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摘要：加強管理會計體系建設、推動管理會計應用的是國家政策性要求，也是公立醫院提升綜合管理水平、加強內涵建設的重要手段，本文介紹了管理會計在醫院工作中的具體應用及取得的工作成效，結合實踐經驗及存在的問題，提出公立醫院應用管理會計的工作建議。
關鍵詞：公立醫院；管理會計；實踐；措施
財政部2014年10月《關于全面推進管理會計體系建設的指導意見》，指出要組建一批管理會計人才隊伍，建立管理會計理論體系，實現我國管理會計跨越式發展；2016年6月，財政部《管理會計基本指引》，明確指出管理會計的目標：“通過運用管理會計工具方法，參與單位規劃、決策、控制、評價活動并為之提供有用信息，推動單位實現戰略規劃。”這些指導性文件進一步明確了管理會計的重要性，為公立醫院加強管理會計工作提供了具體的指導。
一、我院應用管理會計的實踐
(一)實施全面預算管理
作為三級甲等綜合公立醫院，我院建立了全面的預算管理組織體系，預算分為醫院總預算、歸口預算和部門責任預算三個級次，會計人員在醫院內部預算管理全過程中充分發揮了事前規劃、事中控制、事后考核的作用。預算編制環節，以醫療業務為先導，深入到臨床各科室運用管理工具預測、分析醫院收支預算。預算執行過程中，會計人員定期對各預算歸口部門的預算執行情況進行匯總、分析，與預算目標比較，確定差異并查明產生差異的原因，提出書面工作建議和控制措施。預算考核階段，設置了“預算執行率”、“預算調整率”等考核指標，考核結果與激勵制度掛鉤，促進其與預算目標相一致。
(二)績效評價與反饋
為提升醫院的精細化管理水平，會計人員充分發揮“業財融合”的工作理念，與醫務處、質控辦等業務管理部門一起深入臨床業務科室了解實際工作，制定了科室綜合績效考核目標值。在對各科室綜合績效考核過程中，會計人員定期對工作量、收入結構、藥材占比、均次費用、床位使用率、平均住院床日、手術率、病種難度等考核指標進行監控和分析，分別與同期數據、核定目標值對比，考核結果與績效分配掛鉤。為及時反饋信息，會計人員深入一線科室通過召開座談會、PPT課件講解、現場咨詢及問答等形式，以績效工資核算與分配情況為切入點，結合科室運行數據，面對面與業務人員進行溝通，明確科室自身的優勢和不足，指導科室不斷優化收入結構、控制成本，同時也把醫院的相關管理工作要求更直接具體地傳達至業務人員，促進管理目標的實現，起到較好的運營效果。
(三)以數據分析結果為醫院決策提供依據
醫院財務管理人員注重醫院運行數據的分析，從不同角度入手，實時跟蹤醫院經營全過程，及時發現工作偏差，分析原因，提出改進措施，實現醫院發展目標，提高效益。近年來開展的運營數據分析包括以下幾類：①綜合運營分析：分別從科室和醫院的角度結合工作量、質量效率、成本控制等方面分析運行狀況，反映一定期間內醫院總體工作完成情況，重點分析的內容包括：藥占比、材料占比、患者?次費用等指標實際執行情況與績效考核目標值、預算值相對比，針對費用增長過快的科室細化分析，分解至每個患者及使用的每種藥品、每項耗材，對比當期及同期支出情況，從源頭找出支出增加的原因，再結合科室的具體工作分析支出增加是否合理，為了技術進步等合理增長的支出，績效考核時予以調整；不合理的增長，及時反饋科室和管理層，并提出應對措施和改進工作的建議，體現管理會計的評價和控制作用。②專項工作分析：根據醫院管理需要，有針對性的對某事項、某環節，以專項分析的形式加以反映，如：為了解開展日間手術對科室及醫院運行有何影響，針對日間手術開展情況進行數據分析，分析結果表明開展日間手術能有效提高床位周轉、控制費用增長、減輕醫保超支壓力，同時提高患者滿意度等，為此，可積極推進日間手術的開展。為提高手術間的使用效率，對全院45間手術室的手術例數、手術時長、患者在室時長等相關情況對比分析，手術間使用效率低的原因為：因承接手術類別不同，管理不統一，不便于調配使用，造成少數手術間使用率低，為此醫院對相關手術室進行了統一管理，提高了綜合利用率。③病種分析：一方面將科室病種難度系數(CMI值)進行橫向和縱向對比，結合均次費用控制標準，分析科室影響較大的病種開展情況，評價各病種對科室費用、效益、難度風險的影響等。另一方面不定期選取科室開展較多的病種，結合臨床路徑、費用結構、難度與風險、成本控制、綜合效益等方面進行對比分析，引導科室不斷優化結構、加強成本控制，結果表明，凡執行臨床路徑較好的病種，在費用結構、住院天數、經濟效益等方面均具有明顯優勢；約80%以上的病種收費均低于病種成本，尤其技術難度及風險相對較大的病種虧損更為嚴重，為此，提出臨床業務工作中應該規范執行臨床路徑，同時采取措施進一步控制費用過快增長。
二、工作成效
我院應用管理會計，提升了運營管理水平，加強了內部控制管理，促進醫院在醫改環境下向精細化管理轉變，從而實現了社會效益和經濟效益同步提高。
(一)各項工作量穩步提高，收入結構不斷優化。近五年來，我院門診人次、出院患者、病房手術平均年增幅分別為11.6%、6.3%、6.5%；收入結構中藥品收入占比由2014年的28.4降至2018年的22.5%，遠低于醫改政策要求的30%目標值。
(二)費用控制成效明顯。2014-2018年，醫院門診及出院患者均次費用平均年增長控制在5%以內，均低于相應工作量的增幅，近幾年出院患者均次費用均控制在1.26萬元以下，在同級醫院中一直保持較低的費用水平。百元醫療收入中衛生材料支出占比持續控制在24%以下。
(三)綜合管理水平逐年提高。通過綜合績效目標管理，醫院學科建設得到加強，綜合管理水平得到提升，2016-2017連續兩年，我院在全省綜合醫院住院績效服務分析報告中，從治療范圍、治療難度、時間效率、費用效率、安全質量五個維度評價綜合排名均位于前五位，提高了職工凝聚力。
三、討論與建議
目前管理會計在公立醫院中的應用價值得到了一致認可，但在實際工作中普遍存在對管理會計理論和實踐認識欠缺、重視程度不足、專業人才缺乏等問題，為此，提出以下工作建議：
(一)轉變醫院管理理念。公立醫院應用管理會計須從對管理會計的認知和思維方式上進行轉變，需要院領導的高度重視，作為財務人員也要突破原有的工作方式，建立“業財融合”的工作理念，把醫院管理目標與醫療業務有機結合，促進醫院持續健康發展。
(二)推動信息化建設。醫院信息化建設是管理會計體系的重要組成部分，是現代醫院管理的基礎，建立適合醫院自身的財務與業務一體化的信息系統，可為醫院管理會計工作及時、準確、有效地實施提供保障。
(三)加快財務人員隊伍建設與培養。財務人員隊伍是公立醫院發展管理會計的基石，在對現有財務人員應適當進行醫療相關知識的學習和培訓，不斷拓展知識領域、拓寬思維邊界，提高職業素養和履職能力，建立一支具有綜合技能高素質的管理人員隊伍，成為新醫改下的復合型人才。
四、結束語
綜上所述，管理會計在公立醫院的發展中具有重要作用，能夠提供管理會計信息和決策依據，推動績效考核工作的開展，提升經濟效益和社會效益。推進管理會計在醫院中的廣泛應用，需要醫院上至領導、下至員工全員重視，形成合力，才能實現業財真正融合，提升醫院價值創造力。
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作者:徐俊英 單位:濟寧醫學院附屬醫院
