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【摘要】公立醫院改革最主要的目標是控制醫療費用不合理增長，一系列醫改政策對醫院的影響，導致外部收入來源收緊、內部人力成本增加、收益空間變窄，勢必對公立醫院的經濟運營產生非常重大的影響，因此，醫院建立醫用耗材精細化管理對于深化醫藥衛生體制改革具有重要的意義。文章以玉溪市人民醫院為例，對其建立醫用耗材精細化管理體系的實踐及效果進行了探討，并提出建議，以為醫院內部管理提供經驗借鑒。
【關鍵詞】公立醫院；醫用耗材；管理
控制醫療費用不合理的增長是醫改的重要任務之一，國家衛生計生委等五部門聯合印發的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發［2015］第89號），提出了一系列控制醫療費用不合理增長的措施。2019年國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發［2019］4號），確定了三級公立醫院績效考核指標體系，充分表達了國家對公立醫院醫療費用增幅控制的導向。醫用耗材是醫院開展醫療業務活動的物資保障，種類繁多、規格型號復雜、臨床使用量大、專業性強，其應用關系到醫療質量和醫療安全，規范醫用耗材的使用和管理，對于深化醫藥衛生體制改革、控制醫療費用過高具有重要的意義。隨著全國取消藥品加成、分級診療等改革措施的逐步落實，勢必對公立醫院的經濟運營產生非常重大的影響，這也進一步促使醫院更加注重醫用耗材精細化管理。玉溪市人民醫院作為全國第三批公立醫院綜合改革國家聯系試點城市中的唯一一家三級綜合醫院，在醫用耗材精細化管理方面經過多年的探索與實踐，基本建立了一套符合公立醫院耗材管理的模式框架。
一、主要做法
（一）成立醫院耗材管理委員會，建立管理機構、多部門聯動各行其職
醫院發文成立了耗材管理委員會，院長任耗材管理委員會主任委員，分管醫務及耗材管理部門的副院長任醫用耗材管理委員會副主任委員，委員分別由院領導、醫務科、護理部、價格科、醫保科、采購辦、醫學工程科、紀檢審計科、財務科以及大內科、大外科、醫技科室主任構成。文件明確了各機構主要職責：委員會主要負責醫用耗材申報、招標、采購、使用管理工作和各項規章制度的研究及制定；對耗材管理工作中的重要事項進行論證；每年定期召開醫用耗材管理工作會議，階段性分析耗材管理情況，討論存在的問題以及年度耗材預算計劃等。委員會下設辦公室，成員由醫務科、醫學工程科、采購辦相關人員組成，負責醫用耗材管理日常工作，并對耗材使用情況進行動態分析管理，不定期向耗材管理委員會進行通報。
（二）建立健全醫用耗材全周期管理制度，規范醫用耗材遴選和采購目錄確定流程，完善耗材字典庫信息，控制臨時采購
醫院制訂并下發了《醫用耗材管理規定》《規范醫用耗材采購與使用管理規定》《醫用耗材付款管理規定》等配套管理制度，完善醫用耗材采購管控流程：包括按照合法、安全、有效、適宜、經濟的原則，遴選出醫院需要的醫用耗材及其生產、經營企業名單，報耗材管理委員會批準，形成供應目錄字典庫。建立新材料準入論證、招標過程及供應商資質及有效期審核流程。將采購計劃與審批管理相結合，實行耗材年初預算與月計劃結合的申購審批制。將耗材分為?？茖Ｓ煤牟?、試劑類耗材、常規通用耗材，由使用科室每月做出下月申購計劃，由管理耗材的職能部門結合年初預算，按不超過月計劃金額，按不同權限審批采購。嚴格控制合同目錄外耗材采購，若確實需要采購的材料必須按審批流程辦理，分別由醫務、價格、醫保以及耗材管理部門提出意見進行審批后方可進行合同外采購或組織招標采購。同時，規范耗材付款流程：要求供應商先對賬后提交發票付款，規范發票傳送及對賬流程，并將付款作為管控點，將系統自動生成的付款審簽單與物流系統入庫單無縫對接，做到入庫單與付款單一一對應。
（三）設立兩級庫房管理體系、強化庫房及科室二級庫管理員職責
醫院建立醫用耗材驗收制度，由驗收人員驗收合格后方可入庫，同時設立兩級庫房管理體系，一級庫房為醫學工程科材料總庫，倉庫管理員負責醫用耗材的收貨、驗收、入庫、保管、防護、發貨等物資管理工作。醫學工程科每月對一級倉庫耗材進行一次盤點，做到賬賬相符、賬實相符。建立領用、送貨、賬物核對制度，由于倉庫保管原因導致物資過期、損壞、變質，按醫院資產管理規定處理。同時，在臨床使用耗材的科室設立二級庫房，二級庫的管理是醫院成本核算、庫存管理的重點環節。二級庫管理員一般為各臨床醫技科室護士長，負責庫存醫用耗材的完整安全，對患者使用的可收費材料按照醫囑進行及時、正確核銷。對采血管等可收費材料出現“抽廢”損失的數量進行登記、及時遞交醫學工程科查核、確認。對科室不可收費材料進行定量領用，醫院核定的庫存量為兩周用量。醫院每季度至少組織一次醫學工程科、財務、價格、審計部門對科室二級庫進行盤點，針對盤點盈虧要求相關科室做出分析與整改。
（四）加強醫用耗材信息化建設、實現可收費材料按醫囑“實時核銷”的管理
信息化建設是實施衛生耗材精細化管理的有效途徑，為實現HERP信息管理平臺與HIS系統的高度集成，首先規范了醫用耗材編碼字典及條碼的信息一致性。依托HERP物流管理系統，規定了醫用耗材統一的名稱、分類和格式化段，實現了耗材編碼信息的規范性、準確性和唯一性。通過HERP物流管理系統與HIS醫囑、收費系統數據接口的無縫對接，在科室使用耗材后就對使用的耗材進行實時核銷，因此可實時查詢科室計費、耗材實際使用患者信息、實際收取費用項目是否準確等信息，實現了耗材從供應商采購到庫房再到臨床消耗整個流轉過程的全流程閉環管理。通過信息系統，醫用耗材管理的每個步驟都可查詢、可追蹤、可統計，做到時時可追溯，件件可管理的完整流程。
（五）對不可收費材料加強盤點控制，細化財務支出核算
不可收費材料因無醫囑下賬較難管理，醫院針對使用量大、檢占比指標影響較大的檢驗科、核醫學科等科室從一級庫領用的檢驗材料使用進行跟蹤摸底分析，于月末組織有關科室人員對各科庫存材料進行實地盤點，會計人員按盤點結果將每月領用的材料做假退料和沖減已領用材料成本處理。經過兩年的實踐，已能做到每次盤點金額在可預計范圍。同時，醫院也在積極探索不可收費材料定額管理模式，通過歷史盤點數據倒推試劑耗用情況，合理設置庫存量限額控制不可收費材料的成本，細化了財務支出核算。
（六）健全對醫用耗材使用的監督、考核機制
醫院建立了一個超常規使用醫用耗材動態監控及超常預警系統，定期對耗材使用量等情況進行系統分析，對重點監控術種耗材平均消耗情況進行評估、排序、公示，對超常規使用的耗材給予限制使用或停止采購。同時，根據國家對公立醫院績效考核指標中關于“百元醫療收入消耗的衛生材料費”（簡稱“耗占比”）不超過20元的考核要求，及時修訂醫院績效管理考核方案，加大耗材考核指標的考核力度，實施精準考核，促進耗材的合理使用。鼓勵科室開展新技術新業務相應消耗的衛生材料在科室耗占比考核，并對一年期滿后的新技術、新業務開展情況及其相應的衛生材料進行區別考核。結合科室月使用量對“耗占比”分級次進行考核，并與當月科室的績效工資掛鉤。
（七）加強科室醫用耗材成本控制，引入“成本費用率”考核指標
醫院制定下發了《科室成本管理辦法》，在堅持體現成本管理可控原則的基礎上，將“成本費用率（科室核算支出/科室核算收入×100%）”指標引入科室成本考核。科室支出核算口徑在科室全成本的基礎上作相應調整，以科室責任（可控）耗材成本為重點考核內容。為體現公平性對管理費用以及臨床科室從醫技科室、手術室的分攤的成本等間接成本不納入考核范圍。成本費用率指標按上一年各科室實際完成值為基數，以目標值合理確定浮動范圍，按季度及年度進行考核。通過引入成本費用率科室成本指標，促進了臨床醫技科室加強成本管理，合理有效控制成本消耗，降低患者費用水平。
（八）完善醫用耗材檔案管理制度中使用記錄的保存年限
通過HERP系統健全醫用耗材目錄字典庫、供應商字典庫等耗材使用前期檔案管理，同時完善了醫用耗材使用后的醫用耗材進貨查驗記錄，在檔案管理規定中明確了耗材使用記錄保存年限：已使用的醫用耗材應當保存至使用終止后2年；未使用的醫用耗材進貨查驗記錄應當保存至規定使用期限結束后2年；植入性醫用耗材進貨查驗記錄應當永久保存。購入的高值醫用耗材的原始資料應當妥善保存，確保信息可追溯。耗材檔案管理制度中對使用記錄保存年限的確定，倒逼醫務人員加強對耗材使用記錄填寫質量的提高、增強安全使用耗材的責任心。
二、醫用耗材精細化管理取得的成效
（一）醫院收入結構進一步得到優化，醫療費用增長幅度得到有效控制
醫院相關統計數據顯示：通過推行一系列醫用耗材精細化管理措施，醫院收入結構得到優化，醫療費用控制成效明顯。2018年醫療服務收入占比較上年同期上升5個百分比、藥占比下降4.5個百分點、百元醫療收入消耗的衛生材料費下降5元、每出院人均費用下降171元。醫院運行效率提高，疑難危重病人平均住院日為7.83天，較上年減少0.4天。通過對醫用耗材的精細化管理提高了醫院的發展潛力、滿足當前醫院改革和醫院內部精細化管理的要求，收入結構更加合理化，運行效率進一步提高，為醫院持續發展提供堅實的基礎。
（二）借助信息化手段提高了財務管理能力，建立了內控管理體系
耗材精細化管理需要各種內外因的協力才能達到管控的目標。但最重要的環節是，耗材精細化管理體系立足于信息一體化，基于崗位職責、管理制度、業務流程、管理工具、業務表單、管理方案等多維度進行設計，完善信息系統功能達到醫院對衛生耗材的精細化管理的目標。職能部門通過信息化體系，實現對耗材的有效管理，建立起一整套相對健全的衛生耗材運營、監督與控制體系，進一步提高了醫院的財務管理能力。
（三）提升財務核算質量，加強預算管理的作用
醫用耗材的精細化管理，促進了醫院財務核算的細化，提升了核算質量及有關決策數據的準確性、及時性，提高了會計信息的利用率。同時，將物流系統進行優化調整，與預算管理平臺對接，將醫用耗材的使用數據進行實時監管，每月采購計劃受到預算管理系統的監控，預算執行不合理或有偏差的問題及時發現并加以分析解決，有效降低了庫存積壓，優化了資源配置，強化了醫院預算管理的作用。
（四）強化績效管理在業務管理中的“指揮棒”導向作用
醫院進一步完善績效管理方案頂層設計，將“耗占比”“檢占比”“藥占比”等醫改核心指標納入科室績效考核并與其獎勵性績效工資水平掛鉤，引導醫院科室管理人員主動參與到“開源節流”的工作中，充分發揮績效考核的指揮棒作用，深入推動醫改向縱深發展。醫改核心指標納入績效考核讓醫院的醫療收入結構得到調整優化，科室不再是只關注患者數量與費用水平的增長，而是開始轉向關注科室的病組結構和疑難系數等這些能提高醫療質量水平的業務上。
（五）提升醫院成本管理能力，促進醫院精細化管理水平的全面提高
當前公立醫院發展面臨的新形勢要求醫院管理者管理方式的改變，即從過去從實踐中得到的經驗管理向逐步建立科學的組織架構、完善的管理制度、規范的業務流程轉變，以規則和流程來驅動醫院的各項業務。醫院在對耗材精細化管理實踐的探索過程中，強化了全員的成本管理節支降耗的意識、積極創新成本管理方法，引入項目病種成本核算。同時，發揮醫院各部門在改善流程環節之間的協作能力，集思廣益，最大限度地促進醫院管理水平的全面提高。
（六）培養了一批從事耗材管理的專業人才隊伍
醫院對耗材管理專業人才隊伍的培養打破了倉管員的培養方法，不再只局限于對實物的收發操作培訓，而是針對從事醫用耗材管理相關人員進行醫學與管理相結合的理論與實踐的多維度知識培訓，使之具備與管理工作相適應的專業學歷、技術職稱及掌握相關技術技能。通過一系列組合拳式的培養后，最終熟練掌握了耗材管理的相關制度要求，從驗收到發出的收發操作，真實、完整、準確地登記收發記錄，掌握庫存醫用耗材的定期養護與質量檢查技能。同時，通過盤點工作，熟悉實物的物理形態，跟蹤臨床科室耗材使用情況，了解材料使用功能與業務的匹配性，確實掌握耗材管理與臨床業務的關系。醫院對耗材的精細化管理，為培養一批從事耗材管理的專業人才隊伍奠定了基礎。
三、對醫用耗材精細化管理的建議
（一）根據醫用耗材臨床使用的差異，進一步實施醫用耗材分級分類管理
國家藥監局印發的《醫療器械分類目錄》將醫療耗材管理級別明確分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。在診療活動中：Ⅰ級醫用耗材，應當由衛生技術人員使用；Ⅱ級醫用耗材，應當由有資格的衛生技術人員經過相關培訓后使用，尚未取得資格的，應當在有資格的衛生技術人員指導下使用；Ⅲ級醫用耗材，應當按照醫療技術管理有關規定，由具有有關技術操作資格的衛生技術人員使用。醫院如何根據醫用耗材臨床使用實施耗材分級分類管理對加強耗材合理、提高經濟效益具有重要意義。
（二）從進一步規范診療服務及臨床路徑的管理思路，探索臨床如何合理使用耗材的路徑
醫院應根據學科建設和發展需要，對技術含量高、風險性高的醫用耗材的技術安全、風險、質量、療效、費用等方面進行綜合評估和論證。按照治療難度、手術級別和技術要求，在完善并嚴格掌握醫用耗材臨床使用的前提下，積極探索建立臨床合理使用耗材路徑，有效控制耗材使用的差異性，在控制費用增長的同時保障醫療安全，提高治療效果。
（三）以業財一體化思維助力醫用耗材管理的深度
轉變財務人員思維方式，將醫用耗材管理工作重心從核算轉向管理，將管理工作從業務的末端推向業務前端。醫用耗材管理是一個閉環式管理模式，財務人員管理的觸角延伸到每一個重點環節中，包括耗材預算、采購論證、入出庫管理、領用消耗、成本效益分析、監控使用及績效考核等環節，并將監督控制點融入業務工作，同時深化醫用耗材外圍流程管理，例如供應鏈環節的管理控制，管理會計如何發揮業財融合的作用、助力醫用耗材管理深度，是一個值得研究的重要課題。
【主要參考文獻】
［1］祁馨儀，張琳，蔣秉梁等.新醫改下公立醫院醫用耗材成本控制體系的建立［J］.中國醫院管理，2018，38（03）.
［2］宋鍵.醫用耗材管理中的財務內部控制研究［J］.中國總會計師，2018，（06）.
作者:蘇麗娟 單位:云南省玉溪市人民醫院
