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【摘要】公立醫院改革背景下，醫院亟待建立起完善的成本管理體系。公立醫院成本管理在制度、管理隊伍和操作3個層面存在一定問題，成本管理體系建設水平有待進一步提升。本文基于戰略導向視角，從成本管理目標確定、多維成本管理體系構建、成本控制指標體系確立、成本管理信息系統搭建4個方面探討公立醫院成本管理體系建設路徑。
【關鍵詞】公立醫院;成本管理;戰略導向
隨著公立醫院綜合改革的持續深入，公立醫院面臨醫療服務價格調整、支付制度改革等諸多挑戰，亟待建立完善的成本管理體系，探索一條成本最小化的高質量發展道路。本研究基于戰略導向視角，通過從制度、管理隊伍和操作層面分析公立醫院成本管理現狀及問題，探索公立醫院成本管理體系構建的路徑，為公立醫院成本管控提供參考。
1構建公立醫院成本管理體系的意義
公立醫院改革給公立醫院經濟運行帶來諸多挑戰[1]：其一，隨著公立醫院藥品和耗材加成的逐步取消，醫院收入補償渠道變窄，醫院負擔加重；其二，在DRG、DIP、總額預付等預付制下，醫保資金“結余歸己、超支自擔”，倒逼醫院減少成本開支；其三，醫療服務價格改革改變了醫院的收入結構，如果仍延續以往的資源配置結構，可能導致配置效率降低。從全國情況來看，公立醫院經濟運行壓力不斷加大。因此，醫院在秉持公益性的同時，要轉變發展方式和管理方式，通過精細化管理提高效率。加強成本管理成為公立醫院高質量發展必由之路。醫院戰略管理是將醫院的戰略規劃、戰略選擇、戰略實施、戰略控制與調整過程中相關戰略要素統籌管理的管理方法。戰略的核心問題是方向的確定和策略的選擇。以戰略為導向的成本管理體系的建立注重公立醫院全局和未來發展，在戰略規劃目標的基礎上，通過全面預算確定成本管控目標。
2公立醫院成本管理現狀及問題分析
2.1頂層設計層面
成本管理缺乏頂層設計，成本管控體系尚不完善。公立醫院由于其非營利性和公益性的機構性質，成本管控不能以單純的降低成本為目的，而是在執行政府改革政策和指令性任務前提下，提供優質的基本和非基本醫療服務，合理控制患者費用和醫療成本，保證存續和發展[2]。醫院的成本管理具有較高的復雜性，加之公立醫院改革倒逼醫院發展模式轉變，目前尚未形成適應公立醫院改革發展且成熟的公立醫院成本管理體系。公立醫院大多是根據自身特點以及對成本控制的理解，形成相對較為分散的成本管控模式?？傮w來看，公立醫院成本管控體系的建立仍在探索階段，缺乏基于戰略導向的頂層設計。
2.2意識與理念層面
成本管理意識及理念不足。這主要表現為管理者成本管控的系統性理念缺乏，以及醫務人員在醫療活動中主動進行成本管控的意識不足[3]。一方面，部分醫院管理者由于不具備專業的醫院成本管理相關理論知識，往往重成本核算、輕成本分析、成本決策和成本控制，或是簡單地認為成本管控就是節約資金、削減成本。另一方面，在公立醫院改革之前的收入激勵和服務量激勵機制下，醫務人員成本控制意識淡薄，醫療行為具有一定的路徑依賴性，尚未從思想觀念上轉變對成本控制的認識，導致醫療行為的轉變存在一定滯后性。醫務人員是醫療服務的提供主體，是降低醫療藥品和耗材成本的關鍵作用點。醫院管理人員和醫務人員意識層面的不足，致使醫院成本管理體系的構建進展緩慢。
2.3管理團隊層面
隨著醫改和政府會計制度的推進，公立醫院的財務部門不再只是會計服務的提供者，而是逐漸轉化為醫院戰略的把舵者和業績的共創者。醫院在成本控制時不僅要考慮相關經濟指標，還要充分考慮醫療服務的技術問題和社會效益。醫院財務人員如果對醫療業務及衛生政策沒有足夠的了解，可能導致成本決策的執行偏差，造成醫院財務管理混亂。然而，目前醫院的業財融合型人才匱乏。傳統財務管理強調經濟目標，制度化控制思維較強，與業務部門追求業務拓展和專業學科發展目標不匹配，導致業務決策和成本管控要求有悖，從而影響醫院長遠發展。
2.4操作層面
醫院全成本核算是一項龐大的系統工程，需要大量的數據支撐和方法支撐。目前，公立醫院尚存在成本核算不到位、不精準的問題。缺乏對成本的系統化和精準歸類，導致成本數據歸類和整合混亂；缺乏專業型人才，醫院成本核算方法選擇與運用不規范，導致成本核算馬虎粗略。公立醫院成本核算應以數據為基礎、算法為手段、信息技術為支撐[4]。成本管理體系的信息化是在基于成本核算數據的基礎上，形成的一套完整、流程化、效率化的管理體系。由于醫院成本管理，特別是成本核算環節的復雜性，目前主流的財務軟件難以充分匹配醫療機構成本管理需求。部分醫院成本管理信息化系統建設尚處于缺失狀態。信息系統建設的滯后極大阻礙了成本管理工作的進展。
3戰略導向視角下成本管理體系建設路徑
公立醫院在進行成本管理時，不僅僅靠精打細算維持運營，而是從戰略上考慮如何盤活資金。基于醫院發展戰略，構造醫院內部良性的競爭氛圍和機制，是推動醫院高質量低成本發展的關鍵動力。戰略目標與效益相統一的觀念應貫穿于醫院管理全過程中[5]。戰略導向視角下，醫院應在分析面臨的外部環境和內部運營機制的基礎上重新戰略定位，圍繞組織愿景和目標，從時間、空間和業務流程方面重新審視成本管理并采取相應措施[6]。戰略導向的公立醫院成本管理體系建設路徑：首先，基于醫院戰略管理目標確定成本管理目標；其次，貫穿戰略管理全過程，構建多維成本管控體系；再次，使用戰略管理工具，形成成本控制指標體系（圖1）。同時，搭建醫院成本管理信息系統，推動成本管理落地。
3.1基于戰略管理目標制定醫院成本管理目標
3.1.1以戰略環境分析作為成本管理的起點。通過對醫院的外部政策、技術發展、行業競爭對手等開展分析，明確醫院優勢、劣勢、機會、威脅。以此為基礎制定戰略管理目標，從而指明醫院成本管理目標與方向，進而建立健全成本管理組織架構，完善成本管理制度，設置成本管理崗位，制定成本管理職責，進行成本核算、成本分析、成本決策、成本控制等一系列成本管理活動。
3.1.2以醫院戰略規劃確定成本管理目標。經過環境分析后進行戰略規劃，注重醫院的全局和未來發展，主動適應內外部環境變化，明確醫院管理的戰略目標。根據戰略規劃，確定成本管控的目標，從橫向上按照事前、事中、事后控制進行全過程成本管理。實現成本管控目標下的預算管控，建立全面預算管理體系，對照預算項目分別從人、財、物3個維度，構建成本管理體系。
3.2貫穿戰略管理過程，構建多維成本管理體系
3.2.1依托全面預算管理，實現預算成本相互融合。全面預算管理作為一種內部控制和決策的有效管理工具，能將醫院各項經濟活動的決策目標與外部環境、內部資源配置有效連接，是實現成本管理目標的重要手段。全面、精細、有效的預算編制和管理對成本管理的效果有積極影響。同時，考慮預算的執行力與協同性，依托全面預算管理，在信息系統的支撐下，將預算管理與成本管理有機結合，做到有支出必有預算，實現成本全過程控制，預算嚴格執行，維護預算管理和成本管理的權威性，實現成本控制流程與預算執行過程相統一[7]。
3.2.2執行成本領先戰略，最優配置人力資源結構。人力、物力和財力資源是醫院資源管理的三要素。根據現代醫院管理理論，人力資源是最重要的戰略資源，是醫院資源管理的重中之重[8]?？刂漆t院人力資源管理成本的重點在于科學設置工作崗位和配備相應工作人員。首先，通過合理配置人力資源，充分挖掘醫務人員潛力，實現醫院人力供需平衡，減少人員短缺成本和過剩成本。以科室為單元，將人均工作量、人均創收能力等指標納入人力資源考核，找出差異，分析原因，進一步調整資源配置。其次，按照科學標準進行崗位設置，定編定員定崗，提高工作效率。再次，加強人才培養，探索年薪制。同時，加大對高層次人才、關鍵崗位人才、業務骨干的引進，做好醫院內部人才培養工作，建設結構合理的專業人才隊伍。此外，應強化現有人才隊伍的穩定工作，降低人力資源流動所帶來的隱性成本[9]。
3.2.3優化價值增值過程，實現資產價值優化管理。基于醫院價值鏈分析的結果，采用差異化的成本管理方法，重點對院內價值鏈中的成本進行優化。引用供應鏈管理（SCM）理念，將采購管理全部納入預算管理，制定合理的采購流程；充分運用物資管理系統，增設高值耗材庫、科研庫等，加強高值耗材全鏈條管理。加強對二級庫房管理，對設置二級庫房的科室進行梳理，實行分級管理，建立完善的二級庫房管理制度；運用科學的管理工具，對于低值量大的耗材采用定額消耗量管理，對于低值易耗品采用以舊換新的管理模式。資產采用全生命周期管理，專用設備采用事前、事中、事后閉環式管理。設備購置前進行充分論證和可行性論證，設備購置后定期進行投入產出分析。建立固定資產內部調撥制度，將閑置或使用頻率較低的固定資產予以合理調配，提高固定資產使用效率，避免重復購買。
3.3運用平衡記分卡構建成本管理指標體系
基于平衡計分卡中財務、內部流程、顧客以及學習與成長4個維度構建成本控制評價指標體系。4個維度兼顧醫院成本管理的短期和長期目標、客觀和主觀目標。其中，財務維度主要反映醫院財務狀況，以醫院效益最大化為目的；內部流程維度反映醫院運行管理過程，以高效、優質、安全的服務為目標；顧客維度是醫院運行和成本收益情況的重要體現，以提高患者滿意度為宗旨；學習與成長維度相當于醫院的無形資產，是管理者對醫院進行成本控制的一個重要指標。
3.4搭建醫院成本管理信息系統，推動成本管理落地
醫院成本管理以大量的成本數據歸集和復雜的成本核算為基礎，信息化建設成為開展醫院成本核算、成本分析、成本決策和成本控制活動的重要支撐。成本管理信息系統應實現病案首頁信息系統、HIS系統和HRP系統的對接，將多源數據進行全面融合，集基礎信息管理、數據采集、成本計算和報表管理等于一體，提供及時有效的成本決策和成本控制數據支撐[10-12]。同時，成本管理信息系統要與全面預算管理深度融合，進一步深化醫院運營管理內涵。
作者：單紅燕 單位：南通市婦幼保健院總會計師
