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管理式醫療保險范文1
論文摘要:管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，可以看成是醫療保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫療保險現存的問題，在公平與效率兼顧的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫療保險模式的構想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫療組織者，通過買入社區醫療服務網絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區醫療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。
醫療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力。我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療(managed care)由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向[1]。我國對管理式醫療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現階段中國管理式醫療保險的結構性特征，但管理式醫療在我國系統性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫療保險現存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理模式，提出全民社會醫療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫療及其風險管理模式
管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優先服務提供者組織(ppo)和服務點計劃(pos)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。
管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(hmo)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現階段醫療保險的現狀
目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。
我國現階段醫療保險主要存在以下問題。
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[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度
隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰略伙伴關系
醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。
1.3優質服務、強化管理
醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。
1.4認真及時結算
嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。
1.5克服一種誤區
實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。
2結果
醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔?；踞t療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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管理式醫療保險范文3
關鍵詞：醫療保險事業局;人力資源;管理創新
醫療保險事業局承辦地區醫療保險參保登記，按照相關的法規規定收支、管理和運營地區的醫療保險基金，同時肩負著基金的保值增值責任，承擔著地區的醫療保險社會化管理服務工作。事業局人力資源管理上也比較復雜，如何做好醫療保險事業局人力資源管理工作是關乎民生的大事，將直接影響事業局的服務質量和未來的健康發展。
1 人力資源管理理論
20世紀初管理學才作為一門獨立的學科出現，該時期的管理理論我們稱之為古典管理理論，美國Frederick Winslow Taylor是這一理論的代表人物，被稱為“管理學之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中將管理職能獨立了出來由專職人員承擔這一工作。這種分離使得職工分工更加明確，專人專事，使得工作效率大大提高，這樣更加有利于人力資源的有效管理和資源更加合理的優化配置，同時，還有利于協調企業或部門內部人員的關系，為人力資源管理奠定了堅實的理論基礎。
古典管理理論和現代管理理論是以“二戰”為時間間隔劃分的，各專家學者對現代人力資源管理理論觀點不盡相同。其中以梅奧為代表的學者提出了人際關系理論，他們通過霍桑試驗的研究成果，將人事管理直接轉變成了人力資源管理;馬斯洛提出了需求理論，要求管理要根據員工的實際不同需求給予適當的激勵;赫茨伯格提出了激勵理論，他將員工的需求細化為保守因素和激勵因素兩部分，以此作為研究主線和基礎，對員工激勵理論進行了研究，以求更大限度的調動員工的積極性;20世紀后期形成的人本管理理論包含系統工程和運籌學，對人力資源的管理也從定性轉向了定量分析，近代管理理論的核心內容是將人力資源管理從對事的管理轉變為對人的管理。通過以上內容我們可以對現代人力資源管理做一個系統概括，其內涵是對組織內的所有人力資源的獲取、維護及發展的全過程進行的管理活動;其內容指前期的規劃、教育、培訓，還指人力資源形成過程管理;其管理方式常見的有預測、監督、評估等。
2 醫療保險事業局人力資源管理現狀及存在的問題
2.1 理論研究與現實發展脫節
我國現代經濟發展時間短，而且經濟發展迅速，相關的理論研究明顯落后，相比于發達國家比較落后，相關的研究多停留在表面上，沒有實質性的進展，對于醫療保險事業局人力資源管理方面的創新理論研究更是比較少見。
西方國家在20世紀初期就對人力中心的管理相關理論進行了深入研究，而中國是從經濟轉型時期才開始將人力資源管理中心由事轉移到人。目前主要的人力資源管理理論都是在借鑒西方國家理論基礎上發展起來的，還沒有形成中國特有的適合我國經濟發展的比較成熟的人力資源管理理論體系。這就使得我國人力資源管理理論相對落后，沒有跟上企業發展的步伐。
2.2 醫療保險事業局內部缺乏凝聚力
醫療保險事業局作為國家事業單位，沒有私營企業那樣激烈的競爭，這就會造成事業局內部管理松懈，缺乏凝集力和競爭力，單位職工缺乏統一的個人價值觀和國家價值觀，導致人心不齊，從上級管理者到下級普通職員，不能形成單位統一的整體凝聚力。
2.3 醫療保險事業局人力資源管理者素質有待提高
從目前的情況看，醫療保險事業局人力資源管理者年齡偏大，平均年齡在四十三歲以上，這勢必造成管理者缺乏創新能力，無論是接受新事物還是轉變管理理念都比較困難，難以摒棄多年來形成的陳舊管理思想，使得人力資源管理缺乏創新。另一方面，根據相關調查顯示，單位中高級職稱以上的職工已經占到了一半以上，而這些人的學歷七成以上都屬于非正規學歷，多數是通過短期培訓或在職進修取得的學歷。從以上兩個方面，我們不難看出醫療保險事業局人力資源管理者思想陳舊，綜合素質相對較低，這給人力資源管理的創新必然產生較大的負面影響。
3 醫療保險事業局人力資源管理創新的對策
3.1 加大對相關理論研究的投入
無論是在企業還是像醫療保險事業局這樣的事業單位，人力資源管理都需要不斷創新，企業中沒有創新就沒有發展，沒有競爭力，事業單位沒有創新就沒有生命力，就不能在發展變化的時揮它應有的功用。而人力資源管理創新首先要從理論研究著手，這就要求加大對相關理論的研究投入，才有望取得更大的突破。人力資源投入還包括花費在人力保健、教育、培訓等方面的投資所形成的資本，這些資本是后天通過耗費一定量的稀缺資源形成的，當然這也是回報率較高的一種投資。應從實踐中總結經驗，結合當前單位發展需求，創新和完善醫療保險事業局人力資源管理體系。
3.2 形成單位獨有的文化內涵
獨有的文化是一個單位發展成熟的標志，可以增強單位的凝聚力。作為中國的事業單位，文化發展當然要根據我國的文化基礎而發展，不能一味的借鑒西方國家。首先，要讓職工感到自己是單位的主人，具備個體獨立性的同時要有責任感，讓員工明白單位的長遠發展與自身價值的實現是密不可分的。其次就是單位要給職工創造的只有發展的空間，應致力于創造一個激勵型的、充滿創新氣氛的開放環境，提倡挑戰性思維，增強單位職工的競爭能力，這樣的良性循環必然使得單位向著健康穩定的方向發展。
3.3 創新高層管理者的培養模式
管理人員的個人素質直接關系到他們的決策能力、管理能力以及創新能力。首先，作為國家事業單位的管理者必須提高政治思想素質，正確處理國家、單位和個人三者之間的關系，嚴于律己，清正廉潔。其次，提高管理者的管理領導能力，可以通過正規學習途徑，系統全面的學習管理知識，接觸前沿的科學，從中發現本單位存在的問題，從而根據具體情況提出解決問題的辦法。最后，培養管理者的創新能力，可以根據本單位的實際在管理方法、單位文化等方面進行創新研究。
管理式醫療保險范文4
［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題
異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。
1.2規范省內異地就醫直接結算
根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。
1.3加強異地就醫人員的管理服務
加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。
1.4提高異地就醫信息化管理水平
不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。
1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策
規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題
2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。
2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施
2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題
隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施
成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
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管理式醫療保險范文5
幾年來，大膽探索，勇于創新，積極推進醫療保險制度改革，建立了以基本醫療保險、工傷保險、女工生育保險為主干，以職工大額醫療保險、公務員醫療補助、困難企業及靈活就業人員醫療保險為配套的多層次醫療保障體系。被國家有關部門定為醫療改革先進單位。吳樹寶大膽探索，勇于創新，積極推進醫療保險制度改革的事跡受到《中國改革報》等多家中央媒體的表彰。
一、深化改革，探索“三位一體”的運作模式。建立市、縣兩級醫療保險基金管理中心,將基本醫療保險經辦、社保部門的工傷、生育經辦職能和機構統一劃歸各級醫保中心。形成了全市上下一致的醫療、工傷、生育保險三位一體的管理格局。征繳擴面工作實現了新突破。醫療保險參保44.25萬人，基本實現全覆蓋，參保率連續六年全省第一，工傷保險參保職工25.4萬人，生育保險參保職工24.98萬人。
二、善于攻堅克難，創造性的開展工作，實現基本醫療保險向最需要保障的人群傾斜。近幾年來，吳樹寶深入到機關、企業、醫院、藥店，廣泛深入的進行調查研究，了解掌握醫保的真實情況，并詳細進行了測算，為政府、主管部門完善調整改革政策提供數據、當好參謀。他提出的完善調整政策方案均被市政府和政府主管部門采用。一是吳樹寶在醫療保險制度改革中始終堅持以人為本，把保障參保職工基本醫療作為改革的出發點和落腳點，不斷調整完善改革政策，實現既有效控制統籌基金的支出，又使參?；颊吆侠碡摀?。20xx年在全面分析了基金的運營情況,根據資金的承受能力,調整個人負擔比例,突出解決了乙類藥品普遍用于臨床,個人負擔不合理、患大病人群因家庭困難看不起病而致貧問題、長期患慢性病支付門診醫藥費問題。二是針對國有企業改革出現的新情況、新問題。遵循權利與義務對等原則，吳樹寶會同行政部門研究制定了《秦皇島市靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》并經市政府印發。全國多數城市到秦市學習。三是在全國第一家對國有改制、下崗、失業的特困職工建立醫療補助制度。
三、強化管理，規范運作，在改革中實現醫、患、保三方利益關系的和諧統一。一是加強基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理工作。吳樹寶會同衛生、醫藥部門成立了專門審核小組，對市直123家醫療機構和155家零售藥店全部進行了資格審查。二是實行醫療服務目標化管理。三是嚴肅查處“兩定”單位的嚴重違規行為，維護醫療保險基金安全和廣大參保人員利益。四是制定《考核辦法》，實行競爭準入、警示淘汰制度。
管理式醫療保險范文6
關鍵詞:加大醫療保險稽核力度 方式和措施 研究
中圖分類號:F840.684 文獻標識碼:A
文章編號:1004-4914(2010)08-245-02
一、加大醫療保險稽核力度的必要性和緊迫性
中國石化集團中原石油勘探局是國有特大型企業,共有24萬職工家屬。中原油田社會保險統籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫療保險工作始終走在同行業前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫療監督手段健全,社會保障程度高著稱。經過多年的不斷探索,醫保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫?；鹗罩胶?個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫療待遇得到保障,醫保制度逐步得到社會認同,廣大職工家屬對醫保的滿意度不斷攀升。與此同時,存在的不協調狀況也不容忽視,如定點醫院存在冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫過程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙?，F象和高昂醫療費用時有發生。這些行為不僅導致醫療保險基金流失,嚴重損害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運營,甚至影響到企業的和諧穩定。
(一)定點醫療機構管理中存在的主要問題
醫療保險基金的支出是通過定點醫療機構對參?；颊叩尼t療服務來實現的,由于當前醫療機構自身的利益驅動,致使定點醫療機構在對參?；颊叩尼t療服務中,不能嚴格遵循醫保政策,普遍存在違規現象。一是不履行校驗醫療保險證件(卡)職責,縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付。二是為了多得獎金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院。三是不執行基本醫療保險醫療服務項目和用藥規定,亂收費、濫用自費藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協同參保人員回避醫療保險規定。五是過度醫療,非診療需要進行檢查、治療,一次住院重復檢查、治療。六是違反收費規定,擅自提高收費標準,分解收費項目,造成基本醫療保險基金損失。七是開大處方,將基本醫療保險支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫療保險規定的行為。
(二)參保人員存在的問題
部分參保人員醫療保險法規意識淡薄,認為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統籌基金是公家的,不占白不占,故經常出現種種違規行為:一是將本人的醫療保險證件轉借他人就醫、購藥。二是偽造或冒用他人的基本醫療保險證(卡)就診。三是將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫療保險基金支付。四是大量開取與病情不符合藥品進行倒賣。五是弄虛作假,偽造涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領醫療保險基金的行為等。
(三)參保單位存在的問題
1.不按規定登記、申報、繳納基本醫療保險費。
2.未經批準、擅自遲繳、停繳基本醫療保險費,造成職工基本醫療保險待遇不能落實。
3.偽造虛假證明,造成基本醫療保險基金損失。
二、醫療保險稽核的方式和措施
為充分保障參保職工享受基本醫療保險待遇,確保醫保基金安全運行,必須在日常督促檢查、管理醫?；鸷侠碇в玫幕A上,不斷探索改進稽核方式,針對本地定點醫療機構、異地就醫、醫保機構內部三個方面,分別通過醫療保險管理科、稽核科、財務科三條主線,采取日?；恕⒅攸c稽核和舉報稽核等方式,從醫療保險基金征繳費用發生費用審批費用支付全過程全方位展開稽核工作。
(一)征繳稽核
對參保單位應不斷提高征繳審計力度,使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔,少繳醫保費用,采取少報瞞報漏報工資基數的辦法,以較低的繳費標準,換取較高的醫療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,應組織專人,深入單位,嚴格審計工資基數,對存在問題的單位上門宣傳教育。三是加強宣傳教育。個別單位個人繳費意識淡漠,不生病時,認為繳費上當吃虧,對醫保費用采取拖延欠繳或不繳的態度。這就需要加強宣傳教育,重申制度規定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用,全部由單位和個人自負,醫療保險統籌基金與大病補充醫?；鸩挥柚Ц?從而促進單位和職工的繳費意識,使醫保基金及時征收到賬,提高征繳率,增強基金抗御風險的能力。
(二)支付稽核
1.本地費用稽核。由于每年醫療保險費用支出絕大部分發生在本地的定點醫療機構,因此對定點醫療機構的稽核是稽核工作的重中之重。
(1)規范醫療行為,嚴把協議關。醫療保險部門與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為,落實“三二一”(即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄,定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法)管理措施,嚴把協議關,定點醫療機構必須執行甚至是無條件執行合同的有關管理規定。對違規的定點醫療機構,醫療保險經辦機構單方面解除醫療保險服務合同,其按服務合同規定不支付違規醫療保險費用的行為,它具有行政合同和經濟合同的雙重特性。主要應做好三個方面的工作:一是細化管理項目。協議應當明確定點醫療機構對醫?；颊呔歪t的每一個環節要求,如門診就醫時,對慢性病還要將治療過程、治療規范列入協議內容,實施就醫記錄冊等制度,規范參保人員的就醫行為;住院醫療管理除明確不合理費用拒付外,對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界限規定和處罰措施。二是量化管理指標。對可以量化的管理項目,應在協議中明確具體指標,如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自負藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議,這有利于考核,也有利于維護參?；颊叩暮戏嘁?。三是增加監督內容。群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一,在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督,積極配合督查的條款,如建立日費用清單核對、簽字制度,定期開展病人滿意度調查,接受醫保義務監督員監督等。
(2)健全監管機制,嚴把考核關。對定點醫療機構醫療服務的監管,既要靠醫療保險部門和社會的監督管理,也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制,使之自覺地進行自我管理。一是醫保監管,包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率,認真檢查門診病人病歷管理是否規范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制;慢性病特殊門診可以將檢點放在申請辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”,“兩核對”是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對,“一跟蹤”是指病人治療過程的跟蹤監督,對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。二是社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。通過舉報獎勵制度,強化對參保人員社會化監督管理的力度。將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開,發揮群眾監管的作用,也可聘請參保人做義務監督員,由他們在定點醫療機構經常性地了解情況及時反饋信息,還可在定點醫療機構設立舉報箱、公開投訴電話,鼓勵參保人員和全社會舉報違規行為。三是健全考核獎勵制度,建立進出機制。在細化協議的基礎上,醫保部門應在日常管理中,將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤;建立定點醫療機構工作信譽等級,對考核得分高的定點醫療機構通過媒體進行宣傳,引導病人到服務質量好、醫療價格低的醫療機構就醫。
(3)完善結算辦法,嚴把費用支出關。醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一,合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性,使醫?；鸢l揮最大的效益。合理有效的結算辦法應滿足以下基本的評價標準:“有利于定點醫療機構形成自我約束機制,促進醫院合理利用衛生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫院成本支出和個人費用負擔;有利于提高醫療服務質量,維護醫患雙方的利益,促進定點醫療機構因病施治,維護參?；颊叩尼t療權益;有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系?！睉捎棉D賬結算與現金結算相結合、單病種結算與平均費用限額結算相結合的多種結算辦法。一是嚴格醫療費用的審核。醫療保險費用的報銷支出管理是個關鍵環節,在費用審核方面,應嚴格執行“藥品目錄”,認真審核各項費用和收費價格,做到處方逐張審核,每個收費項目逐一審核,做到公平、準確,注重定點醫療的用藥特點,對就診費用、次數異常的參保人員加強審核管理。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫保規定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫保規定的費用,堅決不予報銷。二是嚴格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進行特殊檢查,除定點醫院的領導審批外,還要報醫保經辦機構備案,并設專人現場實施醫療監督,監督人員按時輪崗,而且參保職工要承擔一定比例的檢查費用。對冒名頂替、非合理檢查或重復檢查行為,堅持予以制止。
2.異地費用稽核。異地就醫的風險防控還缺乏行之有效的手段,過度醫療現象嚴重,各地或各醫療機構的票據、清單各不相同,社保部門對異地醫療機構的票據缺乏鑒別手段,導致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫療費用時有發生。一是嚴格控制轉診轉院的審批。認真審查轉診人員的證卡、人、病歷,確?！叭龑凇钡那疤嵯?按規定辦理相關轉診手續,同時對向上一級定點醫療機構轉診發生的醫療費報銷比例降5個百分點。二是嚴格異地安置人員醫療費用的審核報銷。異地定點醫療的管理是醫療保險管理中的一大難點,堅持實行門診和住院醫療費用當地醫療部門協查制度,對常年異地居住的退休人員或駐外機構、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門和單位專人負責集中報銷辦法,層層把關,謹防冒名頂替現象的發生。三是在轉診審批機構設立曝光臺,廣泛宣傳加強醫療保險稽核的重要性,違規行為后果的嚴重性。由專職稽核機構定期到各外部定點醫療機構明察暗訪,對異地發生的票據,有疑問的票據通過電話、傳真進行核實,或者派人前往當地醫療機構逐一進行核對,不放過任何一個疑點。這樣一來,通過事前警示,事中監督,事后加強醫療保險反欺詐行為的懲罰力度,實施全程稽核,營造人人自覺遵守醫療保險各項規定的健康良好氛圍。
(三)社保工作人員的內部稽核
社保機構的財務科、醫療保險科對下屬管理科支付的各項醫療費用例行財務檢查制度,采取不同時間、不同方式、不同側重點的檢查方法,從審核原始憑證、報銷手續是否齊全入手,對報銷執行政策全過程實施監督,檢查賬簿登記、報表數據形成等方面的真實性、合規性、正確性。通過檢查和督導,及時發現問題,責令定期整改,并在社保機構內部通報檢查整改情況。嚴格的內部財務檢查制度的實施,進一步確保了醫療保險基金的安全與完整。
三、違反醫療保險行為的處罰措施
經稽核后,無論是參保單位、定點醫療機構、參保人員,凡存在違反醫療保險規定行為的,應嚴肅追究責任,挽回損失;嚴格執行處罰措施。
1.醫療保險經辦機構應及時追回違反醫療保險規定所發生的醫療費用。
2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金的予以處罰。
3.定點醫療機構違反醫療保險規定的,除追回相應的醫療費用外,按基本醫療保險醫療服務協議的規定加倍處罰,直至取消定點資格。
