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（一）粗放化的預算管理已不適應醫院發展的需要
粗放化的預算編制與醫院存在的“重決算、輕預算”的觀念是分不開的，而這一觀念的形成恰恰是因為長期以來醫院預算缺乏精細化管理，因而醫院內部各級各部門形成了一個共識，認為預算僅僅是一個判斷趨勢的工具，預算變更是十分正常的事情，對預算嚴肅性認識不夠最突出的表現是對于新增項目。執行中，因缺乏參照，其隨意性大，極容易造成資金短缺，影響預算的執行。再次，現有的預算編制科目陳舊，沒有前瞻性，已不能適應醫院業務發展及統計需要。醫院業務部門的預算通常是以實際業務活動的需求作為出發點的，但財務部分仍然按照既有科目編制預算，預算可能過高也可能過低，若出現過低的預算勢必會影響相關部門的發展規劃。而且在年終的財務匯總時，按照財務預算科目也很難獲取準確的經費數據，這樣既加大財務部門的工作量，也容易出現遺漏或數據失真。此外，粗放化的預算編制，必然導致執行責任不明，加之監督、考評制度的缺失，當前醫院普遍存在經費管理失控現象。部門預算赤字、年終統計開支等在醫院財務管理中較為普遍，雖然財政對“三公”經費管理十分嚴格，但由于實際支出涉及面廣，找不到責任人，往往監督處罰的板子打不到個人身上，因而預算的嚴肅性難以保證。
（二）精細化的預算管理順應了醫院的發展需求
預算精細化管理既順應了我國公共財政制度改革的大潮流，同時也是醫院自身改革與不斷發展的要求。我國于2011年1月1日、2013年1月1日分別啟用新的《醫院會計制度》和《事業單位會計準則》、《事業單位會計制度》，對醫院的會計行為提出了新的要求，其目的也是為了提高醫院會計信息質量。精細化的預算管理能提高醫院的資產效率，同時也能實現預算績效的“提高監督績效”和“控制成本”的“雙目標”。因而預算精細化是加強醫院財務管理，規范醫院財務流程的具體實踐。總之，醫院預算精細化管理是圍繞著醫院醫療事業而開展的，既能保證醫療事業的順利開展又能提高資金合理與使用效率。因而可以說，醫院預算精細化管理既優化了醫院業務流程，也發揮了預算管理的最大效能，實現了二者的合理平衡，達到了雙贏。
二、醫院預算精細化管理思路
（一）要重視財務預算的制度建設
近年來，我國財政部門要求事業單位要做到“預算即決算”，預算是怎樣的，就給如何執行，不能隨意調整，要確保“預算即決算”，就必須要有制度來進行約束。一方面，要建立一套完整的資產管理制度。醫院日常的采購、使用、維護、報銷等都應有一個動態的采集機制，并據此實現實物帳與資金帳的一一對應，財務部門只有全面掌握各類資產的變化情況（如采購量、產品使用情況、產品維修次數及維護金額等），才能為預算編制提供準確、全面的數據信息，才能為醫院預算精細化管理提供依據，以發揮資產的最大效能。另一方面，建立或優化財務管理制度。包括現金管理制度、固定資產使用管理制度、備用管理制度、財務人員崗位制度以及醫院業務相關的管理制度（如車輛管理制度、出差報銷制度）等等。通過制度的制定與完善，就可以逐步規范醫院財務工作與醫院醫療工作，理清職權，形成相互配合、按章辦事的風氣，讓醫院預算精細化管理變得既可能又可行。
（二）優化項目支出預算
（1）嚴格控制項目預算申報。醫院各部門應以業務活動的實情作為出發點，突出重點，細化預算，嚴控一般性項目預算支出；（2）從緊編制預算，明確財務部門審批權限。對于申報的預算，財務部門要加強審核，可以要求醫院各級各部門在上報時附上申報依據、測算依據，否則一律不予考慮；（3）強化項目預算的執行管理。醫院財務部門應對預算的執行、資金的實際實用情況等進行跟蹤管理，以控制項目預算的執行進度，確保資金使用安全、規范、高效。總之，要優化項目支出預算，在確保醫院各項日?；顒禹樌_展的情況下，著重保證醫院重點項目的順利進行。
（三）強化經費歸口管理
醫院財務部門在年初就應將業務經費進行合理的分配，讓個部門各司其職，做到部門分配、部門負責。醫療器械、藥品購置經費等都可以按部門進行經費預算，年初就將總額分配到對應的部門，由具體部門負責所管轄部門的采購。這樣一方面在資金總量上就可以得到有效控制，出現預算超標的現象就會少一點；另一方面也讓各部門有了預算計劃，從預算角度給各部門提出了一系列的業務標準，如藥品數量、器械數量等等，有利于將預算執行考核標準和業務考核標準有效的結合在一起。需要指出的是，在實踐中對于實際情況發生變化的，各級各部門應及時向醫院財務部門反饋，財務部門可以依據實際情況進行有計劃的預算微調。
（四）建立一整套的績效考評體系
目前，國內外普遍認可的績效評價內容為5個“E”，即效率、經濟、效果、環保、公平。對于醫院而言，最重要的是要對預算管理的效率和效果進行可量化的考評。通過對績效目標的各階段的跟蹤考核與評價，不斷提高預算編制與執行水平。在具體的考核中，可通過項目預算精細化、經費歸口管理對個部門進行考評，如對項目預算執行，可以按業務項目進度情況表同時考核項目資金執行情況，項目結束后應總結該項目的收益。又如對于藥品、器械購置經費可以按一定的時間段進行資金使用進度考核。需要指出的是對于資金績效的考核單從財務數據來衡量往往是不科學的，最佳的方法是結合業務數據共同考核，這樣的考評才更可信，更全面，更公平，也更有利于醫院各個項目的健康、持續開展。
三、結論與思考
醫院預算精細化管理不僅僅涉及技術層面，還涉及醫院的內部管理環境，它是一項非常系統而復雜的工作，需要醫院各個部門協同配合。首先，醫院內部良好的管理環境是實現預算精細化管理的保障。雖然影響預算實施成效的因素有很多，內部管理環境的影響是其中重要的因素之一。技術層面的因素，醫院及其他相關部門可以通過不斷地研究、探索，尋求改進的方法，而一個全員認可、部門支持、領導重視才是全面預算精細化管理能夠有效實施的土壤。所以在今后的預算精細化管理建設中，要不斷推動醫院內部管理環境的優化。
其次，預算控制是醫院預算精細化管理的關鍵。醫院的一切活動都是圍繞醫院戰略與發展目標展開的，預算精細化也是為了實現醫院的發展規劃與戰略要求。戰略是宏觀的，規劃是具體的，然而不論是宏觀的還是具體的，都需要借助預算來落實。預算是醫院財務管理的重要內容，其形成僅僅是醫院財務管理的開始，關鍵的還在于怎樣去執行、去控制。有效的預算控制需要會計控制與管理、業務等控制的結合。當前我國醫院的業務開展有一定的特殊性，作為公益性事業單位，其業務形式往往紛繁復雜。真正要做到契合醫院各項業務實施的控制，需要充分發揮信息系統的作用，信息技術的應用有利于醫院財務部門對預算進行動態跟蹤，跟進預算進度，確保資金使用安全、規范、高效。
再次，合理科學的考評體系是醫院預算精細化管理必不可少的內容。醫院要促進預算的精細化管理，離不開科學合理的考評系統，但是該怎樣去設置考評體系才合理，才科學？仍是醫院財務管理部門面臨的一個急待解決的課題。比如預算科目細化后，各科目的權重如何界定才合理、科學？哪些項目是最重要的？哪些項目是次重要的？金額的大小與重要性是否存在對應關系？又比如歸口管理之后，部門之間的預算權重如何衡量等等，都是值得思考的。另外，從完成效果上來講，是不是錢用完了就是執行良好，如果不是，那效果該如何衡量等等，這些也都是需要今后不斷探索和完善的。
四、總結
總之，實踐中應摒棄傳統的粗放型預算管理方式，通過加強財務預算制度建設、優化項目支出預算、明確權利與責任歸口、建立績效考評體系等措施對醫院預算進行全面的有效管理，就能最大限度地提高醫院各項資金的使用效益，切實地做到為公眾的健康需求服務。
作者：王仲姮 單位：河源市人民醫院
