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摘要：為解決我國“看病貴”的問題，切斷醫藥企業與醫院的利益聯系，2018年底我國開始推行“4+7”城市藥品帶量采購。這一政策利用量價掛鉤、統一采購、保證質量、聯盟議價的方式實現了在保證藥品質量的前提下進一步降低藥品價格。這是深化我國醫療體制改革，推進公立醫院向精準醫療轉變，實現醫院、患者和醫藥企業多方和諧共贏局面的有力舉措。
關鍵詞：“4+7”城市；藥品帶量采購；公立醫院
引言：
為解決我國“看病貴”的問題，我國從1993年已開始醫療機構藥品采購制度的探索。但我國藥品市場的管理難度一直較高，原因有如下幾點。一是量價脫鉤。雖然大量的醫藥生產企業向醫院提供藥品時要經過嚴格的招投標過程，但是參與招標的醫療機構數量較為固定，同時單個的醫療機構藥品使用量和需求量較為有限，企業的藥品銷量預期低，藥價難以明顯下降。二是競爭不足。我國的仿制藥質量與原研藥存在較大差距，原研藥價格難以下降。三是采購分散，議價能力低。各地政策差異以及采購層級分散導致公立醫院的議價能力不足。2018年11月，中央全面深化改革委員會通過《國家組織藥品集中采購試點方案》。2019年4月，“4+7”城市藥品帶量采購全面落地實施。“4+7”城市藥品帶量采購是指在4個直轄市（北京、天津、上海和重慶）與7個省會或計劃單列市（沈陽、大連、廈門、深圳、廣州、西安和成都）中，采用公立醫院和醫療機構共同招標的方式，從中標的企業中采購藥品。
一、“4+7”城市藥品帶量采購工作的特點
（一）以數量補充單價。這一模式的實施理念是，公立醫院和醫療機構構成一個招標綜合體，該招標綜合體提出明確的采購數量，企業針對具體的藥品進行報價，招標確定質高價優的藥品。該藥品中標之后，招標綜合體在統一平臺上從生產中標藥品的醫藥公司購買該藥品。由于當前大型城市中的醫療機構和公立醫院對藥品的需求量極大，醫藥公司在單位時間內銷售出的藥品總量相較于原有的工作模式大幅度提高，公司方面通過“薄利多銷”來實現藥品單價的降低。
（二）以統一換取質量。此次集中采購制度采用雙信封制，有效了避免了以往藥品集中采購中只注重價格而忽略的質量的問題。“4+7”城市藥品帶量采購有25個通用名藥品，這些采購藥品必須通過國家藥品監督管理局仿制藥質量和療效一致性評價才能夠入圍。在新的醫療體系之下，一方面醫療同盟會從同一個醫藥企業中進購藥品，當發現藥品出現質量問題時，可以更容易找到出現問題的原因，并向藥品生產廠商追責。另一方面藥品生產公司方面為入圍下一次的招投標，保持市場占有率，會主動提高藥品的生產質量和管理質量。
（三）以聯盟進行議價。此次帶量采購方式主要包括國家集中帶量采購、省級集中帶量采購和分散帶量采購。國家集中帶量采購實行單一貨源承諾制，定點生產。省級集中帶量采購為全省公立醫院藥品集中采購，為當前主要的采購方式，適用于臨床用量大，采購金額高，可選藥品多的采購。分散帶量采購為單個公立醫院或聯合體向投標企業進行帶量采購。在以上三種采購方式之下，整個聯盟能夠更好地和藥物的生產廠家議價。這一方式在保證藥品生產企業的研發資金、投入資金以及市場推廣資金都回收的基礎之上，讓醫藥采購價格降低，規范了我國的藥品市場。
二、“4+7”城市藥品帶量采購在公立醫院的實施效果
（一）藥品價格大幅降低，患者就醫費用進一步降低。“4+7”城市藥品帶量采購政策下，醫藥企業以價格換銷量，藥品價格大幅下降。以上海為例，阿托伐他汀鈣平（10mg*7片）在非帶量采購模式下價格為23.23元，而在帶量采購模式下，價格下降為3.88元，下降幅度達到499%。配合藥品零加成政策，患者的就醫費用進一步降低。
（二）醫生處方權受限，解決藥品回扣問題。在傳統的藥品采購過程中，醫生通過開處方獲得藥品營銷者的藥品回扣。“4+7”城市藥品帶量采購政策建立了政府集中采購，公開透明的采購制度，切斷了藥品銷售與醫院的聯系，醫生只能選擇納入集中采購平臺的藥品，處方權在一定程度受到限制，減少了醫生獲得藥品回扣的可能性。
（三）醫院成本費用增加。2012年國家開始取消藥品加成，藥品取消加成雖然有一部分由國家財政進行彌補，但無法完全彌補藥品取消加成的損失。在原有采購模式下，盡管公立醫院不再取得藥品差價，但仍然可以通過藥品供應鏈獲取收益。在“4+7”城市帶量采購模式的配合下，醫院與醫藥企業的利益聯系被切斷，醫院獲得灰色收入的可能性大大降低。同時，“4+7”城市帶量采購模式強調醫院在收到藥企貨物后及時結算藥企款項，加大了醫院的資金成本壓力。
三、“4+7”城市藥品帶量采購在公立醫院的實施建議
（一）采購范圍擴寬。采購范圍的擴寬要逐步把一些特效治療性藥物納入到招投標體系之內，比如對于血栓的清除類藥物，今后也可以將這些藥物納入到招投標工作中。對于不同的藥物來說，為了能夠提高醫藥市場的發展水平，激勵更多醫藥企業參與到藥物研發過程，醫藥企業只可以參與一項投標，只有在一些大型醫藥企業或者滿足特殊要求的企業可參與兩項或多項投標。
（二）薪酬制度改革。當前我國醫生的培養投入和實際收入之間存在不匹配現象。推行薪酬制度改革，提高醫生的醫療服務收入，是激勵醫務人員的重要手段。薪酬制度改革需要針對所有醫務人員工作內容制定，可按照部門的重要性水平向其合理配置資源，考核內容包括部門的勞動強度、醫療技術難度等，通過這一方式可以讓不同的醫療部門中醫務人員具有更高的公平感。另外薪酬制度改革也要注重與醫務人員的實際工作質量、工作技術難度、患者滿意度相掛鉤，進一步提高醫務人員的主觀能動性。
（三）優化醫院投入產出。投入產出分析一方面要研究所有醫務人員接受培養教育過程中投入的資源，另一方面分析當前公立醫院運行過程中投入的各類成本。新的工作體系要從實踐的角度出發，詳盡分析所有醫療項目能夠獲取的收入，并且研究這些收入是否能夠帶動醫院獲得進一步的發展。醫院可以聯合當地疾病控制中心，了解當前該區域民眾的主要健康困擾因素，并把這一因素視作今后需要重點解決的問題，投入相應的資金，提高醫院的競爭能力。
四、結論
綜上所述，“4+7”城市藥品帶量采購降低了藥品價格，限制了醫生的處方權，在短期內降低了醫生和醫院本身的收入，改變了醫院的收入成本結構。從長遠發展的角度來看，能夠讓醫院把更多的資金投入到合適的醫療項目中，改變以往“以藥養醫”的局面，向精準醫療、健康醫療轉變，實現醫院、患者和醫藥企業多方和諧共贏。
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作者:尹遠 單位:廣東省第二人民醫院
