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高血壓診治流程范文1
關鍵詞 高血壓 治療 全科醫師 強化管理模式
中圖分類號：R197.1/R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血壓病是心腦血管疾病的危險因素，我國高血壓病患者超過2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發生。目前認為社區是控制高血壓的主戰場[2]。上海市嘉定區真新街道社區衛生服務中心自2010年開始對高血壓患者進行全科醫師制度下的醫護防團隊組合管理并取得了一定的效果，但由于社區全科醫師高血壓規范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據這一情況，中心于2014年8月起設立三甲醫院高血壓專家門診，全科醫師跟師學習。本文探討?？?全科醫師團隊管理模式對社區高血壓患者血壓控制及心血管風險的影響。
對象與方法
研究對象
納入中心2010年全科醫師團隊管理的2～3級高血壓、且血壓控制未達標者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例（2.7%），50～59歲29例（19.3%），60～69歲73例（48.7%），70～79歲31例（20.7%），80～88歲13例（8.7%）。根據2010中國高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。
治療方法
?？?全科組合模式為中心在全科醫師團隊服務制度下探索的一種社區慢性病服務管理模式。具體流程為：①全科醫師通過門診發現全科醫師團隊標準化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團隊中的防保人員將患者預約至三級醫院在本社區衛生服務中心設立的專科門診就診，并于門診前1 d確認，保證預約患者能按時就診。②根據患者的病情由專科醫師制定檢查和治療方案，每次組織3～4名全科醫師輪流跟隨?？漆t師學習高血壓診治方法。③由全科醫師團隊隨訪監測血壓，根據患者檢查及血壓變化調整降壓藥物，患者可以隨時來全科醫師門診就診。若血壓控制達標，納入好轉組及穩定組，若血壓仍不達標，可多次預約專家門診。本研究設4個全科醫師團隊，共25名全科醫師，?？崎T診醫師為上海瑞金醫院北院高血壓病科專家，每2周來本社區服務中心坐診半天，每次接診20～25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區服務中心鑒別原發性高血壓及繼發性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫院北院進行相關檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉上海瑞金醫院北院住院治療。
效果評價
以專家門診就診前患者的血壓水平為基線，比較經專科-全科組合管理3個月后患者血壓水平的變化情況。
統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
結果
采用專科-全科強化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%（61/150），治療效果顯著（P
?？?全科強化管理3個月后，患者平均收縮壓由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒張壓由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差異均有統計學意義（P均
血壓控制不佳的原因
因醫師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫源性問題：患者每次就診時，醫師僅憑當時血壓水平，未進行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁，使血壓波動?；蛴盟幉缓侠?，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯合方案不正確。②藥源性問題：藥物的不良反應使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強化管理前組內有34例患者血壓控制不佳由醫源性問題引起，3例由藥源性問題引起，強化管理后分別減少為2例和0。強化管理后患者依從性從強化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差異有統計學意義（χ2=36.4，P
專科-全科模式對社區全科醫師醫療水平的提高
強化管理前，部分社區全科醫師對各種降壓藥物的應用缺乏經驗，缺乏聯合用藥的觀念。強化管理后，短效降壓藥均改為長效降壓藥。強化管理前聯合用藥總計59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強化管理后聯合用藥總計145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強化管理前、后患者聯合用藥率差異有統計學意義（P
討論
據世界衛生組織報告，在引起死亡的各種危險因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%～45%，并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢[3]。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%[4]。
循證醫學證據支持只有堅持長期的血壓管理達標，才能最終降低心腦血管疾病發病率和病死率[5-6]。2013年美國心臟病學會年會報告指出，對每位高血壓患者的連續隨訪和針對血壓變化的個體化藥物治療方案調整，才能延緩高血壓靶器官損害的進程[7]。歐洲心臟學會及歐洲高血壓學會高血壓指南2013年版著重強調了社區高血壓慢病管理的重要性[3]。中國高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。
我國社區衛生服務工作總體上缺乏統一管理和服務規范，社區衛生服務中心和三級醫院之間缺乏有效的雙向轉診機制。全科醫師團隊服務制是以全科醫師為主的服務體系，在全科醫師的主導下對高血壓患者進行血壓監測、健康教育以及藥物治療，但與三級醫院相比，基層全科醫師的業務知識更新慢，缺乏足夠的經驗和先進的技術，使社區中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結果顯示，在推行?？?全科組合模式后，轄區內150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強化管理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因為80歲以上的老年人高血壓的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調整用藥強化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經強化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強，不良生活習慣有所改善，降低了心腦血管疾病發病的危險性。經過專科-全科模式強化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經過對血壓水平、危險因素、靶器官損害和并存的臨床情況評定，轉入中危組的人數較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因為一旦發生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無法轉為中危組。
本研究顯示，由于?？?全科組合模式的應用，社區全科醫師能夠在三級醫院專家的指導下更加積極有效的控制社區中高血壓患者的血壓，解決社區慢性病患者中的難點和重點問題，并提高業務水平；而三級醫院的專家在社區工作中向全科醫師團隊和每位患者傳播最先進的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術，較重的患者可直接轉診到三級醫院住院診治，出院后還可以在社區繼續接受?？崎T診的專家治療，真正做到社區-三級醫院雙向轉診的無縫對接，很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實行的專科-全科高血壓患者強化管理模式，利用有限的醫療資源，培養專業素質高、工作經驗豐富的全科醫師，控制或減少高血壓的并發癥，對當前社區衛生服務中心的發展有一定的推動作用。
參考文獻
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高血壓診治流程范文2
【關鍵詞】 高血壓；循證醫學；性低血壓；晨峰高血壓；腎功能衰竭；動脈硬化；繼發性高血壓；心力衰竭；糖尿病
老年高血壓的治療是心血管領域內重要的課題，也是當今的社會問題。流行病學調查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數量占世界各國首位，其防治問題是當前醫學界研究的首要問題之一。
老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫學迅速發展，老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現，大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫治，達標率升高，合并癥的發生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異，醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。
中國老年學學會老年醫學委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯盟共同倡導撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發表的高血壓指南及有關老年高血壓論述的部分內容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據近年來有關的循證醫學證據及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術以及專家們在臨床實踐中的共識性新經驗。旨在為心血管?？漆t師、老年科醫師和全科醫師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據。目標是提高醫療質量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。
1 中國老年人群高血壓的流行特征
2002年全國營養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發展。根據2000年國家衛生部公布的數據，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。
高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數目的增加，總心血管病發病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發病危險增加5.5倍。2002年全國營養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質量和健康水平，是當今心血管病研究領域的重要目標。
2 老年高血壓的臨床特點
2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。
2.2 血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內常見血壓不穩定、波動大。要求醫生不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓。如果發現患者有不適感，應隨時監測血壓。
2.3 易發生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位，收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現為頭暈目眩，站立不穩，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人性低血壓發生率較高，并隨年齡、神經功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發生性低血壓。多見于突然發生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。
藥物引起性低血壓較常見，應高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯合用藥時，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血壓現象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，這一現象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmHg。
2.5 并發癥多：老年高血壓并發癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現象目前尚無一致意見，但應當給予關注。
3 老年高血壓的診斷及危險評估
3.1 老年高血壓的診斷
3.1.1 診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓
3.1.2 注意事項
（1）應結合家庭自測血壓和24h動態血壓監測(ABPM)進行診斷：家庭自測血壓對于常規的老年高血壓患者的評估是有益的，24h ABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h ABPM對預測老年高血壓的預后方面意義較大。
《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦，家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動態血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg，晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。
（2）繼發性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對于突發、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷。老年患者中腎實質性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多，應進行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實質性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋CT、磁共振血管造影、數字減影血管造影等檢查也有助于診斷。
3.2 老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾病：高齡本身就是心血管病危險因素之一，因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊?。同時，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。
3.2.1 危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發生和發展。
3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病
（1）心臟
老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現也加重舒張性心力衰竭的發生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發生的獨立危險因素。
（2）血管
血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關。老年患者的動脈硬化常表現為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈I內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層，頸-股動脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數＜0.9也提示周圍血管損害。
（3）腎臟
老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發生率明顯增加且大于年輕人。
（4）腦
腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢查發現腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過MRI進行的無創腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。MRI檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風險的增加相關。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關，故對老年高血壓患者可進行認知評估。
3.3 老年高血壓患者的危險評估
3.1.1 危險評估流程（圖1）老年高血壓患者
除外繼發性高血壓
確定危險因素
確定靶器官損害及相關臨床疾病
危險分層
圖1 老年高血壓患者危險評估流程3.1.2 危險分層，見表1。表1 高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；C反應蛋白升高
4 老年高血壓的治療
4.1 老年高血壓治療原則和目標
老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應＜130/80mmHg。
大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發病率和病死率，使老年患者獲益。據SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗中，血壓降至＜150mmHg時對腦卒中的預防效果是最強的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發現收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。
老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認為舒張壓＜60mmHg時，預后不良風險增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應低于60mmHg。
日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發癥發生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmHg。
中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。
老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是性低血壓，故需監測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應。
4.2 老年高血壓治療的選擇及流程
在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。
降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥，以及可能出現的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。
已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓，特別是老年患者發生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用，如特拉唑嗪等。
高血壓診治流程范文3
【關鍵詞】 急診頭暈； 良性位置性眩暈； 后循環缺血
中圖分類號 R741 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）16-0106-02
【Abstract】 Objective：To explore the causes of emergency dizziness，discuss the clinical characteristics and improve the diagnostic efficiency.Method：The clinical data of 256 dizziness patients in our emergency department from January 2014 to December 2014 were included，they were divided into the elder group and non-elder group，the etiology and clinical characteristics of emergency dizziness were analyzed.Result：The main causes in non-elder group was BPPV（52.7%），the main causes in elder group was PCI（41.7%）and other central nervous system diseases.Different age groups in transcranial doppler ultrasound（TCD） of the changes in the blood flow were compared，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Emergency dizziness； BPPV； PCI
First-author’s address：Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100071，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.053
頭暈是急診科較為常見的主訴之一，其發病急，病因復雜，臨床表現多種多樣，令急診醫生感到非常棘手。許多基層的急診醫生對于頭暈的病因及臨床特點掌握不到位，容易出現誤診、誤治，根據頭暈的病因和臨床特點進行快速識別及做出正確判斷對于頭暈的診治至關重要。本文對不同年齡、性別的頭暈患者的病因及臨床特點進行了分析，以提高急診醫生對頭暈的診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇于2014年1-12月北京豐臺醫院急診科就診的256例頭暈患者為研究對象，老年組144例（56.3%），年齡≥60歲，男53例，女91例；非老年組112例（43.7%），年齡21～59歲，男48例，女64例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。256例頭暈患者均伴有不同程度的惡心、嘔吐，部分患者有視物晃動或視物旋轉，不敢睜眼，伴耳鳴，心悸、出汗，走路不穩。查體可見部分患者有水平性眼震和/或共濟失調。
1.2 方法
記錄患者性別、年齡、發作時血壓、發作誘因、癥狀特點、持續時間，與變化關系、既往病史和相關疾病的家族史。進行全面詳細的體格檢查及神經系統查體，行Dix-Hallpike誘發試驗，每位患者均行經顱多普勒超聲（TCD）、頭部CT檢查，必要時行MRI及頸動脈彩超等輔助檢查。根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，歸納總結病因及各種疾病臨床特征。頭暈、PCI與BPPV的診斷參照相關標準[1-3]，據病史、臨床表現及輔助檢查結果進行診斷。
1.3 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 急診頭暈患者病因分析
256例頭暈患者中，BPPV 89例（34.8%）、PCI 68例（26.6%）、高血壓47例（18.4%）、精神因素20例（7.8%）、梅尼埃病8例（3.1%）、腦出血7例（2.7%）、貧血5例（2.0%）、突發性耳聾5例（2.0%）、前庭神經元炎3例（1.2%）、小腦腫瘤2例（0.8%），原因不明2例。
2.2 不同年齡組頭暈患者病因比較
256例頭暈患者中，非老年組常見的頭暈病因前三位主要為BPPV、精神因素、高血壓；老年組頭暈病因前三位主要為PCI、高血壓及BPPV，見表1。
2.3 不同年齡組頭暈患者TCD血流速度比較
老年組頭暈患者與非老年組頭暈患者TCD血流速度比較，差異均有統計學意義（P
3 討論
頭暈在急診科較為常見，各年齡段均可發病，癥狀復雜多樣，涉及全身多個系統包括顱內病變、功能性或精神性疾病、全身性疾病等，診斷尤為困難[4]。能夠識別頭暈的病因，及時作出診斷，對于頭暈的治療具有重大意義。頭暈的現代概念包括眩暈、暈厥前狀態、失衡及頭重腳輕感。（1）眩暈，患者出現運動錯覺，表現為反復出現規律性的旋轉、傾斜、上下或水平直線運動感覺；（2）暈厥前狀態（presyncope），頭昏，可伴有全身乏力、臉色蒼白，多發生在意識喪失之前；（3）失衡（dysequilibrium），平衡失調或不平衡感，見于前庭功能障礙和視覺系統功能障礙，以及額葉、小腦及基底節功能障礙；（4）頭重腳輕感，指患者出現頭昏、頭沉等感覺[5]。
本研究中老年組頭暈病因前三位主要為PCI、高血壓及BPPV。非老年組常見的頭暈病因前三位主要為BPPV、精神因素、高血壓。兩組在病因方面有各自的特點。老年組患者因大多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈硬化危險因素，故老年組最常見的頭暈病因為后循環缺血。目前認為動脈粥樣硬化、栓子脫落、穿支小動脈病變是后循環缺血的發病的主要機制[2]。一旦發生PCI很容易出現小腦及腦干的病變，導致致命性疾病，所以老年頭暈患者應進行詳細的血管方面的檢查，如MRI、MRA、DSA等評估血管條件。
非老年組頭暈患者常見的病因為BPPV，BPPV發病機制主要是耳石脫落引起反復的頭暈發作，包括壺腹嵴頂耳石癥以及半規管耳石癥學說。其臨床特征是：患者處于激發時眩暈立即出現，眩暈與眼震持續時間較短不超過l min，無神經系統陽性定位體征，Dix-Hallpike試驗可誘發眩暈[6]。由于臨床醫師對BPPV認識的不足，此類疾病常被誤診為腦供血不足或后循環缺血，增加患者的心理負擔，導致患者的住院率及住院費用增高[7]。近幾年來關于BPPV的發病機制有了新的看法，高齡患者的血管危險因素與BPPV的發生存在一定的相關性[8]。有的研究認為合并有高血壓，糖尿病等動脈硬化危險因素容易損傷內耳血管，引起耳石的脫落，導致BPPV的反復發作[9]。因此對于老年患者的BPPV還應引起重視，進一步進行血管方面的檢查。
TCD具有無創、簡單、快捷、費用低等優點，為臨床中常用的腦血管疾病的輔助檢查[10]。本研究中非老年組患者TCD結果以血流速度正?；蜓魉俣仍隹鞛橹?。而老年組患者TCD結果多以血流速度減慢為主，這也提示在老年組頭暈患者中主要病因為動脈硬化等中樞神經系統疾病，而非老年組患者頭暈病因多與血管因素無關。
綜上所述，急診頭暈患者的病因有其年齡特點，急診醫生應全面掌握頭暈的鑒別診斷，進行詳細的病史詢問及神經系統體格檢查，提高臨床診斷水平。懷疑BPPV的患者應進行Dix-Hallpike誘發試驗，老年BPPV患者亦應進行相應的血管方面的檢查，以免誤診、漏診。
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高血壓診治流程范文4
[關鍵詞] 院前急救；重癥高血壓出血性腦卒中；預后；死亡率
[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（b）-0016-03
[Abstract] Objective To explore the strategy of pre-hospital emergency for severe hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy patients. Methods 120 severe hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy patients from February 2012 to June 2015 of emergency department in our hospital were retrospectively analyzed and divided into intervention group and control group according to whether the pre-hospital emergency strategy was conducted.Each group was 60 cases.Patients in intervention group were given pre-hospital emergency，while patients in control group were not given pre-hospital emergency.After treatment，the lung infection，mistake inhalation，preoperative time，treatment effects and prognosis condition between two groups were compared at the same time. Results The treatment effects in intervention group were obvious better than those in control group，the preoperative time in intervention group was obvious less than that in control group，and the difference was statistical significance （P
[Key words] Pre-hospital emergency；Svere hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy；Prognosis；Mortality rate
重癥高血壓出血性腦卒中屬于一種腦血管疾病，極易致殘或是致死。重癥高血壓出血性腦卒中的患者易引起多臟器系統性衰竭或腦腔大量出血，因此造成死亡[1]。其臨床癥狀為血壓升高、語言障礙、口歪眼斜、半身不遂、智力障礙，甚至昏迷等。通過相關的實驗研究結果可知，對于重癥高血壓出血性腦卒中的患者進行及時的救治能夠有效地影響患者的預后[2-3]。本文就我院對重癥高血壓出血性腦卒中的患者實施院前急救策略的效果進行分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我院2012年2月～2015年6月急診科就醫的120例重癥高血壓出血性腦卒中患者進行研究和分析。患者均為自愿參加本次試驗，并簽署了相關協議?；颊呔淮_診為重癥高血壓出血性腦卒中，且為首次發生腦卒中。排除患有帕金森、嚴重的肝腎功能疾病以及阿爾茨海默病的患者。根據是否實施院前急救進行分組，分為干預組與對照組，每組60例。在干預組中，其中男性36例，女性24例；年齡42～81歲，平均（59.43±2.42）歲；其中，有高血壓病者38例，有高血壓合并冠心病者12例，有冠心病者22例。對照組中，男性37例，女性23例；年齡42～80歲，平均（58.96±3.16）歲；其中，有高血壓病者37例，有高血壓合并冠心病者11例，有冠心病者23例。兩組的年齡、性別以及病史等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組由于患者的個人意愿沒有實施院前急救而自行到醫院后進行其他救治活動，而干預組則采取了院前急救護理，具體方法如下。
1.2.1 保持呼吸道通暢，對頸動脈降溫 首先，微微抬高患者的頭部，清除口腔內分泌物。同時，為了減輕呼吸阻力應將其衣領和褲腰帶解開。對抽搐患者置入開口器，以防止其咬傷舌頭。若患者呼吸停止，需要插入呼吸輔助器；若患者心跳停止，則需要實施心肺復蘇治療[4-5]。對患者兩側的頸動脈采用冰敷降溫治療，能有效減輕腦內出血情況，保護腦細胞，降低死亡率。
1.2.2 血壓控制治療 由于患者血壓情況不穩，應在密切監測血壓條件下行降壓治療，謹慎使用硝普鈉以及鈣離子通道阻滯劑，使血壓維持在180/105 mmHg左右，或略高于發病前水平[6]。
1.2.3 建立靜脈通道 由于患者病情急、發展迅速，對其快速建立靜脈通道尤為重要。在建立靜脈注射通道時，需要選擇較為粗直的靜脈，并進行靜脈留針，方便注射脫水藥物[7-8]。這樣可以避免在轉運的過程中刺破血管或藥物外滲。
1.2.4 脫水降顱壓 對于出現嘔吐和瞳孔擴大等的顱內高壓者，采取注射甘露醇治療。
1.3 觀察指標
對兩組的肺部感染、誤吸、術前時間、治療效果以及預后情況進行觀察。療效判定標準：治療后患者大腦功能喪失、昏迷，但仍然活著，為植物狀態；治療后患者的智力、認知等功能受到嚴重的損害，且嚴重癱瘓者為重度殘疾；治療后患者出現嘴歪眼斜、智力、認知等功能受到了損害，則為中度殘疾；治療后患者的智力、認知等功能受到輕微的損害，則為良好。
1.4 統計學方法
采用 SPSS l9.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組治療結果及預后情況的比較
干預組的預后情況明顯好于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組肺部感染、誤吸等情況的比較
干預組的肺部感染、誤吸、去骨瓣減壓百分率均低于對照組，且干預組的術前時間少于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 重癥高血壓出血性腦卒中
由于重癥高血壓出血性腦卒中的病情發展迅速、易致殘或是致死，及時給予救治能夠有效地改善預后情況[9-12]。現今，對于重癥高血壓出血性腦卒中的患者提倡實施院前急救措施，能夠有效地縮短術前時間，抑制病情發展的速度，為患者的成功救治贏得更多的時間。
3.2 院前急救措施的優勢
對于重癥高血壓出血性腦卒中的患者先實施院前急救措施，然后實施轉運救護，最后實施院內搶救，這樣就形成了一條缺一不可的救治鏈[13]。院前急救是非常重要的，其能夠為院內搶救贏得更多的時間，降低患者的致殘率和病死率。就院前急救中的保持呼吸道通暢和頸動脈降溫方面來說，保持患者呼吸道通暢可以減輕由于呼吸不暢而造成的缺氧，而頸動脈降溫則能夠有效地減輕患者腦內出血情況、保護腦細胞、降低死亡率[14]。從建立靜脈通道方面來說，快速建立靜脈通道可以方便注射脫水藥物，在轉運過程中可避免藥物外滲。同時，在入院后方便注射各種藥物[15]。從甘露醇的注射方面來說，其能夠有效地脫水降顱壓。
3.3 治療結果和結論分析
從本研究結果可知，經過院前救治后干預組患者的死亡率為6.7%，而對照組為11.6%。同時，干預組患者的肺部感染、誤吸、去骨瓣減壓的百分率均低于對照組，且干預組患者的術前時間少于對照組[16]。在院前急救過程中對患者實施保持呼吸道通暢、頸動脈降溫、建立靜脈通道、血壓控制等治療，可減輕顱內缺氧、顱內水腫和顱內高壓等情況的發生。同時，這些院前急救的方式能夠對患者的血壓情況進行有效的控制。
綜上所述，對于重癥高血壓出血性腦卒中的患者實施院前急救措施，不僅能夠有效地減少肺部感染、誤吸、去骨瓣減壓的情況，而且能夠減少患者的術前時間、降低致殘率和死亡率。
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高血壓診治流程范文5
【關鍵詞】醫院體檢；護理安全隱患；應對措施
護理安全是指護理過程中，患者不出現超出法律法規允許的身心損害，不出現機體功能障礙等情況。護理安全程度作為衡量醫院管理水平的指標之一，不僅反映了護理人員平時的護理服務態度和護理技能，還反映了醫院管理的整體水平。而在健康體檢過程中，常會遇到特異體質、合并基礎病的老年患者突發危險事件，從而引發醫療糾紛。據陳寶S報道[1]，在歐美國家住院患者中發生護理安全事件幾率約為28%，70%護理安全事件使得患者出現暫時障礙，14%甚至死亡。衛生部印發的《健康體檢管理規定》，提高了參與健康體檢人群維權意識同時，也對醫護工作提出了更高要求。為了積極預防健康體檢中出現護理安全事件，本文將分析出現護理安全隱患的病例，并探討采取適當應對措施所取得的護理效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
2014年1月～2014年12月期間，接受體檢人群中出現的16例護理安全隱患，患者中男10例，女6例；年齡范圍46～71歲，均齡為（58.1±10.3）歲；其中低血糖和高血壓急癥各5例，心動過速6例。
1.2護理安全應對措施
1.2.1針刺中的防護
護理人員在針刺、靜脈穿刺等過程中，從針刺到拔除針頭都有受到針刺傷的危險，產生針刺安全事件的原因，主要是護理人員心理原因或技術原因。因此防范該類風險，需對護理人員崗前培訓，指導其如何緊急處理意外針刺傷，提高護理人員應對緊急情況應急反應能力，以及提高護理人員針刺的操作技能。同時護理人員還指導受檢者取合適，提高配合治療護理的依從性。
1.2.2潛在護理安全病例的防護
健康體檢過程中，常見受檢者突發低血糖和高血壓亞急癥、以及心動過速和早期心肌梗死等癥狀。這也提醒了護理人員應對合并基礎病、有特異體質的老年體檢者，加強護理安全防護。（1）若參與健康體檢者中突發心血管疾病，應即刻中止體檢，對其血壓和心電圖進行檢測，并與急癥科取得聯系，以便為進一步治療贏得治療時間。做心電圖等檢查，同時護士與急癥科聯系，由內科醫師和護士用平車護送患者到急診室進一步診治。（2）若體檢者心動過速，可停止體檢讓其保持休息狀態，檢查其心電圖若出現心律失常，則應呼叫醫務人員現場急救杜絕匆促搬運患者。（3）若患者出現低血糖，應給其飲用糖水和靜脈滴注高滲葡萄糖，在體檢過程中避免體檢者空腹過久而出現低血糖，同時優化體檢流程，注意疏導分流健康體檢人群，通過多種方式來靈活安排，減少體檢者等候體檢時間。（4）對于本有高血壓亞急癥的參檢者者，常有體檢前為了空腹體檢而沒有服用降壓藥，從而導致意外事故出現的情況。護理人員對該類體檢者采取防護措施時，可在預約時指導其在體檢當日可服用降壓藥物，并指導其避免情緒激動和言語過多。
1.3主、客觀風險防范
1.3.1主觀風險預防
主觀風險預防包括：詢問參檢者病史，避免出現未體檢到的項目，對已檢項目仔細詢問原檢查的情況，以及原診斷和所采取的治療措施等，為疾病診斷提供體檢線索和建議，并由?？苼硗瓿纱_診及治療。體檢項目中需復核的部分，應明確告知參檢者。
1.3.2客觀風險預防
客觀風險包括：體檢醫師診斷水平和體檢儀器設備所測數據是否可靠，以及試劑和檢驗設備的質量情況如何，以及總檢醫師對體檢結果的綜合評估能力等。在客觀風險預防措施中，需通過規范化管理來保證體檢過程中的護理安全，將個體化護理服務與優化技術操作流程，細化護理安全質量管理。
1.4預防不參與常檢所引發的風險
由于乙肝不參與常檢，在一定程度上保護了乙肝患者的隱私，但若參檢者乙肝5項全陰者，若不參與常檢也可能造成漏檢。因此，對于乙肝全陰者可建議其參與個人乙肝檢查，并及時接種乙肝疫苗，并注意保護其個人隱私。
2 結果
16例護理安全隱患病例中，低血糖和高血壓急癥各5例，心動過速6例，由于護理干預及時未出現危及生命醫療糾紛事件。
3 討論
我國健康體檢管理發展至今，已經積累了豐富的護理安全防范經驗和管理措施。在健康體檢過程中，通過對體檢質量和安全性積極防控，將風險防范意識和措施，投入到日常體檢工作中，優化體檢流程和做好細節管理。在醫院體檢中，我院通過對可能出現的護理安全隱患進行分析，加強崗前培訓以提高護理人員應對能力。在健康體檢過程中，常有特異體質、合并基礎病的老年患者突發危險事件，從而引發醫療糾紛[2]。為了積極預防健康體檢中出現護理安全事件，對所存在的護理安全隱患原因進行分析，以便采取應對措施進行防范。
在預防針刺傷過程中，護理人員通過崗前培訓，提高自身緊急處理意外針刺傷的操作技能以及應急反應。對于健康體檢過程中，常見受檢者突發低血糖和高血壓亞急癥、以及心動過速和早期心肌梗死等癥狀，分別采取了應對措施。同時護理人員還積極預防了主、客觀風險，并預防了不參與常檢所引發的風險，建議乙肝全陰者參與個人乙肝檢查，以便參檢者及時接種乙肝疫苗，同時也保護了其個人隱私。
綜上，在醫院體檢中，通過護理人員和醫院管理層共同努力，采取了有效的護理干預措施來應對突發護理風險事件，不僅提高了我體檢中心整體護理質量，同時也使得醫院體檢中心管理水平得到增值。
【參考文獻】
高血壓診治流程范文6
關鍵詞：意識障礙；急性腎功能衰竭；急性間質性腎炎；尿毒癥腦病
中圖分類號：R692.3文獻標識碼：B
1臨床資料
患者女性，63歲，因"反應遲鈍、胡言亂語3 d"于2012年8月3日急診內科就診。入院前3 d患者出現反應遲鈍、胡言亂語，伴有幻覺，惡心嘔吐胃內容物，無嘔血，無畏寒發熱、意識喪失、肢體抽搐、大小便失禁等表現。既往無確切"糖尿病、高血壓"史，入院前6 d患者因"帶狀皰疹"于當地診所輸液治療（包括"頭孢類、阿昔洛韋、阿奇霉素"等）數日。急診查體：T 36.8℃，P 80次/min，R22次/min，BP 160/100 mmHg，SPO2 98%，神志模糊，呼吸深長，雙側瞳孔0.25 cm，對光反射靈敏，對答不切題，記憶力及定向力障礙，顏面稍浮腫，頸軟，雙肺無干濕羅音，HR80次/min，心律齊，無雜音，雙下肢輕微浮腫，病理征陰性?？焖傺潜O測血糖值為16.2 mmol/L。意識障礙原因初步考慮：①腦血管意外？②糖尿病酮癥酸中毒？遂急診行胸片提示雙肺未見異常、右位心、臥位心影橫徑增大，頭顱CT提示雙側外囊-內囊后肢區多發腔隙性腦梗塞、雙側腦室前后角旁腦白質脫髓鞘改變，見圖1，血氣分析提示pH 7.33，PCO2 15 mmHg，PO2 110 mmHg，BE-16.7 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，Cl- 85.3 mmol/L，CO2CP 8.9 mmol/L。請神經內科及內分泌科會診，考慮腦梗塞及酮癥酸中毒引起意識障礙可能性小，鑒于患者顏面及雙下肢浮腫急診行腎功檢查Cre 862.4 umol/L，BUN 23.7 mmol/L，提示腎功能衰竭，遂收入腎內科進一步治療。
圖1 急診頭顱CT片
2結論
意識障礙是急診內科常見的臨床癥狀，其常見的原因為急性重癥感染、非感染性顱腦疾病以及內分泌代謝障礙，其中急診常見的代謝性腦病為糖尿病性昏迷、低血糖癥、肝性腦病、肺性腦病等疾病。如果急診查體忽視面部及下肢浮腫體征，僅根據頭顱CT結果極易誤診為急性腦血管意外或過度通氣綜合征，根據血糖及血氣分析結果可能誤診為糖尿病酮癥酸中毒，從而延誤診斷治療造成病情進一步惡化。腎性腦?。╱remic encephalopathy，UE），亦稱為尿毒癥腦病，在急性腎功能衰竭或慢性腎衰急性進展期容易出現意識障礙伴過度換氣及肢體不自主運動改變，其發生機制與毒素潴留、內分泌功能改變、電解質紊亂等多種因素相關[1-3]。依據臨床表現及腎功結果、頭顱CT陰性結果應考慮尿毒癥腦病。住院后通過自身抗體及補體檢測基本排除風濕免疫疾病，彩超及腫瘤標志物檢測基本排除腫瘤，腎臟彩超雙腎無明顯縮小提示急性腎衰可能，結合透析治療后患者的腎功能及尿量恢復正常且隨訪患者無慢性腎衰依據，故考慮急性腎衰竭，綜合入院前6 d用藥史的臨床資料考慮急性間質性腎炎，患者的入院高血糖（出院前患者的OGTT試驗及糖化血紅蛋白測定結果正常排除糖尿病）、代謝性酸中毒、電解質紊亂均與急性腎衰相關。因此最終診斷考慮：①急性間質性腎炎并急性腎損傷 電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣）代謝性酸中毒失代償，②尿毒癥腦病，③高血壓病，④多發性腔隙性腦梗塞，⑤帶狀皰疹，經治療患者于2012年8月13日痊愈出院。
急診患者常常起病急、病情重，且就診時間短，部分急診醫師思維往往容易局限于常見病、多發病，故對于病情復雜的危重患者極易誤診，因此在急診科成立EICU，對于診斷不明、隨時可能出現病情變化的危重患者進行重點診治顯得至關重要。針對該患者先在急診明確主要診斷后住院進一步診治的流程，最終讓患者得到及時有效治療的模式可供借鑒，為我們提高急診救治成功率、減少誤診提供了重要的參考，值得大家在今后的工作中進一步探索、總結與交流。
參考文獻：
[1]Seifter JL,Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure[J].Semin Neurol,2011,31(2):139-143.
