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醫務科質量與安全管理方案范文1
醫療安全管理和風險防范自查報告一
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查?，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
(四)個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有生冷硬現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
(三)進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(四)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫療安全管理和風險防范自查報告二
根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
(一)我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了醫療質量安全等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
(四)護理管理方面
(1)護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
(2)護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
(3)臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
(五)、醫院感染管理
(1)建立健全了醫院感染管理組織
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，
(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
(4)認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理辦法，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，三證齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2013年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：醫家首在立品，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
醫務科質量與安全管理方案范文2
一、指導思想
貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫療安全百日專項檢查活動，促進醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。
二、活動范圍
全國各級各類醫療機構，重點是公立醫院。
三、活動原則
(一)醫療安全百日專項檢查活動與2008年醫院管理年活動重點工作相結合。各省級衛生行政部門結合2008年醫院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展轄區內的醫療安全百日專項檢查活動。
(二)醫院自查與衛生行政部門督查相結合。醫院對照《醫院管理評價指南(2008年版)》及2008年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。各省級衛生行政部門在醫療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫院醫療安全工作的督導檢查。衛生部適時對各省、自治區、直轄市醫療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。
四、活動內容
(一)總體要求。
1.開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。
2.落實醫療安全監督、分析、評價和改進工作。
3.建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。
4.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
5.有明確的患者安全目標，并組織實施。
6.醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度并能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。
7.領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。工作重點明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實的內容。
(二)檢點。
1.急診科。急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.重癥監護病房。重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作；醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準，合理使用資源；加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控；落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。
3.新生兒病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。
4.血液凈化室。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
5.手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
醫務科質量與安全管理方案范文3
【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制
通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。
1完善質量管理體系及考核組織
1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。
1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。
1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。
2各職能部門督查本條塊工作的落實
2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。
2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。
2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。
2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。
2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。
2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。
3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識
3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。
3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。
3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。
3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。
3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。
3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。
4建立完整的質量管理監測體系
4.1分級管理及考核
4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。
4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。
4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制
4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。
4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。
4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。
4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。
5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度
5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。
5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。
5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。
6體會
21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。
參考文獻
[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.
醫務科質量與安全管理方案范文4
1.1基礎設施落后：目前，我國很多醫院沒有單獨輸血科的設立，而是在檢驗科血庫的基礎上建設而來。而設立輸血科的醫院，建筑與設施往往達不到國家要求，存在科室面積不足、設施配備不夠、布局不合理等情況。目前國內外的研究顯示，輸血醫學已經成為一個獨立性學科，有著獨立的理論、管理體系。因此，若不進行專業輸血醫學的培訓，易造成臨床輸血醫務人員專業水平較低等情況。此外，除一些大型綜合性醫院外，很多醫院存在相關儀器、設備落伍等現象。科室內沒有專用離心機與貯血液冰箱，或未按規定建立檔案與標準操作程序等。1.2輸血適應癥控制不嚴：輸血適應癥有著嚴格的臨床評價體系，但是我國目前很多醫院仍存在輸血適應癥控制不嚴等現象。很多臨床醫生僅憑工作經驗對患者進行輸血，而一些醫生為了搞好醫患關系，滿足患者主動提出的輸血要求。該情況不但造成臨床血液資源的緊張，而且造成不必要的醫療浪費。另外，很多臨床醫生認為輸血質量管理屬于輸血科的事，對輸血知識與輸血安全認識不足。目前，很多臨床醫生在日常工作中，將血液制品當作要求，沒有充分認識到血液制品的特殊性，未對患者進行輸血前的評估。在輸血方式上，一些醫務人員對于自體輸血的認識不夠，在需要輸血時未介紹自體輸血的優勢，造成臨床自體輸血率不達標。醫院管理部門多重視輸血科的日常工作管理，但對于各臨床科室，卻缺乏相應的輸血規范及檢查制度，缺少臨床輸血前評估與輸血后療效評價。1.3缺少臨床輸血過程的質量管理：臨床用血過程中，血液從輸血科出發，到患者最終進行靜脈輸入，很多醫院缺乏管理制度。對輸血前、輸血中、輸血后患者臨床監測缺乏具體管理流程與明文規定。而血液輸送過程中的取血人員，未進行相應資質認定，亦未進行相關培訓。另外，血液制品運輸過程中，未制定運輸時限。病歷書寫中，很多醫務人員不注重操作者姓名、輸血時間、血液成分、數量等臨床證據，而輸血過程中，輸血反應未亦做記錄。1.4輸血質量控制未落實：輸血科臨床工作中，未建立質量與安全管理小組，沒有質量、安全管理制度，缺乏崗位職責與質量安全等指標的定期評價。工作中，沒有明確質量及安全管理措施，未對科室質量與安全管理情況進行檢查、評估、總結。未建立、實施與檢測項目相適應的科室質量控制制度，沒按規定參加國家、省級部門質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測的室間質量評價。
2解決對策
2.1建立輸血管理院內規章制度：我國《醫療機構臨床用血管理辦法》中明確規定，醫院需要設立輸血管理委員會，進行臨床輸血的質量管理與技術指導，定期開展血液制品使用培訓。工作中，履行輸血管理委員會的工作職能，定期在院內召開輸血工作會議，對院內出現的輸血質量管理問題進行總結、分析，并及時進行改正。此外，不光輸血科工作人員進行血液制品使用知識教育，對于輸血較為頻繁的科室人員，亦要進行基礎知識、基本理論與基本技能的學習、培訓。臨床工作中操作人員的用血安全意識，強化輸血相關制度與知識的掌握。2.2建立輸血科，并與臨床科室相適應：輸血科的建立需要具有專業知識的人員，必須掌握輸血、檢驗、醫療與護理等各科知識，并且制定考核項目，考核合格的人員，方可安排上崗。輸血科位置選擇上，應當考慮遠離污染源，盡量靠近手術室與病房，方便臨床用血。在科室內部布局上，需要符合衛生條件要求，并設立入庫前血液制品處置室、標本處理間、儲血室以及發血室等，同時需要配備必要的消毒處理儀器。此外，輸血科相關設備需要嚴格根據醫院建設標準進行配置，并執行血液貯存質量檢測規范，有計算機管理設施用于血液入庫、貯存和發放管理，確保輸血安全。2.3制定輸血相關臨床規范：制定并嚴格執行輸血不良反應處理措施、應急用血制度等，同時建立特殊用血協調機制，以保證輸血安全。此外，對于輸血過程中可能發生的各種意外情況，建立預案。履行輸血報批程序，輸血前嚴格核對進行血液相容性檢測，保證患者輸血安全。醫院職能部門對輸血科及各個用血科室進行定期督導與檢查，發現問題及時進行解決。2.4制定輸血質量管理流程：參考PDCA質量管理原理，成立輸血科質量管理小組，制定與質量控制相關科室規章制度與崗位職責等。建立院內血液制品質量管理方案與詳細流程，科學、合理制定輸血質量控制目標。醫院相關部門定期對各科室輸血質量進行考核、分析，對臨床工作中出現的問題及時進行整改，為輸血管理工作提供合理的技術支持，并持續性改進輸血工作，逐步提高臨床輸血質量。2.5強化輸血管理與輸血安全培訓：嚴格掌握臨床輸血適應，執行好輸血前評估。醫院相關部門聯合輸血科對各用血科室及醫務人員合理用血進行定期評價，并將評價結果與個人業績考核掛鉤，讓醫務人員自覺做到用血規范。用血科室則需要根據制度與流程落實監督檢查，對相關人員存在的問題進行整改。
3總結
醫務科質量與安全管理方案范文5
危險化學品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險特性，從它的生產到使用、儲存、運輸等過程中，如果控制不當，極易發生事故。我國的《化學危險物品安全管理條例》及《天津市危險化學品安全管理辦法》等為危險化學品安全管理提供了法律依據。對于醫療服務單位還沒有完善的危險化學品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission International,JCI）的認證，設施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認證的重要組成部分[3]。2012年衛生部參考JCI評審標準出臺了三級醫院等級評審標準，該標準對醫院危險化學品的管理提出了重點要求。 三級醫院等級評審標準6.8.7.3加強危險品管理描述如下：【C】①有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責；②作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質；③有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬務相符；④有相應的危險品安全事件處理預案，相關人員熟悉預案及處置程序。【B】①加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險品和危險設施；②定期進行巡查，專人負責，有相關記錄?！続】主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們應用PDCA循環管理模式的"四個階段，八個步驟"對評審標準進行解讀，并逐步實施，成就顯著?，F介紹如下：
第一階段 Plan(計劃)階段，包括四個步驟：我們針對【C】條款進行分析，全院醫務人員對危險化學品的認知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關知識的培訓；為此，我們準備籌建寧河縣醫院危險化學品管理體系，體系包括建立醫院危險化學品管理小組，制定危險化學品管理制度及活動方案；制定化學危險品采購、儲存、使用、處理流程及安全事件處理預案；規定危險化學品使用部門和監管部門職責；對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。初步確立目標全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達90%。
第二階段 Do(實施)階段，即實施計劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進行實施：
本院成立以主管副院長為組長的危險化學品管理小組，成員包括藥劑、檢驗、護理、總務、設備、院感及保衛等部門主管。管理小組制定了本院危險化學品管理制度及管理小組活動方案，要求管理小組每月對全院各科室危險品進行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫院危險化學品管理小組會議，反饋查核結果，研究存在問題，并提出整改方案，督導整改情況。
管理小組制定化學危險品采購、儲存、使用及處理流程。根據流程要求，檢驗科負責制定每種化學危險品的物質安全資料表。物質安全資料表包括物質名稱、化學屬性或組份、危險性類別、理化性質、燃爆特性、毒害特性、儲存地點、儲運及使用之注意事項、應急處理方法 、穩定性和反應活性等內容。檢驗科、保衛科負責整理化學物質種類，編寫《寧河縣醫院危險物質清單》。根據《寧河縣醫院危險物質清單》進行分類，由藥劑科、總務科、設備科進行出、入庫管理。危險化學品的管理涉及多個環節必須從源頭抓起。首先對危險化學品的供方進行環保和職業安全評價，符合要求者列為可供應對象。各部門根據業務需求以《危險性化學物質采購申請》提出化學品采購申請，經使用部門及采購部門主管批準、主管領導審批后進行采購。各部門在采購所需化學品時，盡量選用環保型化學品，并通過查詢資料或向供方索取化學品安全使用數據說明書，保障操作人員掌握所用化學品的安全使用注意事項。危險化學品入庫時，經采購員、倉庫保管員檢驗確認標識、批號、效期等合格才能入庫?；瘜W品應專庫存放并按《危險化學品混存性能互抵表》分類、分區存放，執行先進先出的原則。嚴格控制倉庫的溫、濕度。領用時必須填寫《危險性化學物質領用申請》，寫明領用用途由使用部門和發放部門領導批準后方可領取,并按臨床科室需求限制領用量。各科室危險化學品要限量儲存，必須按照規定進行標識。危險化學品應在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時應防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時離開時，要將使用的化學品放入本科的危險品柜中。化學品使用部門應在保證生產質量的前提下,采取節約措施,合理使用化學品資源。定期分析化學品的消耗情況,如發現異常時應會同相關部門查明原因。當危險化學品過期或廢棄時,按化學品安全使用數據說明書進行處理。各部門應建立急救援措施，應急救援工作是危險化學品安全管理的基本內容。為了保證各部門危險化學品管理安全，必須結合自身實際，制定危險化學品事故應急救援預案，成立事故應急救援專業隊伍，并定期組織職工進行預案的演練，提高員工的防災、消災意識。
管理小組規定危險化學品使用部門和監管部門職責。使用部門負責任人必須列出本部門目前擁有的化學危險品的詳細清單，根據實際情況及時增減，并將此清單匯總到檢驗科、保衛科。我院截至2013年1月統計共有危險化學品共計43種，分布于45個部門。檢驗科是使用危險化學品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學危險品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴格按照規程操作；遵守正確的使用、儲藏和院內運送程序?？剖覇T工必須遵守化學危險品安全使用操作規程和使用指南，明確安全使用注意事項 ，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個人防護設施；完成必要的在職培訓，熟知危險物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險化學品供給部門采購時必須確認供給單位的資質，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學危險物品提供安全材料數據表；發生化學危險物品重大泄漏、造成大面積污染時，立即聯系專業技術部門對環境進行清洗清理，再由環境監測部門對環境進行監測，以確保環境與人員的安全。監管部門負責每月的督導檢查，對發現的問題進行教育培訓，以利于持續改進。
管理小組對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。崗前培訓主要針對新入職的員工的培訓，每年組織一次，主要是安全防護措施培訓。
安全技術措施培訓：通過采取適當的技術措施，消除或降低作業場所的危害，防止使用者在正常作業時受到危險化學品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風、個體防護和衛生。①替代：控制、預防危險化學品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學品替代有毒、高毒的化學品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險化學品對人體的傷害或引發火災爆炸的危險。②隔離：在生產過程中采取隔離措施，將操作人員與危險化學品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險化學品的設備完全封閉起來，或者設置屏障，拉開使用人員與危險源之間的距離。③通風：通風措施可以降低作業場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業人員身體健康的有效措施?？梢圆扇C械和自然通風進行空氣置換，保持室內空氣流通。④個體防護：個體防護是阻止有毒有害物質進入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險化學品作業人員要正確選擇和使用個體防護用品。⑤衛生：保持作業場所的清潔。危險化學品作業人員要注意個人衛生。
組織管理措施培訓：建立危險化學品的組織管理措施是預防作業場所中化學品危害的一個重要方面。除了要按照國家法律法規和標準建立一般的安全管理措施外，危險化學品的組織管理措施還應該包括以下幾個方面：①危害識別：防止危險化學品事故發生的第一步，就是要對危險化學品進行危害識別。加強危險化學品的標識管理。②安全培訓：安全培訓是危險化學品全管理的重要內容。許多危險化學品事故的發生都是由于作業人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規程和安全規章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強危險化學品的安全培訓做起。③健康監護：健全的健康監護措施是確保危險化學品作業人員安全健康的關鍵。對接觸危險化學品的操作人員，要進行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業衛生檔案，對作業人員安排醫務監督。對作業人員接觸危險化學品的情況要進行監測并做好記錄備案。日常培訓由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現的問題進行有針對性的培訓。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標準的【B】條款即為監管和巡查，即實施結果與目標對比。根據醫院危險化學品管理體系要求，危險化學品管理小組制定危險化學品查核表，并指派檢驗科和保衛科專人負責危險化學品管理的查核。查核內容包括危險化學品的申購、領用、儲存、使用、銷毀等流程。重點關注危險化學品的存放量、使用量、標識及危險化學品相容性存放問題；同時關注是否每種危險化學品均制定化學品安全信息卡及對危險化學品溢散、泄露后的處理應急知識的掌握。最后，根據查核結果進行匯總、比對，是否達到預期目標。經過查核，全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達92%，達到預期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個步驟。即【A】條款所示內容：主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們對查核結果進行分析，得出寧河縣醫院危險化學品管理體系切實、有效，為此，我院公布《危險化學品管理制度》、《化學危險品采購、儲存、使用及處理流程》并依次執行，同時制訂了年度危險化學品培訓、考試方案；通過分析發現，全院職工對危險化學品的標識還存在問題，需要加強培訓、督導。在此基礎上我院制定了《提高危害物質標識認知率》的質量改善課題，持續改進。
總之，加強危險化學品的安全管理是我國目前安全工作的一項重要任務，也是醫院管理的核心內容。 PDCA循環作為質量管理的基本方法，不僅適用于整個醫院，也適應于醫院內的科室、班組以至個人。各級部門根據醫院的方針目標，都有自己的PDCA循環，層層循環。各級部門的小環都圍繞著醫院的總目標朝著同一方向轉動。通過循環把醫院上下的各項工作有機地聯系起來，彼此協同，互相促進,保障醫院危險化學品的管理安全。
參考文獻：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫學的本質：人文關懷[J].醫院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
醫務科質量與安全管理方案范文6
指導思想
實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。以規章制度和醫療常規為依據,并不斷修訂完善。強化各種醫療技術把關制度,將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多種因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
建立有效的質量管理體系
醫院醫療質量管理委員會:醫院醫療質量管理委員會由院領導和科主任組成,為常設辦事機構。職責:①醫療護理質量管理委員會職責:教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。掌握醫療衛生相關政策、法規,全面協調解決院內醫療護理活動中的各種問題。全面或專題的進行醫療護理質量評價分析,提出對今后工作的指導意見。②醫療質量控制科職責:醫療質量控制科接受主管院長和院醫療質量管理委員會的領導,對醫院醫療質量行使指導、檢查、考評、評價和全程監控職能,督促各種制度和規程的執行。定期檢查,采取有效措施,嚴防差錯事故的發生。定期向全院通報重大醫療質量情況和處理決定。③科室質控小組職責:科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下,在醫院質量管理委員會的領導下進行質量管理工作,執行醫院質量管理委員會制定的統一質管標準,落實規章制度,定期進行考核、評比、上報。
對各級醫務人員的要求:①門診醫師:嚴格執行首診醫師負責制。②病房住院醫師:患者入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重患者應即刻處理并向上級醫師報告。按規定時間完成病歷書寫。③病房主治醫師:及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。④病房主任(副主任)醫師:組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
強化醫療質量標準化管理
我院制定了一系列醫療規章制度和質量管理標準。在基礎質量方面的制度和標準是注重培養和規范醫務人員的業務素質和醫療服務診療行為;在環節質量方面的制度和標準是加強關鍵環節、重點對象的自我監控和監督管理;在終末質量方面的制度和標準是查找醫療缺陷,加強質量評價和信息反饋。建立了《病歷書寫制度》、《疑難病歷討論制度》、《病歷質量控制制度》、《醫療安全管理制度》和《質量控制考核細則》等規章制度和質量管理標準。
針對各科室和各關鍵環節的工作實際,嚴格落實首診負責、值班、查房、會診、交接班、急危重患者搶救、圍手術期患者管理、死亡病歷討論等制度,并將各項管理指標進行量化,制定質量評定標準。由于制度完善、標準明確,使醫療過程的各個環節都有相應的制度來規范和約束,使醫療質量管理監督、檢查有依據,衡量優劣有尺度,確保醫療質量管理工作的順利實施。
加強醫療質量監控管理
我院主要采取科室自我約束和院級宏觀監控兩種質量控制辦法。①科室自我約束:抓好科室逐級控制。建立了主管醫師、上級醫師、科主任三級質量管理模式,即所有患者的診療都實行三級負責制,明確各類患者、各關鍵環節三級查房、診療職責和實施期限,并通過病歷記錄體現落實情況;醫技科室實行重要輔助檢查結果逐級審查制度,從而形成以個體管理為主,逐級把關,相互控制的質量責任制,即時控制醫療缺陷。實行單病種質量管理與控制方案。采取自我控制。主要是嚴格執行各項醫療規章制度和質量標準,切實做到質量自我檢查、自主管理。②院級宏觀監控、考核:注重加強人才培訓和考核,提高人員素質。對新分配、調入或進修人員實行上崗前培訓,考試合格方可上崗。每年對各級醫師臨床技能進行綜合考核,住院醫師重點加強“三基”訓練,考核病歷書寫、體格檢查、臨床基礎理論和基本操作等;主治醫師以上人員突出抓好“三新”教育,即新技術、新理論、新進展,考核急救技術、專科技術、疑難病歷分析等。積極開展技術比武,采取送出去、請進來的辦法進行人才培訓,邀請專家來院講學,指導開展新技術、新業務,適時組織合理檢查、合理用藥、醫療文書書寫、院內感染監控及各類技術操作等專題講座和考核,提高醫務人員的業務素質。
加強科間交叉質量控制:臨床科室重點是抓好現住院病歷審查。每月組織臨床科室主任及副主任醫師對現住院病歷進行交叉抽查和重點科室集中審查,評定病歷等級;醫技科室的醫療質量按照《質量成本控制考核細則》進行綜合考評,重點考評診斷符合率和報告發送時限,以及門診部、急診科、手術室等診療重點環節科室的醫護規章制度落實情況;檢驗科和感染控制科每月對院內感染情況進行分析;臨床藥理科每月對臨床合理用藥情況進行檢查,對藥物不良反應進行監測。
抓好終末病歷的審查:重點是審查病歷的內在質量,包括診斷、鑒別診斷是否正確,檢查是否及時、合理、正確,治療是否正確、有效、徹底,醫護規章制度和技術操作常規是否落實等,著重查找醫療缺陷。問題突出的病歷由專家書面寫出存在的問題,發回原科室,限期組織討論,查找問題,制定整改措施。
開展疑難病例討論:由醫務科選定討論病例,全院醫護人員參加討論,最后由專家結合病例進行講評和相關業務理論知識講座。
定期進行醫療質量狀況分析:每月對各科室平均住院日、治愈率、搶救成功率、診斷符合率、甲級病案率等主要質量指標進行統計分析,作為評價科室醫療質量的重要依據。
加大質量評估和獎懲力度
