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動靜脈瘺范文1
動靜脈瘺為動脈與靜脈之間的異常短路通道，分為先天性及后天性，因動脈血直接流入靜脈，可造成局部血管及組織器官的改變，嚴重者可引起全身血液循環的改變。我科2011年5月收治1例左下肢腫脹病人，檢查后發現髂動靜脈瘺，有深靜脈血栓病史，現報告如下：
臨床資料
1. 一般資料：患者女，78歲，因“反復左下肢腫脹半年”入院。半年前無明顯誘因患者出現左下肢腫脹，于當地醫院經彩色多普勒檢查診斷為左下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置放及口服華法林片治療，腫脹減輕。近1月，左下肢腫脹進一步加重，伴脹痛不適，影響活動，為進一步檢查治療來我科。患者無左下腹開放及鈍性外傷史。查體：左下肢全程腫脹，淺表血管擴張，皮溫高于右側，左足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好，左側腹股溝上方可聞及粗糙連續血管雜音，未捫及震顫，右下肢皮溫、皮色正常，活動自如。血液腫瘤標記物檢測結果為陰性。左下肢血管彩超示左側髂外及股總靜脈頻譜異常，呈搏動性改變。左下肢動脈造影示：左髂動靜脈瘺，髂內動脈起始與髂靜脈存在交通，髂外動脈與髂靜脈有兩處存在交通。
2. 治療方法：患者仰臥位，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，通過導引導絲將Cobral2導管輸送至左側髂總動脈內，造影確定動靜脈瘺口，應用微導管技術，順利植入栓塞彈簧圈，封堵后再次造影，瘺管未顯影。術后常規抗血小板及抗凝治療。
3. 結果：患者左側腹股溝上方未聞及血管雜音，術后3天左下肢腫脹明顯減輕，皮溫正常，皮膚出現皺褶，術后10天腫脹緩解。隨訪6個月，癥狀無復發。
討論
動靜脈瘺分為先天性及后天性。先天性因血管發育異常，常多發，瘺口小。后天性常因外傷、腫瘤、醫源性損傷等原因引起，常單發，瘺口較大。有報道深靜脈血栓后導致動靜脈瘺形成[1]。該患者左下腹及左下肢無外傷及手術史，有深靜脈血栓病史，并且存在多處動靜脈瘺，我們分析病人動靜脈瘺形成與深靜脈血栓有一定關系?？赡軝C制：①靜脈血回流不暢，靜脈內壓力增高，使潛在的動靜脈交通開放[1]；②靜脈血栓機化過程中存在炎癥反應，侵蝕血管壁，導致動靜脈之間出現異常交通[2，3]。③炎性細胞釋放的多種細胞因子促進血管生成，血管新生有可能參與動靜脈瘺的形成[2，3]。
根據臨床表現及輔助檢查，動靜脈瘺診斷并不困難，彩色多普勒能夠顯示血流的方向、流速，為動靜脈瘺提供線索，但髂血管位置深在，顯示困難，臨床醫師應積極和超聲科醫師溝通，提高對該病的認識。MRA是一種無創、不需要造影劑便能顯示血管及分支形態、結構的方法，尤其對腎功能不全者應以考慮，但其影像非動態顯示，不利于確定瘺口的部位。增強CTA對明確病變的范圍有較大幫助。選擇性動脈造影（DSA）靜脈可顯影，靜脈最早顯影的位置為瘺口的位置，DSA能清晰顯示動靜脈瘺口部位、大小，明確流入道及流出道的通暢程度，清晰顯示周圍血管分支情況。治療動靜脈瘺主要根據DSA的顯影結果。
動靜脈瘺難以自行閉合，應積極治療。以往多是通過手術結扎或切除瘺口，手術創傷大，出血多，并且動靜脈瘺局部解剖結構復雜，周圍毗鄰復雜，手術過程中可能找不到或找不完全動靜脈瘺口，致手術失敗或效果不理想。近年來，介入放射學器械及技術迅速發展，血管腔內治療日趨成熟，其創傷小，恢復快，療效和外科手術相當。羅濤等[4] 曾用覆膜支架治療深靜脈血栓后髂動靜脈瘺，本例患者屬于復雜性動靜脈瘺，及存在不止1個瘺口，我們采用介入栓塞治療，療效滿意。因此動靜脈瘺病人可以選擇血管腔內介入治療，對于較小的動靜脈瘺可通過介入栓塞治療，對于大的動靜脈瘺可以應用覆膜支架封堵瘺口。
[關鍵詞] 動靜脈瘺 介入栓塞
參考文獻
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動靜脈瘺范文2
方法：回顧性分析108例DAVF患者的臨床資料。
結果：治愈64例，好轉40例，4例無效，其中1例死于顱內出血。
結論：DAVF的臨床表現和預后與其靜脈引流類型密切相關，頸動脈壓迫法及選擇性血管內栓塞是安全有效的治療方法。
關鍵詞：硬腦膜動靜脈瘺介入治療臨床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.191
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0140-01
硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenousfistula，DAVF）是指發生于硬腦膜動脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質靜脈間的異常動靜脈吻合，屬顱內血管畸形的范疇，占顱內血管畸形的10%-15%，可發生于硬腦膜的任何部位，但以海綿竇、橫竇、乙狀竇、上矢狀竇為多見。
DAVF的發病機制非常復雜，但目前尚無確切定論，可能與顱內靜脈竇血栓形成、創傷、炎癥和雌激素水平等因素有關。該疾病由于臨床少見，容易誤診、漏診。我院2003年6月～2013年8月共收治108例DAVF患者，治療效果較好。
1一般臨床資料
本組男43例，女65例；年齡17～65歲，平均47歲。臨床表現：顱內血管雜音87例，頭痛73例，球結膜充血、水腫32例，眼球輕度突出16例，曾發生蛛網膜下腔出血（SAH）29例，視力減退18例（其中1例失明），復視3例，枕部搏動性包塊1例，頸動脈區疼痛1例，癲癇11例，精神異常1例，面部毛發脫落、皮膚潰瘍3例。患者病史1～12年。
2影像學檢查
本組95例患者行CT增強掃描，見海綿竇區、橫竇、乙狀竇及上矢狀竇等部位高密度影，25例可見增粗之眼上靜脈。MRI檢查74例，見顳底、頂枕部、小腦表面及頭皮下等多部位血管流空現象，其中55例行MRA檢查顯示靜脈竇早期顯影，48例可見指向靜脈竇區的頸外動脈分支。
所有病例均經數字減影腦血管造影（DSA）檢查證實，單純頸外動脈供血26例，單純頸內動脈供血12例，單純椎動脈供血7例，頸內外動脈同時參與供血75例，頸內外動脈及椎動脈同時參與供血15例。靜脈引流按Djindjian分型：Ⅰ型21例、Ⅱ型56例、Ⅲ型13例、Ⅳ型18例。
3治療方法
本組單純壓迫頸動脈法治療5例；經動脈途徑NBCA膠栓塞69例，聚醋酸乙烯酯（PVA）及凍干硬膜等微粒栓塞13例，PVA或凍干硬膜與NBCA膠聯合栓塞3例，可脫性球囊栓塞1例，彈簧圈栓塞5例；經靜脈途徑彈簧圈栓塞12例。
4結果判斷方法
治愈標準為：患者臨床癥狀消失，DSA造影未發現動靜脈分流及瘺口，顱內血液循環恢復正常。
好轉標準為：患者臨床癥狀減輕，DSA造影提示動靜脈分流減輕，瘺口減少，顱內血液循環部分恢復正常。
無效為：患者臨床癥狀無改善，甚至進行性加重，DSA造影提示仍存在大量的動靜脈分流，瘺口無減少甚至進一步增加，顱內血液循環無改善甚至更加惡化。
5結果
單純頸外動脈或頸內動脈供血24例，壓迫頸動脈法治療5例，3例治愈，2例好轉；15例用NBCA或彈簧圈1次栓塞治愈；4例經2次或2次以上栓塞治愈。單純椎動脈腦膜支供血6例，3例用NBCA或彈簧圈1次栓塞治愈，3例經2次或2次以上栓塞治愈。頸內外動脈分支同時供血的67例中，38例采用頸外動脈栓塞結合頸動脈壓迫法治療，18例治愈，20例癥狀明顯好轉；15例采用頸外動脈栓塞結合頸內動脈栓塞，7例治愈，8例癥狀明顯好轉；14例經靜脈途徑治療，8例治愈，6例好轉。頸內外動脈及椎動脈同時參與供血11例，5例經動脈內栓塞癥狀改善；2例經靜脈途徑栓塞好轉；4例雙側多發復雜性DAVF，患者栓塞前后癥狀、體征無顯著變化，其中1例因病情危重死于顱內出血。
82例患者獲得術后隨訪，隨訪時間1個月～8年，平均17個月。其中DSA造影隨訪57例，包括治愈24例，好轉31例，無效2例。治愈的患者3例復發，經再次栓塞后痊愈；好轉的患者12例復發或病情加重，經再次栓塞后7例痊愈，5例明顯好轉；無效的患者癥狀進行性加重，再次栓塞治療后癥狀仍無改善。
6討論
其病因包括：①靜脈竇炎或栓塞。該病的病變基礎是在硬膜動脈與擴張的小靜脈之間存在一種直接交通，并將其命名為裂隙樣血管，而通常在動靜脈之間存在的毛細血管網在上述結構中沒有發現。這提示在硬膜上存在一種動靜脈直捷通路，正常情況下該血管完全閉合，而某些病理情況下，如靜脈竇炎或栓塞時，靜脈回流受阻，靜脈竇壓力升高，使這一通道開放，形成DAVF。②該病似有女性多發的傾向，Tayal等報道的24例DAVF中，21例為女性；由于沒有進行多中心聯合的大宗病例觀察，這一觀點尚有待證實。本組男：女為1：1.51。③外傷、手術等可誘發DAVF形成，其原因在于靜脈竇高壓或閉塞。Rezende等從實驗上證實了靜脈竇高壓可誘發DAVF的觀點。④也有少數新生兒和嬰幼兒出現DAVF的報道，占全部病例的1%～3%，故該病也可能與先天性的顱內血管肌纖維發育不良有關。
DAVF的分型及診斷：該病可根據瘺口所在位置分為橫竇、乙狀竇、海綿竇、天幕、上矢狀竇、竇匯、巖上竇、巖下竇、蝶頂竇、前顱窩、枕大孔等多種類型，其中侵犯橫竇、乙狀竇的又稱為側竇型；也可根據引流靜脈的類型進行分類，以Djindjian分型與Cognard分型最佳。根據我們的經驗，引流靜脈分型對了解DAVF的臨床表現、制訂適合的治療方案、改善預后更有益。
選擇性全腦血管造影是目前確診本病的唯一可靠手段，有時還需行甲狀頸干、肋頸干造影。通過造影可以明確瘺口的部位、類型、供血動脈、引流靜脈、有無危險吻合及靜脈竇情況，并據此選擇最佳治療方案。
該病自愈者少見，治療原則為永久、完全地閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的動靜脈瘺口。治療方法包括觀察、頸動脈壓迫法、血管內栓塞治療、外科手術治療、立體定向放射治療、聯合治療。
本組患者主要采用頸動脈壓迫法和血管內栓塞治療。①頸動脈壓迫法：Halbach等報道壓迫枕動脈可治愈側竇型DAVF。我們認為發病早期或癥狀較輕、單一動脈供血者，可試用此法。本組中，單純頸外或頸內動脈供血者有8例試用此法，5例治愈，3例好轉。壓迫期間，應注意觀察患者有無腦缺血引起的偏癱及意識改變。其機理為壓迫頸總動脈，減少或阻斷瘺口供血，使瘺口處動靜脈壓力梯度減小，促進血栓的形成。對于海綿竇區的DAVF也有提倡壓迫內眥外上方眼上靜脈與頭皮靜脈交界處，提高眼上靜脈壓，以降低瘺口動靜脈梯度。但多數DAVF存在多根動脈供血，使該方法的臨床使用受限。②血管內栓塞法：超選擇動脈和靜脈血管內栓塞是目前治療DAVF安全、有效的方法。其適應證為：有出血史者；有局部壓迫癥狀，進行性神經功能缺失者；難以耐受顱內血管雜音者；顱內壓增高者。本組血管內栓塞治療100例中，治愈54例，治愈率達54%。
栓塞治療的原則是：單一動脈供血的瘺口，如供血動脈較粗大，可應用可脫性球囊或高濃度NBCA，如供血動脈較細，則用不吸收性固體栓子或NBCA；多個瘺口位于硬膜竇壁，而供血動脈在接近瘺口處又分成數個細小分支者，可用PVA或凍干硬膜等微粒，靠血流沖擊將栓子送到各瘺口前的小分支內。
不管用哪種方法，栓塞材料越接近瘺口越好。栓塞途徑包括動脈入路和靜脈入路。動脈入路適應證為：以頸外動脈供血為主，無（或可避開）危險吻合；頸內動脈或椎動脈的腦膜支供血，栓塞時可避開正常腦組織的供血動脈。靜脈入路適應證為：無法由動脈入路到達供血動脈瘺口處；供血動脈極為復雜，難以將所有供血動脈閉塞；靜脈竇阻塞且不參與正常腦組織引流者；可耐受靜脈竇球囊阻塞試驗者；Djindjian分型Ⅲ、Ⅳ型或Cognard分型Ⅲ、Ⅳ型者。
參考文獻
動靜脈瘺范文3
[關鍵詞] 介入治療；腎動靜脈瘺；護理
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）04（c）-0161-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of nursing intervention to patients with renal arteriovenous fistula after the interventional therapy. Methods 62 cases of patients with renal arteriovenous fistula receiving interventional therapy in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the control group received general nursing， the research group received nursing intervention combined with general nursing， and the mental state， survival quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After nursing， the mental state in the research group was obviously improved compared with that in the control group， P
[Key words] Interventional therapy； Renal arteriovenous fistula； Nursing
腎動靜脈瘺以反復發生的血尿為典型癥狀，該病成因較為復雜，臨床中少見，一般以手術進行治療[1]?；颊咴谶M行治療的過程中，由于患者對疾病本身及治療存在著恐懼感，常產生較多的負面情緒，護理作為一種治療的輔助手段，對于預后的影響舉足輕重，但現有的護理模式已無法滿足臨床日益高漲的需要，該研究旨在為日后深入研究提供參考依據?，F整群選取2010年8月至2014年9月間在該院進行介入治療的腎動靜脈瘺患者62例進行研究，其中31例在一般護理中結合護理干預，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究對象62例均為整群選取2010年8月―2014年9月間在該院進行介入治療的腎動靜脈瘺患者。所有患者按隨機投擲法分為兩組，對照組中男性13例，女性18例，年齡19～60歲，平均年齡為（45.2±5.6）歲，文化程度：小學及以下文化7例，中學文化8例，大學及以上文化16例。對照組中男性14例，女性17例，年齡18-61歲，平均年齡為（45.7±5.2）歲，文化程度：小學及以下文化8例，中學文化8例，大學及以上文化15例，入組前簽署知情同意書，該研究經該院倫理委員會研究通過。上述資料差異無統計學意義，P>0.05。
1.2 方法
對照組：常規對患者進行生命體征的監護，定時對床單位更換，病室消毒，定期進行皮膚護理，術后常出現腎區的疼痛，根據醫囑給予止痛藥，術前做好實驗室檢查，了解內臟及心電圖變化等情況，為患者進行碘過敏實驗，做好手術備皮工作。研究組：在一般護理中增加：①術前注意觀察患者是否有血尿傾向，是否有尿潴留或血塊的存在，酌情進行三腔尿管的留置，以生理鹽水對膀胱進行沖洗，保證患者尿液的通暢，并根據病情及醫囑等進行補液、補血；②心理護理：護理人員應經常與患者進行溝通，通過評分了解患者的心理狀態，根據所得結果對患者進行針對性干預，傾聽患者的訴求，以眼神、手勢等表示同情與理解，適時的沉默，運用鼓勵及贊美的言語幫助患者樹立治療的信心，接受患者提出的合理建議；③知識宣教：對患者進行疾病知識的宣教，使其了解到發病原理，治療的步驟、目的及必要性，通過宣傳手冊及宣傳欄的方式增加患者的認知程度，自覺地進行治療，提高后期的治療質量；④高熱護理：由于患者在接受介入治療后，常出現1～3 d的高熱狀態，因而護理人員應對患者的體溫進行密切的監測，每4 h測量1次，可進行冰敷以促進體溫的下降；⑤生活護理：應告知患者多飲水，應高于3 000 mL/d，加速造影劑的排出，沖洗尿路，減少腎損害，并告知患者多進蛋白含量及維生素含量高的食物，注意鐵的補充，防止出現貧血，合理膳食。減少晚間操作，盡量移至白日，保證患者睡眠時間及質量；⑥觀察尿液：術后應對患者的尿液進行觀察，以判斷治療效果好壞，正常情況下，患者在術后2～3 d內雖還存在著一定程度的血尿，但顏色會逐漸變淡，癥狀逐漸好轉，護理人員應彈性安排巡視時間，在此時間內著重加強觀察，若血尿情況持續，應及時與醫師報告；⑦局部護理：由于穿刺部位需要以繃帶進行加壓半天，沙袋加壓1 d，因而護理人員應加強對局部的皮膚的觀察，注意有無出血、顏色、腫脹、溫度、疼痛程度等，患者需要絕對臥床1 d，穿刺側腿部需要保持伸直狀態，忌彎曲，在觀察過程中若發現緊急情況，應立刻通知醫師處理。
1.3 觀察指標
對比兩組間心理狀態、生活質量及滿意程度。根據焦慮自評量表評分標準（SAS）[1]：①輕：50～59分；② 中：60～69分；③重：≥70分。根據抑郁自評量表評分標準（SDS）[2]：① 輕：53～62分；② 中：63～72分；③重：≥73分。根據世界衛生組織生存質量（WHOQOL100）測定量表[4]：評估包括精神、生理功能、心理健康、人際關系等方面，滿分為100分，均為正向得分。根據自制滿意調查表：得分范圍0～60分，共20小題，①優秀：45～60分；②一般：30～45分；③差：0～30分。
1.4 統計方法
采用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 心理狀態
護理前研究組與對照組心理狀態相比差異無統計學意義，P>0.05。護理后研究組心理狀態相比對照組明顯改善，P
2.2 生存質量
護理前研究組與對照組生存質量相比差異無統計學意義，P>0.05。護理后研究組患者在軀體健康、人際、生理功能、精神等生存質量方面相比于對照組明顯提高，P
2.3 滿意度
護理后研究組總滿意率90.32%相比于對照組61.29%有所提高，P
3 討論
腎動靜脈瘺分為先天與后天性兩種，先天性主要是由于腎動靜脈之間存在著細小的交通支，以腎實質較為多見，后天性主要是由于創傷、炎癥、惡性腫瘤等引起[5]。一般以手術治療，但對患者機體損傷較大，隨著科技醫療水平的不斷提高，介入治療逐漸被應用與該病的治療中，通過導管對患者的腎臟進行給藥，相比于手術更加的快捷、安全，對患者的損傷較小[6]。近年來介入療法已被逐漸普及，但新的問題也逐漸涌現，由于對疾病的不理解，患者心理上常產生較重的負擔，易出現不良情緒，且術后易發生高熱及營養不良等并發癥狀，影響了疾病的預后，現有的護理模式存在著一定的不足，無法對患者的心理狀態進行調節，較為籠統，無法針對性的進行調整，而優質的護理則可對以上漏洞進行彌補。相關研究證明[4]，精神上及心理上的負性情緒可造成內分泌紊亂，因而對患者實施護理干預有著重要的臨床意義。
護理干預（nursing intervention）是一種較為科學的護理模式，相比于傳統護理更加具有針對性，由護理人員根據患者的病情、年齡、性別、職業等相關資料進行評估，根據疾病的特點，結合自身的臨床經驗及專業知識作出的具體的干預措施[7-8]。通過表格可看出，由于患者對于治療存在著一定的抗拒，心理上存在著負性情緒，因而有效的交流及溝通可對患者焦慮及抑郁情緒等不良情緒進行的疏導，降低心理壓力，通過案例的講解等能夠樹立患者的治療信心，使患者心理上的支持，但受教育程度的限制，患者對于疾病知識了解水平有限，對于疾病本身的恐懼感被延伸，對治療也有著不信任感，而知識上的宣教使患者了解到治療的必要性及重要性，改善了治療態度，幫助其做好了一定的心理準備，減輕了精神上的負擔，生活上及高熱護理則更加具有針對性，從飲食上入手，加速機體的愈合，鼓勵患者多飲水，做好生理性的沖洗，始終維持尿液的通暢，高熱護理有效防止了機體產生應激反應的幾率，阻止了疾病的進一步發生發展，促進了患者的康復，由于患者術后存在肺栓塞的危險，因而護理人員應加強巡視工作，每小時進行一次的生命體征測量，若術后恢復良好，則可在第二天減少至每日兩次，此外還應注意患者是否存在血便情況，遵照醫囑酌情給藥，以防應激性潰瘍的發生。但除了護理技術的增加外，護理人員自身的理論知識、專業技能等也是衡量護理質量好壞的重要標準，護理人員通過對自身水平的加強，鞏固專業知識的同時給予患者更好的護理服務，掌握到疾病、手術等普遍存在的不足及特征，根據疾病及治療的特點進行護理的局部的加強，促使預后質量進一步提高，該研究結果收效良好。
有研究顯示[9-11]，對腎動靜脈瘺患者實施優質護理能夠有效改善患者的心理狀態，護理后患者焦慮（43.42±10.41）分，抑郁（47.44±9.41）分，護理前焦慮（70.43±2.41）分，抑郁（69.56±4.32）分，相比對照組明顯改善，P
綜上所述，通過護理干預后，患者的預后質量得到提升，心理情緒得到好轉，生活質量及滿意程度得到明顯改善，值得臨床普及與推廣。
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動靜脈瘺范文4
[關鍵詞] 動脈入路；靜脈入路；硬腦膜動靜脈瘺；球囊輔助技術；Onyx膠
[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0055-04
Artery approach combined with balloon assistive technology Onyx glue occluding dural arteriovenous fistulas
LI Xiaohui1 HUANG Ge1 FENG Zhengjian1 WU Yuhong2 WU Yi1 LI Zhibin1
1.Department of Neurosurgery， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China； 2.Department of Cardiovascular， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China
[Abstract] Objective To explore the curative effect and security of occluding dural arteriovenous fistulas （DAVFs） via artery approach combine with the balloon assisted technique and Onyx glue. Methods From January 2013 to April 2016， a total of 22 patients with DAVFs in the Central Hospital of Jiangmen were selected. According to the illness and imaging characteristics， those patients were divided into the observation group （n=12） and the control group （n=10）. The patients in the observation group were occluded by balloon assisted technique， including 8 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. The patients in the control group were only occluded by Onyx glue， including 6 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. Complications， occlusion and relapse of the fistula after operation were observed by follow-up visit. Results 1 patient had complications in the observation group as well as 1 patient had complications in the control group. All of the patients had no neurologic injury and severe cerebral infarction. The survival rate was 100%. All 12 patients in the obsercotion group had complete embolism which had 8 cases in the control， another two patients had secondary complete embolism and partial embolism respectively in the control group. The recurrence rate of observation group was 8.33% and the recurrence rate of control group was 25.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The artery approach combine with clinical balloon assistive technology Onyx glue can improve the cure rate of patients with DAVFs， which is worthy of clinical application.
[Key words] Artery approach； Vein approach； Dural arteriovenous fistula； Balloon assistive technology； Onyx glue
硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）是指發生在硬腦膜上的顱內血管畸形，占顱內血管畸形的10%～15%[1]，多見于成人，是臨床上易漏診、誤診的難治性腦血管疾病。DAVFs因素在顱內血管畸形造成顱內出血的因素中，高于5%[2]，每年死亡率達10.4%[3]。目前，介入血管內栓塞是治療DAVFs的主要手段[4]，而Onyx膠是較為新型的一種液態栓塞劑，能夠在血管沉淀后呈柔軟的海綿狀顆粒，其用于DAVFs的栓塞治療的安全性及有效性已得到初步認可。本文探討經動脈入路方式和經靜脈入路方式，并分別結合球囊輔助栓塞技術和單純Onyx膠栓塞技術的效果，為五邑地區的腦卒中防治提供一種新的方法?，F報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究已通過廣東省江門市中心醫院（以下簡稱“我院”）倫理道德委員會批準。選取2013年1月～2016年4月在我院確診的22例患有硬腦膜動靜脈瘺患者作為研究對象。男∶女為14∶8，年齡17～62歲，平均（41.56±10.21）歲；其中自發性發病19例，頭部外傷發病3例。綜合判斷臨床癥狀：有眼球突出和球結膜充血水腫癥狀者8例，頭痛者13例，耳鳴和顱內雜音者6例，癲癇癥狀2例，惡心嘔吐3例。根據病情和影像特征，將患者分為觀察組（12例）和對照組（10例）。觀察組包含8例經動脈入路和4例經靜脈入路，均采用球囊輔助技術進行栓塞，對照組包含6例經動脈入路和4例經靜脈入路，均單純用Onyx膠栓塞方法。
納入標準：①耳鳴、頭痛、視覺模糊充血、腦神經功能缺損等典型臨床癥狀；②影像學CT等檢查確診為DAVFs；③有頸內外動脈等多條供血動脈參與供血，集中向靜脈竇引流；④各種血管簇的流量及走向異常。
排除標準：①典型癥狀不突出，合并有腦梗死、顱內出血；②病情反復，DAVFs被多次栓塞；③臨床資料或影像學資料欠缺；④患者及家屬不同意簽署協議進行研究[5-7]。
1.2 方法
所有患者術前12 h禁食禁水。術前0.5 h肌注苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg及靜脈注射地塞米松5 mg，施全身麻醉，并在穿刺部位施以浸潤麻醉。無法正常進行全身麻醉者，可輔以氣管插管。栓塞前Onyx膠需震蕩20 min以上，混合成均勻的渾濁液，防止Onyx膠在微導管內發生凝結，增加手術風險，造成類似血栓等障礙，并且震蕩不可提前，否則膠粒可能再次沉淀。另外，為避免患者出現大出血，需給予患者全身肝素化。為降低手術風險，需先判斷“危險吻合”，找清切入點[8-10]。結合腦血管造影（DSA）圖像結果，分析瘺口的各項特征，包括位置、大小、供血動脈以及回流靜脈，確定栓塞位置。
1.2.1 動脈入路栓塞
1.2.1.1 對照組 應用Seldinger技術，選擇系列導管進行引導至患者的側頸內動脈或椎動脈平第二頸椎水平并穿刺。根據穿刺需要及血管粗細，塑形導管末端，內置導絲，防止塌軟不便入內。在X線監視下，應用同軸導管技術，把微導管緩慢插入目標位置，盡可能使微導管頭接近或進入DAVFs血管團，緩慢滴入生理鹽水。在導管推送完成后，可選擇造影，再次確定供血動脈和畸形血管團位置、大小、血流速度等，方便后續栓塞。在介入栓塞治療前，需要控制性降壓，適宜降低范圍在15%～20%之間。在DSA透視下，Onyx膠的推注速度在0.15 mL/min。若發生反流，根據具體情況可暫停60 s，再行注膠，直至栓塞完成。栓塞完成后，再行DSA檢查栓塞結果。拔出導管鞘后，穿刺部位應壓迫10～15 min，包扎，防止傷口感染。
1.2.1.2 觀察組 選擇好栓塞位置，確認導管接近瘺口，將球囊放置其動脈分支內進行封堵。在確認封堵球囊充盈，無反流情況出現后，注入Onyx膠。若發生反流，視推注情況可暫停60 s，再行推注。然后通過放置在同側頸內動脈（或椎動脈）的另一根導管進行造影，以觀察瘺口的閉塞情況。瘺口被完全栓塞，表現為靜脈無異常顯影。依次撤出栓塞球囊、導管。同樣術中注意控制血壓，術后防止傷口感染。
1.2.2 靜脈入路栓塞
1.2.2.1 對照組 因靜脈入路常在海綿竇區，因此可選擇經股靜脈―海綿竇區入路。行Seldinger法，選擇系列引導管穿刺一側靜脈。在左右股靜脈插入導管鞘，將導管經下腔靜脈、右心房、上腔靜脈、頸內靜脈至第2頸椎椎體平面。在患者側方動脈內，插入造影管觀察導管走向。術后再行DSA觀察栓塞結果。拔出導管鞘后，穿刺部位應壓迫10～15 min，包扎，防止傷口感染。
1.2.2.2 觀察組 選擇好栓塞位置，在瘺口附近手推對比劑，其引流入靜脈及靜脈竇后，再經靜脈途徑送入球囊，充盈球囊，微導管注入Onyx膠。若出現反流，視推注情況可暫停60 s，再行推注。經DSA證實，瘺口已不再顯影后，依次撤出靜脈內的球囊、微導管。
1.2.3 g后處理
術后密切觀察患者生命體征、臨床癥狀變化?？蛇m當給予止痛鎮靜處理。
1.2.4 隨訪
所有患者均在術后半年、1年、2年內門診或電話隨訪，行DSA復查了解瘺口情況。
1.3 療效判斷
1.3.1 DAVFs栓塞程度
①全部栓塞為無顯影；②次全栓塞為栓塞程度達90%以上，即顯影部分占總面積10%以下；③部分栓塞為栓塞程度在90%以下，即顯影部分占總面積10%以上。
1.3.2 并發癥
血管損傷、顱內出血，神經功能損傷、心動過緩、顱神經損害、微導管留置、意外栓塞、射線腦損傷等[11-12]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據的統計學處理。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 Y果
2.1 并發癥發生情況
觀察組中有1例發生輕微面部麻木癥狀，而后癥狀又完全消失。對照組中有1例出現并發癥，頭痛加重，因及時發現，在隨訪中癥狀減輕明顯。所有患者無一例有神經功能損傷、嚴重腦梗死等情況。生存率為100%。
2.2 栓塞效果及復況
觀察組術后栓塞程度為全部栓塞，100%栓塞成功；對照組有1例次全栓塞，1例部分栓塞，其余為全部栓塞。觀察組復發率為8.33%，對照組復發率為20.00%，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
2013年，我院成為首批獲得神經介入準入資格的醫院。我院相關醫務工作者已熟練掌握神經介入技術，逐步開展結合使用球囊輔助技術下經動脈入路Onyx膠栓塞治療DAVFs。本研究通過對球囊輔助技術在Onyx膠介入栓塞DAVFs進行評估，證實了其有效性和安全性，為五邑地區腦卒中患者的防治提供新方法。
3.1 DAVFs現代治療進展
為控制耳鳴、頭痛等癥狀，降低腦卒中風險，介入血管內栓塞、外科手術和立體定向放射治療等方法都在臨床上使用過[4，13]。由目前的臨床資料來看，介入栓塞治療效果更加明顯，在此基礎上不斷改進的治療方案也表現出突出的優勢[14]。經動脈途徑栓塞治療早期，多采用NBCA或Glubran作為栓塞材料，但因為介入栓塞治療的目的是永久、完全閉塞動靜脈瘺口，此材料栓塞時間受限使得此方法效果較差。而當20世紀90年代末期新型液態栓塞劑Onyx首次應用于臨床后[15]，其可長時間注射、不黏管的特性使其應用于DAVFs的栓塞治療的安全性、有效性得到認可。Onyx膠兼備凝聚與非黏附兩種特性，屬于液體栓塞劑范疇。Onyx膠由溶質共聚物（EVOH）和溶劑二甲基亞砜（DMSO）混合而成，溶質包括鉭粉和乙烯/乙烯醇共聚物兩種成分。鉭粉本身不透射線使Onyx膠在栓塞過程中X線下可以良好顯影；且EVOH不溶于水，沉淀慢，其在血管沉淀后呈柔軟的海綿狀顆粒，可通過建立固體鑄型了解畸形血管的結構。在栓塞治療中，Onyx膠在富含水分的血液環境中，伴隨著DMSO彌散，EVOH共聚物發生沉淀，因為Onyx膠本身不發生聚合反應，所以整個過程為物理沉淀而非化學反應，因此不會與微導管頭端或者血管內皮黏合，在DAVFs的治療中表現出良好的可控性，與傳統膠材料相比，其對DAVFs的治愈率更高[16]。
除了栓塞材料的變革，仍有以下手術難題需要攻克，如：存在需要保護的供血動脈和危險吻合時，如何避免過度栓塞供血動脈近端；如何在閉塞瘺口的同時，又能保留供血動脈和危險吻合血管，避免誤栓正常血管；需要保留引流的靜脈竇時，如何防止Onyx彌散入靜脈竇內；當存在多支供血動脈、多個細小瘺口時，當存在瘺口高流量時，當供血動脈迂曲和纖細微導管頭端無法到達瘺口時，如何增加Onyx膠的彌散將多支供血動脈和多個瘺口完全栓塞。這些就需要有球囊輔助技術的參與，但其在DAVFs的應用于近期國外才有少量報道[17]，我國只報道了1例經動脈入路結合靜脈竇球囊保護技術Onyx膠栓塞側竇DAVFs[18]。這時采用球囊輔助技術能夠較好地控制這些缺陷所帶來的問題[19]。
3.2 手術入路方式的選擇
動脈入路適合供血動脈較少，且以頸外動脈供血為主，經DSA明確無“危險吻合”者的情況。操作方便、造影方便、栓塞材料用量少、價格經濟等都成為動脈入路的絕對優勢。但是相對靜脈入路而言，動脈入路有栓塞顯影的盲區，反流致頸內動脈等風險，而且這些風險往往非常危急。此外，對于瘺口分散不集中的患者，需要栓塞的就不僅僅是幾根供血動脈，不僅工作量增大延長手術時間，閉塞瘺口也是個極大挑戰[20-21]。為避免此類并發癥，采用球囊輔助技術，能夠相應降低風險。
靜脈入路可用來治療海綿竇區域DAVFs。因為該類DAVFs供血動脈通常較多，而引流靜脈則通常僅有1根，無論從栓塞效果還是手術方面，靜脈入路更尤為適宜。但由于海綿竇空間大、毗鄰神經豐富，在充分填塞海綿竇的同時，容易引起眼部神經、三叉神經等周圍神經組織受壓迫到等并發癥。此外，Onyx栓塞系統中DMSO的毒性容易刺激海綿竇周圍顱神經[22-23]。對患者來講，靜脈入路的費用也因病灶較動脈入路大而增高。
綜上所述，臨床上經動脈入路結合球囊輔助技術Onyx膠栓塞硬腦膜動靜脈瘺能夠提高全部栓塞率，減少并發癥和復發率。
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動靜脈瘺范文5
【關鍵詞】 動靜脈內瘺；圍手術期；護理
動靜脈內瘺是尿毒癥血液透析患者的生命線。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法[1]。動靜脈內瘺術是醫生采用顯微外科手術將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道。動靜脈內瘺的優點是無外瘺導管脫落的危險，患者活動不受限制，感染和血栓的發生率也大為減少，如保護得當，可長期使用[2]。如何保持內瘺，延長生命，一直是倍受關注的問題。為提高手術安全性，降低術后并發癥，圍手術期護理至關重要。2005年5月至2008年5月，我科對44例維持性血液透析患者實施了前臂動靜脈內瘺術，現將護理總結報告如下。
1 臨床資料
本組44例患者，男25例，女19例，年齡 20～75歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發病：慢性腎炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風腎病1例。經過治療及精心護理，本組均安全度過圍手術期，每周血液透析2次～3次，4.5小時/次。
2 術前護理
2.1 心理護理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作。護理人員應設身處地為他們著想，態度熱情，理解和關心患者。對那些該病相關知識缺乏了解、感到緊張和恐懼的患者，責任護士應向患者詳細介紹手術過程，如何在術中進行配合，造瘺的目的、方法及造瘺時可能會出現的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術。
2.2 告知術前事項 指導患者加強內瘺側肢體的保護，平時注意保護造瘺側手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發過多時剃去，更換內衣，確保手術部位皮膚無破損、切勿抓傷，以防術后感染。內瘺術前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術中或術后出血。
3 術后觀察與護理
3.1 觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發現有變化應及時向醫師匯報，給予及時處理。囑患者將內瘺側肢體抬高30°，可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進靜脈回流?；紓戎w避免受壓，可采用平臥或健側臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。
3.2 觀察動靜脈瘺管是否通暢 術后24 小時內用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，同時觀察雜音的強度、傳導方向、距離、靜脈擴張情況，做好生命體征監測，若出現雜音及震顫減弱或消失，應查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應及時聯系醫生。必要時施行動靜脈內瘺再通術。
3.3 觀察切口外局部皮膚有無紅腫炎癥現象 注意局部衛生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發冷、麻木、疼痛等缺血表現。
3.4 觀察瘺管的功能 監測動靜脈瘺管通暢情況，為了促進內瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”[3]，每天用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復2～3次，均有助于內瘺成熟。
4 并發癥的觀察與護理
4.1 感染 感染可使內瘺功能喪失，嚴重者導致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側肢體清潔、無破損。
4.2 手術側肢腫脹 這是手術常見的并發癥，由于靜脈離斷后相應的側肢循環尚未建立而使靜脈回流障礙所致。可抬高該側手臂，促進靜脈回流，術后第2天開始鍛煉術側手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，一般5～7天腫脹自行消退。
4.3 出血 手術創面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關，手術時認真止血，術前減少肝素用量，可以預防術后出血。
4.4 血栓形成 血栓形成是內瘺失敗的主要因素，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫、以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態有關，多發生在術后3天。故應在術后嚴密觀察血管雜音與震顫，及時發現血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小時之內，可在內瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內瘺再通術，如果血栓形成時間太久或取栓失敗，可在原內瘺近端再建內瘺。
5 術后宣教
教會患者保護自身內瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當日避免接觸水，防止感染;定時檢測內瘺是否通暢，瘺側肢體勿受壓，造瘺側手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側臥于造瘺手臂側。造瘺側手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。每日觸摸內瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫生進行處理。
維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發癥，有時透析充分性受影響，一般情況醫生要盡可能給患者制作永久性血管動靜脈內瘺通路[4]。實踐證明讓患者了解內瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；只要做好充分的術前準備，正確的術后護理及并發癥的預防，科學地使用內瘺，掌握動靜脈內瘺術應用時間，一般內瘺成熟需4～8周。在內瘺擴張較好的情況下，2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，造成內瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周。至少4周以后，等待內瘺血管充分擴張、成熟、靜脈血管動脈化再使用，結合病人的配合，糖尿病腎病透析病人的內瘺成功率就能得到有效提高。
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動靜脈瘺范文6
【關鍵詞】血液透析；血管通路；內瘺；護理；維護
建立血管通路，它是進行血液透析的必要條件，也是維持血透病人的生命線。而動靜脈內瘺一種是長久性血管通路，動靜脈內瘺是將橈動脈與頭靜脈做直接吻合，形成兩股血流一股在吻合處的近端，另一股在吻合處的遠心端，動脈內的高壓力血流轉向阻力較小的靜脈血管，使得吻合的靜脈動脈化慢慢的膨大鼓起，形成皮下動靜脈內瘺[1]。1一般資料
選擇我院血透室動—靜脈內瘺術的患者96例進行分析。其中急性腎衰竭的22例，慢性腎衰竭的26例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病14例，狼瘡性腎病6例。男性患者54例，女性患者42例，年齡13-65歲。2護理措施
2.1動—靜脈內瘺建立前的護理目前建立血管通路選擇動靜脈內瘺較多，因為它是長久性的血管通路[2]。一般選擇患者的上肢肢體，遠端的橈動脈與頭皮靜脈的吻合。操作前向患者解釋說明，減少心理負擔，說明血液透析的目的，建立血管通路的重要性，減少患者的恐懼感。
2.2建立后的護理
2.2.1動靜脈內瘺形成后，將內瘺側肢體抬30°，以利于促進靜脈回流，減輕手臂腫脹，24小時內密切觀察內瘺情況及全身狀況[3]。仔細觀察內瘺口有無滲血，血腫，內瘺肢體手指末梢血管充盈情況皮溫情況，如出現出血、血腫、指端發冷伴麻木感、疼痛等情況，及時通知醫師處理，定期更換敷料，敷料包扎松緊適宜，能觸及到血管震顫為宜。觀察內瘺血管是否通暢若靜脈側捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內瘺血管通暢，如觸摸不到或聽不到血管雜音，應查明是否局部敷料包扎過緊，致吻合口靜脈側受壓，并及時通知醫師處理。
2.2.2保護血液通路的通暢，預防感染每日更換敷料，觀察傷口情況，保持傷口干凈、清潔、無菌狀態，透析過程中嚴格遵守無菌操作規程；透析結束拔出穿刺針前要做好穿刺點皮膚消毒，備好無菌紗布按壓穿刺點用。不固定穿刺點也是預防內瘺感染的一項措施。還要向家屬及患者講解注意個人衛生的重要性。
2.3血液通路形成后的鍛煉術后5-7天開始進行內瘺的強化護理，握拳運動：用另一只手緊握內瘺肢體向近心端，術肢反復交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉；手握健身球活動：用止血帶壓住內瘺手臂上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行握力健身球，一分鐘循環松壓，每日2-3次，每次10-15分鐘，以促進內瘺的成熟。
2.4穿刺技術及方法穿刺技術及穿刺方式直接影響血液通路的使用壽命，內瘺的建立是一項重要技術，早期內瘺需要由有熟練操作技術的護士固定穿刺，以提高穿刺成功率，穿刺前評估血管及周圍皮膚情況，掌握患者的內瘺血管吻合、走向、分支等情況，根據患者的血管情況選擇合適的穿刺方式。由易到難的進行選擇，內瘺處選一穿刺點為動脈端引血，另一穿刺點在其他普通靜脈選一點穿刺為回血靜脈。以向心方向穿刺，以免出現內瘺血管的瘤樣擴張、血栓、感染及出血等并發癥發生。動脈穿刺點距吻合口至少在5cm以上，避免一旦血管被損傷形成血腫或穿刺點發生炎癥時，無替代路徑，瘺管容易阻塞[4]。動靜脈穿刺點應間隔8-10cm，每個穿刺點相距1cm以上。動靜脈穿刺不要固定穿刺點。
2.5掌握合適使用內瘺內瘺術后，由護士配合醫生根據內瘺的成熟程度決定開始使用內瘺的時間，一般大概需要經過2個月可是內瘺逐漸成熟，避免早期使用，影響內瘺的使用壽命。最快不少于3-4周，糖尿病腎病患者的內瘺使用時間更應該適當延長。
2.6內瘺拔針后的護理內瘺拔針后的護理包括正確壓迫止血方法及維護內瘺的良好功能。特別注意壓迫的力度、壓迫時間和壓迫點。選擇合適的彈力繃帶、紗布塊和紗布卷，壓迫穿刺點應是內瘺血管進針點，透析結束后將紗布卷與內瘺血管平行，中下1/3處置于皮膚穿刺點上，迅速拔出穿刺針，垂直按壓紗布卷，外用彈力繃帶纏好，用手按壓5-10分鐘，按壓至不出血為止且感到內瘺血管搏動或震顫為原則。
2.7心理護理及健康教育告知患者內瘺的自我護理，讓其了解內瘺對其生命的重要性，使患者主動配合積極采取保持內瘺良好的措施，透析結束當日不能接觸水，保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，以免感染；觀察穿刺點有無出現出血、血腫，如有出血，立即按壓；出現血腫可用冰袋冷敷，24小時后改為熱敷。3小結
必須加動—靜脈內瘺的護理及維護，使用壽命對應于患者是相當關鍵的，血液透析室的護士應掌握嚴格管理內瘺的相關知識，教會患者在家后如何護理動靜脈內瘺，定期評估內瘺，預防內瘺遠期并發癥，對保證內瘺的長久性具有重要臨床意義。
參考文獻
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