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【摘要】目的：構建公立醫院決策機制評價指標體系，推動公立醫院現代醫院管理制度建設。方法：結合理論研究與醫院運行實際情況，提取公立醫院決策機制評價備選指標，進行兩輪Delphi專家咨詢論證篩選，構建現代醫院管理制度下的公立醫院決策機制評價指標體系。結果：兩輪專家函詢應答率均為100%，專家權威系數為0.8465，專家協調系數分別為0.197（P<0.001）和0.212（P<0.001）；最終構建指標體系包括政治因素、決策主體及決策范圍、決策溝通協調機制、決策科學性、決策民主性、決策合法性、決策的事后控制7個一級指標，現代醫院管理制度、黨委領導下的院長負責制、黨務院務公開、重大事項公示聽證、決策容錯糾錯等主要指標在內的24個二級指標。結論：初步構建出現代醫院管理制度下公立醫院決策機制評價指標體系；將公立醫院決策機制定性研究與定量研究相結合，為健全公立醫院決策機制提供理論與實證依據。
【關鍵詞】現代醫院管理；公立醫院；醫院決策；決策機制；評價指標
2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，就“建立現代醫院管理制度，健全醫院決策機制”做出具體部署安排[1]。公立醫院是醫療服務的主體，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則及辦事程序等相關制度，實行民主管理和科學決策，是醫院運行效率優化的根本保障[2]。本研究基于前期現代醫院管理制度下公立醫院決策機制的構建研究,認為醫院決策機制包括黨委會議、院長辦公會、專家委員會和民主管理4個層面，各決策主體通過規范的程序對醫院各事項進行決策的一系列制度與非制度的安排[3]。從醫院治理的中觀層面來看，決策機制與公立醫院自身的權力架構及制衡息息相關[4]。在現代醫院管理制度背景下，建立規范的醫院決策機制是提高醫院管理水平的重要途徑。因此，迫切需要對公立醫院決策機制進行評價研究。本研究旨在建立現代醫院管理制度下公立醫院決策機制評價指標體系，了解我國公立醫院適應現代醫院管理制度新形勢的運行過程中面臨的短板與困境，為健全醫院決策機制提供參考依據，從而提高醫院決策的效率，進一步深化特色醫改工作。
1資料與方法
1.1咨詢專家選擇
咨詢專家納入標準：三級公立醫院高層管理人員，中級以上職稱，并且具有醫院管理5年以上工作經驗；高校醫院管理研究方向教師，副教授以上；省市衛生健康委員會工作人員，副高職稱以上，且具有5年以上工作經驗，熟悉醫院管理工作。本次研究邀請了15位符合條件的專家。
1.2研究方法
1.2.1評價指標體系初步構建。本研究通過文獻資料與政策文件研究，結合醫院實際運行情況，整理得出現代醫院管理制度下公立醫院決策機制評價備選指標。根據所得備選指標與高校醫院管理研究方向專家、三級醫院領導班子成員、衛生健康委員會醫改辦工作人員進行半結構化訪談；初步形成了6個一級指標、22個二級指標體系。
1.2.2制定專家咨詢表并函詢。本研究研制專家咨詢表包括4部分內容：一是引言介紹，對本次研究的意義與目的進行說明；二是專家基本情況表，包括姓名、性別、年齡、職務、職稱、目前主要從事工作領域、從事該領域工作年限等專家個人信息；三是評價指標體系咨詢表，請專家對各項評價指標的重要性、熟悉程度以及判斷主要依據及影響程度進行主觀賦值，可在備注處填寫就該指標的其他意見；四是相關指標含義解析附錄，幫助專家更好地理解指標含義。與咨詢專家取得聯系后，根據專家個人偏好通過電子郵件或郵寄紙質咨詢表發送問卷，并請專家在約定時間范圍，以同樣方式將咨詢表問卷返還研究者?；厥盏谝惠唽＜易稍儽砗?，根據統計分析結果，修改得到第二輪專家咨詢表，請專家再次對各項評價指標進行評分，直至各位專家達成共識，意見趨于一致。
1.3統計分析方法
使用Epidata2.1進行咨詢表數據錄入，SPSS20.0對數據進行統計描述和統計分析。
2結果與分析
2.1專家構成情況
本研究遴選專家15名，分別來自高等院校衛生政策研究中心、三級公立醫院、衛生行政管理部門，且均符合咨詢專家納入標準。
2.2專家積極系數
本次研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪專家咨詢發放專家咨詢表15份，回收15份；第二輪專家咨詢發放專家咨詢表15份，回收15份；兩輪應答率均為100%。
2.3專家權威系數
專家權威程度受專家對指標評分依據和熟悉程度的影響，根據公式權威系數（Cr）=[判斷系數（Ca）+熟悉程度（Cs）]/2，得到本研究的專家權威系數為0.8465，專家權威程度較高。
2.4專家協調系數
專家意見協調程度采用變異系數和肯德爾系數表示，反映專家對每項指標評價意見是否一致，是咨詢結果可信程度的重要指標[5]。經過計算，第二輪專家協調系數高于第一輪專家協調系數，且各指標重要性賦值變異系數下降；說明經過兩輪專家咨詢，各位專家基本達成共識，協調程度較好。見表1。
2.5指標調整
根據計算所得各指標重要性評分的均值、變異系數，考慮剔除均值小于3.0、變異系數大于0.25的指標，并結合專家反饋意見與課題組成員討論結果進行篩選得到最終指標結果。第一輪專家咨詢后，多位專家表示本院未形成領導班子固定的內部例會制度，一般根據實務事項，按需求上會討論；故刪除1個二級指標“班子內部例會制度”；根據專家意見，將決策合法性納入評價范圍內，結合專家意見和文獻資料查閱，新增1個一級指標“決策的合法性”與4個二級指標“決策事項符合法定權限審查制度”“決策擬制過程遵循法定程序審查制度”“決策內容合法性審查制度”和“決策容錯糾錯”。指標調整后得到7個一級指標和25個二級指標。第二輪專家咨詢結合評分情況與專家意見反饋，現代醫院管理制度開展試點時間距今較短，原有決策機制慣性影響意義較小，且變異系數低于0.25，刪除二級指標“醫院原有決策機制的慣性”。調整后最終得到一級指標7個、二級指標24個。
2.6評價指標權重確定
評價指標權重確定采用專家咨詢的經驗判斷，依據專家的知識、經驗和個人價值觀對指標體系進行分析和重要性主觀賦值[6]?；诘诙唽＜易稍冋{整后得到的評價指標體系，對專家對指標重要性評分進行歸一化處理，一級指標與其下二級指標組合確定各項指標權重。見表2。
3討論
3.1指標體系建立的科學性與合理性
選擇有代表性的專家組是德爾菲法應用的關鍵[7],專家組人數一般在8～20人為宜[8]。本研究邀請了來自衛生行政部門、三級綜合醫院、高等院校衛生政策研究中心，從事醫院管理領域工作時間在5年以上的15位專家與學者參與德爾菲法專家咨詢。專家參與積極程度為100%，權威系數為0.8465，權威程度較好。第二輪專家協調系數高于第一輪，經檢驗P<0.001，具有統計學意義；說明專家意見趨于一致，逐漸形成共識，指標體系具有較好的科學性與合理性。
3.2公立醫院決策機制評價指標體系內容
當前我國公立醫院改革迫切需要將現代醫院管理制度從理論研究推向具體實踐,特別是醫院決策機制方面，就目前的研究來看,相關研究尚不多見。過往相關研究中，大多將決策機制作為公立醫院法人治理的一部分內容進行評價研究,如探究公立醫院法人治理改革與醫院綜合績效的關系[9]。本研究前期通過政策分析與文獻研究，梳理出公立醫院決策機制基本理論框架后，著重將《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》和《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》兩份政策文件中關于建立健全公立醫院決策機制部署的相關內容與檢索所得參考文獻進行結合，經課題組與專家組反復論證，最終構建得出評價指標體系。得到政治因素（0.1430）、決策主體與決策范圍（0.1448）、決策溝通協調機制（0.1387）、決策科學性（0.1408）、決策民主性（0.1531）、決策合法性（0.1347）、決策的事后控制（0.1448）在內7個一級指標，各指標權重系數差異不大。二級指標涉及醫院黨委會、院長辦公會、專家委員會和職工代表大會4個決策主體的決策參與，決策事項的決策全過程與質量控制。初步建立的公立醫院決策機制評價指標體系，為國內公立醫院決策機制研究從定性到定量搭建了一座橋梁。
3.3開展公立醫院決策機制評價工作的重要性
醫院治理不應該一成不變，在新時期、新背景下，醫院內部治理需要應勢而為。因此，明確黨委和院長的權力邊界，健全決策規則和程序就顯得尤為重要。在當前醫院治理結構調整優化的新形勢下，迫切需要構建醫院決策機制新格局。醫院領導體制和治理機制對醫院領導活動的正常開展起著重要作用[10]，而領導體制的關鍵在于決策，各決策主體的議事規則和決策程序，在相當程度上影響著決策的公正性與科學性[11]。當前對醫院決策機制、現代醫院管理制度和醫院決策機制兩者關系進行專門分析的研究較少。因此，本研究將現代醫院管理制度和公立醫院決策機制整合起來進行分析，探討公立醫院如何適應現代醫院管理制度建立后在新形勢下的運行，拓寬醫院管理理論的研究范圍與研究思路。
作者：謝珮 朱平華 龐婷 蔣柳婷 韋波 單位：廣西醫科大學信息與管理學院
