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［摘要］運用德爾菲專家咨詢法、變異系數法及模糊綜合評價法從指標重要程度、風險發生可能性及風險危害程度3個維度，環境風險、制度風險、基金籌集風險、基金支付風險和管理風險5個方面建立新農合基金風險管理指標體系。經檢驗專家咨詢結果可信，指標三個維度比重為4∶3∶3，指標風險程度綜合排序前三位的一級指標分別是基金支付風險、制度風險和管理風險。由結果看在基金運行監管過程中應重點加強基金支出環節的控制、制度安排的合理性及基金的有效監管，進而降低基金風險。
［關鍵詞］新型農村合作醫療制度;指標體系;風險管理;模糊綜合評價法
目前，對新農合制度的研究已持續了十余年，研究內容涉及新農合制度的方方面面，但對新農合基金風險管理機制的研究由于國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的出臺而未興已衰［1，2］?；痫L險管理指標體系的建立是基金風險管理機制研究的重要內容之一，從目前研究看關于指標體系的研究多從指標重要程度一個角度出發，未考慮指標風險發生概率及其危害程度在整個指標體系中的比重［3，4］。因此，本研究從新農合制度環境、運行環節及監管方面建立新農合基金風險管理指標體系初稿，通過德爾菲專家咨詢法分別從指標重要程度、風險發生可能性、風險危害程度三個維度對指標進行評價并修改，最終確定新農合基金風險管理指標體系。以期從新農合基金風險管理角度出發，建立起一套對新農合乃至城鄉醫保制度都具有普適性的基金風險管理指標體系。
1資料與方法
1.1研究對象
國內新農合管理人員、衛生政策及管理領域的研究人員及高校從事衛生政策研究的科研人員。
1.2研究方法
通過文獻研究，從環境風險、制度風險、基金籌集風險、基金支付風險和管理風險5個方面建立起包括28個二級指標的新農合基金風險管理指標體系初稿。在2016年5月至8月期間邀請相關領域專家19人分別從指標重要程度、風險發生可能性和風險危害程度三個維度經過3輪德爾菲專家咨詢建立起新農合基金風險管理指標體系［5，6］。指標重要程度主要反映各指標在整個指標體系中的綜合地位，風險發生可能性及風險危害程度則反映各指標發生風險的概率及一旦發生風險對基金的危害程度。指標的篩選結合平均數半數效應原則和專家意見進行取舍，對多數(三分之二以上)專家的意見予以采納［7，8］。三輪咨詢分別發放問卷19份，問卷回收率分別為100%、89.47%、78.95%，問卷有效率達100%、100%、98.04%。一級指標的權重在第二輪咨詢時通過問卷由專家主觀評判求平均值得到。二級指標權重在利用模糊綜合評價法［9］確定各維度比重的基礎上，利用變異系數法［10］計算指標在各維度下的權重，二者結合計算二級指標組合權重。
1.3統計分析方法
利用Excel2003錄入咨詢問卷，運用SPSS18.0對問卷結果進行處理。
2結果
2.1專家基本信息
選取的專家中有75%從事醫療保障、衛生政策及服務方面的研究，工作年限均在5年以上，80%的專家工作年限在10年以上，擁有博士學位的專家占89%，專家基本信息見表1。
2.2專家權威系數及意見協調程度
三輪咨詢專家的權威程度均為0.8。三輪咨詢專家對一級指標意見的均值均大于4，支持率在70%以上，變異系數均小于0.25。經過三輪咨詢專家對各二級指標重要程度、風險危害程度評價均值均大于3，90%以上指標重要程度的均數大于4。風險發生可能性維度下除“GDP年增長率”、“每萬人口管理人員數”、“管理人員中專業保險人員比例”三個指標，其他指標的風險發生可能性均值均大于3。三輪咨詢專家對各指標三個維度評價的協調系數在0.24～0.32之間波動，經三輪咨詢后專家意見趨于一致，第三輪咨詢三個維度專家意見的協調系數均為0.3，經檢驗后協調系數一致性有顯著性，結果可取。
2.3新農合基金風險管理指標體系的建立
2.3.1專家意見整理
三輪咨詢中沒有專家對一級指標提出修改意見。第一輪咨詢中專家對二級指標的分歧較大，有9位專家提出了修改意見。根據指標篩選標準首先將“環境風險”下的“銀行一年期存款利率”刪除，其余指標及其修改意見、新增指標一并列入第二輪專家咨詢問卷當中，由專家評判后對建議保留指標的各維度再分別進行判定。經第二輪專家咨詢，采納多數專家認為需要刪除/增加/修改的意見。其中多數專家認為可刪除的二級指標有6個，分別是“社會救助比例”、“基金安全管理制度”、“參合人數增長率”、“平均住院日增長率”、“支付方式改革覆蓋出院病人比例”、“支付方式改革覆蓋機構比例”。多數專家同意增加的二級指標有5個，分別是“縣域內二級以上醫院床位比例”、“基金安全管理制度”、“是否有長效籌資機制”、“管理人員中專業保險人員比例”、“是否有風險預測與防范制度”。最終確定包括5個一級指標，30個二級指標的新農合基金風險管理指標體系。
2.3.2指標風險程度排序
一級指標均值綜合排序前三位的分別是基金支付風險、制度風險和管理風險。二級指標中指標重要程度維度下排名前五位的指標包括人均籌資標準、費用控制政策、參合率、縣外住院比例、政府財政補助比例;風險發生可能性維度下排名前五位的指標分別是縣外住院比例、參合人員住院率、次均住院費用、縣外住院補償金額占住院補償總額比例、新農合受益率和基金支出比例;風險危害程度維度下排名前五位的指標有縣外住院比例、縣外住院補償金額占住院補償總額比例、基金支出比例、違規金額占籌資總額的比例、籌資總額;綜合排名前五位的指標為縣外住院比例、縣外住院補償金額占住院補償總額比例、次均住院費用、基金支出比例及費用控制政策。
2.3.3指標權重的確定
經過專家主觀評判5個一級指標的權重分別是0.14、0.23、0.20、0.25、0.19。模糊綜合評判確定指標三個維度所占的比重為4∶3∶3，結合變異系數法計算指標在各維度下的權重，進而求得指標三個維度的組合權重。
3討論
3.1專家咨詢結果的可信度
本研究選取的專家均為在新農合及基本醫保方面從事研究及管理工作的權威專家，專家積極系數及權威系數均為0.8，問卷有效率達98.04%，經過三輪咨詢專家對指標體系三個維度意見的協調系數均為0.3，經檢驗具有顯著性。專家權威性較高，各位專家對本研究給予了高度重視，專家意見協調系數在可接受范圍波動，結果可信［11］。
3.2指標風險程度評價
本研究從指標重要程度、風險發生可能性、風險危害程度三個維度對基金風險管理指標進行評價，避免了以往風險管理指標體系研究中僅從指標重要程度一個角度評價的片面性［12］。一級指標專家意見均值排序前三位的分別是基金支付風險、制度風險及管理風險。據此，在制度運行過程中應重點加強基金支出環節的監督管理，提高制度設計的合理性及基金監管的有效性，進而提高新農合基金管理效率。從二級指標在單一維度下的排序和綜合排序的對比可以發現同一指標在不同維度下的排序存在差異?？梢缘贸鲈谥贫仍O計及參合籌資階段應重點關注重要程度較高的指標，如籌資標準、參合率、政府財政政策及費用控制政策等。在制度運行及監督環節應重點關注風險發生可能性和風險危害程度較大的指標，如“參合人員住院率”、“縣外住院比例”、“縣外住院補償金額占住院補償總額比例”、“違規金額占比”等。同時，也可以發現指標重要程度大小與危害程度輕重并不完全一致，如“人均籌資標準”、“政府財政補助比例”、“參合率”、“縣外住院補償金額占住院補償總額比例”、“基金支出比例”、“參合人員住院率”等，只有三個維度的評分均值均較高時其綜合排序才靠前，如“縣外住院比例”。因此，筆者認為提高縣內衛生服務能力、提高門診受益水平，降低縣外住院比例對于保障基金安全具有重要意義。
3.3指標組合權重的確定
利用模糊綜合評價法確定三個維度在指標體系中所占的比重，使得三個維度在權值中所占的比例更趨于所有專家意見的平均水平，減少了主觀確定的偏差［13］。從最終各指標的組合權重看專家對“個人繳費金額占農民年人均純收入比例”、“個人繳費金額占年人均籌額比例”和“管理人員中專業保險人員比例”三個指標賦予的權值最大。說明在新農合制度趨于完善和向基本醫保制度轉變的今天，專家們更關注醫?；鸹I資的可持續性、公平性及基金管理的專業化［14，15］。
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作者:謝慧玲 黃玉婷 單位:新疆醫科大學公共衛生學院
