互平臺，制定醫療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數據醫療管理系統。
第一步應推進保險行業和醫療行業、社會醫療保險的合作機制，鼓勵在衛生部門指導下各類醫療機構與在保險行業協會指導下的商業保險機構合作，保險行業應積極地與社保、醫療系統進行數據交換，整合社保和醫療系統的數據資源，運用計算機網絡，構建統一的網絡醫療數據平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫療機構、保險公司等相關部門的數據，共同建立一個公共的內容廣泛的數據庫。其中包含被保險人的健康狀態數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、藥品數據庫等等。利用這個數據庫，可以提高數據查詢、趨勢預測、醫療質量評估等服務，為醫療保險風險管控、產品設計、監管服務提供有效支持。
第二步應深化醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟。擴大商業保險機構定點醫療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫療機構產生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數據庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發有針對性的產品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。
（三）加強對商業健康保險產品的創新
保險公司在產品結構上，可以從兩個方面進行調整：
1.滿足差異化需求。保險公司應調整現有產品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據高收入群的需求，開發高端健康保險產品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。
2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發專項醫療保險產品和綜合醫療保險產品。同時加快稀缺保險產品的創新開發，例如?？漆t療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產品，如果保險公司能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。
（四）建立專業化健康保險管理系統
首先，保險公司應該建立專業化的精算與核算體系，對策如下：
1.由于健康保險是根據疾病的發生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業化的運作，所以需要積累精算數據，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。
2.針對健康保險業務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監會。
3.保險公司在理賠環節需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監測和業務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發健康險專用的核保核賠管理手冊等專業技術標準。
其次，保險公司應建立專業化的內部管理體系，由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業化管理。應建立獨立的產品開發部門，來負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業務管理部，來負責核保理賠、保全等業務規則的制定、實施、檢查以及與醫院的合作和管理。進而提升健康保險行業的專業化水平，不斷創新和豐富健康服務方式。
（五）提高風險控制水平
為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：
1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。
2.健全公司內部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。
保險公司應及時更新健康保險產品，結合不同地區特點，確定保險責任范圍，根據醫療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。
醫療機構應根據病種制定合理的診療規范，對同樣的疾病采用規范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫療費用支出。衛生管理部門還應定期前往各醫院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現象再次發生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規范的醫療機構，以促進保險公司與醫療機構良性的互通發展。
參考文獻：
[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業健康保險發展研究[J].中國醫療保險，2014，（9）：22-24.
保險公司健康管理范文4
關鍵詞：社會醫療保險；商業健康保險；模式；建議
1 介入的可行性
1.1 商業保險的自身特點
商業健康保險，大多指的是保險人與投保人共同協商在自愿的條件下簽訂保險合同，如果出現在合同中約定的保險事故，則保險人應付給投保人相應的保險金的一種商業保險行為。所以，商業醫療保險比社會醫療保險更具有靈活性和方便性，投保人可以根據自己的實際需求進行選擇。基于我國目前現狀，人口眾多，個人之間存在貧富差異以及地方經濟發展水平的高低，人們所需要的醫保項目逐漸多樣化，在這一點上，商業保險不僅能夠滿足人們的需求，又能為人們的基本醫療保險進行補充。
1.2 新醫改對商業保險發展的政策支持
商業保險介入醫療保險在新醫改方案中已經被提出，這一建議使得商業保險的發展空間進一步加大，鼓勵商保公司開發更多的健康保險品種，大力簡化相關的理賠手續，用以滿足客戶的健康要求。政府應當鼓勵個人以及企業購買商業保險，使得人們對基本醫療保障外的其他需求得到有效的解決。在政府相關部門大力監管之下，政府部門可以委托具有良好信譽的商業保險公司進行對各種醫療保險業務的管理，在宏觀政策上國家對于醫改的支持應加大力度，更加有利于商保介入社保的可持續發展。
1.3 商業醫療保險未來發展的機遇與潛力
1.隨著社會經濟的良好發展趨勢，廣大人民群眾的收入正在逐步提高，醫療保險市場隨著社會經濟的變遷逐步加大，以核心家庭為主已經成為了新的家庭結構模式，家庭制度對醫療經濟風險的支持力度正逐步減弱，因此，人們更加關注醫療保險，深刻認識到不參加醫療保險，當人們患病住院之后，會給家庭帶來巨大的醫療費用開支，所以人們對于參加醫療保險的意愿更加迫切，人們的醫療保險意識也在逐步加大，這就給商業醫療保險的發展提供了更有利的條件。
2.商業醫療保險的一部分發展空間是因為社會醫療保險的局限性造成的，從醫療保障范圍分析，社會醫療保障主要原則是低水平?；?，而商業醫療保險是高水平的保險機制，隨著人們年收入的增加，越來越多的人選擇適合自己的商業醫療保險，這就為商業保險的發展提供了很大的商機。
3. 我國現階段正在面臨著人口老齡化的趨勢，而且已經進入了老齡化國家，這就使得社會對醫療保險的需求逐步增加。因為老年人發生疾病的幾率比較大，尤其是一些慢性疾病，治療費用普遍比較高，所以人口老齡化直接導致了醫療成本費用的加大，所以在這種情況下，商業醫療保險的市場也是隨之加大的。
4.人們醫療支出的絕大部分壓力是醫療費用的居高不下，雖然人們的經濟收入隨著社會的發展每年都在增長，但是醫療費用的增幅遠遠大于居民收入的增幅。因此，購買商業醫療保險能夠為廣大參保者減輕醫療費用的支出負擔。
2 商保介入社保領域的模式
2.1 保險公司介入社會保險存在的三種模式
1. 基金型
商業保險公司被政府委托提供一些管理者角色的服務，保險公司可以向政府部門收取一定的費用，目前存在的保險公司只是按照政府的相關要求，提供一些有關醫療保險的相關服務，政府承擔著其中所產生的基金赤字的風險，所以保險公司不會從社會醫療保險基金里去提取任何的費用。所以這種模式下的基金是比較安全的，因為政府為保險公司提供的服務支付一定的費用，實現了社?；鸬墓芾砼c經辦的有效分離，并且保險公司并不參與到基金的管理方面，所以也不用承擔運營風險，并且對于政策風險也能夠進行有效的規避，是目前的主流模式。但是此種方式會導致地方政府面臨的財政壓力加大，并且其所承擔的風險也會增加，保險公司不能夠發揮其在風險管理方面的優勢，并且在管理上也存在著一些弊端。
2. 契約型
政府通過為群眾在商業保險公司購買醫療保險，并對雙方所約定的保險責任以及賠付內容進行協商，做到投保人與保險公司相互滿意，保險公司愿意為參保者提供所需的醫療保險?；鹜钢У娘L險也就相對應的轉移到了保險公司。這種模式下的優勢是商業保險公司可以根據自身的特點在風險管理方面發揮其優勢，但是也存在著一定的風險，主要是在具體的實施過程中可能存在著一定的不確定性及不合理性，由政策風險以及定價風險所組成。
3. 混合型
混合型的模式是介于保險合同方式以及基金管理方式之間的新型模式，商業保險公司收取一定的管理費，并且管理社會醫療保險基金，當基金發生結余或赤字時，保險公司和政府按照一定的比例進行結余的分享或風險的共擔。
2.2 目前商業保險能夠介入的社保領域
1.商業保險參與社會保險管理的主要領域之一便是經辦城鎮職工補充醫療保險
2.商業保險介入社會保險的另一種方式是對新型農村合作醫療的管理
3.商業保險對城鎮居民基本醫療保險管理也是其參與方式
4.民政重點優撫對象的補充醫療也有商業保險的身影
3 保險公司在介入社會醫療保險模式中的完善
3.1 介入中存在的一些問題
在實際情況中，有些地區還在進行著商業保險參與到社會醫療保險的實踐中，但是某些地方政府的一些不合理行為導致了基金在經營過程中出現了虧損，所以這一項合作被暫停掉。一般來說商業保險參與社會保險的活動中主要存在以下幾個方面的問題：一是現在國內大多數的商業保險公司經營管理水平的專業化水平需要提高，沒有深入的理解和認識到現在國家所提出的基本醫療保險政策的真正含義，未能根據實際情況來開拓商業保險的發展空間。二是商業保險公司的運營模式是盈利性的市場化模式，這種模式會引發基本醫療的保障水平過低，產生很多矛盾和問題，商業保險公司追求的只贏不虧的合作方式導致難以進行持久性的合作。三是對于信息化的要求保險公司沒有重視，沒有完善好公司內部的數據基礎的建設，行業之間以及與政府有關部門之間的信息沒有共享化。四是因為商業健康保險在整個醫療衛生的總費用中所占的份額相對來說是比較小的，加之商業保險公司大多數都是分散型的，其與大醫院的談判能力比較弱小，所以很難建立起更深層次的醫療合作項目。五是我國現在大部分商業保險公司不能夠對自己公司的成本進行精準的核算，其主要原因是缺乏這方面的人員，沒有重視相關專業人員的培養及深造。
3.2 完善措施
1. 切實提升經辦及管理能力
對于基本醫療保險制度在現代社會生活中所產生的發展變化商業保險公司要去主動的適應，要積極提高公司管理經辦人員的業務能力，創建企業在經辦基本醫療保險業務中的核心競爭力和優勢。大力發展委托經營模式，對于經辦管理的服務水平要加大提高力度，對于業務的經辦流程盡可能的做到簡化，高效。為了嚴格保證基金的安全性，保險公司應該積極的參與到醫療費用的控制中。商業保險公司應該積極的參與到醫療調查服務以及醫療保障方案的設計中去，使其掌握的風險管理和精算技術優勢得到充分地應用。為了實現保險公司與醫保部門，醫療機構以及相關的政府監督部門之間的信息共享，商業保險公司應該完善管理信息系統。
2. 完善經辦管理費用機制
為了保證商業保險公司在基本醫療保險工作中能夠持續的發展，政府部門應該提供合理的管理費用，目前主要存在的問題是政府提供給商業保險公司的費用相對而言是比較低的，而且還存在著相關的政府部門拖欠商業保險公司的管理費用，而且商業保險公司經營成本沒有做到透明化，不同的商業保險公司為了爭奪市場份額存在著不良競爭現象。為了保證經辦公司能夠穩定并且長期持續的發展，一定要完善自己內部的費用預算與形成機制，避免低于成本價進行經辦。
3. 加強監管并維護經辦管理的市場秩序
各分支機構在財務、技術以及法律等各方面需要擁有經辦管理資格的總公司進行在政策上的大力支持。加強監管并維護經辦管理的市場秩序，監督管理市場上出現的惡性競爭以及違規行為，切實保障參保人員的自身利益，樹立并維護好保險行業的良好形象。
4. 積極開發基本醫療保障補充保險
保險公司在經辦社會醫療保險工作中便可以對大量的數據信息和客戶資源進行積累，因此，對于開發新的補充保險業務有著一定的優勢，所以商業保險公司應該積極的參與到這項工作中，這不僅可以滿足不同客戶的多樣化需求，而且通過各式各樣的健康管理服務，能夠提升參保人員對基本醫療保險的認識，有利于促進商業健康保險更快發展。
5. 增強商業保險公司專業化的人才建設
商業醫療保險參與社會醫療保險的過程中需要進行專業化的經營，這樣才能夠促進商業保險公司的可持續經營，所以對從業人員要有一定的專業化要求，無論是對在日常的業務經辦過程中還是在從事風險的分析、預測以及應對方面，都有該具有一定的專業化知識水平。人才培養機制的制定與建立是商業保險公司在內部管理工作中的重中之重。在現有的公司人才培訓基礎上，使他們能夠真正的理解商業醫療險介入社會醫療險的原理以及提高相應的業務水平，要形成培養與實踐相結合的管理機制，在真實的業務工作中進行人才的培養。
參考文獻
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保險公司健康管理范文5
險企自建醫院，主動參與健康產業鏈
隨著國家醫療體制改革逐步深入，保險公司投資醫療機構將獲得更好的政策支持，保險與醫療產業的聯動發展值得期待。
2014年6月23日，保監會公布了對陽光人壽保險股份有限公司投資陽光融和醫院有限責任公司股權事宜的批復文件，標志陽光保險集團正式進軍醫療產業，陽光融和醫院也將成為國內第一家由保險機構和國有大型醫院及教學機構合作興辦的綜合性醫院。
保險公司控股或參股醫院、健康管理公司、體檢中心等醫療服務機構，可以擴大業務經營范圍，延伸價值經營鏈條。保險公司可以不再局限于對死亡、疾病等風險的被動管理，而能主動參與到從前端的預防性醫療到最終疾病治療的整個產業鏈。這使得保險公司在為客戶提供養老、健康、意外等保險保障和服務的同時，還可以通過投資的醫療機構為客戶提供包括預防保健、健康體檢、健康咨詢、健康維護計劃、疾病管理計劃等更全面、更深層次的醫療衛生和健康管理服務。
由此，保險公司一方面可以提高客戶開發的廣度和深度，增強公司對客戶的吸引力和黏性，從而擴大公司的利潤來源；另一方面醫療機構也可以獲得穩定的客戶來源，從而實現更多的盈利，使得保險公司通過投資醫療機構而獲取長期的投資收益。
保險公司如果直接投資醫療機構，通過資本紐帶在保險公司與醫療機構之間建立風險共擔、利益共享的機制，從而實現雙方利益的整合和趨同。這一方面可以提高醫患信息的透明度，解決信息不對稱的問題，通過參與醫患對話避免不必要的醫療費用支出和減少醫療糾紛；另一方面通過加強對醫療行為的管控和約束，解決道德風險和逆向選擇的問題，防止騙保等行為發生。這使得保險公司最終可以達到控制醫療風險、降低醫療費用的目的，從而實現公司健康險產品賠付率的下降，提高產品利潤率。
險企收購醫院，加強醫養合作
過去幾個月以來，保、醫跨行業“聯姻”和合作的消息頻頻爆出，保險資本參與醫療健康領域開始呈現潮涌之勢。
確定了“醫養融合”戰略的泰康人壽，圍繞其“三甲醫院臨床診療+社區配建二級康復醫院+CCRC持續關愛養老社區”的三層次醫養服務體系，在大舉布局養老社區之時也在大手筆搶占健康服務資源。2014年9月2日，泰康人壽與霍普金斯等全球頂級醫院建立綠色轉診通道；10月，泰康人壽又牽手掛號網推出“醫者無憂”保障計劃。2014年底，泰康人壽踏出了闊步醫養行業的重要一步，通過增資擴股取得南京市仙林鼓樓醫院控股權，這是仙林地區首家政府辦非營利性大型三級綜合醫院，未來將由基本醫療區、國際醫療和康復區、醫學培訓中心三大功能區組成，還將設立多個醫療中心。
“我們在做養老社區的過程中發現，養老和醫療是分不開的。老年人醫療支出在整體醫療中占比越來越高，小部分的老年人口占據了大部分的醫療資源和醫療費用支出。所以當前我們正在全面進軍醫療產業。醫療產業有制藥、醫療器械和醫療服務三大塊。泰康作為人壽保險公司，我們更多側重醫療保險、實體醫院和健康服務這三個領域?！碧┛等藟鄱麻L陳東升透露。
TIPS
險企“醫”投模式介紹
保險公司投資醫療機構一般有兩種模式：一是直接投資并擁有醫療機構，即保險公司設立自己的醫療機構；二是通過投資參股現有的醫療機構，即通過股權上的合作關系進一步深化雙方的合作內容和經營深度。
設立自己的醫療機構
設立自己的醫療機構可以保證保險公司對醫療機構的控制度，避免并購可能產生的各種風險和成本。但是由于醫療機構的運作具有獨特的專業性和復雜性，政府對醫療機構的設立十分謹慎。保險公司如果沒有很強的經營醫療機構的經驗以及雄厚資金支持，設立醫療機構可能在政府審批、專業牌照獲取和經營過程中產生眾多的阻力和風險。
投資參股現有的醫療機構
目前在中國大陸可以選擇的投資參股醫療機構的主要方式包括入股集團化公立醫院、參與地方公立醫院改革、入股?？七B鎖醫院、入股專業體檢機構四種。
入股集團化公立醫院?？v觀歐美等發達國家醫療產業的發展，可以發現都存在幾家大型的醫院通過不斷地并購或新建醫院擴大規模，進而實現醫院集團化的現象。保險公司入股集團化公立醫院，成為其戰略投資者，可以利用集團化公立醫院的美譽度和知名度提高自身的品牌價值。但是，集團化公立醫院自身實力較強，對于資金需求并不是十分迫切。同時，其改革涉及多方部門，股權結構相對復雜，參股門檻較高，作為優質資源，各方資金對其競爭也十分激烈。保險公司對于集團化公立醫院的投資需要進行長期的研究和論證，同時必須選擇較為適宜的投資時機。
參與地方公立醫院改革
保險公司以戰略投資者的身份，通過現金增資、托管、租賃等方式股權投資地方公立醫院，全權負責醫院的日常經營管理。該模式所需資金相對較小，保險公司利用較少資金便可和醫院形成戰略合作關系，雙方可以深化業務合作，形成利益共享、風險共擔的利益共同體。對于地方性資源，資本競爭較小，股權結構相對簡單，投資控股模式比較容易實現。但是地方公立醫院作為地方性資源，其影響力和盈利能力相對較小，目前也很難形成規模效應。
入股?？七B鎖醫院
作為公立醫院的有效補充，連鎖的民營?？漆t院試圖將某一?？浦委燁I域做深做精，同時發揮比公立醫院更好的服務質量、較低的治療費用等優勢，在細分的?？浦委燁I域依靠自己的品牌和管理質量迅速擴張。民營?？七B鎖醫院股權結構簡單，且由于擴張需要對資金要求相對較大，險資相對容易進入。同時，民營連鎖專科醫院屬于營利性醫院，在良好的商業模式和管理模式下，醫院以最大化利潤為目標，最終能產生較高的利潤，保險公司作為股權所有人能得到很好的投資收益。但是目前優質的民營?？七B鎖醫院資源較少，資本競爭激烈，保險公司需理性評估投資風險和收益。
入股專業體檢機構
保險公司健康管理范文6
[關鍵詞]商業健康保險，專業化經營，風險控制
健康保險需要進行專業化經營，這一點已在業內達成共識。如何進行健康險專業化經營應該是目前值得探討的重要問題。
所謂“健康險專業化經營”是相對健康險兼業經營而言的，即是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康險并對其進行單獨核算。實現我國商業健康保險的專業化經營，主要包括：樹立專業化經營理念，采取專業化組織架構，培養專業化人才隊伍，制定專業化管理制度，建立專業化信息系統，進行專業化產品設計，提供專業化客戶服務。
一、樹立專業化經營理念
專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業化組織架構
專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。
事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。
當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。
三、培養專業化人才隊伍
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。
四、制定專業化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。
二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。
四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。
五、建立專業化信息系統
專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
六、進行專業化產品設計
目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。
車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。
七、提供專業化客戶服務
健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。
專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同?，F在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。
[參考文獻]
