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摘要：
隨著醫療體制改革的不斷深化，安徽省作為全國醫療改革試點省份之一，2015年4月1日起，全面取消城市公立醫院藥品加成，同步推行藥品帶量采購，藥品按照省級統一招標中標價銷售。藥品零差價的實行，打破了以往“以藥養醫”的局面，有效遏制了虛高的藥品價格，降低了患者的經濟負擔。新醫改政策產生了巨大影響，得到社會的高度認同，但在取得成功的同時，對醫院日常經營管理也帶來了新的挑戰。文章以安徽省醫改為例，從財務管理角度對實踐中出現的主要問題做出進一步探討。
關鍵詞：
藥品零差價；藥品；醫院運營管理；醫改；影響
一、實行藥品零差價后，出現的主要問題
(一)影響收支結余，經營風險加劇
根據安徽省衛計委的全省城市公立醫院改革一季度(2015年4-6月)的運行情況，數據顯示：參加此次醫改的100家城市公立醫院2015年二季度門急診、出院人次分別為982.8萬、62萬，同比增速下降了9.7、9.6個百分點，其中17家省屬醫院門急診、出院人次同比分別下降10.2、5.7個百分點；出診專家門急診醫師人次同比增長8.1%，專家平均接診時間同比增加1.6分鐘；2015年二季度100家公立醫院總收入、醫療收入、有效收入分別為90.8億、84.5億、41.5億，同比分別上漲6.5%、5.8%、7.6%，而藥品收入占38.4%，同比下降6.6個百分點；100家公立醫院2015年二季度門診急診、住院次均藥品費分別為109.9元、3230.6元，同比分別下降5.9元、513.1元。綜上數據分析：藥品零差價對于優化醫院收入結構，降低患者藥品費負擔，遏制藥價上漲效果明顯，但門急診人次以及出院人次的下降，加之各醫院在人力資源成本、基礎建設等支出的不斷增加的情況下，必將對醫院收支結余造成重大影響。此外，雖然數據顯示總收入等指標仍在增長，但是隨著門急診和出院人次的下降，收入減少，醫院競爭力下降，部分醫院經營風險不斷增長，發展增速呈明顯放緩趨勢，尤其對于藥品收入依賴程度較大的醫院，例如腫瘤醫院等。藥品零差價有利于醫療行業持續、健康發展，但各醫院應根據自身發展情況，進一步做好經營風險防范。
(二)“藥品零差價”對醫院發展規劃提出新要求
“藥品零差價”政策的實行，改變了以往醫院的收入結構，而收入結構的調整必將對醫院未來發展規劃提出新的要求。眾所周知，公立醫院收支結余率偏低，例如安徽省公立醫院2009年-2016年基本收支平均結余率只有5.61%，城市醫院平均結余率僅為4.94%。受醫改政策的影響，醫療費用結構逐步由藥品主導向技術服務主導轉變，進一步提高基層醫療行業發展，以致對于那些技術力量有限、對藥品收入依賴程度高的醫院來說影響重大，加之目前財政投入力度有限，醫院如何根據現階段自身發展情況，做好未來發展規劃，成為各家公立醫院管理層重要工作之一。未來規劃發展受制因素很多，例如：醫院自身業務特點以及發展階段、資金需求、宏觀政策等方面，所以醫院如何科學、有效地做好未來發展規劃，難度非常之大。
(三)如何兼顧公益性和效益性
我國公立醫院隸屬于政府部門管理，具有公益性和非營利性等特點，從而在運營管理上，公立醫院擁有自身獨特的管理模式。目前隨著醫改的深入，公立醫院面向市場化程度不斷加大，以往管理模式遭受重大沖擊，公立醫院如何在保持公益性的同時，提高效益性，創造企業價值最大化，已成為管理層共同關注的課題。
(四)資金壓力增大，財務管理水平有待提高
藥品零差價對于醫院資金運轉，績效管理等都提出了新的要求。據統計2012-2016年安徽省公立醫院平均資產負債率55.44%，而藥品收入做為收入的重要組成部分，藥品加成的取消，從而對醫院日常資金流產生了較大影響，造成藥品收支不配比現象。收入結構的改變，必將對以往的績效考核辦法、成本分配原則等做出改革，但各醫院發展階段以及業務側重點不同，在改革中，往往會出現這樣或者那樣的問題，例如：有的醫院在藥品實行零差價后，直接降低了臨床科室藥品收支在績效考核中的比重；如何核算醫生技術服務價值；新醫改政策下，如何解決醫生與護士之間的二次獎金分配問題等等。對于種種問題，大部分醫院都在不斷的探索中，雖然探索取得了一定的成績，但仍存在眾多問題，各醫院需進一步提高財務管理水平。
(五)工作積極性受創，服務性收費激增
當前各醫院績效考核主要以科室為核算單元，以收支結余為考核依據，定性和定量指標相結合，多角度進行成本核算。藥品零差價的實行，造成了科室收入減少，與以往相比同樣的勞動付出，回報卻開始減少，嚴重影響醫務人員工作積極性。除此之外，部分醫療機構或個別醫務人員為了彌補“藥品零差價”對收入所帶來的影響，對于折讓少的藥品使用積極性不高，虛開檢查收費項目，從而造成患者承受不必要的經濟負擔。
二、具體措施
(一)加強財務管理，提高核心競爭力
醫院財務管理水平是醫院核心競爭力的重要組成部分，新醫改政策下，競爭日益加劇，醫院經營應以此次醫療改革為契機，做好自身制度的改革和財務人才的培養，進一步提升財務管理水平，完善績效考核機制，充分發揮預算作用，倡導精細化財務管理，不斷提高技術服務報酬率，降低財務風險，加強內部監管，合理控制成本，按照醫療改革政策，合理調整藥品和醫療費用收費標準，不斷完善補償機制，以達到收支平衡，不斷提高醫療技術服務水平，激發醫務人員工作積極性，努力實現社會效益和經濟效益同步增長。
(二)加大財政投入，完善內部控制
取消藥品加成，破除“以藥養醫”機制以后，部分醫院短期內難以依靠自身經營維持生存和發展，增加政府財政投入是醫院得以生存和發展的必要條件。2014-2016年安徽省公立醫院平均財政補助收入占比為6.33%，其中省屬醫院為3.27%，財政投入力度有限，對于部分資金緊張的醫院來說，勢必會影響到自身業務的正常開展，政府部門應進一步加大醫療財政投入，同步考慮對公立醫院部分債務進行化解，從而緩解目前公立醫院所面臨的重大經濟壓力。此外，在爭取國家投入的同時，各醫院需要進一步做好自身內部控制，明確內部控制基本要求和重點內容，運用精細化管理，加強對藥品進行管控，防范資金風險，發揮預算、審計的重要性，在保證公益性的前提下，進一步做到效益最大化。
(三)提升藥品信息化管理水平，做好藥品財務核算
目前安徽省級公立醫院使用的主要醫療軟件系統，在藥品的入庫，會計核算，以及出庫等環節均表現出信息化程度不高的情況，很多環節需要手工操作，工作效率偏低。以金仕達his系統為例，每個月僅對藥品原始單據統計，就需花費大量的人力。其次，大部分系統軟件無法對臨床科室藥品庫存做出有效監控，財務部門只能在科室領用環節，就視同銷售列入成本，以致在“藥品零差價”的情況下，一旦沒有藥品財政補助收入，醫院財務報表往往出現藥品收入和藥品支出不配比。國家需要信息化，醫院更需要信息化，藥品管理的成功與否，信息化程度將是一個重要指標，應進一步加強同軟件企業合作，對系統功能進行完善，從而達到醫院管理需求。
(四)優化人力資源結構，確定最佳庫存量
2013-2014年安徽省公立醫院藥品費支出占業務支出比分別為37.94%、37.67%，藥品費支出已成為各醫院重大支出項目之一。隨著藥品零差價的推行，醫療收入減少，但近年人力成本卻在逐年上漲，據安徽省衛計委公布數據顯示：2014年全國公立醫院在職職工人均工資性收入為78344元，較上年增幅11.7%，2014年安徽省公立醫院在職職工人均工資性收入為63612元，較上年增幅13.06%，其中2014-2016年省屬公立醫院在職人員平均工資12.14萬元，年平均增長率15.67%。按照目前藥劑科人員編制數推算，一般的省級三甲醫院每年用在藥劑人員的工資福利性支出就將達幾百萬之多，這將給醫院帶來沉重的經濟負擔。對此，筆者認為：醫院應根據需要，對藥劑人才進行分層次配置，合理減少人力資源成本。其次、考慮引進自助式售藥機等設備，在提高現代化的同時，進一步減少人力成本支出。據調查我國部分醫院已開始探索藥品零庫存的藥品管理模式，個人認為：藥品零庫存的確可以大大減輕醫院資金壓力，但具體運用難度較大，而且其模式是否適合醫院日常業務發展值得商榷。做好藥品成本控制還是要繼續做好最佳庫存量和最低庫存量的管理(最佳庫存量=每次進貨/2+最低儲備量，最低儲備量=平均進貨周轉天數*日平均消耗量)。堅持“以銷定存、按需進貨、擇優采購”為原則，以發展為導向。以需求為基礎。按期編制采購計劃，科學合理分配資源，規范采購流程，加強采購監督，積極參加省級集中采購和聯合帶量采購工作，在充分考慮缺貨成本的前提下，降低采購成本和儲存成本，進而合理降低醫院藥品成本。
(五)提高醫療服務技術水平，積極開展醫療項目合作
醫院要走可持續發展道路，必須不斷提升自身醫療技術水平，加強戰略合作和人才培養，提高醫療服務質量。醫院應鼓勵有能力的醫生積極學習和開展有難度的醫療服務，開展有技術含量的醫療項目，合理利用醫院現有資源，發展學科建設，適當實行差別化待遇，充分體現醫務人員自身價值，調動其工作積極性，讓有技術的醫務人員有意愿和熱情不斷提升醫療技術水平。醫院在面對藥品零差價這一政策，不斷提升自身技術服務水平至關重要，只有掌握了核心技術，才能在醫療行業競爭中脫穎而出，從而走出具有自身業務特色的發展道路。此外，醫院應在醫療質量方面加強控制，強化風險意識，防止因醫療失誤等而給醫院帶來不必要的損失。
(六)降低醫療成本，拓寬融資渠道
藥品零差價造成了醫院收入的降低，雖然政府不斷加大財政補助，但仍無法完全彌補其損失，為維持正常經營發展，各醫院應進一步加強成本核算，做好對藥品的管控，降低醫療成本，減少不必要的支出。財務部門應結合醫改政策，做好籌資、融資管理，加強對應收賬款的回收，降低呆賬、壞賬的發生，提高流動資金周轉，合理利用商業信用、租賃業務等，開展PPP項目，引進社會資本，做好財務風險防范，努力降低財務成本，緩解資金壓力。
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作者:趙青峰 單位:安徽省第二人民醫院
