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醫療保險異地就醫的管理范文1
一、異地就醫的概念及其產生的原因
異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫?；鸬膰乐負p失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向?，F階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
完善異地醫療保險的監管體系，不斷提高醫保監管水平是規范異地醫療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監管體系，進一步規范醫療保險行為，加大異地醫療保險的監管和懲處力度，并定期派專業人員對異地醫療保險情況進行調查核實，以降低異地醫療保險的監管成本，減少虛假、亂報現象的發生。同時，隨著經濟社會的不斷發展，還可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為納入到社會誠信系統中，利用社會的力量來預防和制約欺保、詐保行為的發生。
醫療保險異地就醫的管理范文2
【關鍵詞】異地就醫 醫保信息化 金保工程
一 擴展醫保異地就醫信息化建設的背景
當參保人員身處異地之時，遇到頭疼腦熱、傷病困擾時，很多情況下無法享受到醫療保險保障。由于醫療資源的分配不均衡，優勢醫療資源多在比較發達的城市，為了得到更好的治療，人們往往選擇去大城市的定點醫保醫院就醫；對于在異地居住的參加了城鎮職工基本醫療保險的退休人員來說，為方便起見，都選擇在附近的醫院就診；另外醫保異地就醫還時常發生在異地轉診就醫、異地工作就醫等情況中，這些促使了異地就醫規模的不斷擴大。
在異地就醫的參保人員，面臨著報銷手續繁瑣、報銷周期長的困境。在異地看病時，參保者一般先要墊付全部醫藥費，出院后再憑相關資料到參保地社保部門報銷，短期內還難以實現異地費用就診地報銷。造成參保人員墊支負擔過重，加上路途往返費用，進一步加重了參保人員的經濟負擔。甚至有部分重癥患者，因無法籌集到足夠的錢墊付醫療費用而耽誤了救治機會。醫保異地就醫的手續頻繁，醫保經辦機構面臨的經辦任務繁重，沒有與之相適應的信息系統來支撐難以解決當前醫保異地就醫面臨的難題。
二 醫保異地就醫對信息系統建設需求的原因探析
針對醫保異地就醫中的報銷手續繁瑣，報銷周期長等問題，醫保信息系統如何為醫保異地就醫結算和報銷改進提供高效的技術支撐，有人提出醫保是國家規定的一項保障措施，應像銀行卡那樣在全國可以通存通兌，建議醫保全國聯網，異地醫保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內實現醫保全國聯網是相當困難的，原因主要有以下幾點：
1.醫保統籌層次低 造成參保人異地就醫困難的根本原因是我國醫療保險統籌單元過多，統籌層次過低。目前，我國醫?；鹩墒屑壔蚩h級統籌管理，參保人員在其就業所在地屬地參保。統籌層次低使各地統籌地區的籌資標準、醫療待遇差異較大，就醫地醫療機構提供醫保服務時難以實施參保地的醫保政策，如此一來難免會有部分醫療費用超過參保地醫保規定的范圍，無形中加劇了參保人的經濟負擔。
2.地區發展不平衡 參保人群數量和參保單位的繳費能力存在差距，導致醫保基金的統籌水平參差不齊。一個地區的繳費基數高，參保人員享受的醫保待遇就高。各地作為繳費基數的工資水平差距懸殊，繳費比例和支付水平很難統一，醫?？缃y籌區實現互通難度較大。各地醫保中心的統籌基金一旦出現缺口，都由地方財政補充，而各地的醫?；鸩⒉痪哂谢パa互，出現醫保地方壁壘的惡性循環。
3.醫保機構不協作 為讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，甚至以損害參保人利益為代價，為異地就醫設置了無數障礙。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構與定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準。因缺少有效的信息溝通渠道，定點醫院無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，整體上出現了制度分割、區域封閉管理的弊端。
三 如何加強醫保信息化在異地就醫中的作用
新形勢下醫保異地就醫對信息系統建設要求有強大的擴展功能，充分體現出“公正、公平、合理”的原則，本人提出以下幾點建議：
1.加快醫保信息平臺建設，實現全國聯網 充分發揮信息化、網絡化、標準化的資源優勢，建立一個完善的醫保信息系統。使各地方的醫療保險信息資源互通共享，切實提高異地就醫結算服務水平的方式與方法，提高管理效率和服務水平。比如，可通過信息采集，建立異地就醫人員基本信息數據庫，既方便定點醫院了解異地參保人員基本情況，也讓醫保經辦機構能及時了解和掌握參保人員就醫情況；在有條件的地區，可依托網絡技術平臺，通過數據交換進行網上異地費用審核、結算與支付。
2.加快金保工程建設，逐步實施“一卡通” 醫療保險異地就診實時結算信息管理系統是社會保障信息化建設的一個重要成果，也是我國金保工程大集中信息系統的一個子系統。通過此醫保管理系統能有效支持異地就診實時結算“一卡通”，進一步實現全國“一卡通”。前提條件是須統一醫保目錄項目編碼、統一全省醫療保險聯網技術規范。如此方能使用最為高效方便的醫療費用異地償付方式，方能解決醫保參保人員異地就醫醫療費用報銷難、醫保經辦機構異地就醫醫療費用管理難的問題。
3.增強網絡支撐，培訓系統維護專員 醫療保險信息系統業務紛繁復雜，軟件和硬件更新換代的速度非常快，必須不斷更新和維修醫療保險信息系統；在進行聯網結算涉及復雜的信息數據交換過程時，對網絡的安全性，快速性均有較高的要求，需要有大量的合格的系統維護人員和操作人員進行日常維護和系統升級。國家應設置社會保障專網，加強醫保信息系統維修人員法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育，進行統一的規劃、控制和管理，以保障異地就醫聯網信息系統順利運行。
政府相關部門要重視加強醫?！敖鸨９こ獭钡慕ㄔO，完善醫療保險信息系統，通過這條高效暢通的信息高速公路，使“一卡通”在異地就醫結算與報銷中發揮真正的作用，使參保人員能享受到應有的優惠政策，減輕他們的病痛和經濟負擔，從而提高生活質量。
參考文獻
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醫療保險異地就醫的管理范文3
關鍵詞：長三角；異地就醫；醫保管理模式
中圖分類號：F840.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）21-0053-02
一、長三角地區推動異地就醫管理的必要性
（一）國家頒布相關法規政策，推動異地就醫即時結算
2014年11月，國家人力資源社會保障部頒發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，為我國基本醫療保險異地就醫即時結算提出了指導性的意見。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，異地就醫即時結算作為基本醫療保險制度中與參保人利益密切相關的重要的組成部分，理應得到政策上的支持并逐漸推廣。
（二）經濟發展水平較高，異地就醫人口多
長三角地區作為我國經濟發展水平最高的地區，外來人口占當地總人口比例較大。近年來，由于退休異地安置、外出務工、外出求學而遷居此地區的人數逐年增長，由此引發的異地就醫行為越發普遍。
（三）醫療衛生服務水平高，探討異地就醫管理模式具有代表性
長三角地區醫療衛生服務水平較高，因病情需要轉診治療的異地危重病人較多，加之目前該地區對于異地就醫的管理模式的探討已有所建樹。因此，長三角地區建立一套完善的異地就醫管理模式對于全國進行異地就醫管理模式的探討具有較大的借鑒意義。
二、當前長三角地區異地就醫管理的模式
自2009年新醫改以來，長三角地區不斷探索異地就醫結算工作的管理模式并付諸實踐。異地就醫結算工作的開展使得參保人的利益得以維護，同時產生了良好的社會影響，鞏固了基本醫療保險制度。目前，長三角地區目前對于異地就醫的管理模式主要涉及了交換平臺模式、醫保機構之間異地委托模式和統籌地區代辦模式三種。
（一）交換平臺模式
以江蘇省醫保中心建設的省內異地就醫結算平臺為代表的交換平臺模式通過搭建專門的樞紐平臺，統籌區內的醫保機構和定點醫療機構只需要與平臺對接，就能實現對所發生的異地就醫醫療費用的即時結算，從而更加方便快捷地滿足參保人異地就醫的需要。但是這種交換平臺模式投入成本高，后期維護和系統升級等費用大，同時對于醫療保險經辦機構的業務辦理能力要求較高，因此短期內無法實現該模式的廣覆蓋。
（二）醫保機構間委托模式
以上海市和鹽城市為代表的醫保機構間委托模式是指通過經辦機構間互相簽署服務協議，建立兩地的異地參保人員的醫療委托報銷的協作機制，由參保地社保經辦機構委托就醫地社保經辦機構代為辦理異地就醫人員的醫療費用的報銷，而有關費用的審核標準和報銷標準則依據參保地的相關報銷政策。該模式適用于簽訂服務協議的雙方對彼此均有異地就醫的需求的情況，使得異地就醫人員免于奔波兩地進行費用的報銷，提高了異地就醫結算的效率，但是該模式未能實現服務協議簽訂者間的信息共享，對于異地就醫不集中的地區不具有適用性，因此不宜進行大面積的推廣。
（三）統籌地區代辦模式
以上海市為代表的統籌地區代辦模式是指專門針對某一特殊群體專門成立相關部門來代辦醫療費用的報銷服務。例如上海市對于支邊支疆人員退休回滬定居而設立的專門的醫保處，該模式僅適用于小部分特殊且集中的人群，對于大多數參保群體不具有適用性。
三、長三角地區異地就醫管理存在的問題及原因
（一）政策不統一造成了待遇差別
目前，長三角地區基本醫療保險并未實現區域內的完全統籌發展，且仍然采取“屬地化管理”方式，各地政策不同，基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施有所差異，在進行異地就醫結算時由于政策的不統一無法進行合理的參照和對比，因此對于異地就醫醫療費用結算的效率不高。
（二）醫療費用監管、違規醫療行為核實查處難
由于政策的不統一加之醫療市場的信息不對稱性，參保者在信息缺失的情況下無法對自身的醫療行為產生清晰的認識，醫療服務提供者在掌握信息主動權的前提下受經濟利益的誘惑易產生引導參保者進行過度醫療的行為。而醫療費用的報銷發生在醫療行為之后，加之異地就醫的行為監管難度更大，因此對于違規的醫療行為進行核實查處的難度較大。
（三）專業人員缺乏，信息系統建設滯后
長三角地區雖然自新醫改以來加大了對于異地就醫結算工作的投入力度，但是由于缺乏相關的專業的業務人才，異地就醫結算業務辦理的難度增加。隨著異地就醫人口的不斷增加以及醫保機構經辦人員的工作難度和工作壓力的增加，必然影響異地就醫結算的效率。
四、長三角地區推動異地就醫管理的對策建議
長三角地區目前實行的多種異地就醫管理模式并存的模式一定程度上符合區域內異地就醫分布的現狀，其制度的存在有其合理性。而放眼長遠目標，實行區域乃至全國的基本醫療保險的統籌管理則為解決異地就醫即時結算的根本之策。因此，基于現狀對于未來長三角地區異地就醫管理模式提出以下建議。
（一）完善現有制度，加強區域間的互助和溝通
醫療保險異地就醫的管理范文4
關鍵詞：異地就醫 出院結算 報銷
中圖分類號：F233 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）10-118-01
一、異地就醫結算模式的現狀
隨著我國經濟發展和社會轉型的加快，人口流動日益頻繁，異地就醫的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫療保險實行的是屬地管理，異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，醫保制度和異地就醫之間的矛盾便日益突出?，F階段，異地就醫的病患，在出院結算時，只有少部分試點地區的患者和醫院與醫保部門建立了互聯互通的患者，可以享受出院后即時報銷，而大部分患者都要先行全額墊付醫療費，然后再拿著相關報銷資料，回到參保地區的醫保部門補辦報銷手續。這樣的報銷方式，不但手續繁瑣，報銷周期過長，而且給患者帶來很大的經濟壓力；再者，由于各地醫保政策存在差異，報銷比例有可能會偏低，個人負擔加重，使得就醫成本提高。可見，這是一種“勞民傷財”的異地就醫結算報銷模式。
二、異地就醫即時結算存在的問題
1.醫保政策和待遇不統一。由于各地經濟發展水平、醫療發展水平不平衡，不同地區之間醫療保險政策、服務水平、報銷的種類、結算方式都存在較大區別?；I資機制及水平的差異，也對統籌政策有著巨大影響。我國醫保實行屬地管理，同時按人群、城鄉分開管理，職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的籌資方法，籌資水平較高，居民醫保和新農合實行地方財政補助與個人繳費的籌資方法，籌資水平較低。由于醫保水平與當地社會發展水平相適應，發達地區財政補助較多，中西部地區財政補助較少。因此，身份不同，地域不同，醫療保障水平也不同。
2.基本醫療保險統籌層次過低。各項醫保，特別是居民醫保和新農合基金的統籌層次偏低，多數省份、地方的統籌層次停留在地市，甚至區縣一級，造成醫?；颊呖鐓^出縣就診，醫藥費報銷受限，近年來隨著人口流動遷徙矛盾日益凸顯。
3.信息化建設不統一。主要體現在兩個方面：一是無統一的編碼。在患者治療過程中，哪些屬于醫保報銷范圍，有著三個不同的目錄：規范哪些疾病能報銷的病種目錄，說明哪些藥物能報銷的藥品目錄，以及診療和服務設施目錄，不同地區的這三項目錄存在著差異。二是信息化過程中發展不平衡，省級和國家級的基本醫保信息平臺的建設相對落后。異地就醫特別是跨省就醫難以解決網絡程序對接的問題，只能依據跨省定點協議按政策進行手工結算，雖然一定程度上解決了病人就醫報銷的問題，但一方面是異地就醫起付線較高，報銷比例比本地低；另一方面增加了結算人員工作量，手工結算影響工作速度和效率。
4.異地就醫管理實施成本高。目前，我國的經辦機構在對異地就醫的管理上更多的還是停留在人工服務的模式上，相比于其他相關的比如個人賬戶、財務管理方面的完全實現了計算機化、自動化的工作而言，我們在異地就醫的管理上，其人工成本和管理成本的費用還是偏高。且異地就醫報銷所需要的全部的各項醫療收費數據和資料全部都是人工審核和處理，工作量十分巨大，工作效率和質量就難以得到保證。有些大型公立醫院與省外部分縣市實現點對點聯網，每一個點要開通一個接口，網絡的建設和維護大多由定點醫院來負責硬件軟件的建設，后期的數據更新維護，對于醫院來說，都是一筆很大的開支。
三、解決異地就醫即時結算難題的路徑
1.以省為單位，建立省級醫保結算平臺。異地就醫即時結算難點，最大的瓶頸就是省級醫保信息不能聯網。要實現省內各級醫院與醫保機構形成互聯互通，就要求全省醫保經辦機構采用統一的醫療保險信息管理系統，統一醫療保險目錄編碼與技術規范，這樣就能高效準確地為參保人在省內任一定點醫療機構即時結算報銷，省外的大型醫療機構也可以通過省級平臺進行銜接、結報。以后逐漸實現省與省之間跨省結算，再向全國推廣，形成一個遍布全國的醫保報銷系統。
2.統一全省“三項目錄”。省內各統籌地區使用統一的醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，同時使用統一的部分支付比例，統一的特殊醫用材料項目、起付線、最高支付限額和掛鉤比例，達到同一筆醫療費用，無論在任何統籌地區發生，其政策內、外金額均保持不變的目的。
3.提高統籌層次，實行城鄉統管，減少異地就醫總量。據粗略統計，從縣級統籌提高至市地級統籌，異地就醫量減少80%。因此，化解異地就醫的最實際最省力的辦法是提高醫療保險統籌層次，實行城鄉一體化管理體制。提高統籌層次至市級乃至省級，實行城鄉統管，可以在不增加醫療衛生資源條件下，增加供給，提高利用率，有效解決異地看病問題。
4.完善異地就醫托管機制。在經過國家有關部委出面組織有關于異地就醫問題的若干措施之后，我們需要在全國范圍內擇優選擇部分經濟基礎雄厚，異地居住人員比較集中的地方，作為試點地區，各試點地區之間應該加強交流與合作，就異地就醫托管的內容、職責、合作方式等等各相關方面進行磋商，以期盡快地達成共識，盡快地在各試點地區開始試行。在試行了一段時間之后，相關部門要在充分地總結各試點地區經驗的基礎之上，進一步完善和修改異地就醫托管辦法。
異地就醫結算服務管理工作是一項長期而艱難的工作，同時又是一項切實解決異地就醫參?；颊呃щy的惠民工程。異地就醫即時結算的順利實施，需要各地社保管理和經辦機構及醫療衛生管理機構和定點醫療機構需共同努力，將異地就醫難點轉化為醫療保險制度建設的一大亮點。
參考文獻：
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醫療保險異地就醫的管理范文5
結合當前工作需要，的會員“garyding2000”為你整理了這篇醫療保障局營商環境“基本公共服務滿意度”指標工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
一、基本情況
市醫保局配合市衛健委完成“包容普惠創新-基本公共服務滿意度-醫療福祉”指標的評估工作，根據市衛健委要求和工作職能，我局根據國家和省、市工作部署，采取四項措施，積極配合衛健部門有序推進分級診療制度建設。
一是完善醫保支付，積極促進醫療聯合體建設；
二是完善醫保支付，積極促進遠程醫療服務；
三是報銷比例向基層醫療機構傾斜，引導群眾基層首診合理就醫；
四是規范異地就醫備案服務，方便群眾異地就醫直接結算醫療費用。
二、工作開展情況
（一）完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌政策，參保居民門診就醫發生的醫保統籌費用，縣、鄉（鎮）、村（社區）醫聯體（醫共體）的醫療機構可統一打包與當地醫保經辦機構結算。九江市醫療保障局、九江市衛生健康委員會聯合出臺了《關于進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）。
（二）建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，將互聯網（遠程）復診（項目編碼：1110200002）納入醫保支付范圍，由醫師通過醫療機構互聯網（遠程）醫療服務平臺，直接向患者提供的常見病、慢性病復診診療服務等，醫保實行定額支付：三級醫療機構13元/次、二級醫療機構9元/次。
切實落實江西省醫療保障局文件要求，印發了《關于轉發〈江西省醫療保障局關于制定第一批“互聯網+”醫療服務項目價格和醫保支付政策的通知〉的通知》（九醫保字[2020]67號）文件并抓好落實。
（三）拉開報銷比例向基層就醫傾斜。一是九江市城鄉居民基本醫療保險，參保居民在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線分別為100元、400元、600元，報銷比例分別為90%、80%、60%；在市外住院的起付線為600元（辦理轉診轉院的）、800元（未辦理轉診轉院的），報銷比例為50%（辦理轉診轉院的）、40%（未辦理轉診轉院的）。二是九江市城鎮職工醫療保險，參保職工在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線和報銷比例均實行了差異化，基層醫療機構起付低，報銷比例高。三是九江市城鄉居民門診統籌，參保居民在市內鄉（村）級醫療機構的門診費用按65%比例報銷，在縣級中醫院門診中醫藥治療費用按40%比例報銷；因高血壓、糖尿病在縣級醫療機構的按50%比例報銷。
完善了九江市人力資源和社會保障局《關于轉發〈江西省城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理規程（試行）〉的通知》（九人社發[2016]32號）、《九江市人民政府辦公廳關于印發九江市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知》（九府廳發〔2015〕12號）、《關于進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）三個與醫保支付相關的文件。
（四）規范異地就醫備案。九江市城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的參保人員，到九江市外醫保定點醫療機構（省內或跨省）住院治療，經參保地醫保經辦機構辦理信息備案手續后，可在異地定點醫療機構直接結算住院醫療費用，個人無須先行墊付應由醫?；鹬Ц兜尼t療費用。
切實落實省級文件，九江市人力資源和社會保障局 九江市財政局《關于轉發〈江西省人力資源和社會保障廳江西省財政廳關于印發江西省基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）的通知〉的通知》（九人社發[2017]20號）、九江市人力資源和社會保障局“關于轉發江西省人力資源和社會保障廳〈關于印發江西省基本醫療保險異地就醫直接結算備案經辦服務規程（試行）〉的通知》的通知”（九人社發[2017]43號）。
三、工作成效
（一）實施城鄉居民門診統籌制度，拉開城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的報銷比例，建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，進一步完善了醫保支付向基層醫療機構傾斜的政策，方便群眾門診看病，引導群眾就醫基層首診，小病不出村，大病不出縣，在一定程度上促進了分診診療制度落實推進。一是增強共濟，加大了慢病人群的保障力度。通過實施門診統籌，取代了原個人賬戶的門診保障模式，門診基金統籌集中使用，增強了共濟功能，對年老體弱者治療多發病、慢性病的年度報銷不封頂，加大了門診保障力度，激活了門診基金使用效率；二是加強基層，發揮了基層醫療機構作用。貫徹落實國家醫改“?；?、強基層、建機制”要求，把鄉村基層醫療機構作為門診統籌定點醫療機構，提高基層醫療機構報銷比例，對基層醫療機構遠程會診納入醫保報銷，調動基層醫療機構發揮作用，引導廣大群眾基層就醫，看小病不出村；三是支持中醫，弘揚了祖國傳統醫學。把門診統籌報銷范圍擴展到縣級中醫院的中醫藥治療費用，支持中醫藥事業傳承發展，充分發揮中醫藥在“治未病”和重大疾病康復中的積極作用；四是統一結算，促進縣域醫聯體建設。門診統籌以縣級為單位統一管理，基金以鄉鎮為單位包干使用，將“縣級中醫院、鄉鎮（街道）衛生院（衛生服務中心）、村（社區）衛生室（衛生服務站）”作為一個整體，統一結算醫保費用，有力推動了縣域內醫共體建設和鄉村基層醫療機構的一體化建設，促進了縣、鄉、村三級基層醫療機構的醫聯（共）體的聯動合作，進一步建立健全落實分級診療的規范和秩序，更好地保障人民群眾看病就醫。
（二）異地就醫備案成效明顯。九江市參保人員到九江市外就醫住院治療人數顯著增強，醫?；鹬Ц顿M用也顯著增長，極大地方便了參保人員異地就醫需求。 截至2019年12月底，我市共為41538位參保人員辦理了異地就醫備案上報工作，異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院29530人次，共發生住院醫療費用67774.55萬元，醫?；鹬Ц?0978.15萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院10965人次，共發生住院醫療費用13250.83萬元，醫?；鹬Ц?676.03萬元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院21109人次，共發生住院醫療費用48184.34萬元，醫保基金支付28974.88萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院8285人次，共發生住院醫療費用9638.4萬元，醫?；鹬Ц?078.68萬元。
2020年1月1日至2020年7月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院10319人次，共發生住院醫療費用24304.21萬元，醫?；鹬Ц?5722.01萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院3960人次，共發生住院醫療費用5088.97萬元，醫?；鹬Ц?151.51萬元。
四、存在的問題及主要目標措施
（一）問題和難點
城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加注重是能夠治好病?！毒沤腥嗣裾k公廳關于印發九江市推進分級診療制度建設工作方案的通知》（九府廳字〔2016〕124號）文件明確：到2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，城市全科醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上，居民續約率達到85%以上。全市醫療資源利用效率和整體效率進一步提高，力爭縣域內就診率90%左右，力爭基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，就醫秩序更加合理規范。到2020年，逐步將簽約服務擴大到全體人群，使每個家庭都擁有1名全科醫生，分級診療服務能力全面提升，保障機制不斷健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級診療制度。落實分級診療。
（二）主要目標措施
一是形成完善醫療衛生機構之間的分工協作機制，促進優質醫療資源有序有效下沉。二是加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，提升基層醫療機構服務能力。三是加強全科醫生簽約服務，重點是要做實全科家庭醫生簽約服務。醫保通過對在不同等級醫院就醫的參保人員給予不同比例報銷，采取報銷比例差異性來引導群眾就近就醫。如：城鎮職工基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院醫療費用的報銷比例分別為：95%、90%、85%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為75%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為60%；城鎮居民基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院的政策范圍內醫療費用的報銷比例分別為：90%、80%、60%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為50%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為40%（比統籌區內三級醫院少報20個百分點）。城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加注重是能夠治好病。分級診療制度能否順利推行，關鍵還是要提升縣級以下的基層醫療服務能力，能夠為群眾看好病，能夠讓群眾看得起病，獲得群眾的信任和滿意，群眾自然會選擇就近就醫，而不會舍近求遠去看病就醫。
五、下一步工作考慮
（一）2020年底前推進實施醫療保險基金市級統收統支，統一全市醫?；鹫骼U和支出，實現政策標準、基金管理、定點醫藥機構管理等全市統一，增加全市共濟能力。
醫療保險異地就醫的管理范文6
（一）醫療機構現行體制與醫療保險制度改革不相適應
在醫療保險工作實施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫療機構體制利益化。比如在醫療機構的布局和資源上安排極不合理，造成醫療資源的浪費；醫療技術勞務費用不高，但檢查和藥品費用高；醫療費用計算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫療體制問題。
（二）異地就醫報銷難
醫療保險作為一種社會保障制度，使無數多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導致異地就醫報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發生住院問題，需自己先墊付醫療費用，再到參保所在地進行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫報銷難主要原因有以下幾種。
1.各地政策不統一。
醫?；鹗且愿鱾€地方的醫療水平為基礎進行操作的，然而各個地方的醫療水平發展狀況是完全不同的，所以各地的醫?；鸩罹喾浅４?，再加上各地的收入、消費水平差異，所以全國醫保統籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫院報銷比例、門檻費、藥品目錄等均是不同的，報銷細則是根據當地的經濟水平決定的，目前還沒有辦法做到醫保統一化，導致異地報銷比較麻煩。
2.各地醫療保險信息系統不同。
在醫保實行初期，國家沒有對地方的醫療保險信息系統作出統一的要求，各個地方均按照自己當地的情況開發醫療保險信息系統。導致各地醫?？ㄔ趫箐N信息系統中存在差異，有些地方醫?？ê豌y行卡是一體的，所以各地醫保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當前醫?？ㄒ褜崿F了模版統一并在全國發放，但是還未能實現全國聯網的服務，導致地區與地區間的信息不對稱。
二、建立適應醫療保險制度的醫療機構體制,靈活應對異地報銷問題
職工醫療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費用過高、檢查項目凌亂等直接導致了醫療費用過高，若再加上員工在外地就醫，報銷的具體費用和報銷流程更為員工添加了額外的負擔，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應對之策才能從根本上完善職工醫療保險帶來的保障。
（一）從根本上改革醫療機構體制
由國家的財政規劃來建立醫院、完善醫院設備，讓醫院本身和醫務人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫院回歸到單純的救死扶傷的精神向導中。政府通過對資金的宏觀調控，有效合理的規劃地方衛生資源，真正有效的控制醫療費用的非必要增長，實現全民醫療保險。
（二）加強醫院的管理監督制度
建立有效的監督和舉報制度，控制醫院超高費用用藥問題。醫院在采購藥品時，要適當的控制用品的價格，特別是進口和合資藥品。在醫院就診量大的情況下，增加家庭病床，實現資源的充分利用。建立完善的監督調查機制，由專業人員和有經驗的醫務人員共同參與，做好監督工作，確保醫療保險的高效利用。
（三）建立全國統一的醫療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致
為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫保定點醫院進行報銷關鍵因素的統一。比如報銷門檻費用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫報銷費用相差大的問題，減少了異地報銷產生矛盾的幾率，也為全國醫保的統一奠定的堅實的基礎。
（四）建立“醫保異地報銷網”,簡化報銷程序
異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網站，由政府部門直接管控。醫保定點醫院可以將異地患者的就醫情況上傳到該網站，而參保地社保局對資料進行審核，審核后將審核結果上傳到異地報銷網站中，并盡快結算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫的醫院賬戶中，醫院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。
（五）靈活應對醫保繳費標準
醫?；鸬睦U納對于有穩定工作并與用人單位簽訂了長期用人協議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規定的繳費比例和標準繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫療保險，醫療保險費用中包含大病統籌基金，繳納年限不受限制，只要醫保生效即可享受醫療保險，一旦醫保斷開，即不在醫療保險保障范圍內，靈活應對醫?；鸬馁M用問題，爭取人人都能夠被醫保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。
（六）逐步實現醫保聯網
我國經濟大力發展，各地區經濟差距逐漸減小。為了讓醫保能實現全國范圍的統一，可以采用區域性逐步統一的方式來實現全國范圍的統一目標。以省為目標，先實現全省聯網，再實現跨省聯網，最后形成全國聯網，讓醫保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫報銷困難的困擾，真正實現和諧的社會主義社會。
三、總結
