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商業保險方案范文1
關鍵詞:公安消防部隊 商業醫療保險 醫療保障
公安消防部隊現行醫療保險制度由于經費有限，制度不完善，保障水平一直不高。若能合理引入商業醫療保險，有效拓寬軍人的保險保障范圍，即可解決軍人后顧之憂和部隊經費不足問題，進一步提高消防部隊的執勤戰斗力和凝聚力。
一、消防部隊現行醫療保險制度
(一)軍人退役醫療保險制度
即國家設立軍人退役醫療保險基金，為軍人建立退役醫療保險個人賬戶，保障其退役后享有國家規定的醫療保險待遇。
(二)消防部隊醫療保障制度
現役軍官、文職干部、士官、義務兵、供給制學員、離退休干部、隨軍無工作家屬和未滿18歲子女，都屬于醫療保障范圍。
二、消防部隊現行醫療保障制度弊端
從經費和部隊發展來看，軍人享受免費醫療制度已難以解決市場經濟條件下的軍人醫療問題，特別對罹患重大病官兵的醫療保障問題，弊端日益暴露，供雙方矛盾突出。
(一)退役醫療保險的建立目的與實際操作有偏差
主要保障軍人退役后享有國家規定的醫療保險待遇，與服役期間的醫療問題關聯不大。
(二)我國軍人醫療保險制度不完善
美國、俄羅斯、日本軍人享受免費醫療；德國、法國軍人醫療保險比例報銷，繳費比例約為工資收入8%。這些國家軍人家屬及子女就醫可享受50%以上優惠或全部免費。而我國軍人退役醫療保險月保費總額不足其本人月工資收入的2%，且個人繳納50%的比例過高；家屬子女醫療保障范圍較??；軍人退役后醫療保障服務還不完善。
(三)軍人退役醫療保險難以滿足實際需要
消防部隊從事高危工作，每年有人犧牲,有人殘疾,有的隨軍家屬就業難、子女教育難,有的軍人或其家屬患大病后,陷入經濟困境。特別是在獨生子女大量從軍的情況下,官兵傷病或犧牲后醫療補助、保險金標準不夠高,增添了軍人的后顧之憂。
(四)醫療保障供需矛盾日益顯著
消防部隊醫療保障經費標準團級單位≤75萬元。以某團級機關為例，近3年醫療費開支分別為151萬元、195萬元和256萬元，醫藥費超支幅度逐年上漲。另有某消防支隊2008-2011年重大病醫療費約占支隊當年醫藥費開支的19-21%。醫療經費嚴重超支，不僅擠占了其他經費，妨礙了正常業務開展；而且官兵和隨軍家屬、子女就診費用遲遲得不到報銷，影響了官兵安心服役。
三、公安消防部隊引入商業醫療保險設想
(一)社會醫療保險和商業醫療保險的定義
1、社會醫療保險
國家根據法律法規,為保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。其特點為強制性、低水平、限制多。
2、商業醫療保險
由保險公司經營的具有贏利性的醫療保障。其特點是自愿性、靈活性、可變性
(二)可以參考引進的商業醫療保險種類
重大疾病保險。是指以特定重大疾病為保險對象，當被保險人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫療費用給予適當補償的商業保險行為。
住院醫療保險。負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費。
普通醫療保險。負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費。
手術醫療保險。負責被保險人因施行手術而支出的醫療費。
特殊疾病醫療保險。當被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保險人的經濟需要。
(三)引入商業醫療保險的形式
個人投保。商業醫療保險的主要投保方式為個人投保。
團體投保。團體投保就是以單位為團體，選擇保險公司的相關險種進行投保，為團體中的個體提供保障的一種方式。
個人與單位按比例投保。綜合個人投保和團體投保的一種投保方式。
(四)引入商業醫療保險帶來的效益。
從社會發展趨勢來看，目前建立的社會醫療保險實行費用封頂政策，封頂線以上的部分將由商業醫療保險來補充。商業醫療保險與社會醫療保險為相互配合關系，彼此取長補短。
從部隊發展來看，引入商業保險也有先例。如《軍人意外傷害保險》是軍隊統一為現役軍人向保險公司購買的人身意外傷害保險，此項商業人身保險的引入，不僅大幅度提高了現役軍人傷亡的補償水平，而且彌補了軍人傷亡保險制度中未對軍人病故享受保險金做出規定的空白。
軍人意外傷害保險的實施為消防部隊提供了借鑒，可以很好的解決現行醫療保障制度造成的瓶頸。首先，有效保障了官兵權益，拓寬保障范圍,有效地解決消防官兵的后顧之憂。其次，可以有效彌補各級消防部隊醫療經費不足。針對官兵患一般疾病和短期住院的可能性較大,可以考慮將大部分保險資金投保于普通醫療保險或住院醫療保險,作為對當前公費醫療保障水平低,經費不足的一種改善。參加特殊疾病醫療保險，對重病或退休官兵減輕退役醫療負擔會起到積極作用。引入商業醫療保險后，消防官兵無論在門診、手術、或罹患重大疾病時，保險公司將依據保險合同約定的保險項目和保障金額，支付相應的保險費。這樣就可以極大程度的緩解消防部隊日益顯著醫療保障供需矛盾，節省部隊醫療經費。
總之，公安消防部隊引入商業醫療保險，做為現行醫療保險制度的有力補充，對于減輕消防官兵的后顧之憂，培育廣大官兵的戰斗精神，更好的履行新世紀新階段消防部隊使命，必將發揮積極的促進作用。
參考文獻：
[1]陳春蕾,吳浩,趙春禮.商業團體健康保險引入軍人醫療保障制度構想.《中國集體經濟》.2009
商業保險方案范文2
內容提要：農業保險需要政策扶持已經成為共識，一般認為農業的高風險以及道德風險和逆向選擇等因素導致了農業保險的市場失靈。本文沒有從市場失靈的角度出發，而把關注的焦點集中在應當使商業保險公司成為農業保險市場中的主角。本文引用大量事實印證這一觀點，同時運用數理方法證明了商業保險公司可以建立有效的風險集合來承擔農業風險。
關鍵詞：農業保險，農業風險，政策性保險
一、引言
自從農業保險于1982年在中國人民保險公司恢復開辦以來，在20世紀80年代末90年代初經歷了一段時期的較快發展，但在過去的10多年里，與蓬勃發展的城市保險相比，農業保險日漸萎縮。到2003年末，農業保險賠款額僅占農業自然災害總損失的0.16%，占總補償額的5%。我國基本上還是依靠政府救濟與災害扶持對農業的損失進行補償，而且補償率也僅占總損失額的2%～6%之間。這種現狀與我國社會經濟的發展狀況極不相稱，農民承擔農業生產中的絕大部分風險，阻礙了農民生活水平的提高與農業投入的增長。農業保險發展的滯后已成為制約農村經濟發展的瓶頸。
長久來看，多模式運作的農業保險模式必然統一為一種最優的模式。本文的研究帶有一定的預見性，認為商業保險公司可以成為主要的農業險保險人，在農業保險市場上發揮主體作用。與此同時，政府需要對農業保險提供政策與財稅上的支持，以保證農業保險市場有效的運行，不至于使財政背負沉重負擔。
二、我國農業保險市場供求現狀
農業保險是指專為農業生產者在從事種植業和養殖業生產過程中，對遭受自然災害和意外事故造成的經濟損失提供保障的一種保險。農險保險人與農險投保人作為農業保險的供求雙方，在農業保險市場中是最為主要的兩個主體。
1.農業險保險人。農險保險人的角色可以由商業保險公司擔當，也可以由政府來擔任。在我國，從1982年中國人民保險公司恢復農險業務起，一直由商業保險公司充當農險的保險人。在10多年的發展過程中，農險業務雖然在20世紀90年代初期有過較快增長，但隨著保險公司運作市場化程度加深，近些年來，農險業務量不斷萎縮(見表1)。與此同時，農險的種類也在不斷減少，從最初的60多種下降到如今的30多種。農業保險不振的—原因，一方面是農業風險本身帶有的高風險、難精算、難定損特性，使保險公司不敢輕易涉水。另一方面也存在著制度上的原因，無論是從政策還是從立法方面，都沒有給農業險以最為有效的支持?；谝陨显?，在市場競爭的條件下，我國農業險市場出現供給不足的狀況。
2.農業險投保人。構成農險投保人的主體是農民。作為農險的需求方，其行為直接對農險市場的均衡產生影響。農民的保險行為與預期緊密相關，農險中的一個典型的情況是，如果前一年的自然災害很少發生，當年的承保范圍和承保額就會大幅下降。預期不合理直接導致的結果有兩個，一個是富有彈性的需求曲線，另一個是嚴重的逆向選擇。當對農險的需求富有彈性時，費率的增加將在更大程度上抑制需求，從而強化農險市場的萎縮過程。而如果只有高出一般風險的農民有購買農險的愿望，而大多數人因為僥幸心理不購買保單時，農險市場的萎縮會加劇。我國農民長期處于分散封閉的小生產狀態下，自給自足的自然經濟傳統觀念根深蒂固，加之農民的文化素質普遍較低，往往比較注重眼前既得利益，而對未來缺乏全面周詳的考慮，并時常抱有僥幸心理，加之社會上對保險存在著各種各樣的認識偏差和不理解，使得農民的風險意識淡薄，缺乏參加保險的主動性。而且農民收入偏低，不能承受較高的保費。
三、商業保險公司作為農業保險人主體的可能性與潛在問題
保險最主要的功能是風險集合，風險集合的作用是將大量風險單位組合在一起，形成保險基金，使參與集合的個體的風險具有可預見性，并在出險后得到補償。一旦損失規模大到使所有保險基金耗盡，風險集合就不能再發揮作用，這種情況被稱為“崩潰(ruin)”。有效的風險集合要擁有足夠的保險基金來盡量減少崩潰發生的概率，為應對崩潰而多出的那部分基金被稱為緩沖基金(buffer fund)，帶有緩沖基金的風險集合方法也被稱為“安全第一標準”(roy，1952)。農業保險能否以商業保險公司作為主體得以實施，關鍵看其風險集合是否有效，然而由于農業風險事故往往不是獨立的，有很強的伴生性，加之農業風險單位很大，在一個風險單位內，承保的農產越多，面積越大，風險反而越集中，風險損失會越大，保險人的經營風險就越大。在這樣的條件下，用傳統的精算方法計算會使為建立緩沖基金而收取的附加保費相當高，從而得出農業保險具有商業上的不可行性這一結論。這里我們嘗試采用“空間過程統計學”(spatial statisties)的方法來從理論上分析商業保險公司作為農業險保險人的可能性提供依據。
通過分析，可以得到的結論對我國農業保險的實踐具有重要的指導意義，從理論上看，如果能利用商業保險公司在保險營銷上的優勢擴大參保面，商業保險公司在全國范圍內建立起來的風險集合將有可能是有效的，其價格最終也會降到投保人可以支付的水平。但從以往的經驗來看，保險公司一旦承保農業險，將直接面對以下幾個問題：
1.逆向選擇與道德風險。由于人們根據自己對未來損益的期望投保，因此在保險市場中總是只有風險較高的人購買保險，這使得保險費率無法真實地反映風險在不同標的間的分布情況。這就是逆向選擇問題，該問題在農業保險的商業化模式中將十分顯著。農業生產者對產量及收入的判斷帶有很強的主觀性，而保險費率的確定往往是基于一定地理范圍內的歷史平均值，這樣的話，只有風險高于平均水平的農民才會購買保險，而低風險的農民因為過高的保費而不愿參保。表2為1999—2002的農業險保險金額、保費收入與賠付情況，經過計算，我們發現保險費率有逐年上升的趨勢，而賠付率仍然穩定在一個較高的水平上。這一現象的出現恰好與市場上逆向選擇產生的結果相吻合，其結果農業保險有效供給不足，商業保險公司紛紛退出農險市場，引起農險市場萎縮。
降低逆向選擇的最佳辦法就是擴大承保面。如果政府不打算使用強制所有農戶參加保險的辦法，就應該充分發揮商業保險公司在營銷方面的優勢，使更多農業生產者加入到農險保障體系中來。政府的補貼也可以起到降低逆向選擇的作用。綜上所述，利用商業保險的營銷方法輔之以國家補貼會大大減少農險市場中的逆向選擇問題。
農業保險中所出現的道德風險問題可以由參保率與農業投入的數據的對比很好地表現出來，遺憾的是，由于我國農業保險起步較晚，發展不夠充分，難以得到這方面的數據。根據國外學者的研究，證實了參保率與農業投入確實存在一定負相關性(goodwin，1996；b.k，v.h。smith，2003)。解決農業保險中的道德風險問題最主要的方法是加強監督，與公共保險機構相比，出于自身利益考慮的保險公司更有可能去履行監督職責。還有一個方法是合理設計保險合同，以減少由保險合同的規制誘發的道德風險。例如在免賠額設定上，過高的免賠額可能誘發投保農民在保險標的發生沒有達到這一額度的損失時，人為擴大損失程度，以此向保險公司求得賠償。
2.農業保險的費率精算中遇到的問題。造成農業損失的原因是非常復雜的，每年農業產量的波動不但取決于氣候因素，甚至包含一些人為因素，保險費率精算的準確性會因此大打折扣。事實上，像我國這樣地域遼闊、自然條件多變的國家，農業保險開辦范圍越窄，對農業保險的損失情況的統計數據就會越缺乏，保險費率也就越缺少精算數據基礎，最終使我國農業保險事業停滯不前。
在我們所倡導的“政府支持下由商業保險公司經營農業險”的模式下，由誰來確定保險費率是一個關鍵問題。如前所述，農業損失的發生因時不同，因地而異，我國又是一個地理條件復雜的國家，如果由政府相關部門制定統一費率，很難充分反映各地區的差異。在這樣的情況下，為了保證農民的利益，政府可以確定一個與當地農民收入掛鉤的最高限價，而具體的保費由保險公司根據實際情況進行調整。
3.保險公司的風險分散與保險方案設計。對于承保農業險的原保險公司來說，合理安排再保險方案來分攤風險是十分重要的。而風險分攤比例的確定是再保險方案中的關鍵環節。以美國農業保險模式為例，商業保險公司與政府通過標準再保險協議(standad reinsurance agreement)分攤風險。在協議下，保險公司通過在相互獨立的基金間進行選擇決定風險自留與分出的比例，按照風險分擔的比例，保費收入也在保險公司與政府間進行分攤。
為了應對農業保險中可能出現的逆向選擇、道德風險、費率精算困難等問題，在農業保險方案上產生了許多創新。目前在這方面的進展主要在兩個領域，它們分別是：區域保險(area yield insurance)與天氣指數保險(weather based insurance)。在這兩種方案中，被保險人領取保險金的依據不是個人的損失情況，而是與地區總體的損失情況及天氣變化情況掛鉤。在這樣的方案下，道德風險與逆向選擇的問題在很大程度上會得到緩解，同時保險人的監督管理成本與理賠的費用也大大降低。它們的缺點是在減小保險公司成本的同時增加了“基差風險”，即一旦投保農民的個人損失與指數化的標準不一致，其利益就得不到保障。盡管如此，上述兩種方案作為個人保險的低成本替代品，對我國發展農業保險有特殊的價值。商業保險公司作為市場主體具有較強的創新能力，通過商業保險公司對農業保險方案的創新，不但可以擴大參保率，提高保險公司的盈利能力，還可以大大減輕開展農業保險計劃為國家帶來的負擔。
四、討論與結論
農業保險是一個具有高風險、高成本特性的行業。這直接導致了農業保險的高費率，各國的農業保險中的一切險費率最低也在2%左右，高的達到15%—20%，在自愿投保的情況下，農民對保險的購買受到支付能力的約束，也受到農業本身預期收益和農業保險預期收益不高的約束，因此農民對農業保險的有效需求很低。如果按私人物品在競爭性市場上進行交易，農業保險的供給和需求曲線不可能相交(見圖1)。
在圖1中，需求曲線是d，商業性保險公司根據其經營農業保險的成本和平均利潤所確定的供給曲線是s，二者在正常情況下難以相交。國內外的經驗表明，當政府愿意為農民提供一定的保費補貼，使農民實際支付的保費降低，需求曲線將向右上方平行移動到d’，此時需求曲線和供給曲線相交于a點，成交數量為oq1。政府如果給保險公司補貼經營管理費、減免相關稅費，供給曲線將向右下方平行移動到s’，此時需求與供給曲線會相交于b點，成交數量為oq2。在20世紀90年代以前，美國政府給農業保險的保費補貼占保費總額的1／3且支付全部管理費，但自愿投保的農場不到1／2。
另外從經濟學的角度看，政府對農業保險的干預還存在著如下的理由：首先，保險的收益具有外在性。從福利經濟學的角度分析，農民在購買農作物保險后，由于增加了農產品的有效供給和降低了價格，供給曲線下移，但對全社會來說，社會福利即生產者剩余和消費者剩余之和總是增加的。其次，農業保險產品在某種程度上還存在“搭便車”現象。單從購買保險享有保障上來看，農業保險的消費是排他的。但保險公司在為投保農戶進行防災防損服務時，是無法排除不買保險農戶受益的。
由此可知，農業保險產品是介于私人物品和公共物品之間的一種物品，更多地趨向公共品。這種產品的性質從目前我國保險市場上農業險的表現也可以感覺到。所以，作為準公共品的農業保險，僅靠市場經營是行不通的，農業保險的經濟學特性決定了農業保險經營離不開政府的支持，也就是必須采取國家財政支持下的政府經營方式或國家財政支持下的商業保險公司經營模式，并使之目標服務于政府給定的經濟和社會政策。
商業保險方案范文3
[關鍵詞]社會保險商業保險
一、從社會經濟的角度看社會保險與商業保險的關系
1.共性
(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數法則作為制定費率的數理基礎，同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。
2.區別
(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業保險則根據投保人的能力，以更高層次的保障來實現他們的需求。(2)經營機制不同。社會保險由政府或指定的機構經營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業保險是在市場條件下自主經營、自負盈虧的企業行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業和政府共同負擔，由國家負總責；商業保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業和管理費用;(4)業務范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業保險不僅保障人而且還保障財產與相關利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。
3.互補
從雙方的關系看，兩者具備了互補的基礎。
(1)社會保險對商業保險的補充。商業保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業或個人，而社會保險對保險標的不具有選擇性。被商業保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。
(2)商業保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業保險保障其養老、疾病、意外、財產等方面的需要。
二、深化社會保險制度改革對商業保險的影響
由于兩者存在聯系，社會保險的改革就會對商業保險的發展產生影響。
1.有利影響
(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調權利義務對等，使受益與個人繳費相關。在效率優先原則的指導下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉向保障更高的商業保險品種。
(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導的強制性社會保險；第二支柱是政府指導，企業實行的企業補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業補充（養老、醫療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業保險公司投保，這就給商業保險的發展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業保險的一塊大市場。
2.不利影響
(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業、民營企業和外資企業拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關系。
(2)企業效益方面。我國企業普遍效益較差，許多企業無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業補充保險，也就談不上將保險基金投保商業保險，并提供發展資金了。即使效益好的企業開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經營，保險公司在競爭中還處于劣勢。
三、商業保險的發展方向
1.企業補充保險領域
商業保險要積極參與這一領域。各企業購買保險公司的團體年金或醫療保險后，保險公司要為企業提供方案設計、賬戶管理、投資管理、待遇發放等全方位的金融服務。
2.個人儲蓄保險領域
在傳統的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎上，從規避通貨膨脹的風險和適應人們理財多元化的需要出發，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產品或家庭綜合保障計劃。另外，發展分紅、儲蓄、返還相結合的家庭財產保險，讓財產保險更多地融入社會保障體系。
3.健康保險領域
國務院規定，超過基本醫療保險最高支付額的費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決，這就為商業保險提供了機會，公司應根據不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術保險、住院保險、大病保險、意外醫療保險等，滿足不同層次群眾的需要。
商業保險方案范文4
1.共性
(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數法則作為制定費率的數理基礎，同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。
2.區別
(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業保險則根據投保人的能力，以更高層次的保障來實現他們的需求。(2)經營機制不同。社會保險由政府或指定的機構經營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業保險是在市場條件下自主經營、自負盈虧的企業行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業和政府共同負擔，由國家負總責；商業保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業和管理費用;(4)業務范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業保險不僅保障人而且還保障財產與相關利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。
3.互補
從雙方的關系看，兩者具備了互補的基礎。
(1)社會保險對商業保險的補充。商業保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業或個人，而社會保險對保險標的不具有選擇性。被商業保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。
(2)商業保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業保險保障其養老、疾病、意外、財產等方面的需要。
二、深化社會保險制度改革對商業保險的影響
由于兩者存在聯系，社會保險的改革就會對商業保險的發展產生影響。
1.有利影響
(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調權利義務對等，使受益與個人繳費相關。在效率優先原則的指導下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉向保障更高的商業保險品種。
(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導的強制性社會保險；第二支柱是政府指導，企業實行的企業補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業補充（養老、醫療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業保險公司投保，這就給商業保險的發展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業保險的一塊大市場。
2.不利影響
(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業、民營企業和外資企業拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關系。
(2)企業效益方面。我國企業普遍效益較差，許多企業無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業補充保險，也就談不上將保險基金投保商業保險，并提供發展資金了。即使效益好的企業開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經營，保險公司在競爭中還處于劣勢。
三、商業保險的發展方向
1.企業補充保險領域
商業保險要積極參與這一領域。各企業購買保險公司的團體年金或醫療保險后，保險公司要為企業提供方案設計、賬戶管理、投資管理、待遇發放等全方位的金融服務。
2.個人儲蓄保險領域
在傳統的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎上，從規避通貨膨脹的風險和適應人們理財多元化的需要出發，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產品或家庭綜合保障計劃。另外，發展分紅、儲蓄、返還相結合的家庭財產保險，讓財產保險更多地融入社會保障體系。
3.健康保險領域
國務院規定，超過基本醫療保險最高支付額的費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決，這就為商業保險提供了機會，公司應根據不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術保險、住院保險、大病保險、意外醫療保險等，滿足不同層次群眾的需要。
4.農村保險領域
(1)設立專業化的農業保險公司，專門開辦涉農保險業務，提高農民防災防損和生產自救能力。(2)代辦政策性農業保險業務，使商業性農業保險、政策性農業保險、農村救濟制度、農業補貼制度相銜接，逐步建立多層次的農業保險體系。
商業保險方案范文5
一、商業保險參與基本醫療保障的途徑和范疇
目前商業保險參與基本醫療保障主要通過兩個途徑來實現，一是向全社會提供商業健康保險產品。截至2010年年末，全國共有49家壽險公司、38家財產險公司，4家健康險公司，2家養老險公司經營健康險業務，在售健康保險產品近2000款，涵蓋醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險4大類。從2006年到2010年，全國商業健康險累計實現保費收入2596.5億元，累計為社會居民提供醫療保障賠款898.2億元，累計提供風險保障122.4萬億元①。二是參與基本醫療保障的經辦管理服務及其補充醫療保障業務。目前中國人壽、人保健康、中國太保三家商業保險機構已經開始參與基本醫療保障的經辦與服務業務。2011年三家機構在全國134個縣參與經辦新農合服務，覆蓋3000萬人，受管理新農合基金46億元②。僅2011年，保險行業參與新農合、新農合補充、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險、醫療救助等醫療保障項目的受托管理基金就達到105.4億元，保費收入達82.3億元，賠付與補償2475萬人次，賠償金額達116.6億元③。盡管商業保險參與基本醫療保障取得的成績有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發揮。相關數據顯示，2012年中國商業健康保險保費收入為862.76億元，占人身險總保費的8.49％，遠低于目前國外成熟市場的20-30％的水平（見表1）。同時，商業健康險保費收入占中國衛生總費用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發達國家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數據都反映出我國商業保險分擔醫療衛生支出的能力尚顯不足，分攤疾病風險的功能與機制沒能得到充分發揮，商業保險參與基本醫療保障受到了各種瓶頸的制約。
二、商業保險參與基本醫療保障的瓶頸分析
（一）法律地位缺失成為商業保險參與基本醫療保障的制度性外在瓶頸。當前商業保險參與基本醫療保障法律制度環境不完善、不成熟集中體現在法律法規沒有明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個方面：
1、商業保險難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認同和參與門檻是商業保險的首要任務。商業保險往往需要投入大量時間與精力游說政府來獲得參與經辦基本醫療保障服務及其補充醫療保障業務的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質認可。長遠來看，這不利于商業健康保險業務的可持續發展。
2、缺乏平等參與權。商業保險與政府、醫療衛生機構之間無法形成平等協作關系。政府在基本醫療保障運營中居主導地位，醫保經辦機構是法定經辦者，而商業保險往往依附于政府，配合醫保經辦機構執行醫保政策、提供經辦服務，從而不利于調動商業保險參與服務和管理的積極性和主動性。
3、難以確立和規范各種責任、權利和義務關系?；踞t療保障的運行涉及多方參與主體，商業保險參與法律地位缺失既不利于在法律上協調統一商業保險參與社會醫療保障的責任、權利和義務關系，也不利于規范商業保險與政府、醫保經辦機構、醫療衛生機構、參保人之間各種責任、權利、義務關系，影響風險共擔機制和補償機制的形成，難以充分發揮商業保險的風險管理優勢。
（二）基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。政府主導的基本醫療保障是社會醫療保障體系的核心組成部分，商業保險參與基本醫療保障主要集中在補充醫療保障和經辦服務管理業務上。目前基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。一方面，基本醫療保障對象界定不清。我國基本醫療保障對象范圍包括從業人員、退休人員、自由職業者、失業人員、非在校生未成年人、在校生、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴大基本醫療保障覆蓋范圍，基本醫療保障覆蓋率越來越高，造成商業保險承保對象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫療保障內容界定不清。基本醫療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發，依據《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施標準》三大目錄來界定的。而商業保險對接基本醫療保障和參與補充醫療保障的范圍和空間的不足，加大了商業保險經營風險，挫傷了商業保險參與的積極性。
（三）專業化經營能力不足是商業保險參與基本醫療保障的內在瓶頸。專業化經營能力不足使商業保險難以適應參與環境的復雜性，難以承載基本醫療保障改革賦予的各項任務。主要體現以下幾點：
1、參與理念存在缺陷。一些商業保險把參與基本醫療保障作為商業保險產品的營銷平臺，以擴大保費收入作為首要經營目標和中心任務。在參與基本醫療保障管理服務的過程中，向服務對象推銷商業保險產品，或者以醫療疾病保險作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財型保險產品，偏離了商業保險為服務對象提供科學的補充醫療保障產品和優質經辦服務的理念，破壞了商業保險的形象和信譽度，損害了商業保險的長遠利益。
2、全過程經營管理的能力不強。全過程經營管理包括醫療保障方案設計、補充醫療保障產品開發、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點醫藥衛生機構管理、醫療行為巡查、憑證審核、費用報銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務。當前商業保險只是參與基本醫療保障管理服務中的部分環節，缺乏全過程管理的服務能力和經驗積累，難以對醫療違規行為、道德風險、逆選擇等問題實施有效的風險管控，制約了商業保險全面深入地參與基本醫療保障。
3、信息共享平臺和人才隊伍建設滯后，難以支撐各項管理與服務。目前商業保險信息系統與醫療衛生機構、醫保經辦機構、政府監管部門的信息系統沒有實現對接，造成數據共享機制缺失，數據定義不統一，數據積累不全面、不連續。而專業人才隊伍建設滯后也使得商業保險難以對數據進行綜合分析和利用，無法為基金風險測算、產品開發、診療風險管理以及疾病預防管理等提供技術支持，不利于提高商業保險的專業化經營能力。
三、突破商業保險參與基本醫療保障瓶頸的對策
（一）加強基本醫療保障立法，明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調整各參與主體之間各種行政、民事、經濟關系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫療保障法制建設是發達國家基本醫療保障改革與發展的成功經驗之一，商業保險參與基本醫療保障的責、權、利關系的協調統一也離不開各種法律來明確和規范。
1、明確商業保險參與主體地位。明確商業保險是從事基本醫療保障業務，負責基本醫療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權利能力和行為能力提出具體要求。通過明確參與主體地位可以消除商業保險的參與資格問題，有助于確立參與資質標準的適度性。
2、明確商業保險參與基本醫療保障的權利和義務內容。其中權利內容包括依法收取保險費；管理和運營醫療保障基金；為參保人確定定點醫藥衛生機構，并與定點機構簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。義務內容包括保障醫療保障基金的安全；提供醫療保障服務；支付醫療費用等。通過明確權利和義務內容，有利于商業保險明確職責，發揮管理和服務優勢，維護自身合法權益，調動參與醫療保障的積極性和主動性。
3、明確商業保險機構與政府、醫療衛生機構之間法律關系的性質。首先，要明確政府部門與參與基本醫療保障的商業保險之間是監督與被監督的行政監管關系；其次，明確商業保險與定點機構具有契約關系和一定范圍的行政管理關系，即商業保險通過契約向定點機構購買服務和產品，定點機構獲取經濟補償，同時通過行政賦權或法律賦權的形式使商業保險有權對定點機構經營行為、經濟補償范圍和水平予以干預和管理，有利于診療風險管控，形成有效的風險分攤和補償機制。通過明確商業保險與政府、醫療衛生機構之間的法律關系，有利于指導政府、商業保險、醫療衛生機構的業務活動和業務范圍，理清相互之間的責任、權利和義務關系，有助于提高商業保險參與基本醫療保障服務和管理效率，降低經營風險。
（二）合理界定基本醫療保障范疇，拓寬商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間?；踞t療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫療需求，結合各統籌地區人口結構、疾病病譜、醫療衛生資源和經濟社會發展的現狀和趨勢予以科學界定和動態調整，積極引導、支持商業保險擴大參與范圍和空間。
1、合理界定基本醫療保障與商業保險的對象范圍。作為現代社會保險誕生地的德國就是以參保對象的年收入作為選擇參與法定醫療保險和私人醫療保險的法定界限，合理界定了法定醫療保險和商業私人保險覆蓋范圍。目前法定強制醫療保險已覆蓋德國人口的88.0％，私立疾病保險覆蓋了總人口的10.6％，既實現了全民醫保，也通過商業保險豐富了參保人醫療選擇權，促進了商業保險的發展?；诘聡涷?，建議將退休人員、中低收入的從業人員和靈活就業人員、短期失業人員這些經濟收入低但能夠承擔一定繳費義務的群體納入基本醫療保障對象。對于未成年人、學生、長期失業人員、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員因無力承擔繳費義務，可以通過政府補貼方式加入基本醫療保障。而對于高收入的從業人員和自由職業者、公職人員可以選擇在加入基本醫療保障的基礎上，通過購買商業保險來滿足他們多樣化、個性化的醫療需求。
2、合理界定基本醫療保障范疇，擴大商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。目前基本醫療保障是依據“低水平、寬覆蓋”原則來進行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫療服務水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計劃生育等發病原因明確、起病方式固定、診療費用波動小且屬于大概率事件的非風險性病癥納入基本醫療保障范圍，結合非風險性疾病平均治療費用和參保群體的經濟收入水平設置相應保障水平。而商業保險具有明顯的私人性和效率性特征，應側重于風險性疾病保障，依據不同投保人的疾病風險特征，厘定差異化保險費率來保障疾病風險，滿足被保險人多樣化和多層次的醫療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業病以及急、危重癥等風險性病癥以及超出基本醫療保障水平的非風險性病癥納入到商業保險的保障范圍，強調保障的充分性。
（三）強化商業保險參與基本醫療保障的專業經營能力建設。加強商業保險的專業經營能力建設是提高商業保險參與基本醫療保障經辦能力的基本途徑，是基本醫療保障和商業健康保險協調發展、相互促進的內在要求。商業保險參與能力建設需要從樹立正確的參與理念、專業化組織與人才隊伍建設以及專業技術能力建設三方面入手。
1、樹立正確的參與理念。基本醫療保障是一項關系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會廣泛關注。商業保險參與基本醫療保障業務流程復雜，涉及多方利益主體，利益關系和法律關系錯綜復雜。因此，商業保險必須深刻認識到參與基本醫療保障的特殊性和復雜性，樹立誠信經營，高效管理、優質服務，勇于承擔社會責任，公共利益優先的理念。
2、推動專業化組織建設和專業人才隊伍建設。建議在商業保險機構內部設立專門參與基本醫療保障的部門，將商業保險參與基本醫療保障業務作為戰略性業務加以長期培育。成立與基本醫療保障業務對接的專門組織，逐步建立和完善商業保險參與基本醫療保障業務咨詢、精算、風險管理、診療風險管理、理賠核算和數據管理以及健康管理等專業化管理制度。加強經營管理、法律服務、臨床醫學、信息技術、醫保精算、醫?；恕I務經辦和健康管理等專業化人才的引進和培養，完善培訓體系，提升從業人員的專業素質。
商業保險方案范文6
大型集團公司投保商業補充醫療保險的模式可以劃分為三種：企業自保、直接商業保險及第三方管理。通常國內的大型集團公司選擇第三方管理的統保操作模式，即聘請保險經紀人協助完成統保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案，通過其規模優勢降低保險成本，借助其服務優勢保障大型集團公司員工利益。
關鍵詞：
集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險
我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”?？梢姡Ｕ纤降图仁腔踞t療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇
為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。
（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：
二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容
（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。
（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。
（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。
（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。
（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]
（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。
（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。
（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。
（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。
參考文獻：
［1］張苗.補充醫療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．
［2］施解榮.積極穩妥地發展城鎮職工補充醫療保險［J］.保險研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．
［4］江泰保險經紀股份有限公司官網.
