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分手的情書范文1
我現在明白了，從現在起，我一定要堅持，學會一個人過，少了你沒什么大不了，不再奢求你的溫柔，當然這個過程我也不會對你溫柔，因為我也不想被人家說神經病。
我很慶幸能有今天的性格，是強大，還是兇狠，也許你們真的會認為我兇，因為我知道沒必要對你們溫柔，你又不是我的誰，你憑什么資格來要求知道我的一切。
心真的又累又痛，難道小小的一生也這么難，一點要求都沒向你，有時包容就等于縱容，難道你希望我那么潑嗎？難道你喜歡犯賤嗎？我對你的溫柔你不要當是我軟弱，而是尊重。
分手的情書范文2
感情破裂，為了房屋上法庭
2004年夏天，27歲的李明鶴和25歲的王芝芳經過一段時間的熱戀變得如膠似漆，于是開始考慮共筑一個“愛巢”。8月15日，他們決定購買無錫市漢江北路總價約31.5萬元的一套房屋，并與無錫市盛業房地產開發公司（以下簡稱盛業公司）簽訂購房合同。8月24日，在支付了15萬元的首付款及其他費用后，李明鶴以王芝芳的名義辦理了公積金貸款手續。
一年后，房屋交付使用，因盛業公司交付的房屋面積與原約定的房屋面積相差較大，2005年8月9日，無錫銀宇物業管理公司盛業大廈管理處（以下簡稱物業公司）代表盛業公司與李明鶴、王芝芳簽訂房屋買賣補充協議，約定由物業公司在他們所購買的房屋后露臺位置搭建長約7米、寬約2米、高約2.8米的永久性建筑物，該房屋權屬登記面積為97.81平方米。協議簽訂后，李明鶴支付了差額4萬余元，并領取了金額為35萬余元的房地產銷售發票。10月16日，李明鶴按上述票據的金額繳納了契稅。
房子就要到手了，而房產證上署誰的名字成了關鍵。李明鶴想寫自己的名字，王芝芳說：“還沒結婚，你就這樣了，你到底愛不愛我？這婚還結不結了？”李明鶴趕緊表示房產證就寫王芝芳的名字，產權兩人共有。8月28日，他們簽訂了“李明鶴、王芝芳各占50%份額”的約定，并將其中一份存于房產監管部門檔案中。
11月30日，他們領取了房屋的權屬證書，王芝芳為房屋的所有權人，李明鶴為房屋的共有權人。這讓王芝芳喜笑顏開，也讓李明鶴滿懷憧憬。2005年底，房屋交付使用。但“愛巢”的到手并沒有加深兩人的感情，大大小小的矛盾反而不斷地潛滋暗長。王芝芳和李明鶴見面的時間也越來越少。下半年，李明鶴對房屋進行裝修。2007年1月，他們都覺得已經沒有繼續下去的必要，便正式分手。
分手后，李明鶴搬入新居，并且重新找到了伴侶，在新房里結婚。而王芝芳很快也有了新的生活。然而，這套署著王芝芳的名字、住著李明鶴一家的房子，卻成了他們兩個人的心結。他們對房子的歸宿多次商量，但始終不能形成共識。于是，8月30日，李明鶴訴至無錫市高新技術產業開發區人民法院，請求法院將房屋判歸其所有。
李明鶴認為，他雖與王芝芳同居生活，但經濟上是分開的。購買房屋的錢包括還貸款的錢大部分是其所出，王芝芳僅出資了轉入還貸賬號中的5700元公積金，且沒有出資裝修房屋。對此，李明鶴提供了江蘇錦華裝飾公司無錫分公司出具的“裝修由李明鶴出面與其接洽，裝修款也由李明鶴支付”的證明。李明鶴表示，他當初同意房屋各占50%的份額是基于想與王芝芳結婚的目的，現在王芝芳沒有與其結婚，該約定應作廢。
王芝芳提出，首付款15萬元中有3萬元是她向親戚所借，其余均是她與李明鶴同居期間的積蓄，裝修的錢也是兩個人出的。李明鶴稱其與王芝芳自2006年5月起就不再同居生活，故裝修的錢是他個人所出。王芝芳表示與李明鶴分手后才沒有同居生活，裝飾公司出具的證明只能證明裝修由李明鶴負責，但不能證明錢是由他一個人出的。經王芝芳申請，無錫恒茂房地產土地評估公司對訴爭房屋的價值進行了評估，認定房屋價值為52萬余元，其中裝修費6萬余元。
法院判決，房屋有了新主人
無錫高新技術產業開發區法院經審理認為，李明鶴與王芝芳對房屋的按份共有的約定是出于雙方的真實意思，對雙方均具有約束力。李明鶴稱其同意與王芝芳對訴爭房屋各占50%的份額是建立在與對方結婚基礎上的，現王芝芳已與他人結婚，因李明鶴未提供證據證明其與王芝芳的約定附有該項條件，故對該項意見不予采納。
李明鶴稱其對房屋的出資多于王芝芳，故在分割房屋時應按出資多少予以確定房屋份額。法院認為李明鶴與王芝芳約定時已明知自己的出資情況，但仍作出各占50%的約定，故李明鶴對房屋的出資多于王芝芳也應視為其對王的贈與。所以李明鶴的該項主張無法律依據，不予支持。
對于貸款的歸還情況，在雙方同居期間所歸還的貸款，因李明鶴未提供證據證明用于還款的錢是其個人所有，故應認定是他們共同歸還的。對于雙方分手之后李明鶴所歸還的貸款，王芝芳應按約定承擔其中的50%。
分手的情書范文3
（一）理念方面
創設情境導入是為了更有效地引導學生學習數學、研究數學，是為學生的數學學習服務的，而不是為了創造情境而創造情境。創設情境一定要圍繞著教學目標，緊貼教學內容，遵循初四學生的心理發展和認知規律。那么在創設情境導入這個問題上，通過研究，我認為有以下幾種情境導入方法：
1.動手操作導入
創設課堂操作的情境定會令學生的手腦達到有機結合，學生的思維將會更加活躍，利于學生創新意識的培養與發展。
案例：在學習垂徑定理時，讓學生動手在紙上畫一個圓和圓的任意一條弦，然后將圓對折使弦的兩部分重合，畫出垂直于這的直徑條弦，最后觀察，猜測，你發現什么現象？請你盡可能多地寫出結論。對于數學，圍繞問題動手實驗也是一種情境。
在講圓與圓的位置關系時，讓學生拿兩個呼啦圈演示，在兩圓移動的過程得出圓與圓的五種位置關系，直觀形象引出知識。
2.實驗驗證導入
實驗導入法是組織學生進行實驗操作，通過學生自己動手動腦去探索知識，發現真理。它的設計思路：引導學生觀察演示的數學現象，圍繞新課主題設問，讓學生思考，教師點題引入新課。
案例：操場里有一個旗桿，老師讓小明去測量旗桿高度。（演示學校操場上的國旗圖片）
小明站在離旗桿底部10米遠處，目測旗桿的頂部，視線與水平線的夾角為34度，并已知目高為1米．然后他很快就算出旗桿的高度了。
你想知道小明怎樣算出的嗎？
師：通過前面的學習我們知道，利用相似三角形的方法可以測算出旗桿的大致高度。
實際上我們還可以象小明那樣通過測量一些角的度數和一些線段的長度，來測算出旗桿的高度。
這就是我們本章即將探討和學習的利用銳角三角函數來測算物體長度或高度的方法。
下面我們大家一起來學習銳角三角函數中的第一種：銳角的正弦
3.類比導入
類比導入法是以已知的數學知識類比未知的數學新知識，以簡單的數學現象類比復雜的數學現象，使抽象的問題形象化，引起學生豐富的聯想，調動學生的非智力因素，激發學生的思維活動。
例如，在學習學習直線與圓的位置關系時，我設置了情景 ： 通過飛鏢游戲復習點和圓的位置關系。
同學們，你們玩過飛鏢嗎？老師這兒有一個，我們一起試一試。（多媒體由外及里依次演示三種情況）。（從中學生感興趣的事情入手，吸引注意力，提高學習興趣）。從游戲中你能聯想起我們學過的哪部分知識？（使學生體會生活中處處有數學，數學就在我們身邊）。我們是從什么角度來研究的？（便于類比學習新知識）。
類比導入法運用了對比分析的做法，聯系舊知，提示新知。這種比較有利于學生明白前后知識的聯系與區別，而教師引導學生比較知識的各個側面，揭示了教學的重點和難點，對前后聯系密切的知識教學具有溫故知新的特殊作用。運用這種方法一定要注意類比的貼切、恰當，兩種知識之間有很強的可類比性，才能使學生同中求異、異中求同，深刻理解并掌握知識。
教無定法，貴在得法，初中數學新授課情境導入的方法很多，形式多樣。教師應在新標準新理念的指導下，因地制宜，根據不同的課型，結合學生的年齡特點和心理特點，靈活選用情境導入方法，為打造高效的數學課堂奠定基礎。
(二)實踐方面
多年來我立足課堂教學，不斷學習、探索、實踐、反思、改進，學生和我都在發生著可喜的變化，收到了一定的成效：
1.通過探究尋求到的可以提升課堂教學的情境導入方式，我注意優化自己的數學課堂教學，使自己的課堂活躍起來，也充滿了激情，相比較以前，教學效果有了很大的提升。
分手的情書范文4
【關鍵詞】抽脂減肥術；肥胖癥；血清瘦素；影響分析
文章編號：1004-7484（2013）-01-0181-02
肥胖主要是指體內的脂肪，尤其是甘油三酯積聚較多，從而導致的一種狀態，在通常情況下，由于對食物的攝取量過多，或者是機體新陳代謝出現改變，從而導致人體內的脂肪積聚。造成體重過度增長，同時引起人體出現病理及生理上的改變。肥胖不僅會導致患者容易出現高血壓、高血糖等疾病癥狀，同時還會導致患者心理上產生自卑感，不利于其生活質量的提高[1]。因此，對于肥胖癥，應當及時采取對癥處理措施進行解決，以保證患者的正常生活?，F在選取我院收治的肥胖癥患者，對其應用抽脂減肥術治療后血清瘦素變化的情況進行回顧性分析，同時將回顧結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取我院在2007年8月――2011年7月間收治的66例肥胖癥患者，所有患者均屬于單純肥胖，根據肥胖的等級劃分，輕度肥胖有19例，中度肥胖有31例，中度肥胖以上16例，其中，男性38例，年齡在18-64歲之間，平均年齡為45.6歲，女性18例，年齡在21-75歲之間，所有患者均排除肝、腎、心及血液系統性疾病，對所有患者的血糖進行檢測，其空腹時血糖在4.4-6.9mmol/L對所有患者均實行抽脂減肥術治療，對所有患者在手術后的血清瘦素改變情況進行分析。
1.2方法所有患者均實行抽脂減肥術進行治療，抽吸的部位主要包括上腹部、下腹部、腰臀等6個以上的部位，在4周內對患者完成吸脂治療，在治療過程中，患者的人均抽吸脂肪顆粒的總量都大于1800ml，除了采用抽脂減肥術對患者進行治療外，同時還要采用低熱卡飲食方法對患者進行治療，也就是將患者的每日基礎代謝率維持在每天1.3600kcal[2]。當患者的首次就診及治療結束后，由同一組的工作人員對其相關治療指標進行測量，身高以cm為單位，精確到0.5cm，體重以kg為單位，精確到0.1kg，腰圍、臀圍以cm為單位，精確到0.3cm，體重指數由體重（kg）除以身高（cm）的平方?；颊咴谠绯康?點到8點之間抽取空腹靜脈血，為3ml，然后將血清分離出來，放在零下20℃的低溫冰箱中進行冷藏處理，等到將血清的標本收集完善后，同時對所有患者采用同一批的美國RIA試劑盒對患者的血清瘦素進行測定，批間為CV6.2%，批內為CV5.1%[3]。
1.3統計學分析對于本文中所得實驗數據均采用SPSS13.0統計學軟件進行t檢驗，對所有患者的年齡、性別等一般性指標進行檢驗，差異較小，無統計學意義（P>0.05）。對所有患者采用抽脂減肥術前后的各項身體指標及血清瘦素變化情況進行檢驗，差異顯著，有統計學意義（P
2結果
通過對所有患者在采取抽脂減肥術治療后，其體重指數、脂肪百分比、腰臀圍比等身體指標均有所改善，血清瘦素在治療前后的差異變化也較為明顯。
3討論
隨著社會經濟的發展及人們生活水平的不斷提高，肥胖癥的發病率不斷升高，對于人們的生活質量造成了嚴重影響，積存在皮下的脂肪主要占據全身脂肪總量的一半，這在很大程度上為肥胖癥患者實行抽脂減肥術提供了便利[4]。在對患者實行吸脂治療后，隨著脂肪百分比的下降，從而促進了血清瘦素水平的不斷下降，由此可見，血清瘦素與人體內的脂肪量是呈正比例關系的。已知的循環瘦素濃度在大多數的患者體內出現升高現象，代表著患者體內存在著一定的瘦素抵抗。大多數的肥胖癥患者并不是因為其基因突變的關系，通過研究表明，瘦素抵抗可能是導致人們出現肥胖的重要原因之一[5]。在本文的研究過程中，血漿瘦素濃度降低，并不是造成肥胖的根本性原因，因此，采用外科技術對患者實行脂肪抽吸是比較安全可靠的，并不會由于血漿瘦素的濃度降低而導致患者肥胖程度增加。
肥胖疾病的出現主要是由于人們的日常生活不規律、缺乏鍛煉、暴飲暴食等，對于導致很多人尤其是小孩子出現了肥胖癥，對其心理及生理上都造成了極大的負擔，嚴重影響到其生活質量的提高。對于此種疾病，嚴重的還會危及到患者的生命安全。因此，應當及時進行對癥治療，除了要確?；颊呷粘ｏ嬍骋幝赏?，同時還要對患者采取臨床治療措施，以幫助患者減肥成功[6]。通過本文對肥胖癥患者的治療可知，肥胖已經成為當前影響人們生活質量提高的關鍵性因素，而且導致患者出現自卑心理，從而難以更好的適應社會經濟發展，對于此種情況，采取有效的對癥治療措施對患者進行減肥處理是非常重要的，在本文的研究過程中，對所有患者均采用抽脂減肥術進行治療，同時還采用低熱卡飲食治療，以輔助患者減肥成功。通過對患者實行抽脂減肥術后，所有患者的血清瘦素水平均呈現下降趨勢，對于患者的治療效果較為顯著。同時，血漿瘦素濃度雖然有所降低，但并未導致患者出現肥胖度增加的現象，對于患者減肥的效果較好。
參考文獻
[1]于健春.肥胖癥的多學科綜合治療模式[J].中國醫學科學院學報，2010，74（01）：84-85.
[2]康維明，馬志強，于健春.肥胖癥減重手術術式及其相關問題[J].中國醫學科學院學報，2010，26（01）：36-37.
[3]楊嘉鑫，張東波.抽脂減肥并發皮膚壞死的原因分析和預防[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，112（03）：151-152.
[4]王建紅，朱瑩，林隆杰，李體遠.腺病毒感染及肥胖基因突變在肥胖發病中的作用[J].職業與健康，2008，98（19）：99-100.
分手的情書范文5
1 資料與方法
1.1 資料
調查 2014 年一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術病例 1 514 份(死亡病例除外)，醫院 HIS系統篩選出圍手術期預防性應用抗菌藥物的病歷 333 份，其中不包括耳鼻喉科、婦產科的外用和局部使用抗菌藥物的病例。
1.2 方法采用住院病歷回顧性調查方法，設計調查表格，表格內容包括患者科室、病歷、性別、年齡、診斷、手術切口類別、預防性抗菌藥物種類、給藥時機、給藥療程和術后有無切口感染等，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]、原衛生部 38號文件和 2012年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治方案》等對Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物進行統計分析與評價。
2 結果
2.1 抗菌藥物的科室分布 Ⅰ類清潔切口手術共 1 514 例，其中333 例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為 22.0%。預防性應用抗菌藥物的患者主要分布于眼科和骨科，構成比分別為 36.9%、34.8%，見表1。
2.2 抗菌藥物的聯用情況 333 例預防性應用抗菌藥物中單聯使用抗菌藥物 299 例，占 89.8%，二聯用藥 34 例，占 10.2%，均未發生手術切口感染.
2.3 抗菌藥物的給藥時機 在預防性應用抗菌藥物的 333 例中，給藥時機主要集中于術前 0.5～2 h，有 316 例，占 94.9%;術前 2 h 之前就開始使用的有 4 例，占 1.2%;術前0.5 h 之內用的有 1 例，占 0.3%;術前未用術后使用的有 12 例，占 3.6%，見表 3。2.4 抗菌藥物的用藥療程 預防性使用抗菌藥物的清潔切口手術病例，24 h 內停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的 6 例，占 1.8%，見表 4。2.5 預防用藥情況 抗菌藥物預防性使用品種選擇頻率最高的為頭孢替唑和頭孢唑林，其次為妥布霉素、依替米星、氨曲南、左氧氟沙星等，見表 5。
3 討論
3.1 抗菌藥物的科室分布和聯用情況 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔切口手術一般無需使用抗菌藥物預防感染，僅在下列情況下考慮預防應用抗菌藥物：(1)手術范圍大、持續時間長、污染機會多;(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者;(3)異物植入手術;(4)有感染高危因素者，如高齡(大于 70 歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下者等。根據2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物比例不得超過 30%，一汽總醫院抗菌藥物使用率為 22.0%，基本合理。經調查，一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術單聯使用抗菌藥物 299例，占 89.8%，二聯用藥 34例，占 10.2%。其中二聯用藥多分布在眼科和耳鼻喉科。
3.2 抗菌藥物的給藥時機和用藥療程 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》與原衛生部 38 號文件要求，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物應該在術前 0.5～2 h 給藥，以保證在發生細菌污染前，血清及組織中的藥物已達到有效濃度。一汽總醫院術前 0.5～2 h給藥的有 94.9%，基本合理，但急診患者手術存在術后預防性使用抗菌藥物的情況，術后給藥不能起到預防手術野感染的目的，需要進一步加強管理。 另外，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物總的用藥時間不應超過 24 h，個別情況可延長至 48 h，一汽總醫院 24 h 內停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的有 124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的有 6 例，占 1.8%，預防用藥時間未達到要求，需進一步加強管理。
分手的情書范文6
【關鍵詞】 先天性膽管擴張癥； 腹腔鏡； 膽總管囊腫； 兒童
Clinical Analysis of Laparoscopic Surgery for Children with Congenital Biliary Dilatation of Mild Dilatation/WU Zhou-guang，WANG Bin，CHEN Zi-min，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：137-140
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy，safety and operation experiences of laparoscopic surgery for children with congenital bile duct dilatation of mild dilatation.Method：122 children who received laparoscopic surgery for congenital bile duct dilatation in our hospital from January 2011 to January 2015 were selected as the research objects.25 cases with congenital bile duct dilatation of mild dilatation were selected as the study group，the other 97 cases were selected as the control group.The two groups were all treated with excision of choledochal cyst and hepatic duct jejunum Roux-Y anastomosis.The operation time，bleeding volume during the operation，postoperative eating time，postoperative hospitalization time，incidence of conversions to open surgery and incidence of anastomotic leakage were recorded and compared between the two groups.Result：The operation time and post operation hospitalization duration of the study group were longer than those of the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Laparoscopic operation in patients with congenital bile duct dilatation of mild dilatation is relatively safe and the short-term curative effect is exact，but the operation difficulty is greater and the operation time is longer.The operation time shall be grasped more strictly.
【Key words】 Congenital bile duct dilatation； Laparoscopic； Choledochus cyst； Children
First-author’s address：Children’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.048
先天性膽管擴張癥（Congenetal Biliary Dilatation，CBD）是常見的先天性膽道發育畸形，女性發病高于男性，約占總發病率的60%～80%。1723年Vater首次報道了一例膽總管囊腫的病例。盡管自上世紀30年代以來，國際上許多學者對于先天性膽管擴張癥的病因進行過各種研究和探討，但其具體的發病原因仍未完全明了。目前大多數學者認為可能的病因有：膽胰管合流異常、膽管發育不良、膽總管遠端神經肌肉發育不良、病毒感染、膽總管遠端狹窄以及遺傳性因素等，其中胰膽管合流異常在先天性膽管擴張癥的發生發展中所起的作用更為學者所關注。該病的唯一治愈方法是手術，目前認為膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術是治療該病的最佳手術方式[1]。雖然隨著微創外科技術的進一步發展，大量兒童的腹腔鏡手術及機器人手術逐漸被報道，但更深入進行分析，發現大多少的腹腔鏡手術是針對膽總管擴張適中的病例，而針對膽總管輕度擴張（膽總管最大直徑≤10 mm）的腹腔鏡手術，則報道還較少[2-6]。因此，對于該類型的先天性膽管擴張癥有必要進一步進行探討。本文回顧性分析本院2011年1月-2015年1月收治的先天性膽管擴張癥腹腔鏡手術病例122例的臨床資料，探討輕度擴張的先天性膽管擴張癥患兒實施腹腔鏡手術的安全性和療效以及手術體會，現將其報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2015年1月收治的先天性膽管擴張癥腹腔鏡手術患兒122例作為研究對象。所有患兒術前均行MRCP檢查，并均接受腹腔鏡膽總管囊腫切除及肝管空腸Roux-Y吻合手術。根據MRCP及術中探查，按膽總管最大直徑大小分為兩組，膽總管最大直徑≤10 mm為研究組，膽總管最大直徑>10 mm為對照組。研究組共25例，其中男12例，女13例，年齡6個月～10.5歲，平均（4.6±2.7）歲，術前有胰腺炎或膽道感染病史者9例。對照組共97例，其中男42例，女55例，年齡4個月～16.5歲，平均（5.6±2.2）歲。術前有胰腺炎或膽道感染病史者43例。兩組均無死亡病例，臨床資料中的年齡、性別及反映病情輕重的指標如胰腺炎、膽道感染等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術適應證與禁忌證 適應證：既往有一定的臨床癥狀（黃疸、腹痛、膽管炎等）；懷疑有惡變可能；Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型先天性膽管擴張癥；既往有囊腫空腸吻合術。禁忌證：嚴重的肝臟病變（肝功能Child-Pugh分級C級，肝硬化）；嚴重的門靜脈高壓；凝血功能障礙。
1.3 方法
1.3.1 術前準備 詳細了解病史及全身情況。手術前常規檢查：三大常規、肝腎功能、凝血四項、胸片、心電圖等。肝膽超聲及MRCP檢查了解肝臟膽道情況，特別是肝總管及左右肝管有無狹窄。術前2～3 d靜脈補充維生素，尤其是維生素K，糾正貧血、低蛋白血癥，保肝治療。對個別因肝功能異常，引起凝血功能障礙者應靜脈輸注新鮮冰凍血漿和血漿冷沉淀等進行調整。常規術前禁食，輸液，清理腸道等。對有較重的臨床癥狀（黃疸、腹痛、膽管炎等）的患者，應先進行保守治療，待癥狀減輕或消失后或待病人能耐受手術時再考慮施行手術。
1.3.2 手術方法 手術前下胃管和尿管，取仰臥位，頭側抬高20°～30°。首先在臍窩內縱行切開1 cm，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力8～13 mm Hg，然后分別于右上腹腋前線肋緣下、右中腹直肌外緣各置入3 mm Trocar，左上腹腹直肌外緣處置入5 mm Trocar。體外縫合懸吊肝圓韌帶暴露肝門。電刀切開肝十二指腸韌帶，游離膽囊頸部，分離結扎膽囊動脈，暫不切除膽囊。向下推壓十二指腸及向遠端和上下兩側游離膽總管囊腫前壁，囊腫不大時可完全游離囊腫后壁；囊腫較大時可穿刺縮小囊腫。鉗夾提起遠端囊壁，緊貼囊壁游離至膽管遠端變細與胰管匯合，用細絲線結扎膽管遠端，切除胰腺內遠端囊壁。牽拉囊腫向近端游離囊腫后壁至肝門與正常肝總管交界處。再順行或逆行切除膽囊。修剪肝總管斷端于膽囊管處剪開肝總管，修剪肝總管斷端保證良好血運，如發現合并肝門部左右肝管狹窄同時予以切開或修剪矯治。確定Treitz韌帶位置，距其15 cm處用無損傷抓鉗提起空腸，去除臍部Trocar、擴大切口至2～3 cm，將空腸提出腹外離斷，封閉遠斷端空腸后再向遠側牽出25～30 cm空腸，與常規開腹手術方法一樣，將近斷端與遠側空腸順行端側Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3～5 cm還納腹腔。重新放置Trocar建立CO2氣腹，理順Roux-Y吻合空腸，將膽支空腸袢經結腸后穿出上提至肝門，根據肝管口徑，切開空腸膽支系膜對側腸壁，用5-0可吸收縫線分別單層連續縫合后壁和前壁，完成肝管空腸端側吻合。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈腹腔液體后，于膽腸吻合口下方近文氏孔處留置腹腔引流管，對部分病例同時可進行肝組織活檢。
1.4 觀察指標 記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間和中轉開放發生情況及吻合口漏發生情況等指標。
1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患兒術中及術后指標比較 研究組手術時間及術后住院時間較對照組長，兩組比較差異有統計學意義（P0.05），見表1。
表1 兩組患兒術中及術后指標比較（x±s）
組別 手術時間（h） 術中出血量（mL） 術后進食時間（d） 術后住院時間（d）
研究組（n=25） 5.1±1.6 35.0±11.8 4.2±1.1 14.5±3.8
對照組（n=97） 3.5±1.1 41.0±19.8 4.7±1.7 10.8±4.8
2.2 兩組中轉開放手術情況及吻合口漏發生情況比較 兩組中轉開放手術及吻合口漏發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2 兩組手術中轉開放情況及吻合口漏發生情況比較 例
組別 中轉開放手術 吻合口漏
研究組（n=25） 2 2
對照組（n=97） 6 8
3 討論
先天性膽管擴張癥是小兒常見的膽道發育畸形。一般認為以膽總管直徑大于0.4～0.6 cm即為異常，如果同時合并胰膽管合流異常，即可以明確先天性膽管擴張癥的診斷[7]。近年，隨著對本癥研究的深入，產前超聲及兒科超聲在基層醫院廣泛開展，同時MRCP在各級大醫院的逐步推廣，對于輕度擴張的先天性膽管擴張癥病例的早期診斷在逐漸增加，因此，目前臨床上對此類病例的診治也備受臨床醫生的重視[8]。雖然，先天性膽管擴張癥的病因目前仍未完全明了，但胰膽管合流異常被認為是先天性膽管擴張癥發病的最主要原因。目前大量的研究已證實胰膽管合流異常為膽胰疾病發病的病理基礎，胰膽管共通管過長、Oddi括約肌功能失調及胰液和膽汁排出不暢可能引起胰液和膽汁淤滯并互相混合及逆流，最終導致膽道和胰腺各種病理變化的發生。當胰膽管合流異常早期時，雖然膽總管的損傷擴張并不明顯，往往僅表現為輕度的膽總管擴張。但由于輕度擴張的膽總管在膽胰共同管的胰管開口下端易出現蛋白栓梗阻，因而該類病例容易出現反復的胰腺炎及膽管炎發作，有時確診并不易，以致患兒往往需反復就診，不僅增加了患兒家長的焦慮與負擔，同時長期的膽胰損傷，可造成消化系統不可逆的損害。因此，對于該類型的先天性膽管擴張癥有必要進行更深入的研究，并及早對該病進行有效的治療[9-10]。
在治療上，先天性膽管擴張癥的唯一有效方法只有手術治療。目前，膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術已被認為是根治該病的最佳手術選擇[11]。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡完成上述手術的報道越來越多，對于膽總管擴張適中的病例，其安全性及療效基本被學界所認可[12-15]。但對于輕度擴張的先天性膽管擴張癥腹腔鏡手術報道仍不多。腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術對肝外膽管的處理和膽腸吻合一直被認為是手術的關鍵部分。從解剖上，肝臟位于右上腹，肝外膽道總體呈“Y”形，是膽汁排入腸道的交通。左、右半肝的膽汁導管首先各匯成一條肝管，分別為左肝管和右肝管，左右肝管匯成肝總管，解剖變異時肝右動脈、膽囊動脈可從其前方經過，手術時需要留意，其末端與膽囊管匯成膽總管。膽總管可分為四段。第一段為十二指腸上段，行于小網膜游離緣內；第二段為十二指腸后段，位于十二指腸上部后面，居于門靜脈右側，下腔靜脈前方；第三段為胰腺段，起初行于胰腺表面，繼而表面覆以胰腺被膜或薄層腺組織；第四段為十二指腸壁內段，在穿腸壁時與胰管匯合，匯合后略膨大叫肝胰壺腹或Vater壺腹。在處理肝外膽管時，盡管腹腔鏡解剖視野清晰，但在膽管擴張不明顯，或膽管、胰腺伴發炎癥粘連時，切除膽總管囊腫時會較為棘手。一方面原因是在解剖上，擴張不明顯的膽總管與肝動脈極為靠近，尤其在伴發炎癥時，輕度擴張的膽總管與肝動脈不易分辨。在處理膽總管時容易損傷肝動脈，造成出血。其次，在處理膽總管胰腺段時，膽總管與胰腺組織之間往往有豐富的短小血管網，而輕度擴張的膽總管與胰腺則更為緊密，組織之間的血管更為短小，在手術分離過程中易出現血管斷裂回縮，造成術區的滲血，影響鏡下的解剖視野，不但增加了手術的難度和手術時間，而且增加了手術的風險。因此，在處理輕度擴張的膽總管上，主要經驗是盡量避免在炎癥發作時進行根治性手術；腹腔鏡手術時，術者術中使用3 mm器械進行操作更為精細，同時盡量減少組織牽拉出血而影響術野；處理肝外膽總管囊腫遠端時，特別是囊腫胰腺段前壁時，使用3 mm電凝鉤進行緩慢分離，在該處組織層次上盡量在組織間隙中進行游離，一旦出現胰腺組織滲血較多時，可暫時使用紗布條壓迫創面止血，切勿盲目止血而損傷胰管；術前應仔細閱讀磁共振胰膽管成像（MRCP）影像資料，術中警惕胰管的位置，避免胰管的損傷，在切除膽總管遠端時，可在腹腔鏡直視下觀察胰管開口。但不能因為避免損傷胰管而殘留部分囊腫壁，導致術后囊壁的癌變。
在腹腔鏡膽腸吻合時，對于膽總管擴張不明顯，尤其是膽管擴張在10 mm以內的病例，施行腹腔鏡手術則仍有一定的難度及風險[16]。
主要原因是輕微擴張的膽管與腸管在腔鏡下實施吻合，相對較為棘手，而且一般外科醫生往往擔心，僅有輕微擴張的膽管與腸管在鏡下吻合后，如操作稍有不當，則極可能發生吻合口的狹窄；另一方面，腹腔鏡下膽腸吻合一般采用連續縫合，縫合松緊度不易把握，縫合過緊會進一步促使吻合口狹窄的發生，縫合過松則有膽瘺的風險；其次，兒童腹腔操作空間有限，而且輕度擴張的病例用于可吻合的肝總管往往更為短小，因而對術者的腹腔鏡操作要求較高[17]。另一原因，近年有學者提出對于部分輕度擴張的病例，由于反復的膽管炎可引起膽管的瘢痕炎性狹窄，在膽腸吻合時需充分切開狹窄環，并且必要時術中配合內鏡，確保膽腸吻合的可靠和肝門部膽管的通暢，才能避免術后近期的吻合口狹窄[18]。在本研究中，研究組有1例結合內鏡進行了膽道探查，有10例對保留的肝總管進行修剪，打開可疑的狹窄環后再行膽腸吻合。為此，可能考慮到腹腔鏡手術上述的操作難度和病理學上復雜性，有學者甚至認為膽總管輕度擴張、瘢痕性狹窄對吻合造成困難時，不宜施行腹腔鏡手術[19]。但也有學者認為，膽總管擴張的大小不是限制腹腔鏡膽腸吻合手術的條件，膽道的炎癥粘連情況及患兒全身狀況的評估才是手術方式選擇的關鍵[20-21]。本文的研究也表明，研究組與對照組的手術安全性及療效性上相當，但在手術時間上，兩者比較差異有統計學差異（P
綜上所述，筆者認為對于先天性膽管擴張癥中輕度擴張（膽總管直徑≤10 mm）的病例施行腹腔鏡手術時，由于此類手術難度更大，更為復雜，因而需更嚴格把握手術時機，切勿在炎癥期或患兒全身狀況不佳的情況下貿然施行腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術；同時術者應有豐富的腹腔鏡手術經驗，并有扎實的腹腔鏡膽腸吻合基礎，術中細致的解剖，并應進行詳細的膽道探查以確保膽道近、遠端的通暢，以避免手術的副損傷及膽腸吻合口的狹窄。只要注意上述問題，腹腔鏡手術治療輕度擴張的先天性膽管擴張癥，在安全性及近期的療效還是有保證。但更深入的研究報告，目前仍需多中心和更大樣本的隨機臨床對照及長期隨訪研究進一步確定[22]。
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