前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的行為階段糖尿病社區管理論文，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
1對象與方法
1.1對象
1.1.1確定觀察點
隨機抽取重慶市沙坪壩區和九龍坡區12個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為觀察點，其中農村點(鄉鎮衛生院)4個，城市點(社區衛生服務中心)8個。在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院以張貼、發放宣傳告示的方式告知患者，志愿報名，通過臨床檢查，篩選管理對象。
1.1.2選擇管理對象
符合1999年WHO糖尿病診斷標準的18歲及以上糖尿病患者作為管理對象，排除肢體、智力、聽力等有嚴重障礙以和嚴重并發癥與其他疾病，以及近1年內參加過其他任何形式的糖尿病干預項目和不愿參與本次干預者。參照中國疾病預防控制中心《中國糖尿病綜合管理項目》方案的統一要求，每個社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院分別納入20名，合計240名。
1.2基線調查
1.2.1空腹血糖測定
采用統一配備的測量儀器(ToshibaTBA－40FR)，由培訓合格的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院全科醫生檢測患者空腹血糖。
1.2.2個案調查制定統一的調查表
逐項調查患者的基本信息、糖尿病防治知識、行為、自我效能等指標。
1.2.3調查術語定義
身體活動:根據衛生部疾控局的《中國成年人身體活動指南》(2011試行版)，身體活動定義為由于骨骼肌收縮產生的機體能量消耗增加的活動，其對健康的影響取決于鍛煉的方式、強度、時間和頻率。本次干預中身體活動推薦目標:每周5次及以上、每次30min上的中等強度身體活動。行為階段改變(SOC)理論:是由美國心理學教授Prochaska和Di－Climente在1982年開展戒煙項目中提出來的，該理論是將人們從認識到行為轉變的整個過程人為劃分為5個階段，即無打算、打算、準備、行動和維持階段，對不同階段的人群采取針對性的干預策略，起到因材施教的目的。干預中對患者身體活動進行階段性劃分:①無打算階段:指未意識到靜坐生活方式的危害，未打算進行身體鍛煉的患者;②打算階段:指對身體鍛煉的重要性有一定認識，已有打算鍛煉的念頭，但還沒開始鍛煉的患者;③準備階段:指已經不規律地進行鍛煉，但未達到推薦的身體活動量者;④行動階段:指每周進行了至少5次、每次持續30min以上中等強度活動，并且已經堅持一段時間，但不足3個月者;⑤維持階段:已經成功地堅持規律身體鍛煉3個月以上，將鍛煉視其日常生活的一部分，并真正體會到鍛煉的益處，已經有一套適合自己的運動方案者。自我效能:指個體對自己執行某一特定活動并達到預期結果的能力的自信心。將每項自我管理效能指標設定為1～5分，分值越高表示完成事情的自信心越強。
1.3管理方法和內容
1.3.1管理方法
通過健康教育的方法，對患者開展糖尿病防治相關的宣傳教育，并針對身體活動處于5個階段的患者，進行有針對性的指導。
1.3.2管理內容
于2012－09/2012－11，每周對管理對象開展1次健康教育活動，連續6次，內容圍繞合理膳食、科學運動、規范化藥物治療、并發癥的預防和處理、血糖監測及心理疏導等;特別針對5階段人群分別發放“科學運動與糖尿病”為主題的不同程度和內容的宣傳折頁，并進行有針對性的身體活動指導:①無打算階段的患者:重點向患者宣傳身體鍛煉的益處，鼓勵與堅持身體鍛煉的患者進行交流以獲得鼓勵，促使患者建立身體鍛煉的意識，向打算階段邁進。②打算階段的患者:給患者發放計步器，鼓勵患者開始鍛煉，幫助分析鍛煉的阻礙因素和有利條件，選擇合適的鍛煉場所、形式和時間，社區工作人員采取每3d1次電話或短信提醒的方式督促患者啟動鍛煉計劃。③準備階段的患者:進一步幫助患者識別身體鍛煉的阻礙因素和有利條件，繼續通過每3d1次電話或短信的方式進行監督，并鼓勵患者堅持記錄身體鍛煉情況，從而幫助患者養成規律鍛煉的習慣。④行動和維持階段的患者:鼓勵患者繼續堅持記錄身體鍛煉情況，尋求家屬和朋友的長期支持，如病友結成“對子”互相督促、家屬定時提醒等，同時，鼓勵患者嘗試一些新的鍛煉項目來防止同一項目所帶來的枯燥感。
1.4效果評估
在6次健康教育活動后2個月(干預中)和6個月時(干預后)，再次進行個案調查、測量空腹血糖。分析干預前、中、后患者糖尿病防治知識、行為、自我效能及血糖控制率等的變化情況。其中糖尿病防治知識水平按照患者對13個相關指標的知曉情況進行劃分，回答正確＞10個、8～10個、＜8個分別表示“優”“中”“差”;血糖控制率參照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》標準，本研究指空腹血糖＜7.0mmol/L的患者所占比例。
1.5質量控制
集中培訓授課小組長及調查員，統一調查表、評估內容及方法等。此外，設立質控員，采取現場走訪和電話核查的方式，一旦發現未按既定方案進行管理的患者立即排除。
1.6統計分析
用EpiData3.1建立數據庫，雙盲錄入數據。用SPSS18.0進行統計分析，用χ2檢驗和配對或成組t檢驗分別對計數資料和計量資料進行顯著性檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。
2結果
2.1一般情況
共納入管理對象240人，完成全程管理215人，有效率89.6%，農村和城市分別占32.1%和67.9%。年齡23～85歲，平均65.4±7.6歲。城市以初中文化程度者為主，占53.4%，農村以小學及以下文化程度者為主，占52.2%，兩地患者文化程度構成差異有統計學意義(P=0.000)，性別、年齡、糖尿病病程等構成差異無統計學意義。
2.2糖尿病防治知識、行為和自我效能的轉變
2.2.1糖尿病防治知識轉變
患者干預中、后期糖尿病防治知識“優、中、差”構成與干預前比較，差異有統計學意義(χ2中期=184.62，χ2后期=213.67，P均=0.000);干預前，城鄉患者的糖尿病防治知識水平構成差異無統計學意義(χ2=0.48，P=0.787)，干預后，城市患者顯著優于農村患者，差異有統計學意義(χ2=7.02，P=0.030)。
2.2.2糖尿病自我管理行為轉變
干預后，患者各項自我管理行為指標均高于干預前。其中，城市患者控制飲食和每天檢查足部的比例，在干預前后與農村患者差異均無統計學差異(P＞0.05)，而每周監測血糖的比例，在干預前后均顯著高于農村患者。干預后，患者處于維持和行動階段的比例由干預前的24.65%(53/215)顯著提高至干預中、后期的42.79%(92/215)和66.98%(144/215)(χ2中期=15.83，χ2后期=77.58，P均=0.000)。其中，城市患者在干預中、后期均較干預前顯著提高(χ2=13.82和8.65，P均=0.000);農村患者在干預中期變化無統計學意義(χ2=2.61，P=0.106)，干預后期顯著提高，差異有統計學意義(χ2=26.09，P=0.000)。
2.2.3自我效能的轉變
干預后，患者飲食、運動等相關的26個自我效能指標平均得分顯著高于干預前，見表4。干預前，城鄉患者自我效能得分差異無統計學意義(t=0.73，p=0.467)，干預后，城市患者顯著優于農村患者，差異有統計學意義(t=4.94，P=0.000)。
2.3血糖控制率變化
患者血糖控制率由干預前的39.07%(84/215)提高至干預中、后期的59.07%(127/215)和61.40%(132/215)，差異均有統計學意義(χ2中期=17.21，χ2后期=21.43，P均=0.000)。其中，城市患者由干預前的40.41%(59/146)顯著提高至干預中、后期的62.32%(91/146)和63.70%(93/146)，差異均有統計學意義(χ2中期=7.96，P=0.004;χ2后期=8.65，P=0.003);農村患者在干預中期由干預前的36.23%(25/69)提高至52.17%(36/69)，差異無統計學意義(χ2=3.56，P=0.059)，在干預后期顯著提高至56.52%(39/69)(χ2=5.71，P=0.017)。
3討論
糖尿病是一種與不良飲食習慣、缺乏身體活動等生活方式密切相關的慢性進展性疾病，以藥物治療為主的傳統方式難以達到理想的血糖控制效果，研究證明在社區衛生服務中心開展以行為改變為核心的綜合干預能夠有效控制病情，延緩并發癥的發生。本次在開展糖尿病社區綜合干預的基礎上，按照SOC理論針對不同階段的患者采取個性化的身體活動指導，促進患者逐步堅持鍛煉，干預后城鄉患者糖尿病防治知識、行為、自我效能均優于干預前，血糖控制率分別提高了23.3%和20.3%，顯示該干預模式對控制糖尿病防控工作起到了一定的推動作用。XuanpingZhang等學者報道指出美國約有21%的糖尿病患者歸因于身體活動不足，而堅持身體鍛煉有助于糖尿病患者控制血糖，且能有效提高藥物的降糖效果，對控制病情、減緩并發癥的發生、提高患者生活質量起到積極的推動作用。然而，糖尿病患者普遍缺乏對身體活動重要性的認識，因此，需要探索科學高效的干預模式，以達到促進患者進行身體鍛煉，最終達到提高血糖控制效果的目的。SOC理論是將患者的行為劃分成不同的階段，進行個性化的指導，避免了傳統干預方式“一刀切”的局限，針對性更強，該理論在控煙、脂肪肝患者、超重肥胖者及農民營養的行為干預中得以運用，取得了行為階段前移或上升的直觀干預效果。本次將SOC理論應用于糖尿病患者的身體活動干預，干預后處于行動和維持階段的患者比例顯著提高，提示該方法對提高患者身體活動意識、促進身體活動習慣的養成可能是一種較為理想的方式。在本次干預過程中，由于受人力、物力的限制，對5個階段患者采取的有針對性的干預措施可能未達到預期的標準，在今后的干預中，通過加強社區醫生SOC理論知識與實踐技能的培訓，利用短信平臺或社區廣播來提醒患者參加鍛煉，加強與患者家屬的溝通以獲得更大的家庭支持，完善各種激勵機制如發放健康支持工具或提供免費健康體檢服務，可能會取得更好的干預效果。研究結果顯示，干預后，城市患者身體活動處于維持和行為階段的比例以及血糖控制率的提高幅度均高于農村地區，且在干預中期即出現了明顯變化，而農村患者在干預中期變化不顯著，干預后期才顯著提高;此外，干預后城市患者糖尿病防治知識水平、自我效能得分及堅持血糖監測的比例均優于農村患者。這可能與農村患者文化程度偏低，對干預措施的接受度更低有關，同時與農村地區經濟水平、專業技術水平低于城市地區等因素也有關。因此，今后的工作中應增加農村地區糖尿病防治經費的投入，加強基層衛生服務能力建設，探索通俗易懂的健康教育形式，不斷提高農村患者的健康意識、促進健康行為養成，最終達到有效防控糖尿病的目的。在糖尿病社區管理中運用SOC理論進行身體活動的干預，在城鄉均取得了較好的干預效果，但是，納入的干預對象為自愿參與的糖尿病患者，他們比其他患者有更強烈的愿望和動機，可能在一定程度上擴大或縮小了干預措施的實施效果，今后有必要增加樣本量進行更大規模的研究。
作者：漆莉 丁賢彬 馮連貴 毛德強 張春華 肖邦忠 熊鴻雁 焦燕 夏一尹 單位：重慶市疾病預防控制中心 第三軍醫大學 重慶醫科大學
