前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的農村醫療單位的問題及措施，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
2009年4月6日，國務院了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《醫改意見》)，這標志著新醫改方案的正式出臺?！夺t改意見》提出“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標［1］。2010年3月16日，國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長主持召開了國務院深化醫改領導小組第六次全體會議并作重要講話。他強調，要堅持?；?，突出強基層，使醫改深入城鄉社區，惠及廣大人民群眾［2］?；鶎俞t療衛生工作是整個醫療衛生體制改革的重要突破口和切入點。然而，與城市相比，農村基層醫療衛生機構的運行狀況更讓人擔憂?；诖耍覀冇?011年5月份選擇河南省魯山縣進行了專題調研。本次調研的主要目的是試圖通過實地調查以發現新醫改方案實施以后我國農村基層醫療衛生機構運行中面臨的突出問題，并在此基礎上提出解決問題的政策建議，以期為我國新醫改方案的順利推行提供決策依據。
1調查方法介紹
為了實現上述研究目的，我們采用典型調查法從河南省魯山縣抽取出三個鄉鎮(馬樓鄉、張良鎮和讓河鄉)衛生院進行了實地考察［3］。本次調查的對象主要為鄉鎮衛生院的工作人員。調查采用問卷法收集一手資料，一共發放問卷70份，收回問卷68份，全部為有效問卷，有效問卷回收率約為97%。被調查對象的構成:20－29歲的占38%，30－39歲的占50%，40－49歲的占7%，50－59歲的占4%。其中，女性被調查者多于男性被調查者:男性27人，占40%，女性41人，占60%。在文化程度:初中學歷的占3%，高中(職高、中專、技校)學歷占63%，大專占32%，本科占1%。在被調查對象的工作類型上，管理者和后勤人員各占被調查對象的7%，執業醫生占41%，護理人員占26%，其他人員占18%。2我國農村基層醫療衛生機構運行中存在的主要問題
2．1基本藥物制度實施中存在諸多問題
2．1．1基本藥物招標采購不規范現象仍比較嚴重基本藥物的招標采購是否規范直接影響著國家基本藥物制度的順利實施。問卷中設計了題目“您認為基本藥物招標采購過程中不規范現象嚴重嗎?”，該題項共設計了五個答案———很嚴重、比較嚴重、一般、不嚴重、不存在。回答的情況如下:有10%的被調查者認為基本藥物招標采購不規范現象很嚴重和比較嚴重，認為不規范現象一般嚴重的占到57%，認為不嚴重或不存在該現象的分別為6%和12%，也有15%的被調查者對此情況不了解。調查數據說明，多數被調查者認為在我國農村基層醫療衛生機構運行中不同程度地存在著基本藥物招標采購不規范現象。
2．1．2部分藥品的斷供、缺貨情況較為嚴重為了了解部分藥品的斷供、缺貨情況，問卷中設計了題目“基本藥物制度實施以來，部分藥品出現了斷供、缺貨等情況嗎?”。調查結果顯示，有22%的被調查者認為藥品斷供、缺貨現象較為嚴重，認為有斷供、缺貨情況但不影響看病用藥的為65%，僅有3%的被調查者認為不存在這類情況。
2．1．3部分鄉鎮衛生院財務運轉困難實施基本藥物制度，意味著鄉鎮衛生院基本藥物目錄中包含的藥品全部實現零差率銷售，這對于以往依靠藥品銷售來維持機構運作的鄉鎮衛生院的財務運轉是否會帶來影響呢?調查結果顯示:有18%的被調查者認為基本藥物制度實施以來，鄉鎮衛生院的財務出現了入不敷出的情況，認為收支勉強維持運轉的被調查者占到28%，有29%的被調查者認為財務運行狀況良好。(見圖1)由此可見，有近一半的被調查者認為基本藥物制度的實施給基層醫療衛生機構的財務運轉帶來了較大的壓力。
2．1．4農民用藥負擔依然沉重國家基本藥物制度實施的初衷就是為了保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔。那么，農民的用藥負擔真的減輕了嗎?調查結果顯示:有41%的被調查者認為農民的用藥負擔大大減輕了，認為效果不太明顯的被調查者占到44%，有12%的被調查者認為沒有減輕。由此可見，農民的用藥負擔并沒有因基本藥物制度的實施而得到根本改觀。(見圖2)
2．2“以藥養醫”現象依然存在
2．2．1開大處方、開貴藥的情況依然存在為了了解基層醫療衛生機構是否仍然存在開大處方、開貴藥的情況，在問卷中設計了題目“患普通感冒在該院看病大概需要花費多少錢?”。回答情況如下:53%的被調查者認為普通感冒的治療費用在10元以下，認為在11～20元之間的占24%，在21～50元之間的占9%，有3%的被調查者認為在51～100元之間，也有4%的被調查者認為在100元以上。由此可見，在部分鄉鎮衛生院仍然存在開大處方、開貴藥的問題。
2．2．2大檢查、過度檢查的問題依然存在為了了解基層醫療衛生機構是否存在大檢查的問題，在問卷中設計了題目“患普通感冒在該院看病時，您建議患者做哪些檢查?”調查結果顯示，有69%的被調查者建議做常規血液檢查，有12%的被調查者建議做X光檢查，有1%的被調查者建議做CT檢查，不建議做檢查的被調查者占14%，建議做其他項目檢查的占4%。由此可見，大檢查現象在農村基層醫療衛生機構中仍然存在。不同醫療衛生機構之間的檢查結果互認與否是衡量是否存在過度檢查的重要依據。為了弄清楚這方面的情況，我們在問卷中設計了題目“患者在別的醫院的檢查結果，拿到該院是否認同?”。在被調查對象中，表示認同其他醫院檢查結果的占23%，不認同的占9%，68%認為這需要視具體情況而定。由此可見，過度檢查情況在農村基層醫療衛生機構中仍然存在。
2．3基層醫務人員待遇水平低、職業發展空間有限
2．3．1基層醫務人員待遇水平低為了了解基本藥物制度實施以后，基層醫務人員的待遇水平發生了怎樣的變化，我們在問卷中設計了題目“與實施基本藥物制度以前相比，您的收入是增加了還是降低了?”。調查結果顯示:有47%的被調查者認為自己的收入降低了，認為和以前差不多的被調查者占了47%，也有3%的被調查者認為自己的收入增加了。那么，與當地職工平均收入水平相比，基層醫務人員的工資待遇水平處于什么樣的檔次呢?調查結果發現，有72%的被調查者認為他們屬于較低收入人群，認為屬于中等收入人群的占到25%。
2．3．2基層醫務人員職業發展空間有限基層醫務人員是否能夠經常得到一些培養培訓的機會，對其拓展職業發展空間影響較大。為了弄清楚這方面的情況，在問卷中設計了兩個題目:“您經常參加在崗業務培訓或進修活動嗎?”，“縣級及縣級以上醫療衛生機構的醫師經常來這里開展業務指導或執業活動嗎?”。問題一的回答情況如下:表示經常參加在崗業務培訓或進修活動的被調查者占到41%，很少參加的占到一半，還有6%從未參加過。問題二的回答情況如下:有63%的被調查者表示很少開展，有6%的人表示從未開展過，認為經常開展的占29%(見圖3)。由此可見，對于多數農村基層醫務人員而言，無論是他們參加在崗業務培訓或進修活動還是邀請上級醫師開展業務指導或執業活動方面的學習機會都很少，這種現狀將直接影響他們的業務水平，進而限制其職業發展的空間。#p#分頁標題#e#
2．4公共衛生服務提供方面的問題較多
2．4．1公共衛生服務補助水平低新醫改方案明確提出，2009－2011年重點抓好五項改革，其中包括促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。由于農村人口多，基層醫療衛生機構提供公共衛生服務的工作量很大。實地調查的結果也證實了這一點，有56%的被調查者認為提供公共衛生服務不僅工作量大而且難度也較大。為了貫徹落實公共衛生服務工作，衛生部聯合財政部印發了《關于做好2011年基本公共衛生服務項目工作的通知》，要求各地建立健全基本公共衛生服務經費保障機制。那么，基層醫務人員對目前公共衛生服務的補助標準感到滿意嗎?調查結果顯示:分別有5%和37%的被調查者表示對于公共衛生服務補助很滿意和比較滿意，49%的人滿意度一般，不滿意的占到9%(見圖4)。由此可見，有過半的基層醫務人員對公共衛生服務的補助標準不太滿意，這種狀況將直接影響到基層醫務人員提供公共衛生服務的的積極性。
2．4．2預防保健人才極其匱乏公共衛生服務制度的推行需要大量掌握預防保健知識的人才。然而，目前我國農村基層醫療衛生機構公共服務人才十分短缺。調查數據顯示，有56%的被調查者認為目前基層醫療衛生機構缺乏大量的預防保健方面的人才，也有25%的被調查者認為不缺乏這方面的人才，還有19%的被調查者說不清楚。
2．5傳統服務方式仍占主流新醫改的一項重要內容就是轉變傳統的坐診制為巡回醫療、上門服務、主動服務，以方便群眾看病。然而，通過調查得知，目前有96%的鄉鎮衛生院醫生看病時仍沿襲傳統的坐診方式，有63%的被調查者表示提供過巡回醫療，32%的被調查者表示沒有提供過;提供巡回醫療的頻率為:43%的被調查者表示經常提供，41%的被調查者表示只是偶爾提供，還有12%的被調查者表示從未這樣做過。另外，有75%的被調查者表示提供過上門服務，24%被調查者表示沒有提供過;經常提供上門服務的有31%，54%偶爾提供上門服務，還有10%表示從未這樣做過(見圖5)。
3解決問題的對策建議
3．1完善基本藥物制度一是完善基本藥物零差率補償機制。“在政策推行過程中應統籌考慮基本藥物市場的整體組成，盡快將社會零售藥房、藥品研發及生產企業綜合納入政策統一考察的范圍，完善基本藥物零差率銷售的補償制度，促進基本藥物供應保障體系各環節良性互動機制的形成。”［4］二是完善基本藥物供應機制。一方面，要合理選擇配送企業。建議統一招標時著重選擇那些規模大、實力強、信譽好的物流企業，同時還要加強對基本藥物配送企業配送能力和合同執行情況的監督檢查，探索建立動態管理機制;另一方面，強化藥品供應監管。搭建專門的全國性信息平臺以保證藥品的及時供給，同時還要加強對藥品生產、流通各個環節的監督管理。三是完善藥品招標采購制度。關于這一點，安徽省的經驗值得借鑒。安徽省于2010年8月已探索出開展網上集中招標采購新模式。其基本做法一是招生產商，招采合一;二是定參考價，雙信封制;三是量價掛鉤，單一貨源;四是委托配送，統一付款;五是網上交易，全程監督。目前安徽省基本藥物招標采購運行情況良好，實現了零投訴。貫徹國務院《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》精神，同時借鑒安徽省網上集中招標采購模式，可能會消除調研地區基本藥物招標采購不規范現象，實現基本藥物安全有效、品質良好、價格合理、供應及時，建立起比較完善的基本藥物供應保障體系，使群眾真正得到實惠。
3．2加大財政投入的力度通過實地調查，我們發現開大處方、開貴藥、大檢查、過度檢查等問題在農村基層醫療衛生機構依然存在，為什么過度醫療現象在國家三令五申的情況下仍然屢禁不絕呢?為了弄清楚此問題，在問卷中設計了題目“您認為鄉鎮衛生院出現過度醫療的主要原因有哪些?”調查結果顯示，有81%的樣本數認為是政府投入不足、不能維持衛生院正常運行;有31%的樣本數認為是醫療服務價格太低、只能通過賣藥來彌補;有24%的樣本數認為是實施經營業務包干制、多掙多得;有10%的樣本數認為是按項目付費方式必然導致過度醫療(見圖6)。由此可見，政府投入不足已經成為農村基層醫療衛生機構出現過度醫療問題的一個主要原因。然而，“按照我國的財政分權體制設計，衛生事業的支出職責主要由地方政府負擔。”［5］而中央和省級政府并不承擔衛生支出的主要職責。到目前為止，國家也沒有建立相應的資金保障機制以確保各級地方政府能夠及時足額提供經濟支持。因此，我們建議，將基本藥物零差率的財政補償由各省負責，省、市、縣共同負擔的現狀，調整為由中央和省級財政負責，并列入財政預算，明確補償標準，切實保障資金及時到位，保證基本藥物制度持續推進。
3．3提高基層醫務人員待遇水平、拓展其職業發展空間醫務人員是醫改的主力軍，為了調動起廣大基層醫務人員的積極性，必須保障他們的合理待遇水平、培養培訓機會和職業發展空間。基層醫務人員待遇低，工資收入無保障是基層醫療衛生機構難以吸引優秀人才到基層工作和人才流失問題嚴重的一個重要原因。為此，要提高農村基層醫療衛生人員的工資待遇。根據調查反饋的信息，農村基層醫療衛生人員期望的工資水平是能夠達到當地職工中等收入水平或者以上，這是制定合理的工資待遇水平的一個重要依據。此外，我們還應注意拓展農村基層醫務人員的職業發展空間。魯山縣的調查顯示，對于衛生院的職業發展前景，有34%的人認為很有前景和前景一般，持悲觀態度、認為沒有前景的占31%。與城市大醫院的同行相比，認為差距在于收入差距的占一半，認為差距在于業務水平和職業發展的占43%，4%認為差距在于社會地位。如果有機會，有46%的人希望去城市大醫院工作，更愿意留在基層工作的占32%，19%的人持模糊態度，覺得在哪里工作都一樣。由此可見，除了工資待遇水平低之外，基層醫療衛生機構的職業發展空間狹小已經成為難以吸引優秀專業人才到基層就業以及難以留住人才的又一個重要原因。因此，需“大力加強在崗人員臨床進修及在職培訓，重點選拔技術苗子和業務骨干到上級醫療單位進行有針對性的實用技術培訓，培養一些永久型、實用型的衛生專業技術人員。繼續搞好市縣醫療機構對口支援鄉鎮衛生院活動，為對口衛生院的醫務人員提供免費進修。聘請上級醫療單位的專家下基層進行業務指導和巡診。”［6］
3．4加強農村公共衛生服務人才培養目前，提供公共衛生服務已經成為農村基層醫療衛生機構的一項重要工作。根據實地調查情況，與以前相比，現在的鄉鎮衛生院非常樂意提供公共衛生服務，其原因在于國家加大了對公共衛生服務的財政投入。調查顯示，魯山縣鄉鎮衛生院收入來源的70%～80%來自于公共衛生服務。鄉鎮衛生院如今看病不能掙錢了，公共衛生服務很大程度上在反哺醫療。在此情況下，鄉鎮衛生工作者對待公共衛生服務的態度發生了根本性的轉變。但是從實地調查中發現的突出問題是，目前農村基層公共衛生服務人才十分短缺，服務質量不高，不少衛生人員拿到財政補助，卻疏于提供公共衛生服務，或者提供服務只是為了應付檢查、流于形式。導致農民對公共衛生服務的滿意度普遍較低。為此，一方面我們應大力引進高等醫學院校畢業生、優秀退休醫生和城市富余醫務人員到基層醫療機構工作。另一方面要加強專兼職公衛人員培養。可采取進修、項目教育、定向培養等方式提高其技能。開展多樣的交流活動，使原本集中在城市的一些優秀公衛人才到鄉鎮提供講座等面對面的交流活動。#p#分頁標題#e#
3．5加快服務方式的創新
實地調查的結果顯示，在服務方式上，目前農村鄉鎮衛生院醫生仍然沿用傳統的坐診制。根據調查員反饋的信息可知，農村許多病人看病往往是奔著某個醫生而來，而不讓別的醫生看。這種擇醫觀念導致老醫生、名醫生因病號太多、門診工作量太大，看病時難免出現草率現象。而許多醫術不錯的年輕醫生，卻因患者的擇醫習慣導致病號少，診費收入低，難以維持生計。改變擇醫現象、緩解看病難問題的有效舉措是大力推行巡回醫療、上門服務，進而推進家庭簽約醫生服務。然而，目前農村許多鄉鎮衛生院都沒有實行上門看病，巡回醫療也屬于應付檢查。在改變被動的坐診制、方便農民看病方面，也沒有多少實質性的推動措施。至于在建立全科醫生團隊、推進家庭簽約醫生服務方面，更是紋絲未動。因此，當務之急是加快服務方式的創新，轉變傳統的坐診制為巡回醫療、上門服務和主動服務，這樣做不僅方便群眾看病，而且可以有效緩解看病難問題，同時也可以改變群眾看病中普遍存在的擇醫現象。
