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【摘要】醫聯體建設是我國深化醫療改革的重要步驟和制度創新，網格化城市醫聯體的建設是未來發展的重要方向，目前正處于初步探索階段，在財務處理方面的政策指引還未明確，如何在資產所有權不變的情況下實現各成員單元之間頻繁的資源調配，是亟待解決的重要問題。如果不能充分發揮各成員單位之間的分工合作和相互促進作用，那么網格化醫聯體就只能流于形式，不能產生實際作用。通過剖析醫聯體實施類型、梳理財務管理關系、醫聯體內主要經濟活動及特點，探索網格化醫聯體內財務管理的問題及難點，探討其發展趨勢，并從財務角度推進醫聯體高質量建設，以實現“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的新分級診療格局。
【關鍵詞】醫聯體；醫療體制改革；財務管理；產權理論；模式；
分級診療醫聯體建設是我國深化醫療改革的重要步驟和制度創新。其目標是進一步完善衛生服務系統，實現分級診療，適應人們的健康醫療需要。2020年，按照《關于印發四川省城市醫療聯合體建設試點城市工作推進方案的通知》和《成都市網格化城市醫聯體建設試點實施方案》的文件要求，成都高新區管委會和成都市中西醫結合醫院共同建設成都高新區-成都市中西醫結合醫院網格化城市醫聯體（以下簡稱網格化醫聯體），初步形成網格化城市醫聯體模式，構建以成都市中西醫結合醫院為主導，基層醫療衛生機構為基礎，康復、護理等其他醫療單位參與的服務、責任、利益、管理共同體，探索構建優質高效的衛生服務體系，提升區域醫療服務水平，不斷鞏固和完善分級醫療服務體系。網格化城市醫聯體的建設是未來發展的重要方向，目前正處于初步探索階段，在財務處理方面的政策指引還未明確。由于醫聯體內部的合作日益深入，業務往來逐漸增加，對人、財、物等管理的需求也越來越高，因此，要從財務層面保障醫聯體內部權責清晰、公平有效地進行工作，并對醫聯體內部的財務管理進行深入的探索。
1從產權理論角度看醫聯體類型
產權是界定各經濟主體權、責、利的內容及邊界的范疇。包含了財產的所有權、占有權、使用權、受益權和處置權等一系列權力，它的實質是人們之間的權、責、利關系。產權的客觀性、交易性、法律性、可分性等特征，為整合衛生醫療體系奠定了基礎?？梢哉f，產權體系的生成與運行，是一個配置資源的進程，明確界定產權，清晰權責關系，并依法加以嚴格的產權保護，為追求產權、擴大產權、實現經濟效益最大化提供了制度保障。醫聯體是多個醫療機構組成的聯盟，以最大限度地優化資源，提高醫療資源利用率。醫聯體的本質目標是實現醫療服務的一體化，其實質是通過對醫療人才、技術和設備等進行一系列的優化和重組，實現專業技術優勢，通過人才、資金、技術等輸出實現滿足醫療需求的目的。既往的醫聯體模式按照資產所有權劃分為緊密醫聯體、半緊密醫聯體和松散醫聯體，緊密型醫聯體以所有權與資產一體化為基礎，往往以醫院集團的形式，通過資產整合實現醫療機構間互聯互通，與企業合并有相似之處，會形成唯一法人代表的醫療集團，資產合并對財務管理的重要作用在于能構建一個反映總體財務情況的統一的財務體系。而網格化城市醫聯體建設要求堅持政府主導，結合地區衛生資源配置和人民健康需要實施網格化管理，強調醫聯體內牽頭單位和基層醫療機構法人不變，在資產所有權不變的情況下引導醫聯體內建立完善分工協作與利益共享機制，推動人員、信息、服務、技術等一體化聯合管理，也就是緊密醫聯體的模式將從資產緊密醫聯體轉變向管理緊密醫聯體，借鑒產權理論，資產緊密醫聯體注重的是資產整合，強調所有權和占有權問題，而管理緊密型醫聯體更側重于資源的調配，強調的是使用權、處置權和支配權問題。因此，網格化醫聯體財務管理模式為政府主導，由牽頭醫院提供技術等支持為基礎的聯合財務管理。
2網格化醫聯體財務管理關系
不同類型的醫聯體。參與合作的主體之間緊密度和財務管理關系就會有所不同。資產緊密醫聯體中全部資產聯合，又可稱為實體聯合型醫聯體，各醫療機構的財務管理關系較直觀，通常對財務、人事、采購、信息等要素進行統一建設和配置，有共同的財務責任，醫聯體內各級醫療機構的利益完全一致。而網格化醫聯體是由不同法人共同管理，因此，在財務管理上存在多方投入、多方管理的問題，所以確定財務管理主體很重要。為了優化資源配置，提升資源使用效率，網格化醫聯體應基層醫療機構（注冊法人）為財務主體，以法人主體進行財務核算和管理，牽頭單位（非法人方）對網格化醫聯體財務管理提供技術等支撐，政府部門對網格化醫聯體財務進行監管，同時，因其特殊性要設立獨立基金池進行獨立核算。若不能進行獨立管理，必然導致牽頭單位和網格化醫聯體的收入成本的混記，人、財、物的混用，會計核算的失真，最終導致聯合體各方在財務上的沖突。
3網格化醫聯體主要經濟活動及特點
依據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》。結合網格化醫聯體試點工作的實際開展，將網格化醫聯體內主要經濟活動的內容和特點歸納分析為3類：資源共享類、技術支持類、信息建設類。資源共享類主要是指資源共享的相關業務，包括檢驗檢查、病理診斷、心電功能等醫療業務類的共建共享中心經濟活動，以及藥品耗材供應等非醫療業務經濟活動，其主要目標是實現醫聯體內各醫療機構的服務整合，以提升醫療服務的品質與效能，推動醫療資源的共享。技術支持類主要是指業務指導、科研項目協作、手術帶教等技術支持經濟活動，其核心目的是促進優質醫療資源共享和下沉，提升基層醫療服務能力。信息建設類主要是指遠程醫療協作平臺、醫療衛生信息平臺等的建立和維護，它的核心目標是要發揮信息系統對醫聯體的支撐作用，使醫聯體內的診療信息能夠互聯互通。
4財務管理存在的問題及難點
網格化醫聯體內主體經濟活動內容及其特點決定了其財務管理及會計工作的重點與難點。同時也是財務管理及會計工作流程和制度實施的邏輯起點。結合網格化醫聯體財務管理現狀及相關文獻內容，通過對其深入分析及探討，探討在網格化醫聯體環境現狀下財務管理方面存在的不足之處。一是醫聯體內組織機構單位多，財政預算難以有效統籌。雖然三甲醫院作為牽頭醫院，一直以來都很注重精細化管理的實施，但在醫聯體年度綜合預算上，其科學性和有效性往往不能讓人滿意，由于各級醫療機構工作熱情不高，導致各部門、各科室的工作人員和各級醫療機構的預算法不一致，既而導致各級單位相互脫鉤，最終造成財政全面預算統籌準確性不足。二是缺乏長效利益分配機制，醫聯體的收支結余是醫聯體內各級醫療組織機構的醫療收入、業務補助收入、其他收入、藥品凈收入的總和扣減醫療支出、其他支出等以后的余額。利益分配方式是醫聯體構建與發展的重要環節，也是實現醫聯體可持續、高質量發展的關鍵因素。但是，在實際的醫聯體經濟活動中，盡管根據計劃設立了資源共享、綠色通道等，但是由于缺少健全的配套政策，導致醫聯體在醫保支付制度、財政補助制度等方面受到制約，各級醫療機構歸屬于各級政府管理，層級之間無法打通，形成分層自理的局面。同時，醫聯體內的不同醫療組織機構，出于對自身能力的不同考慮，存在不同的利益訴求，造成各級醫療機構之間存在利益博弈。三是成本核算難度大，醫聯體內醫療服務的成本管控，主要就在于各級醫療機構的成本控制情況，如果醫聯體內無法實現信息互聯互通，在成本核算統籌管理上就無法實現真正的上下聯動，醫聯體內存在總成本目標不明確，藥品和耗材純開支成本加大導致經營壓力增加等亟待解決的重要問題。四是財政保障資金不足，績效考核機制不完善，目前醫聯體內尚未推行醫聯體績效考核管理制度，績效薪酬與財政補償制度尚需完善，經費依然短缺，醫聯體內由于各自績效的總量和核定的級別不同，績效方案的制定、績效工資的分配也不盡相同，很難形成一個統一的評價指標體系對各級醫療機構進行多維度指標考核。
5網格化醫聯體財務管理建議
5.1成立網格化醫聯體管理委員會，協調人、財、物、信息統一管理
牽頭醫院在政府部門的指導下建立網格化醫聯體管理委員會。下設網格化醫聯體管理辦公室，作為聯合體內中間機構，將基層醫療機構與牽頭單位的各個部門連接起來，開展雙向轉診、檢查化驗等資源共享，以及人員培訓、信息互聯、業務量核實和計量、績效工資和獎勵制度變革等工作，是網格化醫聯體中人、財、物、信息一體化運營的橋梁。
5.2打破財政體制壁壘，建立利益共贏機制
要實現醫聯體內更好的協同經濟效益和社會效益。牽頭單位要發揮醫聯體內引領和推動作用，要打破行政體系障礙，在內部形成共享激勵機制，以充分推動資源的合理配置和有效流通，打造強管理緊密型醫聯體，“連體”又“連心”。醫聯體內部的利益分配要能夠體現各級參與醫療機構在醫聯體內的重要程度，激勵各級醫療機構協力提高醫聯體總體綜合技術水平，鼓勵各級醫療機構追求利益共同，不斷完善利益分配機制。要在政府部門的領導下，通過財政撥款、管理機制等一系列實質性改革作為保障，打破壁壘，才能真正整合醫療服務，從而形成更高層次的利益共同體，推進醫聯體高質量發展，切實落實分級診療制度。
5.3明確醫聯體專項資金，加大資源下沉考核力度
全面實施政府對網格化醫聯體的扶持政策。按照公立醫院“六項投入”政策、中醫醫院投入傾斜政策、基層醫療衛生機構的補償政策和政府投入方式，加大醫聯體建設專項補助資金的投入，對下沉人才和上下級醫療機構因收費標準產生的差額部分給予適當補助。積極推進以網格化醫聯體為單位開展醫保整體打包付費結算等變革，并構建合理的結余留用和超支分攤制度，結余的醫療收入可用于開展業務工作和提高醫務人員待遇。與此同時，各牽頭醫院將其績效考評納入醫院的工作任務中工作量，并將其納入到醫院的績效評價系統中，實施獎懲，同時納入人事任免、評優評先的重要依據，與績效工資、進修、晉升掛鉤。
5.4加強財務管理信息化建設，提升管理效能
在應用醫療信息系統時?？梢赃x擇主體一方或者獨立使用新的醫療信息系統。信息系統是醫院現代化運營的重要技術支撐和基礎，它能使醫院內的人、財、物等各種信息順利流動、高度共享，為醫院的現代化管理和正確的領導決策奠定堅實的基礎。醫療信息系統是醫院財務管理工作的基礎，它應當要及時、準確、全面地反映醫聯體內醫療運營情況，為財務核算和管理工作提供基礎依據，也是實現高效財務管理的必要手段。
5.5優化利益分配機制，推動醫聯體業務開展
網格化醫聯體內部的利益分布與責任的承擔。不只是資源共享所產生的經濟流動，同時也關系著整體的利益與責任的再分配和再分擔。聯合體成員的認同與歸屬感會對合作積極性產生影響，當利益分配不平衡時，則會造成聯合體的瓦解。網格化醫聯體的整體效益能夠得到提高，也是引發利益分配與責任的基本問題。若整體效益增加，則將包括各成員單位共享此利益。網格化醫聯體應當作為一個整體進行核算，以確定利益分配方式，具體來說，可以針對現實情況，確定各成員單位的業績指標，并以貢獻度為導向，以實現收益和成本相匹配。
5.6健全財務管理制度，加強審計監督
網格化醫聯體內要根據其主要經濟活動內容及健全財務管理制度。實現財務管理精細化。財務管理制度應當貫穿于共建的全過程，各階段、各經濟管理條塊都要體現出規范的財務管理和內部控制，建立統一的管理標準和內部運作機制，加強財務內控，發揮好管理會計的作用，提高預算管理、成本控制、財務決策能力。同時加強審計監督促進網格化醫聯體的良性發展，應建立健全的內部審核和外部評估監管體系保證其有序、可持續發展。綜上所述，網格化醫聯體建設尚處于探索階段，如何在資產所有權不變的情況下實現各成員單元之間頻繁的資源調配，是亟待解決的重要問題。若不能充分體現各成員單位的分工合作、優勢互補，那么網格化醫聯體就將只是一種形式，并不能真正發揮作用。網格化醫聯體要高度重視財務問題，在前期洽談及運作、全程管理中綜合考慮，保障及時跟進，做到事前控制、事中管理、事后追蹤，切實推進高質量建設網格化醫聯體，實現“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的新分級診療格局。
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作者:田茜溪 丁小英 曾韻蘭 黃麗 王樂 楊杰 羅洪林 羅俊 白云丹