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[摘要]深刻把握中國特色現代醫院管理制度的科學內涵，明晰我國在建立現代醫院管理制度的實踐進程中面臨的困境及成因?；诖?，提出建立中國特色現代醫院管理制度的關鍵路徑在于完善以醫院管理制度創新為重點的現代醫院外部管理制度和建立以醫院法人治理結構為核心的現代醫院內部管理制度，對建立權責清晰、運行高效、管理科學、治理完善、監督有力的現代醫院管理制度具有借鑒意義。
公立醫院是中國醫療服務體系的構成主體。公立醫院作為醫療服務的核心端口，集各種問題和矛盾于一身，成為醫改繞不開的“壁壘”。探索建立現代醫院管理制度是推進醫療服務領域治理體系和治理能力現代化的必然選擇，也是順應衛生事業發展規律的客觀要求。2017年7月，國務院辦公廳《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度指導意見》，對各地加快建立現代醫院管理制度做出指導，推動醫改駛入深水區，為健康中國“立柱架梁”[1]。2019年1月，國家衛健委召開“建立健全現代醫院管理制度試點啟動會”。會議重申外部治理和內部管理對建立現代醫院管理制度的重要意義，并指出今后工作的重點在于推動公立醫院實現“三個轉變”和“三個提高”，加快推進權責清晰、運行高效、管理科學、治理完善、監督有力的現代醫院管理制度的建立。新時期，公立醫院管理的日趨精細化、規范化和科學化，日益走向新征程，同時，公立醫院改革面臨諸多問題和挑戰。而破解這些難題的關鍵點和突破點就是建立和完善現代醫院管理制度。
1現代醫院管理制度的科學內涵
從1995年閻惠中首次提出學習企業改革思路，建立現代醫院管理制度到2017年《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中“兩層結構”和“三分權利清單”醫院治理體系政策框架的確立，從現代醫院管理制度微觀措施的提出到宏觀的制度變遷，我國對現代醫院管理制度內涵的認知不斷豐富。
1.1基本定義
現代醫院管理制度是在以健康為中心的公益性導向下，政府、所有者代表和醫院在新型公共治理體系框架中形成的責權利制度關系和內部運行機制設計[2]。在醫院內部功能科學合理的基礎上，建立的一系列符合國家衛生發展戰略需求和人民健康需要的制度設計和體系建設的總和?，F代醫院管理制度包括宏觀的外部治理制度和微觀的內部管理制度兩個層面[3]。其中，外部治理制度是指為明確醫院與政府、市場和社會等外部主體之間的權責邊界而制定的政策法規和制度安排，其重點是醫院管理制度的創新。內部管理制度是指為保證醫院內部高效、穩定運行，醫院制定關于人、財、物、技術、信息等的規定或章程，其核心是醫院法人治理制度。中國特色現代醫院管理制度是指在新時期醫院為適應社會經濟發展需求，兼顧醫院運行效率和保障醫院的公益性質，以構建合理的分級診療體系和上下聯動的就醫格局為目標，對醫院法人治理結構以及醫院內部運行機制等內容制定的一系列系統化的，兼具國際標準和中國特色的制度設計與安排[4]。隨著我國經濟、政治和社會轉型進入新時期，中國特色的現代醫院管理制度不再對是某一具體領域和制度的變革，而是應該通過創新驅動、質量建設進一步拓展醫院功能定位、升華醫院職責使命，推動一整套科學化、規范化的現代醫院管理制度的確立和運行，以達到維護人民健康的宗旨。
1.2實質和特征
縱觀全球主流的公立醫院改革，主要是在產權清晰的前提下，完善醫院法人治理結構，政府權力下放以保障醫院自主經營權的過程。而現代醫院管理制度就其實質而言應該是一種與社會主義市場經濟體制相適應的制度模式。在組織形式上，現代醫院管理制度是一種特殊的公法人制度；在制度裝置上，現代醫院管理制度是一系列相關聯的治理機制總和；在管理行為上，要力求醫院管理的規范化、科學化、精益化和專業化[5]。因此，這種制度模式應體現出中國特色現代醫院管理制度的改革緊迫性、時代引領性和創新實踐性，努力構建一套政醫職責分離、產權關系明晰、法人職責健全、組織管理科學的現代醫院管理制度[2]。
1.3基本框架
2017年出臺的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中以“兩層結構”和“三分權利清單”對醫院治理體系的政策框架做了頂層設計[6]。如前文所述，現代醫院管理制度的基本政策框架可以分解為宏觀層面的外部治理制度和微觀層面的內部管理制度[7]。外部治理制度的重點是創新醫院管理體制和機制，通過政事分開、管辦分開、清晰產權和“三醫聯動”等舉措，從醫療衛生服務體系的結構布局入手，厘清政府與醫院、社會與醫院以及當合醫院權責界限[8]。包括建立產權制度、監管制度、醫療保障制度和補償制度等法規和政策。醫院內部治理制度的核心是建立醫院法人治理機制，明晰醫院內部主體的權責利關系以保證醫院內部治理的高效、科學、規范。包括建立現代醫院法人治理制度、人事制度、薪酬制度、財務制度、信息制度及醫療質量與安全管理制度等。
2我國現代醫院管理制度面臨的困境及成因
2.1外部管理制度
2.1.1現代醫院管理法律法規缺失
長期以來，我國現代醫院管理制度一直處于探索階段，專門針對醫院管理的法律體系尚沒有形成。“上位法”的缺失導致在處理和調解醫療事件時只能從《醫療機構管理條例》《執業醫師法》等只針對醫療機構單一行為的法律法規中尋求法律依據。缺乏系統性、針對性和科學性的醫院管理法律體系，失去了剛性化的法律規范導致公立醫院的性質和定位模糊化[9]。同時，法律體系的缺失引發了人治等諸多問題，進一步掣肘了醫改的成效。
2.1.2管辦不分，監管主體碎片化
政府及衛生行政部門作為公立醫院的所有者，集醫院管理者和監管者的角色于一身。盡管公立醫院改革中已經強調管辦分開的作用，但實踐中，相關部門并未出臺完善的監管配套政策和權利制約體系，難以對作為監管者的政府本身的權利和行為進行監督、考核和制約，容易產生新的“尋租”現象[8]。另一方面，公立醫院除了受衛生行政部門的領導和管理外，還要受到人事、物件、財政、編辦等多頭部門的共同管理。多主體管理機制容易造成監管職能分散，監管主體碎片化。
2.1.3醫院相關利益方制度不完善
在醫療保障制度方面，城鄉、區域醫療保障機制缺少統籌協調，缺乏良性的商業醫療保險制度環境，基本醫療保障資源有限。同時，醫保機構人才缺失，醫保付費機制和醫保談判機制不完善，扭曲了醫療機構的醫療行為。在藥品供應保障體系方面，現行的藥品招標采購制度，存在招標流程不規范，招標價格不合理、藥品質量可靠性低等問題。
2.2內部治理制度
2.2.1醫院法人治理機制不清晰
醫院法人治理結構是現代醫院內部管理的核心保障。在新醫改進程中，各地公立醫院對醫院法人治理途徑（如管辦分開、政事分開、產權所有者變更等）進行了有益的探索。但是縱觀全國的整體實施情況，管辦不分、政事不分現象仍普遍存在，處于地區試點階段的醫院體制與產權變更改革尚存在較大爭議[10]。政府對醫院運營和管理大包大攬的做法使得醫院喪失自主經營權、決策權和法人主體地位。而部分已開展法人治理結構改革的公立醫院，其內部權力制衡體系大都形同虛設。導致醫院產權和經營自主權難以剝離，醫院在人事管理、運營管理、薪酬管理等方面的改革動力后勁不足，醫院的日常運營和管理效率低下，醫院法人治理道重任遠。
2.2.2人事制度改革緩慢
在我國，公立醫院的性質是政府舉辦的納入政府財政預算管理的事業單位，對公立醫院正式員工的管理采取人事編制制度。新時期公立醫院的人事編制制度的弊端日趨顯現。一方面，作為用人單位的公立醫院沒有自主用人權，用人需求需逐級上報，要求定編定崗、一人一編，編制趨于飽和則難以滿足醫院用人的動態需求[9]；另一方面，“傳統體制”下事業編制崗位一直被視為“鐵飯碗”，編制內的員工容易產生工作惰性，編制內外人員福利差異過大。導致醫生通過不合規的渠道去創收,加劇了“看病難、看病貴”的醫患矛盾。同時，編制制度固定了工作區域，束縛了人才流動，難以適應新時期醫療服務的市場化現實需求。
2.2.3醫院薪酬制度設計不合理
一方面，受定價機制和補償機制的影響，作為醫務人員收入主要來源的醫療服務定價過低，醫務人員的專業技術價值受到忽視，不能體現醫務人員的實際勞動價值；另一方面，公立醫院普遍實行按職稱、級別管理的工資制度，績效工資占比較少。在醫院的人績效考核體系中，績效工資的發放與業務績效直接掛鉤，使得醫務人員往往通過提高就診量、開大處方、做大檢查等過度醫療行為來提高業務收入，降低了醫院的公益性質。2.2.4醫院精益化管理水平較低精益管理對降低醫院運營成本、提高醫療服務質量實現醫院社會性價值實現的最大化具有重要意義。目前，在醫院大部制改革背景下醫院各部門管理職能整合和優化程度仍然較低，醫院的財務管理模式仍相對落后，醫院信息共享和反饋機制不完善，人才隊伍建設不到位，降低了醫院的服務質量和運行效率。
3中國特色現代醫院管理制度的優化路徑
3.1完善以制度創新為重點的現代醫院外部管理制度
3.1.1政事分開，建立良好的醫院管理醫院管理政治生態環境
“行政單位與事業單位”簡稱政事分開。政治生態環境決定著公立醫院改革的性質和方向，影響著改革的方式和力度[10]。建立現代醫院管理制度的首要任務就是對行政部門和醫院的社會職能和服務范圍做出清晰和準確的定位。政府衛生行政部門作為作為公權行使者和投資主體，主要承擔衛生發展規劃、規范標準和行業監管的角色，落實醫院獨立法人地位；在醫院微觀管理上，解除對醫院不適當的行政干預，做到“只掌舵，不劃槳”，保障醫院的經營主體地位[7]。
3.1.2管辦分開，明確各方監管職能
“管辦分開”就是監管與舉辦職能的分開，設立代表政府履責的專門機構以解決政府行政部門長期以來既辦又管導致的執法不公、監督失靈、出資人缺位等問題。“實行管辦分開，一方面，衛生行政部門要對衛生機構統一規劃、準入和監管，強化衛生行政部門全行業管理的職責；另一方面，要推進行業監管和運行監管的分開，設立專門機構（如醫院管理委員會、醫院管理中心等）代表政府舉辦公立醫院運行監管職能，提高監管的專業化水平。
3.1.3清晰產權，形成多元化辦醫格局
公立醫院在競爭中求發展，必須進行產權制度改革。一方面，要建立清晰的產權制度。在醫院產權歸政府所有的前提下，衛生行政部門代表政府履行職責，政府依法享有資產受益、決定醫院基本制度和任命管理者的權利。醫院院長以獨立法人的身份享有自主經營權，決策權，做到“歸屬清晰、權責明確、保護嚴格、流轉順暢”。另一方面，公立醫院可以探索產權制度改革，通過融入社會資本推動多種產權制度共存的多元化辦醫格局的形成，以激發公立醫院活力。
3.1.4“三醫聯動”，推動大衛生體制的形成
“三醫聯動”就是醫保體制改革、醫療體制改革和藥品流通體制改革聯動。一方面，要發揮醫保對醫療、醫藥資源合理配置和科學使用的核心杠桿作用，建立健全以基本醫療保障為主體，多種形式醫療保險并存的醫保體系，加強醫保對醫療行為的引導與監管。另一方面，要鼓勵醫院、醫保與醫藥企業的談判與合作，建立醫院與醫保付費談判機制，引導合理用藥和適宜治療，合理控制醫療費用增長，促進“醫療、醫保、醫藥”有效銜接和相互制約，促進具有權責一致、統一高效的大衛生體制的格局形成。
3.2建立以醫院法人治理結構為核心的現代醫院內部管理制度
3.2.1建立公立醫院法人治理制度
首先，探索建立由股東會、理事會、監事會和醫院管理層構成的法人治理結構，實行由醫院產權所有人和醫院相關利益群體共同構成的決策機制，實現醫院決策權、執行權、管理權和監督權的分化和相互制衡。其次，建立理事會監督下的院長負責制度，實行院長職業化，使醫院具有獨立的自主經營權和決策權，完善醫院內部權利分配。探索形成職業院長競爭構成的經理人市場，切實提高醫院的管理和運行效率。
3.2.2改革公立醫院人事配套制度
一方面，改革公立醫院編制制度。弱化編制集中管理，強化編制分級管理和動態管理，變編制身份管理為崗位管理，探索建立“以事定費、以費養事、以事養人”的新型人事管理制度，逐步取消編制[7]。另一方面，建立醫院獨立的人才評價體系。通過考核上崗、自主招聘、競聘上全員招聘等方式，為醫院選拔出真正優秀的人才。同時，注重人才的培訓和開發，加強醫院的人才隊伍建設。
3.2.3建立合理的醫院薪酬制度
科學合理的薪酬制度應該既能夠提升醫務人員的工作積極性，又能夠不偏離醫院的公益性質[8]。一方面，醫院的薪酬水平要與醫務人員勞動價值相適應，以工作崗位性質、工作強度和風險強度等因素合理確定醫務人員的薪酬等級，并建立穩定合理的薪酬保障制度；另一方面，改革傳統的按職稱、級別管理的工資結構，建立崗位工資制度。同時，合理確定員工基本工資和績效工資的比例關系，調動醫務人員工作積極性。
3.2.4加強醫院精益管理
首先，在思想上要樹立精益管理的理念，自覺培養員工以較低的成本向患者提供高質量醫療服務的精益意識。其次，在醫院預算、考核和控制上導入精益管理制度，推進工作流程的最優化、標準化和運營成本的規范化。最后，在醫院個科室和部門建立標準化的操作流程，縮短無效行為過程，力求工作效率的最大化，降低單位成本。
4結語
新時期，以不確定性、變動性和復雜性為特征的動態環境威脅著公立醫院的既得生存空間和競爭法則，迫切需要建立具有中國特色的現代醫院管理制度。中國特色現代醫院管理制度實現路徑的關鍵在于完善以管理制度創新為重點的現代醫院外部管理制度和建立以醫院法人治理結構為核心的現代醫院內部管理制度。誠然，建立現代醫院管理制度是一項系統的、聯動的、持久的健康服務場域的改革工程，從系統變革的理論角度來講，組織系統平衡狀態的打破（即組織變革）需要經歷“解凍-變革-再凍結”3個階段。目前，公立醫院改革問題流、政策流以及政治流已經充分涌現，公立醫院改革的“解凍”階段已經完成，公立醫院正在進行現代醫院管理制度的全方位變革的攻堅期，但變革后的狀態需要平衡驅動力和制約力以維持其穩定，達到組織系統“再凍結”的狀態。只有這樣，新型現代醫院管理制度改革才可具備建立的基礎。這既需要內部管理制度的變革，也需要外部管理制度的更新；既需要政府的頂層設計，也需要社會多領域和部門的參與，諸多改革要素耦合一起，才可促進改革工作按計劃、按步驟、按時效地完成。
作者:朱戰國 王亦南 張淑娥 張敏 尹紅艷 時宇 張家睿 翟春城 張進 單位:哈爾濱醫科大學附屬第四醫院人事科 黑龍江省醫學會 哈爾濱醫科大學衛生管理學院
