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摘要：
伴隨醫改的深入，如何降低醫院成本，提高經濟效益已成為醫院發展的一項重點，實行全成本核算精細化管理已勢在必行。本文分析了全成本核算精細化管理的現狀及存在的問題，并提出了解決對策。
關鍵詞：
全成本核算；精細化管理；醫院
當前醫藥衛生體制改革已經進入深水區，醫?？傤~預付、取消藥品加成等政策使公立醫院收入來源減少，醫院為了適應醫改以及當前激烈的市場競爭，對成本管理也提出的更高的要求。醫院全成本核算是對一個會計核算期間醫療服務中發生的一切相關的勞動所產生的各項消耗進行分類、記錄、歸集、分配和分析報告，提供相關成本信息的一項經濟管理活動。經過不斷的探索，公立醫院目前基本已經建立了核算醫院總成本、科室成本的核算體系，但依然存在核算未精細到醫療服務項目成本、單病種成本、床日成本和診次等成本，并且各醫院成本管理水平良莠不齊，因此，研究醫院成本管理問題具有很強的現實意義。實施全成本核算，重點強調成本控制，由粗放型向精細型管理轉變，提高醫院經營效益，創建節約型醫院。
一、全成本核算精細化管理的現狀及存在問題
（一）缺乏全成本核算意識
目前醫院的一些職工甚至管理人員成本管理觀念滯后，管理人員成本核算權責不清，職工成本管理意識薄弱，盲目追求毛收入的增長，忽略成本控制，造成醫療收入增長的同時，醫療成本也大幅度增長；同時全成本核算涉及到臨床、醫技、行政以及后勤等全院各個部門，但大多數職工認為成本管理僅僅是財務部門的工作，沒有形成全員參與的氛圍。
（二）缺乏完善的信息系統以及配套設施支持
隨著醫院的不斷發展和壯大，其業務內容也越來越復雜，這就需要一個強大的信息系統的支持。HIS、HERP等信息系統目前已經得到廣泛應用，但在實務中，信息系統仍存在很多缺陷：前期基礎數據設置不準確、不完善，影響后期成本分析取數，最終影響成本分析報告內容的準確性；醫院信息軟件種類眾多，各個財務模塊軟件信息關聯性差，甚至由于缺乏專人管理和校驗，不同信息系統的數據相互矛盾；由于醫院各部門的特殊情況，不同部門選擇不同軟件公司的開發的產品，造成核算系統難以與消耗系統有效連接，導致某些公共成本無法精確分配到科室，只能平攤或者根據財務人員經驗判斷來核算，影響成本核算精細化計量。還有些集團化醫院，院區之間信息軟件不統一，對集團成本核算造成極大的不便。
（三）缺乏事前的監控和有效的管理
雖然大部分醫院都開展了成本核算，但主要是為了核算醫護人員績效，缺乏成本分析與成本控制，并且只是事后總結，沒有發揮成本管理的作用，不能把成本控制在醫療行為的過程中，造成各種資源的浪費。例如某公立醫院除一些大型儀器如PET/CT有單獨的電表外，住院部大樓各科室都是公用電表，無法確定每個科室用電量，并且各科室工作用電、生活用電以及日常辦公用電也沒有進行嚴格的區分。成本核算電費時按照人頭分攤，籠統計算，這樣不利于職工形成節約用電的習慣，也不利于成本精細化管理。
（四）缺乏相應的成本核算考核機制
目前大部分醫院全成本核算都只是流于形式，沒有建立完善的考核體系。目前醫院一般存在多套考核體系，每套考核體系由不同部門牽頭，考核內容往往過于繁雜且內容多有重合，造成人力資源的浪費。由于考核體系不健全，沒有與績效掛鉤，造成臨床科室對全成本核算的數據不重視，從而無法實現績效的引導作用。
（五）缺乏高素質成本管理人才
隨著醫院成本管理工作的不斷發展和推進，對成本管理人員的專業素質要求也越來越高，但目前財務人員素質偏低，難以滿足現代醫院成本管理需求，使得醫院成本管理存在各種各樣的問題。因此，打造一支高素質的成本管理團隊，對我國醫院成本管理具有很強的現實意義。
二、全成本核算精細化管理的舉措
（一）建立完善的組織框架，加強全成本核算精細化管理意識
醫院全成本核算涉及全院每個部門，是一個龐大的系統性過程，所以首先要建立起組織框架，成立成本核算管理委員會，委員會主任由院領導擔任，委員由各職能處室主任擔任，包括醫務、護理、人事、財務、物流、信息、總務等部門。委員會下設辦公室，作為日常辦公機構，辦公室設在經管科；以醫院層面下文，以制度的形式規范工作職能和權限；實行成本核算責任制度，將具體的成本責任明確到各個科室、職工，并全院所有職工進行全成本核算培訓，每個科室設立專職或兼職成本核算員，每年召開全院成本核算會議，并在會議上對全年的工作進行總結，部署下年工作，表彰優秀成本核算員；開展全院范圍內的“全成本核算精細化管理”獻計獻策活動，調動職工的積極性，形成全員參與的文化氛圍。
（二）強化全成本精細化管理的基礎工作，合理整合利用醫院資源
醫院要從根本上解決成本管理中的問題就需要加強基礎性工作，將人財物資源情況核實。如在國有資產管理科負責下進行全院范圍內的資產清查，完善固定資產購置、調撥、維修、報廢、清查盤點等一系列的管理制度；在人事部門主導下梳理醫院在職、返聘、人才派遣等人員，特別是隨著醫院不斷發展壯大，實現集團化發展，院區之間人員紛繁復雜，更需要將職工情況梳理清楚。將醫院的基礎工作完善后，通過成本管理，降低內耗，實現資源的合理整合。如實現全成本核算精細化管理后，在門診部協調下，門診診室重新調配，每周閑置診室數量大大減少；病房床位也在全院范圍內重新調配，大大緩解醫院床位壓力；各個手術間也得到充分利用，首臺手術準點率提高，手術停臺率減少，手術接臺率也大幅度提高。
（三）建立全成本績效考核體系，構建PDCA循環體系
PDCA循環是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序。PDCA循環是按照plan（計劃）、do（執行）、check（檢查）、action（行動）的順序進行質量管理，并循環不止地進行的科學程序。將全成本管理納入科室績效考核體系，考核時以經濟效益為基礎，成本數據為依據，將科室績效與科室可控成本掛鉤，制定明確的考核指標，分月度指標、季度指標和年度指標，將各個考核指標下達到相關科室，設立績效考核獎懲機制，讓工作人員能夠直觀的認識到成本控制對科室利益和個人利益的影響，這樣工作中的一些浪費現象也會得到有效遏制。考核時扣罰的獎金由醫院暫存，待科室整改后作為獎勵歸還給科室。同時還要注意在推動全成本核算的同時，要相應增加績效分配的總額，調動員工參與醫院成本控制的積極性?？冃Э己梭w系可以發揮醫務工作者的責任感，為患者提供質優價廉的醫療服務。醫院將全成本核算結果與績效分配相結合，可以使績效分配在成本核算數據量化的基礎上變得更加合理。
（四）加強全成本信息化建設，搭建信息平臺
目前大部分醫院都實現了信息化，但信息化程度良莠不齊，并且現代醫療部門成本核算多元化、復雜化，對信息系統提出了更高的要求。從成本效益角度考慮，通過對現有的財務信息系統整合維護升級，并與物流等系統做接口對應，在全院甚至集團范圍內構建一個共享成本管理網絡，建立健全的成本管理信息網絡，整合與全成本核算有關的資源，消除“信息孤島”的現象。醫院在加強信息化建設的同時，也要培養自身的信息化管理人才。目前大部分醫院缺乏既熟悉醫院各項業務又精通軟件開發的人才，往往從醫院信息系統開發商購買信息軟件，這樣造成一是軟件開發人員對醫院具體情況不熟悉，從而無法為醫院定制個性化的信息軟件，無法滿足院方需求；二是醫院在軟件購買、維護以及升級方面要支付高昂的費用，受制于軟件開發商，并且也無法掌握核心技術。
（五）加強醫院成本管理人才建設，打造一支優秀的團隊
當前醫改工作在不斷的深入開展，醫療衛生行業競爭日益積累，歸根到底是人才的競爭，醫院要把人才問題提到戰略高度來重視。為了實現醫院的可持續發展，必須要打造一支技術過硬、團結協作的隊伍。這只隊伍不僅僅包括臨床人才，也包括各類管理人才。醫院要加強成本管理人才隊伍建設，為醫院成本管理的發展提供人才保障。首先要加強成本管理人員專業水平的培養，定期開展專業知識學習，多與國內外成本管理水平領先的醫院成本管理同行交流，開闊視野，提高成本管理水平；其次要加強成本管理人員各項考核，制定成本管理人員崗位責任書，實行輪崗制度，定期開展業績考核以及年度評先評優活動。
三、結語
本輪醫改成功的關鍵在于是否解決了老百姓看病難、看病貴的問題，這必然要求醫院對成本進行有效的控制，全成本核算精細化管理正是體現了這方面的理念。醫院實習全成本核算，能夠客觀的反映醫院成本變動情況，從而反映醫院資金需求量以及門診和住院人均費用，促使醫院管理的科學性、可持續性。同時，隨著全成本核算的不斷加強和完善，最終會影響政府醫療定價以及醫保報銷等方面。因此醫院要緊跟國內外先進管理理念，加大成本管理的力度，提高醫院綜合實力，實現社會效益和經濟效益的雙贏。
作者：汪茜 單位：安徽省立醫院
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