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［摘要］該文從梳理修訂內控制度入手，把內控的重要性、全面性、適應性與制衡性原則體現在管理會計工作中。關注各項收入的風險點，同時以全面預算為抓手，通過資金流這根主線，把醫院的成本管理特別是藥品、耗材管理全部納入監督范圍，將管理會計的工作重點與醫療工作緊密結合，為醫院經濟決策提供分析建議。
［關健詞］管理會計；風險管理；內部控制
傳統的會計核算是把醫院的主要數據按照上級要求進行匯總統計，這些數據僅僅是經濟活動的歷史記載，不能為醫院內部管理提供高價值的信息，不能為臨床科室提供專業的經營指導，也不能為政府部門實施行業規劃提供可靠依據。作為傳統會計的延伸與發展，管理會計能夠使公立醫院從對過去的分析，實現對當下的控制，進而促進醫院的長足發展。我院管理會計在實際工作中，結合內部控制規范要求，進行量化管理，運用財務審計學、數理統計學、IT等多學科的技術方法，將會計工作與醫療業務緊密結合，探索傳統會計工作向服務型會計轉型。
1必要性
1.1政策層面
財政部在《關于印發<會計改革與發展“十三五”規劃綱要>的通知》中強調：“將行政事業單位內部控制對象從經濟活動層面拓展到全部業務活動和內部權力運行”，進一步明確了公立醫院在進行管理會計業務時，要結合內部控制規范的要求。綱要豐富了管理會計的內涵，完善了管理會計內容。內部控制應作為管理會計的一部分，始終貫穿在公立醫院醫療、教學、科研、公共衛生服務等所有業務工作中。
1.2經營層面
2015年11月啟動醫療價格改革以來，醫院的總收入及其結構都發生變化，財務管理的壓力隨之增大；同時，隨著醫保病人占比不斷上升，醫院的經濟與醫保資金的給付日益相關。面對粗放、尚待完善的醫保給付標準，公立醫院如沒有明確的經營理念及有效的管理手段，要與醫保博弈將始終處于被動應付的局面。醫院總收入包括醫療收入、財政補助、科教收入和其他收入等。醫療收入是醫院賴以生存的的基礎，是日常運營所需最主要資金的來源，對醫院經濟發展起著至關重要的作用。醫院收入管理的風險防控意識有待提高，特別是對已發生服務行為醫院卻無法收回的收入，如病人欠費、醫保拒付、醫療賠償的管理沒有進行深入的分析研究，對員工占用醫院資源、開具不合理票據等潛在風險因素沒有進行全面的分析與識別。大型綜合性醫院所擁有和控制的資產數量龐大，既包括日常醫療活動所消耗的存貨（藥品、材料、低值易耗品等），也包括提供診療所必須的固定資產（醫療辦公用房、醫療設備等）。醫院資產管理的目的不僅僅是匯總數據，更要確保國有資產安全完整。在實際工作中，無論是存貨還是固定資產管理，難度都相當大，怎樣發揮管理會計職能，把風險控制理念嵌入設計的流程中顯得尤其重要。
2具體做法
2.1建章立制，寓制度于工作中
2012年，我院根據《中華人民共和國會計法》、《內部會計控制規范》及醫院財會制度等有關法律法規，制訂了《南京鼓樓醫院財務會計內部控制規定》，從十個方面對全院業務活動進行風險控制；為進一步指導和促進單位內部控制建設與實施，切實落實《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，2016年又制定《南京鼓樓醫院內部控制建設實施方案》，充分發揮管理會計的職能，在對單位層面及業務層面進行自評后，針對薄弱環節實施重點防控。近幾年來，連續制定、修訂《南京鼓樓醫院差旅費管理辦法》、《南京鼓樓醫院重大經濟事項決策制度》、《南京鼓樓醫院經濟合同及財務支出審批權限規定》、《預算管理制度》等七個制度，還首次把預算納入醫院管理考核體系。
2.2析因辨異，寓監督于服務中
2.2.1發揮會計監督職能，防范資金流失風險。我院作為大型綜合性三甲醫院，年進出資金近90億；同時，作為全國最早成立的醫院集團，集團內醫院的合作方式各不相同。經營的多樣性讓資金往來日趨復雜，許多會計處理流程隨著信息化的應用急需進行再造。管理會計通常被認為是為單位內部決策提供數據支持，其內部控制的功能往往被忽略。實際上，在醫院的內部控制體系中，管理會計對于加強內部經濟活動中各環節的控制起著非常重要的作用［1］。根據內部控制的重要性原則，我們在對資金來源分析后，重點加強對醫療收入的管控。例如，近年來隨著智慧醫療的不斷推進，門急診預付卡、自助機、支付寶、微信平臺相繼使用，在方便病人的同時，醫院的資金安全是否得到有效保證需要進行再評估。管理會計及時跟進，重新規范收款、繳款及審核流程，并對涉及的相關業務如報表要素、票據管理、退費審核等風險控制點進行重新審核，對發現的問題及時反饋改進。我院新樓啟用后，票據流轉模式也進行了簡化，取消了使用幾十年的核算聯，這項工作不僅涉及到全院的管理流程，還影響醫院及科室的收入界定。管理會計及時梳理所有相關經濟業務，防范出現新的資金風險。在病人欠逃費管理方面，要求結賬科專人負責對病人欠費催交，定期通報欠費情況。收入會計及時分析結賬科提交的病人欠費及處理結果，確定病人欠逃的原因，與相關責任人的個人收入相關聯。在收入的風險管控中，如果結賬科總賬會計對收費員交款監管執行不力，會降低對風險的初次識別；如果收入稽核會計再缺乏對醫院收入風險的動態監控，則放松了對收入管控的又一道必要防線［2］。2.2.2用足用好政府補助，提高財政資金使用效率。財政補助收入是政府對醫院補償的資金，不僅是對醫院的虧損補助和學科建設的資助，還體現國家對醫院開展科學研究、公共衛生服務等方面的資金支持。尤其在實施藥品零加成后，醫療收支倒掛現象日益突出，來自財政的補助更顯不可或缺。同時，政府加大對財政資金的績效管理，通過零余額賬戶對撥付資金的用途及進度實施監管，醫院怎樣用好用足這部分資金成為管理會計重要的工作內容。我院高度重視財政資金的管理，嚴格資金支出用途，持續關注用款進度，對下達的每筆資金指標采用通知書送達簽收形式，分別深入科室與科主任溝通；此外，設專職管理會計單獨建賬，并把財政資金使用進度作為考核指標納入科主任責任制體系。歷年來，在上級部門的財政資金績效考核中取得較好成績。
2.3務實高效，寓服務于管理中
2.3.1以全面預算為抓手，實現經濟活動目標化。預算管理是公立醫院運營管理的有效工具，是管理控制活動的基石。醫院進行資源配置、制定計劃、執行監督、業績考核都是以預算為先導。我院開展全面預算工作四年多來，已完成了全面預算管理組織體系的建設。近年來，每年都根據醫院的戰略目標對約48個預算項目、200多個專項項目及時進行調整與完善。為充分發揮預算管理的內控職能，管理會計對預算數據進行動態維護和跟蹤管理，監控日常支出，確保預算的準確性，逐步實現了醫院財務管理從事后監督向事前管控轉移。在科主任責任制考核中增加考核指標，使整個預算管理體系更加完善。通過全面預算管理，以增加工作量和成本管控為手段，有效地抵減不利因素，醫院收支達到總體收支平衡的目標［3］。2.3.2以效益分析為導向，發揮會計經營管理職能?？v觀醫院面臨的機遇和挑戰，要求財務人員提升認識，加強前瞻性思考，真正向“參謀助手”轉換。我院管理會計的工作內容遵循內控的適應性原則，始終把工作重點與醫療工作緊密結合，為醫院經濟決策提供分析建議。常規完成的工作有：每月為院領導提供收支簡報，內容涵蓋本月及累計至本月醫院的總體收支，近期重要的收支變動及其原因。每年對全院的經濟效益進行分析，完成當年的決算報告，提出下年預算供院領導及職代會審議。此外，根據管理層的要求，對胸外科、手術室、免疫科等30多個臨床科室進行專題經濟分析，撰寫的經營分析報告超過五十多篇，提出建議近百條；對引進的大型設備進行效益分析，如對達芬奇機器人的收費及經濟效益進行分析；對醫院耗材收支進行專題研究后，提出存在的問題及建議；為強化科研資金管理，配合科技處重新修訂科研資金管理規定，并就財務管理角度提出建議；對重新組建的一期臨床分配細則及醫療聯合體的經費使用等兩項制度提出意見及建議；根據公立醫院績效考核標準及醫院管理的要求，新增科主任責任制考核指標等等。管理會計以醫院戰略的高度，積極主動參與到經營決策的籌劃當中去，為醫院運營出謀劃策，提升管理會計人員的價值。2.3.3以精細化管理為理念，加強對庫存物資的管控。從成本結構上，耗材成本、藥品支出、人員經費共同構成醫院的三大主要運營成本。減少庫存積壓，降低管理成本，加速資金周轉，保障臨床供應，不僅是庫房管理人員的職責所在，也是醫院管理者重點關注的風險控制點。庫存物資的管理不同于普通物品，庫管在重視賬物管理的基礎上還需要對臨床使用過程實施有效監督，任何一個細節的疏忽都可能造成非常嚴重的后果［4］。根據內部控制的制衡性及全面性原則，我院結合庫存物資管理的特點及難點，把重心放在流程監控上，運用信息系統進行控制與制衡。由于藥品及耗材管理貫穿于醫院的物流管理、醫療管理、財務管理、質量管理、信息管理等方方面面，從篩選到最終使用至患者身上會流轉于醫院內的多科室、多專業人員之間，其中的信息采集記錄是重中之重。為此，我們把不斷優化的控制流程植入到信息系統中，并進行固化，力爭做到控制制度化，制度崗位化，崗位流程化，最終在管理中起到了高效、準確、及時的作用。庫管在日常盤點中若發現差異，管理會計就會介入分析，若是典型性事項，首先會組織跨部門的頭腦風暴，從進貨到發貨，從領用到收費，從數量到金額，每個環節、每個數據都仔仔細細的梳理，分析是信息系統問題還是物品在流轉中某個環節的問題。這種精細化的管理方法使參與人員對曾經按部就班、口口相傳的流程產生新的認識，對工作細節進一步優化。
3結語
管理會計的功能為解析過去、控制現在和規劃未來［5-7］，管理會計參與業務管理的過程，就是出謀劃策或者實施必要控制的過程，這與內部控制的核心理念相一致。醫院的運營實質上是以資金流動為脈絡，通過對醫療資源合理有效的配置，實現社會與經濟效益最大化。作為管理會計，應始終把握這根主線，不僅要熟練掌握會計專業知識，還要了解醫療行業的特點，不僅要有高度敏銳的感知能力，還要有張馳有度的適應能力，創新工作思路，幫助醫院管理者向成本要效益，向流程要效益，向管理要效益。
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作者:朱蔚 單位:南京鼓樓醫院 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院財務處
