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醫療保險增值服務范文1
有助于減輕在職職工普通疾病的負擔。某國有企業總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結構偏重；同時，受工作性質影響，當下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔的費用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補充醫療保險制度的實施，明顯減輕了職工應對這些普通疾病的自付費用，有力增強了其應對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負擔。隨著我國醫療水平的不斷提升，一些重大疾病已經有治愈的可能，但由此產生的高昂醫療費用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫療保障制度能為職工解決部分費用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補充醫療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫療負擔得以有效減輕，不僅體現了企業對職工的人文關懷，讓職工感受到企業對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經濟頂梁柱的責任與擔當。有助于減輕退休人員的醫療經濟負擔。退休人員在崗時為企業發展做出了重要貢獻，是企業發展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫療費用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創收來源，僅依靠退休金及基本醫療保障很難滿足他們的實際醫療需求。補充醫療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫療負擔，不僅保護與回報了退休人員，更體現了國有企業的社會責任與擔
2某國有企業補充醫療保險實際操作對比分析
根據補充醫療保險的相關管理規定，該國有企業補充醫療保險基金委托具備辦理補充醫療保險業務資格的保險公司管理，實行專戶管理、?？顚Ｓ?；當年結余部分，結轉下一年度使用；存儲利息納入補充醫療保險基金。根據該國有企業實施的相關經驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務和操作流程進行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據，同時敦促保險企業查找差距，提升服務水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業務以及投資業務，是目前中國發展速度最快、資產累積速度最快、機構網絡布局速度最快、銷售隊伍建設速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業務范圍全面涵蓋人身保險、資產管理、企業年金、互聯網財險、醫療養老、健康管理、商業不動產等多個領域，保險、資管、醫養為其三大核心業務，始終堅持深耕壽險產業鏈，打造“活力養老、高端醫療、卓越理財、終極關懷”四位一體的商業模式。
3兩家保險公司的服務對比
理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫療保險統籌基金支付之余應由在職和退休人員個人支付的醫療費用外，在統籌賬戶中增加了重大疾病統籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾病（以中國保監會公布的重大疾病范圍為準）的，經北京市（區）醫保中心按規定結算報銷后，剩余部分由企業大病保險基金報銷50%費用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫療負擔。通過“基本醫療保險+企業補充醫療保險+重疾保障”方式進行無縫對接，形成“基礎保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫療費用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發生的符合要求的醫療費用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫療保障水平的進一步提升，讓職工享受到更多的醫療服務。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統人工收單，每兩周左右安排一次專業人員到企業收集醫療保險單據進行報銷，雖也實現了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內。總體來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復不暢，不僅客服人員（含收單、藥費處理相關人員）更換頻率高，導致報銷過程中出現問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優化了醫藥費報銷的流程和透明度。在傳統人工收單報銷的基礎上，建立了報銷的信息系統，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內即到賬，理賠速度更快。延伸服務對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫療、購藥報銷理賠外，還可用于經批準的由保險公司提供的部分增值服務，例如協助醫療掛號、網上平臺購藥送藥等服務，但其對投標書承諾的增值服務、高端VIP服務等等，缺少手段實現。T保險公司作為股份制專業保險服務商，其致力于商業保險、醫療、養老等大健康體系服務，有一個清晰的醫保管理系統，第三方醫療服務合作伙伴較多，管控嚴格，且有專業的服務團隊，所承諾的增值服務如：網上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務、緊急就醫綠色通道等基本都能實現。后臺支持對比。R保險公司因自身規模較大，對普通客戶的服務不夠重視，運行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業對口部門做過溝通；投標團隊與后期服務團隊脫節，投標團隊的承諾，后期服務團隊往往找種種理由不予兌現；服務團隊不穩定，人員流動大，團隊主要負責人頻繁更換，服務無法對接。同時，該公司不夠重視企業補充醫療保險的基礎數據收集，不能細化出理賠數據與客戶企業人員結構、年齡構成等的相關關系，沒能為客戶企業建立一套基于精算原理的保費厘定機制。作為中國市場最大的企業年金投資管理機構之一，T保險公司的服務態度、專業服務水平及服務響應速度得到了客戶企業各級人員的普遍認可。同時，該公司重視基礎數據收集，能夠根據客戶企業目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補充醫療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進而為客戶企業職工提供更加優質便捷的醫療保障服務。綜合對比評價。從總體運行情況看，R保險公司對客戶企業職工醫療報銷單據審核過于嚴苛，習慣按照商業保險思路審核，與“醫?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導致退單人數較多，客戶企業職工反映較大；客戶企業職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經整改，但顯示的內容仍舊滯后較多；對醫保報銷系統的第三方服務平臺管控不夠，商業氣息過濃，平臺進出變動頻繁，客戶企業職工就醫、購藥的賬戶風險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運營收益穩定增長，廣大職工享受到更多更好的醫療服務，而且可以通過數據統計分析，幫助客戶企業科學合理控制保險費用，為管理層提供決策依據，具有專業專注、投?？旖荨⒗碣r快速、服務人性化等明顯優勢。
4職工補充醫療保險實操建議
醫療保險增值服務范文2
現在的消費市場，是一個以女性消費為主導趨勢。在眾多信用卡卡片里，有這么幾張信用卡，它以疼為核心，結合現代生活的必需，給女人最體貼的呵護。同樣也得到女人們的認同和喜愛。她們喜歡上這種刷卡的感覺，在以BIY女人為主流的引導下，熱熱鬧鬧地進入了新女性刷卡時代。
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醫療保險增值服務范文3
目前,針對高端人群設計,超高保額、突破國家醫保限制、就醫直付、覆蓋廣泛的醫療費用保險,也就是俗稱的“高端醫療健康保險”,在市場上逐步多了起來。
當然,這扇“門”的門檻也不低。年保費通常在1萬~2萬元,甚至更高。而且,由于是純消費型的產品,高端醫療險的產品形態目前普遍都設計為一年一保的短險,且不論保障期內是否有過理賠記錄,滿期后保費均不可返還,適合對醫療條件要求高(全球就醫)、保費預算較高的人群。
保額超高 就醫范圍廣
200萬元、800萬元、1000萬元、1600萬元,2380萬元……這不是在拍賣會現場的競價,而是記者查詢到的高端醫療險的保額。
不僅保額高,高端醫療險的“高”還體現在它的就醫范圍廣、就醫限制少。
從地理層面看,如果選擇全球計劃,高端醫療險的被保險人可以于全球各地的合法醫療機構就診并獲得相應費用補償,如果選擇境內計劃,則可以享受大眾化的普通醫療險產品所無法報銷的私人病房、外資醫院、特需門診等費用補償。
再者,一般大眾化的醫療險產品,通常無法報銷中醫診療費用,更不用談針灸、推拿、疫苗接種、精神疾病治療、物理康復治療等費用報銷,但高端醫療險允許被保險人采用各種合理的治療手段并補償之。大部分高端醫療險項目還提供牙科及生育類保險計劃供投保者選擇。
此外,高端醫療險通常允許被保險人使用非社保目錄藥品、進口藥品、進口醫療器材等,使被保險人在就醫時不用再考慮社保的束縛,專心治病。
量力選購 留意限制性條款
當然,這類基本和增值服務多、保障范圍廣、就診限制少的高端醫療險產品,其保障費用成本也是不低的。投保者還是得根據自己的經濟實力和保費預算,進行合理的安排,量力選購,而不是選擇的保額越高越好。
同時,在投保高端醫療險的時候,由于保障項目比普通醫療險更多,所以更需要仔細通讀相關的條款和附錄,同時更要特別留意有哪些限制性條件,比如免賠比例、部分賠償的最高賠償天數,同時看看最高續保年齡為多少,續保的時候是否有理賠優待,家庭投保的時候能享受多少特別優惠,等等。
此外,除了匯豐人壽、 工銀安盛人壽、太平人壽、平安人壽等壽險公司能提供該類高端醫療保險產品,安盛天平(包括原豐泰財險)、太陽聯合、大地等財險公司也能提供該類產品,消費者可以多方面進行比較選擇。
表1 匯豐尊享醫療保險計劃
保障利益明細 計劃一 計劃二
保障地區 境內,不包括中國港澳臺地區 國內,包括港澳臺地區
年度累計總限額(包括下表中的1~13項) 200萬元 800萬元
給付比例(適用下表1~8項及11~13項) 100%(特定醫院就診,給付比例為80%)
A.住院保障
1.床位費(病床費)和膳食費每日最高賠償限額 1500元/天 無限額
2.重癥監護病房病房費每日最高賠償限額 3000元/天 無限額
3.醫生費(診療費)和護理費、藥品費和材料、手術費、檢查費和化驗費、其他醫療費最高賠償限額 無限額 無限額
4.住院慰問保險金日額 300元/天 600元/天
5.家庭護理保險金年限額 15000元/年 30000元/年
B.高額門診保障
6.門診手術醫療費用最高賠償限額 無限額 無限額
C.健康管理
體檢保險金年限額 500元/年 800元/年
第二診療意見 1次/年 1次/年
D.癌癥身故慰問金
癌癥身故慰問金 8萬元 10萬元
年保費 9420元(35周歲人士投保) 12010元
(35周歲男性投保)
附加險:匯豐附加尊享海外醫療保險
保障地區:海外
年度限額:1500萬元
終身限額:2000萬元
年保費:3320元(35周歲男性投保)
涵蓋以下保障:
1) 特定醫療項目經預先核準并授權后,在海外進行治療時實際發生的合理且必要的醫療費用;
2) 為您及一名陪同人員提供每次最高3萬元的繳通及住宿費用補償;
3) 若被拒簽,一次性提供7萬元作為“拒簽補償保險金”以示關懷;
4)若被保險人海外治療過程中不幸身故,將提供遺體運返或安葬費用保險金,最高限額10萬元
表2 太平卓越環球醫療保險計劃
保障利益明細 精選計劃 卓越計劃
保障地區 可選
地區1:大中華區(含中國內地及港澳臺地區)
地區2:國際地區(除美國、加拿大地區以外的全球任何國家和地區)
地區3:全球
年度累計總限額(包括下表中的1~13項) 800萬元 1600萬元
1、住院醫療責任(必選)
根據您選擇的不同計劃,最高賠付可達年限額。包括:床位費、膳食費、重癥監護床位費、藥品費、護理費、手術費、檢查化驗費等。醫療費用直付。
2、門診醫療責任(必選)
根據您選擇的不同計劃,最高賠付可達年限額。包括:床位費、膳食費、重癥監護床位費、藥品費、護理費、手術費、檢查化驗費等。
3、特殊疾病治療住院及門急診責任(必選)
包括:參保后發生的慢性病治療、癌癥等重大治療、器官移植、精神疾病治療。
4、緊急醫療救援及轉運責任(必選)
根據您選擇的不同計劃,最高賠付可達年限額。
包括:緊急醫療轉送、醫療轉送回國或居住地、緊急轉運陪同費、遺體遣返等。
5、牙科治療責任(可選,僅限卓越計劃)
緊急牙科治療,最高賠付40000元,給付比例100%
常規牙科護理,最高賠付16000元,給付比例70%
6、生育醫療責任(可選,僅限卓越計劃)
生育醫療費用,根據您選擇不同的方案,年限額及給付比例有所不同,最高可達80000元。
嬰兒出生后7天內的護理費用、疫苗費用,限額40000元。
7、健康體檢責任(可選,僅限卓越計劃)
國內限3000元、海外限5000元(包含新加坡、韓國、我國香港、我國臺灣地區)。
醫療保險增值服務范文4
關鍵詞：新農保；商業保險模式
和之前農民自己繳費、自我儲蓄式的老農保不同，新農保采取個人繳費、集體補助和政府補貼相結合的模式。同時，由于新農保在支付結構上分成基礎養老金和個人賬戶養老金，其中基礎養老金由國家財政支付，這意味著參保后的農民60歲以后將享受國家普惠式的養老金。但就目前情況來看，在試點、推廣的過程中新農保也出現了一些不可回避的問題。
一、新農保存在問題
（一）新農保的管理問題
如何實現新農保制度的長期有效管理，這是難度最大的問題。尤其是農村人口眾多，居住分散，流動性大，新農保與其他制度相交織的條件下，其管理難度更不應低估。無論是在機構、人員方面，還是在硬件設施和基層網絡建設方面，“新農?！苯涋k力量都嚴重不足。目前試點地區普遍采用的是農保中心、鄉鎮勞動保障所、村級農保員的管理框架。但由于農保工作停滯多年，很多現有機構、人員均為臨時組建，無法很好落實相關工作。
（二）參保意愿及籌資問題
此次新農保的基礎養老金部分由中央和地方共同出資補貼，對于這部分養老金中央的補助應該是問題不大，關鍵是地方的補助能否及時快捷的到位，這在缺乏剛性規定和監督的情況下，極易發生資金的拖欠，造成空帳現象。我國實施農村養老保險制度的經驗教訓表明，如何長期維持農民的參保意愿是一直未能妥善解決的難題。無論是新型農村合作醫療制度，還是商業性農村養殖業、種植保險，凡屬自愿保險都必然面臨這一難題。對于新型農村養老保險而言，則更是如此。受傳統觀念的影響和生存環境的限制，農民更重視眼前利益。
（三）基金保值增值問題
新農保沿襲了老農?；鸸芾頇C制和運營渠道，仍以縣（市、區）為統籌單位，基金管理運營層次低。目前，絕大部分基金的管理、運營集中在一般不具備相應的基金管理人才、技術和投資主體資格的區縣一級，而由區縣級管理農保基金存在著管理手段缺乏、規模不經濟、易于受當地行政力量干預的問題。在基金保值增值方面，由于缺乏統一規范的基金投資管理辦法，基金投資無章可循。按規定基金主要存銀行和買國債，在銀行利率和國債收益率持續走低時，基金難以保值。
二、商業保險參與新農保的優勢體現
應當充分發揮大型商業保險公司具有齊全的銷售服務網點、完善的內控體系等優勢，使其在政府主導下有效參與新農保業務的具體承辦與經營管理。推廣以政府購買服務的方式引入合格商業保險機構經辦新農保，同時還可以在具備條件的地區鼓勵商業保險機構開展補充保險業務。具體而言，在“新農?！蓖七M的過程中，政府通過購買商業保險服務的模式，采取公開招標等方式選擇大型保險公司作為投資管理機構和賬戶管理機構，選擇商業銀行作為托管機構，政府監督管理，實現管辦分離。這既是保險業履行社會管理職能的基本體現，也是突破“新農保”發展瓶頸的必然選擇，其優勢主要體現在如下幾方面。
（一）對于管理問題的解決
這種模式充分發揮了現有保險公司的資源，利用其在網絡、管理體制、人員，技術等優勢，充分發揮保險的社會管理功能，減輕政府的經辦機構和人員的壓力，節省制度成本，同時可以提高整個社保的效率，實現政府從辦農保到管農保的職能轉變。同時，商業保險公司作為獨立于政府的市場主體，可以有效地防止各種外部干擾，充分運用商業保險的風險管控技術，對資金運作、保險金給付制定嚴格的風險管控措施，有效降低挪用保障資金、虛假給付保險金等人為風險。而且保險公司較豐富的客戶服務和理賠管理經驗以及較多的網點也方便農民的費用報銷與支付。從保險公司角度看，可以利用自身業務平臺取得中介業務收益，而且經營風險不大。
（二）對于基金保值增值問題的解決
商業保險公司可以通過合理的投資組合促進養老基金的保值和增值，可以利用其準確的精算技術厘定繳費標準和給付水平，還可以通過市場化運作幫助政府降低管理成本，節約財政支出。
（三）參保意愿不高、籌資難問題的解決
這種委托模式，明確了政府和保險公司的責任，可以起到有效的監督政府對保險資金的投入，從而杜絕“空賬”、“虛賬”等問題。通過商業保險公司的營銷推廣渠道，包括人員推銷、媒體宣傳等媒介在內，不僅只在農村分布區，甚至覆蓋城市的宣傳普及公民對于“新農保”的認識。因為對于廣大的農村居民而言，他們有很多親戚在城市，而城市的居民對于社會保險的理解和認知及親身體會要深刻于農村。并且實際繳納新農保保費的人有一部分就是參保人在城市工作生活的子女。所以廣泛宣傳對于確保農村居民參保的持續性，維持其參保意愿意義重大。
三、該模式下的新問題
醫療保險增值服務范文5
[關鍵詞]基本醫療保險；過度醫療；醫?？刭M
1基本醫保相關醫療費用的現狀
近年來，我國醫?；鹬С隹焖僭鲩L，從2008年的2084億元增長到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時，醫保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財政補貼，醫保收入的增長速度則更低（見表1）。除少數年份外，基金結余率下降明顯，從長遠來看，醫保基金可能面臨當期收不抵支甚至“穿底”的風險。醫保基金的收支失衡恰恰與醫療費用的不合理增長過快密切相關。2017年與2008年相比，我國醫療衛生總費用由14535.4億元增長到51598.8億元，遠遠超出同期經濟發展速度；衛生總費用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導致基本醫保相關醫療費用快速增長的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫療技術穩步發展、醫療設備不斷更新等因素，都可能導致醫療費用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數屬于可控和可接受范圍內的合理因素，并非是導致醫療費用不合理增長的主要因素。相對而言，各種人為主觀因素才是導致醫保相關醫療費用快速增長的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規醫療、過度醫療、醫保欺詐和基金濫用等。其中，不合規醫療包括掛床住院、醫療機構違規加價銷售藥品和耗材、重復收費等；過度醫療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫用耗材等；醫保欺詐包括個人騙取醫?；?、定點醫療機構騙取套取醫?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫?；饘ν饨杩?、擴大使用范圍（將醫保基金用于其他社保支出）、套取現金或將醫保基金用于購買日用品等。這些原因導致的醫療費用不合理增長可謂觸目驚心。以醫保欺詐為例，2017年1月，國家審計署公布的醫療保險審計結果顯示，僅2016年上半年，全國醫?；鹕婕斑`法違規多達189件，涉案金額高達15.78億元。
2醫保控費模式
面對日益嚴峻的醫療費用發展態勢，近年來，國內逐步形成了基于知識庫的智能控費、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費、DRG控費、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費等多種醫?？刭M模式。四種控費模式各有優缺點，如能進一步優化，對有效控制醫療費用的不合理增長、維護醫?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑嵗妗⒋龠M社會醫療保險可持續健康發展等，必然大有裨益。
2.1基于知識庫的智能控費
基于知識庫的智能控費模式，是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學知識庫、政策法規知識庫、醫保知識庫、醫藥標準知識庫等）的基礎上，通過構建醫保智能審核監控系統，利用自動分析算法，對定點醫療機構不符合診療常規和臨床規范的醫療服務行為、用藥行為以及不符合報銷標準的醫療費用和支付行為進行全面管理，從而形成事前提示、事中預警和事后審核的醫保全流程智能化監控。2015年，人力資源與社會保障部印發了《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控。2016年底該監控模式全面實施以來，目前已在全國大多數地區開展，取得了良好的效果。
2.1.1優點
在智能控費模式下，醫保經辦機構對醫保費用進行全面、精準、高效的智能審核與監控，如若發現不合規單據，系統會自動提示該單據需人工審核，并對審核結果進行統計分析。不僅極大提高了醫保經辦機構的醫保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎數據和統一的費用核算標準，勢必為將來實現醫保費用第三方管理打下堅實的基礎。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫生的診療服務信息，從而建立完備的醫護人員和參保人員信息庫，為將來完善醫保信用體系奠定基礎。
2.1.2缺點
第一，核心知識庫的構建有一定難度。核心知識庫的內容比較廣泛，涉及臨床手術、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護理、法律法規、政策制度等，而且隨著政策法規和臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內容也必須隨時做出相應調整。第二，審核結果的可靠性有待提高。一方面，受實際情況千變萬化的影響，標準化審核模式有時可能導致審核結果出現偏差；另一方面，審核結果無法做到一步到位，當遇到不確定的審核結果時，最終還是要人工確認。第三，審核成本難以確定。該控費模式必須建立在醫保智能審核監控系統的基礎上，無論從專業知識還是硬件設施而言，醫保經辦機構都不具備開發、維護該系統的能力，必須借助第三方機構。這就意味著醫保經辦機構必須對系統的使用、維護和升級進行投入，勢必會增加監控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫療服務的精細化管理則顯得力不從心。
2.2PBM控費
PBM控費又稱“醫療福利管理控費”，是一種專業化第三方控費模式。該控費模式基于業務范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機構———藥品福利管理公司，對患者就診數據進行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產企業、藥品流通企業、醫療服務機構或保險機構等簽訂合同，對整個醫療服務流程進行管理和引導，從而有效監督醫療服務行為、控制醫療費用不合理支出。藥品福利管理作為醫?？刭M的重要模式，最早誕生于上世紀60年代的美國。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內僅有為數不多的企業涉足該領域。這些企業大致來自三大領域：醫藥流通領域，如瑞康藥業、嘉事堂等；醫療IT領域，如海虹控股、萬達信息、衛寧軟件等；健康保險領域，如平安保險、人保健康等[1]。
2.2.1優點
其一，能有效減輕政府職能部門和醫療機構的負擔。由于其業務范圍幾乎涵蓋了醫療服務全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫療檢查監督、報銷管理以及為醫院提供各種增值服務等[1]，因此不僅可以減輕政府相關機構的管理壓力，節省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構的工作經驗與專業技能，還能有效提高控費效率。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。我國藥品流通環節錯綜復雜，從生產、流通到消費，要經歷多個流通環節，每個環節都存在嚴重的信息不對稱，導致藥品價格虛高。而藥品福利管理機構對藥品流通環節的全程參與，使其在藥價控制方面具有其他機構所不具備的排他性優勢，能有效破解因信息不對稱而導致的藥品價格虛高。
2.2.2缺點
首先，受人才、技術和制度的約束，成立藥品福利管理機構本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術，而且目前國內缺乏比較成熟的運用模式，相關機構的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構控費能力的發揮。其次，當前我國醫療、保險及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機構在缺乏談判話語權和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發揮，必須建立在大量與醫藥、健康及保險相關的基礎數據的獲取上，但我國目前無論是醫療機構之間、還是保險機構之間，亦或是醫療機構與保險機構之間，其數據與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴重。不兼容、不共享的信息系統勢必給藥品福利管理機構獲取基礎數據帶來難以克服的困難。
2.3DRG控費
DRG控費主要應用于住院患者付費領域，醫療費用的支付不是以醫院投入的設備和醫生投入的時間為依據，而是以醫院的產出為衡量標準。放眼全球，DRG支付方式是當今世界公認的可以全面控制醫療費用增長和改善醫療服務質量的最為典型的控費模式[2]。
2.3.1優點
（1）對監管機構而言，通過DRG支付方式不僅能使醫院主動降低醫療服務成本、縮短平均住院天數、減少誘導性醫療費用支出，同時有助于醫院加強醫療質量管理，激勵醫院和醫生提高醫療服務水平。（2）對醫保經辦機構而言，DRG支付方式有利于宏觀預測和控制醫療費用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對醫療機構而言，DRG支付方式客觀上要求其增強成本控制與管理意識，加強對醫療服務成本的計劃、控制、核算和考核，降低成本的同時實現經營效益最大化。（4）對患者而言，DRG控費模式下，醫療服務更透明、衛生資源利用更科學、衛生服務更有效，患者能享受到更公平合理的醫療服務。
2.3.2缺點
作為一種全新的控費方式，構建DRG支付方式的前期，醫院需要投入大量經費做好基礎研究、人員培訓、信息系統建設、病案首頁等工作，會增加醫院的工作量和經營成本。同時，DRG支付方式可能增加醫院的財務風險。該風險可能來源于診療服務項目所導致的成本增加，也可能來源于服務數量變化所導致的經營成本提高[3]。另外，對外部因素的過度依賴可能使DRG支付方式的構建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫療收費雖然更精準透明，但未必能真正反映醫療費用的客觀事實。
2.4AI控費
近年來，隨著人工智能的快速發展，將AI技術引入醫?？刭M逐漸被社會各界所關注。AI控費模式對彌補現有控費方式的短板、構建完備的醫?？刭M體系、促進醫?？沙掷m健康發展，有著十分重要的意義。AI控費就是利用AI關鍵技術和特有功能，模仿人腦機制對與醫療服務行為及社保醫療費用支付相關的海量數據進行自動讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經網絡及算法的訓練庫；以訓練庫為依托，對采集的數據進行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數據背后隱含的醫療行為與醫保支付規律，為保障醫保基金安全提供創新方法與途徑[4]。
2.4.1優點
AI技術的優點，一是智能化水平高。與其他控費模式相比，人工智能最大的優勢在于，依托人腦機制，不僅具有執行命令的能力，還有自我學習、自我創造的能力，因此人工智能能有效提高醫保智能審核和監控效率，輔助醫保管理部門規范診療服務行為、強化醫保基金監管。二是計算速度快。人工智能可以在較短時間內對海量的醫保數據進行深度挖掘和精準分析，從而為醫?？刭M提供科學依據。三是便捷。有些人工智能設備（如智能可穿戴設備）可隨身攜帶，能做到及時、準確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數據、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。
2.4.2缺點
AI技術的缺點，主要體現為對數據尤其是高質量醫保數據的依賴性太強。截至2017年底，我國基本醫保（包括城鄉居民醫療保險及城鎮職工醫療保險）和城鄉居民大病保險的參保人數已超過13億人，定點醫療機構數萬家，醫保數據呈現出數據量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點。隨著人工智能由“弱智能”向“強智能”的深度發展，對數據的依賴性越來越強，全面、及時、完整的醫保數據會直接影響AI控費的效果。然而，受醫保統籌層次偏低、數據標準化建設滯后、網絡技術欠發達、政策法規不完善等多種因素的影響，當前我國醫保數據呈現碎片化和孤島化的特點，各地參保人員信息、繳費信息、支付待遇、醫保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數據的完整性差、質量參差不齊，嚴重影響了人工智能對相關數據的深度挖掘和分析，進而影響了AI控費的效果。
3討論
四種控費模式各有其特色與優勢，但同時都存在不足。為提升各控費模式的功能與效果，應重點做好以下幾方面工作。
3.1構建多部門聯動控費機制
有效控制基本醫療保險相關醫療費用的不合理增長是一項極其復雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統工程，需要多領域、多部門通力合作。特別需要衛生與健康部門、醫保監管與經辦機構、醫療機構、商業保險機構、藥品生產企業、藥品流通企業等群策群力，同時也需要第三方控費機構和技術開發部門的積極參與，共同構建多部門聯動的醫保控費機制。當前亟需解決的關鍵性同時也是基礎性問題，就是要打破醫保數據壁壘、提升醫保數據質量，構建一體化、標準化數據庫，實現數據資源的開放共享，為構建多部門通力合作的醫?？刭M機制奠定基礎。
3.2建立多元化醫保控費體系
單純依托某一種控費模式，其效果有局限性。要打造智能控費、PBM控費、DRG控費、AI控費銜接互助、優劣互補的多元化醫保控費體系，形成政府、醫療機構與第三方機構的整體合力，從而切實保護參保群眾的合法權益。
3.3推進醫?？刭M立法
醫保控費事關國計民生，不能馬虎了事。各部門要強化對醫?？刭M重要性的認識，積極推進醫?？刭M立法，強化藥品生產、流通、定價及醫療服務行為的全流程監管。從法律的角度嚴厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發票、招標行為弄虛作假等助推醫療費用不合理增長的違規行為；同時還要培養全社會的法律意識，引導各部門、各機構、各人員依法行政、依法辦事。
醫療保險增值服務范文6
在被巨頭壟斷的壽險市場，新型保險公司成功突圍非常艱難，但是東吳人壽今年首次實現當年盈利。他們的經驗或許值得借鑒。
差異化道路另辟蹊徑
作為一家成立3年的壽險公司，在對手強大、高手環繞的保險行業里，怎么闖出一條道路，很多中小保險公司都在摸索。
時下最熱門的一個路徑是大力發展理財險，通過高收益率的萬能險或者投連險迅速擴大市場規模，從而通過投資端來實現利潤。安邦保險、生命人壽、華夏人壽、珠江人壽等等新型保險公司都選擇了這一條道路。
但是東吳人壽在一批伙伴中獨樹一幟選擇了回歸保險保障的道路，雖然公司規模增長速度并沒有那么耀眼，但看起來比較穩健、長久。
徐建平總裁向記者描述了公司的差異化道路――東吳人壽致力于做社會保障服務商和財富管理供應商，這既是保險的本質要求，也符合大金融的發展趨勢。
在東吳人壽成立第二年，其目光轉向了社會保障服務上。2013年1月1日起，東吳人壽與蘇州社保中心合作“醫?？怠表椖空綄嵤Ｔ擁椖渴讋摗八奈灰惑w”的蘇州救助模式（保費補助、實時救助、年度救助、自費救助），并將健康管理等增值服務融入醫保公共服務體系中，為260多萬市民提供大病補充醫療保險保障服務。據了解，國務院督查室和中國保監會赴蘇州調研大病保險時，曾對蘇州大病保險“四位一體”的模式、以及風險邊際機制的設定予以肯定，相關創新做法已引起國家相關部委的關注。目前，“醫?？怠表椖恳殉脛萃茝V至昆山、吳江等地區。
徐建平總裁表示，在2012年成立之初，東吳人壽也經歷過關于發展路徑的思考，在行業內普遍關注保費規模的彼時，東吳人壽看到了整個經濟社會轉型的趨勢，希望結合蘇州和江蘇的資源優勢和自身稟賦，走出一條差異化、特色化的發展之路。
作為社會保障服務，醫?？淀椖磕壳斑€未大幅度盈利，但東吳人壽看中的是與客戶的關系和數據、經辦經驗以及專業化隊伍等積累，這是未來壽險公司發展最寶貴的資源。
打造財富管理提供商
在財富管理方面，東吳人壽看到了金融業混業經營、融合發展的趨勢。徐建平總裁表示，將產品服務鏈條從基礎保障延伸到財富管理，既是多年來中國經濟發展、百姓財富積累的需求引致，也是保險公司的重要發展方向，這是一塊保險業的“責任田”。
在他看來，保險公司做好做精財富管理主要依托兩個金字塔：一是搭建起理財隊伍金字塔，與績優營銷團隊的打造結合起來，頂端是綜合財富管理的團隊，類似于私人銀行;二是金融產品的金字塔，從基礎的保險保障產品到理財型產品到高端定制產品，為客戶提供一攬子綜合理財和滿足個性需求的結構化安排。這其中，投資能力和產品定價能力是根本，相關人才儲備是關鍵。為此，東吳人壽將部分資產管理和產品精算業務移師上海，以期更好地借助上海金融中心的信息優勢和人才優勢。就目前來看，東吳人壽能突破七平八贏的規律，提前實現當年盈利，其投資端的能力應當得到肯定。
當然，東吳人壽的最終目標不僅僅于此，在其公司3年規劃中，記者看到了關于遠期定位的表述，即以客戶為中心，整合多種保險金融工具，以風險保障為基礎，為客戶提供一站式、個性化的財富管理方案，最終打造成為保險金融解決方案提供商。
仍然敬畏壽險傳統
眼下，在“互聯網+”席卷一切的背景下，有關傳統產業與互聯網融合的討論日趨激烈。堅守傳統壽險渠道，還是順應變革創新渠道，對保險公司、尤其是新晉中小保險公司而言，是一道難解之題。面對這一困惑，東吳人壽選擇了傳統和變革并舉的路線。在徐建平看來，雖然人力成本、租金成本上升，對傳統渠道的利潤空間造成了一定擠壓，但個險人隊伍是壽險區別于其他非銀金融行業的標志之一，這不僅是客戶積累的重要途徑，也是O2O、高端理財保障等服務的戰略支點。
而在互聯網金融蓬勃發展之際，東吳人壽同樣做出了擁抱變革的積極姿態，其在3年前便設立了電子商務部，并推出了愛情保險的產品和服務，做足了功課，賺足了眼球。
