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摘要：
新《醫院財務制度》明確規定，醫院要實行全面預算管理，建立、健全全面預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。全面預算作為內部管理最有效的一種工具，是醫院經濟運營管理的重點，對醫院合理安排收支、提高整體運營水平及實現戰略目標發揮了重要作用。本文就醫院實施全面預算管理過程中的問題與建議進行探討。
關鍵詞：
新醫改;醫院;全面預算管理
《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案（2016-2020年）》要求公立醫院應按醫院財務管理制度等規定，根據醫院發展定位、戰略規劃、工作目標和資源狀況，在強化成本核算的基礎上，編制年度全面預算，建立公立醫院全面預算管理體系。由此可見，新形勢下醫院實施全面預算管理是實現醫院精細化管理的必要手段。
一、全面預算管理在醫院實施的意義
全面預算管理包含戰略決策、分析、實施、評估等一系列活動，全員參與、覆蓋企業全部的經濟管理活動（經營、財務、投資、采購等預算）、涉及所有的業務活動的金額，是企業戰略管控的理想平臺，是實現企業戰略目標的助推器。其本質是一種管理與控制制度。醫院全面預算管理是將預算作為控制醫療資源在許多不同的、但卻獨立的活動及項目之間的分配手段，是對醫院內部資源的最優整合，是對醫院未來的一種管理新模式。在當前形勢下，全面預算管理在醫院實施的意義主要有以下幾方面。（1）規劃性。使全院上下明確自己的工作目標。（2）規范性。對醫院各科室、部門及其員工的日常業務活動進行了規范，使醫院經營活動有制度可依，有目標可循。（3）客觀性。為醫院的績效評價標準提供客觀性依據，有利于各細化目標責任到科、人，強化醫院的內部控制。（4）科學性。預算利于促進醫院年度總計劃工作的開展與完善，能夠提高醫院科學管理水平，適應不斷變化的醫院市場的需要，控制、降低醫院的經營風險與財務風險。（5）協同性。幫助管理層理順醫院管理體制和運行機制并能切實有效協調各部門之間的關系。
二、醫院實施全面預算管理過程中的問題
相對于企業而言，醫院開展全面預算管理工作起步較晚，又因醫院缺乏統一的產品即預算對象構成的多樣性，實戰經驗也不足，勢必會碰到各式各樣的問題，總體有如下幾方面。
（一）缺乏預算管理意識
（1）在大多數醫院的醫護人員心中認為預算是醫院用以獲得財政補償的一個書面證明，是醫院管理者對醫院未來經營的一種規劃，是財務部或相關職能部門的事，與自己科室業務的發展及運營效率相關性不大。而由財務部門主導預算編制，因對其他部門的業務活動不夠專業，導致預算不科學、不全面。（2）預算受內、外部環境變化影響較大，即使耗費大量的人力、財力、物力，也很難準確預測未來；又因預算的執行具有很強剛性的特性，可能達不到預期的效果，最終執行人對預算失去了信心，進而忽視，預算最終淪落為櫥窗里華而不實的展示品。（3）更有人認為預算只是完成領導布置的一系列數據加減乘除并經修飾后形成的一張張具有邏輯性的表單，是一項無指導意義的工作。
（二）缺乏切實可行的預算管理體系
（1）目前醫療行業內沒有細則性預算管理的操作范本，各臨床、醫技、輔助等業務科對預算認識的不到位導致各業務部門很少甚至根本未參與預算編制的各項工作，幾乎所有的編報工作都落在財務部門，成了財務或相關職能部門一年一度的“自娛自樂”節目。（2）由于沒有預先制定預算規則，預算基礎性工作不扎實，預算編制口徑不一、方法不科學，導致預算結果因人而異無章可循，甚至無法執行。（3）預算管理環節不完善，重編輕執行、分析、考核，預算永遠停留在編制的時點上，在全面預算實施過程中，缺乏進度分析、專題分析，未進行及時反饋，未充分進行預算評估機制，從而導致不能實現預算約束與激勵以保證預算目標的實現。
（三）缺乏明確、可執行的預算目標
（1）預算目標分解時主觀性臆斷，細化的一級指標與醫院未來年度戰略目標脫節，導致預算目標不可執行，弱化了預算作為管理工具的功能，使其成為擺設。（2）預算目標制定不以醫療市場預測為基礎，也沒有業務部門人員參與、缺少上下級的協調互動，削弱了預算的權威性，導致醫院預算的軟約束。（3）總預算、各分類預算之間相互獨立，支撐度差進而增加了日常監控的難度，更不利于日常考核。
（四）缺乏科學的預算編制方法
（1）實務操作中，眾多醫院往往注重年度預算而忽視季度、月度預算，更或者只編制年度預算，導致預算編與不編一個樣，不合理的預算直接導致日后無法執行、無法控制，根本起不到預算管理的作用。（2）預算編制過程不夠科學和嚴謹，審批不嚴。預算編制標準不明確，項目分類不夠細化，預算內容不夠完整；預算編制考慮不全面、不準確，審批不嚴，漏編現象嚴重，導致預算外事項較大。（3）預算編制方法單一（增量法），參編部門、人員僅為財務部門、財務人員，預算產出結果游離于醫院計劃、不斷變化的醫療市場環境之外，加大預算審核環節的難度，削弱了預算對業務部門的指導作用。（4）預算編制信息化程度不夠高，預算系統與各基礎數據源系統各自獨立且數據無法共享，造成采集工作、錄入工作量大。
（五）缺乏有效的預算監控機制
（1）預算控制各環節較薄弱，重事后、輕事中，沒有建立完善預警機制，導致預算編、審、執行、分析等嚴重脫節。（2）成本核算、會計核算、預算編制口徑不一致，數據之間相互支撐度差，預算執行無法做到實時、動態監控，無法在線預算分析。（3）預算分析數據單一，僅依據財務報表數據，沒有臨床、醫技、護理、后勤等業務部門參與，對預算執行差異剖析力不夠不深不透徹，追蹤、整改、反饋機制未盡完善，致現有的監控機制乏力。（4）預算松弛，因各類信息不對稱引起有多少預算用多少，預算調整只增不減，導致支出預算項類似“雪球”，越滾越大。
（六）預算調整不嚴謹
（1）預算編制時與醫院戰略、科室、部門計劃不一致，執行過程中發現沒有可執行的預算而隨意調整，導致醫療資源的浪費。（2）預算預警機制應變性遲緩未能對發生突變的醫療環境及時做出反應，未能相應地進行預算調整，未能發揮其“指揮棒”的作用。（3）預算調整時缺乏嚴格的審批流程，從而失去了預算剛性的特性，更削弱了預算的嚴肅性。
（七）預算考核力度不夠
（1）預算目標形同虛設，沒有切實落實到各責任科室、責任人，使預算發生后因事先未定則而造成嚴重超預算，導致成本控制失敗。（2）選擇列入考核的二級、三級指標與醫院預算目標不一致，脫離了預算的考核初衷而調動不起團隊中全員的積極參與，最終預算流產。
三、加強全面預算管理的建議
（一）正確認識全面預算管理，調動全體員工積極參與
（1）按所處職位，分別組織員工參加全面預算專題講座，正確認識、理解全面預算在管理中全方位、全過程、全員參與的特性和作用，提升全院職工對全面預算的參與感、認同感。（2）扭轉預算管理僅是財務部門獨立完成編制或應對上級主管要求的曲解，營造全員參與的氛圍，傳遞標桿醫院全面預算管理工作的先進經驗和做法。（3）合理規避因實施全面預算管理而波及醫院的各個角落、觸及到某些科室（部門）、某些科主任及員工的局部利益而產生的各種障礙，培育良好的醫院預算文化。（4）全面預算管理的推行過程，需不斷總結，持續改進，進而逐步探索和完善適合不同規模醫院自身發展特點的全面預算管理模式，提升醫院綜合管理能力。
（二）建立適合醫院全面預算管理體系
1．明確工作目標
圍繞“強化公益性、調動積極性、保障可持續”公立醫院改革的總體要求，堅持“政府主導、綜合績效、規范運作、防范風險”的原則，依據醫院的戰略規劃、運營目標和資源狀況，以預算、控制、協調、考核為內容，運用科學系統的方法建立適合醫院整體運營、管理的全面預算管理體系，實現醫院社會效益、經濟效益。
2．確定基本任務
首先，依據醫院公益性的定位，制定中長期、符合醫院自身戰略發展目標和年度工作目標的預算并組織實施。其次，明確全面預算管理中各部門的職責和權限，使各部門恪盡職守。最后，建立實施前饋控制、管理、分析，實施過程動態監控，建立預警機制，實施后結合考評，確保全面預算參與者士氣。
3．搭建全面預算管理的組織框架
（1）成立醫院全面預算管理委員會，委員會由醫院院長作為組長，各分管領導（書記、副院長等）及相關職能部門負責人為委員。明確委員會的職責，下達上級主管部門指令性計劃，制訂年度預算編制方案，審批醫院年度預算（總預算、業務預算、財務預算），審批調整預算，制訂相關預算考核方案。（2）在全面預算管理委員會下設立專業預算工作小組，如財務預算、基本醫療業務預算、公共業務預算、人力總成本預算、采購成本預算。（3）各專業預算組既要負責本組預算表單的設計、編報及報醫院預算管理委員會審批，又要與上級主管部門各條線預算對接，如涉及財政部門預算由財務部門負責匯總等工作。
4．確定全面預算的范圍和內容
全面預算包括業務預算、財務預算，預算期限為一年。（1）業務預算主要是醫院日常業務運營的預算，與醫院基本醫療服務和公共衛生服務緊密相關，包括基本醫療業務預算、公共衛生業務預算。（2）財務預算依據《醫院財務制度》第九條規定“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法，匯總編制醫院收入預算、支出預算、資金預算、資本預算、資產負責預算。①收入預算，主要包括財政補助收入、醫療業務收入、其他收入、科研收入。②支出預算，主要包括人力總成本預算、運行經費預算、業務費用預算、項目支出預算、科研支出預算、其他支出預算。③資金預算，與現金流量相關的預算。④資本預算，形成醫院固定資產、無形資產等資本性支出預算。⑤資產負債預算，上述各預算按其在資產負債表中的性質匯總編入表中。
5．明確編制的依據及審批程序要求
（1）編制依據。①醫院發展規劃。②政府下達指令性任務和公益性指標。③醫院財務制度、醫院會計制度。④所在區財政局、衛計委聯合制定的預算支出定額及對預算編制的具體要求。（2）編、審程序要求。①先編制業務預算，然后編制財務預算。各專業預算小組工作相輔相成，前后銜接，形成完整的預算管理體系，實現醫院內部控制和管理目標。預算編制切實以業務活動為依據，合理確定各項收入、支出和成本等預算指標的驅動因素，科學測算確定各項預算指標。②預算上報、審批和下達過程，嚴格要求經過自下而上、自上而下的“二上二下”平衡（部門預算按財政要求上報），醫院在編制全面預算時，要與衛計委緊密銜接。③結合部門預算（所在區財政局要求）、業務預算（醫院未來戰略目標編制業務預算）編制財務預算。預算經財政或醫院全面預算管理委員會或區衛計委審核通過。（3）預算執行。預算一經下達，須嚴格執行。職代會對年度預算（草案）和執行情況進行審議，體現全員參與。預算執行時，須將指標進行層層分解，落實到各責任單元，形成全方位預算執行責任體系。業務預算、成本預算，細化到月，有利于各科室、部門嚴格執行。（4）預算調整。在預算執行過程中遇外環境變化、區域內發生重大公共衛生事件和突發事件等不可抗力因素、院內各專業預算小組認為應調整的其他事項，且對當年度預算與實際情況產生較大差距，方可對預算進行適當調整。（5）做實預算基礎工作。制定全面預算管理制度，采集歷年全面預算實施的可比數據資料，各業務部門、各責任單元及各專業預算小組須充分溝通，梳理歷史數據并分析，為合理編制預算提供有力的數據支撐。對預算編制人員及相關職能部門等進行預算編制、管理等培訓，確保預算編制的科學性。
（三）制定切實可行的預算目標
預算目標必須始終居于最高統馭地位，它與醫院戰略、經營目標、外部環境及內部資源相銜接，是醫院戰略目標在預算期內的具體體現。設立大數據中心，參與從制定戰略目標、預算編制、預算執行、預算評價及預算調整的閉環全面預算系統，為全面預算提供高效數據的支撐。
（四）合理選擇預算編制的方法
（1）預算編制時普遍采用單邊法和多邊法兩種方法。單邊法通常是由1-2名知曉各業務部門供求又懂得財務專業知識的人員參與編制，預算完成耗時較少。而多邊法，參與人員多、耗時較長、過程復雜，由于大家的參與且彼此目標一致彌補了單邊法難以獲得認同感的缺點。在日常工作中，兩種方法應結合起來運用，方可獲得較好的效果。（2）在具體實施預算編制時的方法有固定預算、目標預算、方案預算、零基預算、彈性預算等，實務工作中非全盤應用，只須選擇產生收入、費用等驅動因素且結合醫院規模及生命周期的幾種方法的綜合運用，確保整個全面預算本土化、可操作性。
（五）建立、健全預算報告制度
對預算執行中發生的新情況、新問題及出現重大項目時，認真查找原因，提出管理改進措施建議。內部審計部門定期組織預算審計，利用大數據，實時采集、實時更新為預算編制、執行、分析提供新思路，并從審計角度審視預算、糾正預算執行過程中發生的問題，充分發揮內審的監督作用，維護預算管理的嚴肅性。
（六）規范預算調整內容與審批手續
當醫院所處的內外環境發生變化而重新做出戰略調整時，預算目標也往往會隨之變更。調整預算須與醫院現有資源匹配，且須履行嚴格地審批手續。適當的預算調整，可提高預算的可執行性，同時，樹立預算權威性。
（七）建立預算績效考核機制
以信息技術為支撐，制定適宜當下的預算績效評價指標，考核遵循“目標、激勵、時效和例外”原則?？己酥笜朔譃樵露取⒓径?、年度考核，將考核結果納入月、季、年績效工資分配的主要依據。“三分戰略、七分執行”，醫院戰略目標制定得再好，如果得不到有效的實施，終不能將美好藍圖和愿景轉變為現實，甚至可能實際經營背離戰略目標而導致經營失敗。西方發達國家的歷史經驗表明，全面預算管理在企業的管理中發揮著十分顯著的作用。在醫改步入深水區的當下，全面預算管理能分解醫院戰略目標，對確保戰略目標的實現有著歷史性的意義。
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作者:許舒英 金燕 單位:上海市嘉定區南翔醫院 上海市嘉定區安亭醫院
