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【摘要】目的通過篩選出有利于高校附屬公立醫院學科評估的臨床醫療指標，為進一步構建更加全面的學科評估體系提供參考。方法采用頭腦風暴法、德爾菲法、層次分析法篩選評價指標，確定評估指標的權重和評價標準，構建用于學科評估的醫療指標體系。結果通過兩輪專家評估形成包含4個一級指標，8個二級指標，30個三級指標的醫療指標體系。應用后，通過篩選出的臨床醫療指標可對學科發展進行客觀評價。結論指標的選取具有很強的代表性，能夠反應學科建設臨床診療方面的真實水平，更加全面合理地對公立醫院學科建設做出評價。
【關鍵詞】學科建設;德爾菲法;指標體系;
醫療指標2021年，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出加強臨床?？平ㄔO是引領公立醫院高質量發展的新趨勢，強調“雙一流”建設中要加強臨床學科建設［1］。臨床學科建設既是高校附屬醫院“雙一流”建設的基礎，也是醫院聲譽與發展的命脈［2］。醫院學科建設主要涉及臨床醫學一級學科，學科分類覆蓋面廣，學科體量大，相關評價指標體系構建研究文獻有限。同時，臨床醫學一級學科建設是全面實施健康中國戰略的重要體現，在社會服務方面尤為重要［3］，但相關評價指標因種種現實因素，目前文獻鮮有涉及或僅用個別指標代表，無法實現同質化比較，難以實施應用。中南大學湘雅醫院是“雙一流”建設高校中南大學的附屬醫院，學科考核指標體系自2019年完成構建并已完成第一輪實踐(2019—2020年)，在兩年的實踐周期內，實現對醫院學科建設有效引導，部分指標實現翻番增長甚至4倍增長，醫院綜合排名實現跨越式提升。目前醫院學科分層建設考核指標體系(第二版)已初步成型，包涵學科聲譽、師資隊伍建設、科學研究、人才培養、社會貢獻、國際交流與聲譽及黨建文化等7個維度，涉及198個四級指標，全方位分層對醫院各個學科進行考核。臨床醫學學科建設有其特殊的使命，目前的指標仍側重于科研、人才建設和成果轉化［4］，對于臨床醫療水平的評估體現不明顯，社會服務維度下的指標亟需進一步強化［5］。究其原因一方面是醫療數據數量龐大，數據不理想，如何選擇合適的指標作為針對衡量學科發展的指標有難度，另一方面各家醫院缺少整體的評估標準，即醫院各學科(二級學科或內外科下屬的三級學科)評估也正處于探索階段，并未統一。因此，我院在關注學科建設的內涵和建立相應評估體系時擬將醫療服務水平、臨床技術特色、疾病的診治需求納入考慮，這不僅符合“雙一流”建設的總體構想，也能為助力健康中國行動提供更為全面的信息支撐。本研究邀請相關領域的專家，采用德爾菲法對相關數據進行統計分析，希望通過本研究構建用于高校附屬公立醫院學科評價的臨床醫療相關指標，強化社會服務方面引導力度，進一步完善醫院學科建設評估體系。
1資料與方法
1．1資料來源
確定課題組成員3名，包括衛生統計中級職稱2名，衛生管理中級職稱1名。該工作組負責編制問卷，確定專家，發放和回收問卷，統計分析并整理專家意見。
1．2研究方法
1．2．1前期準備階段:文獻調研法本研究。采用“學科建設”“評價指標”“臨床醫療指標”“醫療水平”等關鍵字進行文獻檢索，并查閱和研究相關文獻，著重了解“雙一流”建設下，大型公立醫院學科建設的特征和發展情況，以及學科評估體系包含指標。再邀請病案信息科、學科建設辦、醫務部等科室負責人參與頭腦風暴，提出自己對學科分層建設中評估臨床技術較為緊密的指標，課題組成員對建議進行篩選后，初步構建用于高校附屬公立醫院學科建設的臨床醫療數據評價指標。
1．2．2初步成形階段:德爾菲法(DelphiMethod)。［6］德爾菲法是指組建咨詢專家小組，小組成員之間未做任何溝通，在完全雙盲的情況下給出自己的預測意見，經過多次咨詢，達到小組成員的預測意見基本一致后作出最后的預測結論。本研究第一輪將選取本院各個學科建設負責人及市內大型醫院專家32名，均來自臨床一線、醫院管理等相關學科代表，通過發放咨詢問卷的方式獲取不同專家對初步篩選的用于學科分層建設的臨床醫療指標的意見或建議，形成第一輪專家咨詢意見。調查表總共分為四部分:①研究目的介紹。②專家基本情況調查。③專家對各指標的的重要性及是否納入指標體系等進行打分。重要性評分采用Likert5級法，將指標的重要程度按照“不重要”到“極其重要”分為6個等級，分別給與0，1，2，3，4，5分。另外設置開放性條目，方便專家提出修改意見。④對專家權威程度評價。從專家的判斷依據包括理論分析，實踐經驗，同行了解和直覺判斷4個維度進行評估。
1．2．3權重賦值階段:層次分析法(AHP)［7］層次分析法是由美國運籌學專家T．L．Saaty提出。本研究在第二輪咨詢問卷中采用層次分析法對前期篩選的各個指標進行判斷，被邀請的專家將填寫各級評價指標的判斷矩陣表，在經過統計分析計算各級指標的權重及二級指標的綜合權重，并進行一致性檢驗，最終確定用于學科評估的醫療數據指標的權重系數。
1．3統計學分析
采用SPSS軟件進行統計學處理，Kendall協調系數的檢驗采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。運用Ｒ語言進行各級指標的權重計算。
2結果
2．1咨詢專家基本信息
本研究共邀請專家32名，75%的專家工作年限超過十年，90．63%的專家具有副高級職稱以上，除3名受邀專家為全職從事醫院學科建設管理外，其余專家均來自臨床一線，且其中8名為“雙肩挑”專家。
2．2專家積極系數
專家的積極系數代表了專家對本研究的重視程度。第一輪調查共邀請專家32名，回收問卷32份，有效問卷32份。問卷回收率為100%，有效率為100%。第二輪為同一批32名專家，問卷回收率與問卷有效率為100%。兩輪咨詢專家積極性系數較高。
2．3專家權威程度
本研究采用專家意見權威系數檢驗專家意見的權威程度。專家意見權威程度分為由專家對研究內容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)。專家的權威系數(Cr)是熟悉系數(Cs)和判斷依據(Ca)的算數平均值即Cr=(Cs+Ca)/2。一般認為專家權威程度≥0.7即可以接受。本次專家權威系數為0.816，說明權威性較高，研究結果較為可靠。專家對指標的熟悉程度、專家判斷依據
2．4專家意見協調程度
Kendall協調系數W是衡量專家意見協調程度的檢驗指標。W值為0～1之間，W值越大，表示協調程度越好。本次第一輪專家評分的協調系數W=0.398，χ2=579.445，P＜0.05。第二輪專家評分的協調系數W=0.0.412，χ2=382.869，P＜0.05，具有統計學意義，
2．5第一輪指標專家咨詢意見
經過第一輪專家咨詢，對于一級指標，32位專家意見基本統一。二級指標中費用負擔指標主要與三級公立醫院考核相關，且受財政和醫保相關政策影響較大，與醫院學科評估關系不大，考慮剔除。三級指標第一輪專家咨詢由47個指標減少至30項，剔除重復度高、與學科建設評估相關度不大的指標。經第一輪對三級指標進行篩選后，剔除非本市籍住院/手術比例、平均住院日、床位使用率、床均標化手術例數、急診就診人數、門診預約人數、藥占比、次均藥費、費用消耗指數、三日確診率、七日確診率、出入院診斷符合率、觀察室死亡率、醫囑離院率、醫囑轉院率、急診入院率、開放床位數等17個指標。
2．6第二輪專家咨詢意見
經過兩輪專家咨詢和反饋的，最終確定附屬醫院學科建設評估體系的臨床指標，包括4個維度，8個方面，30個具體指標。在計算權重過程中，一致性指標CI和一致性比例CＲ均小于0.1，本次研究判斷矩陣滿足一致性檢驗，計算所得權重具有一致性。
3討論
3．1專家咨詢結果的可靠性
本研究邀請的32名專家長期從事臨床工作、醫院管理工作或學科發展研究，對附屬醫院學科建設實際情況有深入了解，專家代表性突出。本研究指標體系的篩選具有較高的權威性和可靠性，兩輪問卷回收率均為100%，專家權威系數0.816＞0.7，專家協調系數具有顯著性［8］，保證了本研究最終指標體系的可信度。本研究最終選出4個一級指標，8個二級指標，30個三級指標，一致性指標CI和一致性比例CＲ均小于0.1，表明指標間權重分布的比例科學合理。
3．2指標體系特點
本指標體系有如下特點:①從一級指標中可以看出，用于學科評估的臨床醫療指標更強調質量安全(63.66%)和醫療品牌(24.09%)，體現了醫療服務是臨床醫學中心和臨床重點學科建設的核心。另一方面醫療品牌是醫院的無形資產［9］，堅持打造特色學科，在保持現有技術的同時不斷引進新技術、新項目、新方法才能使醫院和學科在競爭中脫穎而出。同時品牌代表醫院巨大的合法產權，能夠影響患者的就醫選擇，給醫院的未來帶來持續性效益［10］。②二級指標中權重占比最大的是治療質量(31.22%)［11］，這也直觀地反映出醫院的職能屬性。大型公立醫院在社會中發揮著重要作用，高水平的醫療質量直接關系著患者的生存和發展的生命線［12］，因此，學科評估里體現出的治療質量高權重也是引導醫院發展的風向標。③三級指標中，正向指標開展臨床新技術，學科代表性操作，多學科協作會診(MDT)模式、三四級手術率，疑難病患的救治權重值較高，可見優質的醫療服務，特色診療技術是評估學科的重要內容。同時，醫療技術創新形成的優勢可以成為醫院學科發展的黑馬，繞過資源瓶頸，保持可持續發展的活力［13］。反向指標中低風險死亡率和醫療事故的權重較高，體現了患者安全是醫院平穩運行的立命之本，也是醫院高質量發展的定力之源［14］。④在CMI呼聲日益突顯的今天，三級指標中CMI值權重值為2.94%，在所有三級指標中并不突出。CMI值是疾病診斷相關組(DＲGs)中重要的指標，它綜合考慮了疾病的診斷、伴隨和并發癥、手術及治療操作等臨床情況和患者的個體特征［15］。CMI值可以有效反應評價單位收治病例的整體技術難度，即CMI值越高，表示該單位收治病例的難度越大。通過對專家的回訪，不同學科專家對該指標認可度不一，打分時比較保守。
3．3指標體系局限與不足
本研究用于學科評估的臨床指標主要選取臨床醫療學科進行驗證，而對于臨床醫技學科采用與臨床醫療學科捆綁評估的方式進行，考慮到臨床醫療學科與醫技學科的差異性［16］，本體系部分指標無法對醫技學科進行評估，后續需進一步建立專門的評估指標，方便更加全面地評估醫技學科。醫院內部不同學科間的在實際應用時，應考慮人均進一步淡化數量規模，強調其學科內涵和學科質量情況。高校附屬醫院的學科建設指標評估工作為學科的發展提供理論導向。由于臨床醫療數據龐大，很多醫院學科建設指標體系側重于科研、人才建設和社會效應等方面，弱化了臨床醫療水平的評估，指標體系尚需完善［17］。本研究篩選出專門針對用于評估學科發展的臨床指標，通過不斷調整和反復總結，構建出一套適合評估附屬醫院學科發展的，具備科學性和代表性的指標體系，以戰略發展視角對學科建設的各項發展工作進行統籌規劃，促進醫、教、研均衡發展。
參考文獻
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作者:何玥 唐琨 喻丹 王少輝 董婷 趙利單位:中南大學湘雅醫院
