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作者：馬玉琴 董剛 熊林平 滕海英 趙曉君
1.1健康狀況顯然，老年人口的健康水平低于其他人群，且隨著年齡的增長呈現進一步下降的趨勢。第四次國家衛生服務調查顯示，老年人兩周患病率為43.2%，而全人群為18.9%；老年人慢性病患病率為43.8%，而全人群為20.0%[2]。從病種上看，老年人口慢性病患病病種前五位為高血壓、腦血管、糖尿病、慢性阻塞性肺病和類風濕關節炎，對自我健康評價五項指標關聯較大。自60歲起，年齡每增加10歲，自我評價的健康問題呈現急速上升的趨勢，其中行動、自我照顧、日常行動問題成倍增加，而疼痛/不適比例以7.0%速度遞增，焦慮/抑郁比例以4.0%速度遞增（表1），提示隨著年齡階段的變化，對老年人健康問題的關注重點應由軀體的疼痛轉向同時伴隨對行為能力的照顧。
1.2社會支持狀況有14.2%的老年人存在不同程度的行走困難而不能獨自出門；29.0%的老年人聽力存在障礙，需提高聲音后才能聽楚；而30.0%的老年人存在中度以上的視力困難。上述失能狀況將嚴重影響老年人的日常生活和交流，使得他人的照顧成為老年人健康服務的一項重要內容。目前，我國老年人口的收入主要來自于自己或配偶（55.9%）和子孫（39.3%），經濟上的不完全獨立和失能狀況的存在大大限制了其社會交往。然而，生活節奏、工作壓力等的變化使老年人與子女及親戚朋友交往頻率大大下降，以家庭子女為主要社會支持難以實現，城市老年人每周或每天與子女見面比例為85.5%，農村則為71.7%，明顯低于城市，與城鎮化發展及青壯年農民進城打工比例快速上升的社會狀況匹配。而與鄰居交往則成為目前老年人的主要社會交往方式，其中每周有交往的比例達76.1%，但80歲以上高齡老人的交往頻率明顯下降，為64.4%[1]。
1.3衛生服務利用狀況由于體質、疾病嚴重程度、空閑時間、對健康的關注等因素的影響，老年人兩周就診率普遍高于其他人群，即對門診的利用率較高。而從住院情況來看，2008年老年人應住院未住院的比例較2003年大幅度下降，而與其他人群基本持平，提示保障制度覆蓋、經濟負擔、醫院資源可及性等傳統的影響我國人群住院服務利用情況的因素已有一定改善，特別對老年人而言，改善明顯。同時，隨著年齡段的上升，住院服務利用率逐步提升，特別是80歲以上的高齡老人住院服務利用狀況明顯好轉[1]（表2）。
2基于老年人口需求的醫療保障狀況
2.1醫療保障覆蓋面及籌資狀況我國三大醫療保險制度的建立，為改善和提高老年人醫療服務可及性提供了支撐，也為后續進一步針對性建設老年人醫療服務體系奠定了良好的基礎。但與其他社會保障制度和老齡化程度相當的發達國家相比較，老年特征性的醫療保障制度仍然缺乏。如我國社會養老保險，一方面建立基本養老保險，拓展社會保險渠道，通過免稅機制提升保險可持續性；另一方面，對不同年齡階段老年人提升不同的優惠政策，如按月補助、免費使用相關社會資源、政府生活扶助等[3-4]。發達國家，如日本，建立了高齡醫療保險制度，由政府等對高齡老人提供免費服務[5]。而在“未富先老”背景下，三大醫療保險的建立對財政已提出較大挑戰，因而保險制度對老年人尚未有特殊優待，僅部分城市對貧困家庭60歲以上老年人在費用交納上有優惠，少數城市對老年人計入個人賬戶費用有所區分，在醫療服務的費用支付上，多數僅在門急診共負段上有10%的優惠，而門診大病及住院費用與其他人群無差異。
2.2醫療保障內容及水平各地基本醫療險制度的補償模式不盡相同，但均建立了門診大病補償機制，并將高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發癥、冠心病等老年人高發且對影響較大的疾病納入大病范疇，對提高老年人保障起到較好的作用[2-4]。但針對老年人需求較大的日常護理、行動照顧等，并未明確列入醫療保險的保障范疇。在費用支付方面，未建立類似美國的獨立老年人醫療保險制度，而是均統一按照各地報銷上限及分攤比例由個人支付相應費用，并未考慮到老年人經濟上的不完全獨立性，給予特別的關注。以城鎮職工醫療保險為例，許多老年人在青壯年時期面臨“低工資，高福利”政策，期望退休后享受公費醫療保障，因而未為退休后可能面臨的高醫療需求積累相應的經費（個人賬戶資金）[5]。而目前他們卻面臨與其他人群相同的支付比例和費用上限，從費用總量上來看，很明顯老年人的次均醫療費用總額要高于其他人群，費用負擔必然大于其他人群。
2.3社會支持系統建設人口紅利消失導致可資助比的下降和撫養比的上升使勞動力成本明顯加大，需要社會為老年人保障提供更多的資源。但從現實來看，家庭養老仍然是老年人社會支持體系建設的主導思想，子女仍然是老年人經濟、健康照料和精神交流的主要支撐[4-5]。雖然家庭結構趨向小型化，空巢家庭數量不斷增加，但老年人社會支持體系并未相應變化，缺乏足夠的家庭交流之下，鄰居交往成為一種有效替代，但也反映了老年人限于體力、精力、經濟等限制，擴大社區以外的社會交往途徑可行性不強。但目前，除主要以居民健身器材的建設以及社區衛生服務中心開展一些公共衛生服務外，社會資源并未針對性地對社區范圍老年人健康服務，特別是行動照顧、基礎護理、專業醫療機構等給予有力支持，專業化的社會支持系統建設滯后，與同樣老齡化的發達國家差距明顯。
3老年人口醫療保障發展趨勢
3.1針對性擴大提升醫療保障內容及水平WHO提出“健康老齡化”，即不僅要延長生物學年齡，還應該延長心理與社會年齡，在生命延長的同時，具有較高的生命質量[5]。因此，結合老年人需求特點及各國實際，為其提供針對性服務成為各國特別是老齡化國家衛生改革的核心內容。對我國而言，醫療保險全覆蓋只是確保老年人獲得適當合理醫療衛生服務的基礎，作為發展中國家，要針對性地建立老年人醫療保障體系仍然任重而道遠。一是擴展老年人醫療保障內容。老年人隨著年齡的增加呈現他人照顧需求增加、活動范圍減少、疾病嚴重程度加重的特點，因而要逐步將行動照顧、家庭護理、疼痛治療、心理疏導、疾病治療與康復納入保障范圍內。一方面，使老年人在經濟負擔較輕的狀況下能夠獲得足夠的專業化服務，另一方面，引導相關的資金和人力資源流入，促進專業化醫療衛生服務體系的建立。二是提升老年人醫療保障水平，包括籌資機制建立健全、支付合理化?？梢越梃b養老保險的做法，建立青壯年時期就開始為老年醫療衛生服務進行儲蓄的機制。同時，在支付機制方面，除提高納入老年人個人賬戶資金數額外，按年齡階段將老年人在門診、住院支付比例，起付費用及費用上限等方面給予相應的照顧。#p#分頁標題#e#
3.2居家保障成為現階段醫療保障體制首要建設內容雖然家庭規?？s減、居住離散、關系松散等問題嚴重削弱了老年人居家保障的功能，但面對傳統思想影響和社會機構專業化程度不高等狀況，發展居家醫療保障仍然是現階段我國醫療保障服務建設的首要內容。當然，這種模式與傳統由家庭成員來主要承擔相應服務有較大差別。一是拓展了老年人服務內容，提高了服務質量。雖然在家里接受服務，但服務將由專業人員提供，家庭成員輔助或在專業指導下開展相應服務，服務質量和內涵明顯提高。二是使老年專業化服務體系發展獲得相應的支撐。當前經濟能力的限制使得短期內建立老年人專業化醫療服務體系難以實現，居家保障模式一方面為其奠定了服務平臺，另一方面能節省大量資源，而取得較好的效果，符合我國國情。
3.3社區保障成為醫療保障體制的長遠建設內容居家保障是整個社區保障體系建設的基礎，同時，居家保障的專業化服務資源的供給主體也主要來自于社區。近幾年，我國基層老年人行政管理逐步由街道為主轉變為以社區為核心，資源分配均以社區為基礎單位。社區保障因其將成為影響老年人醫療保障整體績效的重要內容而成為體系長遠建設的核心內容，這與許多發達國家相類似。如美國，社區擁有大量的義務健康教育者，同時建有老年公寓等為老年人提供活動照顧、心理疏導等。當然，社區保障并非僅建設社區衛生服務中心即可，而是以社區為范圍，建立專業化的機構或通過一些小型的專業化機構實現與上級大型醫療機構合作以及與社區內各個家庭的醫療服務銜接。從我國目前條件來看，將以社區衛生服務中心為主。而在經濟條件較好的發達國家，社區保障范圍及機構將會進一步拓展。
