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進入21世紀以來，世界各國的醫療衛生體制改革成了熱點問題，我國也同樣到了醫療衛生體制改革的關鍵時刻。如何建立一個更為科學的醫療衛生體制，全面合理地滿足人民的健康需求，使醫療衛生體制更符合公平、可及和高效原則，醫療支出費用又在政府、社會、個人的可承受范圍之內，這就需要我們正確認識發達國家的醫療衛生體制改革實踐的成功經驗和失敗的教訓，借此校正我們的醫療衛生體制的改革步伐。一個世紀以來，醫療衛生體制的建立和發展深受經濟學、政治學、社會學、公共政策學等學科的理論影響，其中起主導作用的是經濟學理論。在眾多經濟學理論中，福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發達國家醫療衛生體制的建立產生的影響最大。
1920年，英國經濟學家庇古出版了《福利經濟學》一書，被認為是福利經濟學理論產生的標志。福利經濟學理論提出了社會保障理論的三點基本價值取向，即公正性、普遍性和福利性，對各國社會保障制度的建立與發展產生了深遠影響。到1942年，英國倫敦經濟學院院長貝弗里奇教授發表了題為《社會保障及有關的服務》的報告，報告提出了社會保障的三個核心原則，即普遍性原則、政府統一管理原則和全面保障原則（或公民需要原則），為現代社會保障理論的發展奠定了基礎。福利主義、福利國家，伴隨著醫療服務醫療保障體制的建立和發展已經在人類社會發展中產生了一致的認同感，今后，福利主義思想還將對世界各國的醫療服務和醫療保障體制建設繼續發揮影響作用。1936年，英國經濟學家凱恩斯發表了《就業、利息和貨幣通論》一文，標志著凱恩斯經濟學理論的誕生。凱恩斯經濟學理論以需求管理為基礎建立了社會保障理論，塑造了西方國家經濟的基本體制，強調政府對市場的有效干預，提出了把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫療保障在內的社會保障體系，即社會保障是國家干預經濟的重要手段，也是調節經濟運作的“均衡器”或“穩定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平原則結合在一起。
自由主義經濟學理論在西方經濟學中根深蒂固。按照新自由主義觀點，不僅企業要“私有化”、“市場化”，福利和社會保障包括醫療服務及醫療保障在內的社會保障也應“市場化”、“商業化”，個人所得福利的多少依據它的支付能力大小而定。這必然導致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。新自由主義經濟學家卻認為，這樣可以刺激工人的勞動積極性和企業家投資的熱情，因此他們強烈批評“福利國家”制度所主張的“公平”。發達國家選擇自己的醫療衛生體制，因國情不同其價值取向也是不同的。綜觀全世界191個主權國家，沒有哪兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的，體制的建立與發展取決于一國國民的核心價值觀。各國醫療保障體制雖然是復雜的、多層次的，但必定有一種體制可以作為基本的或主體的體制存在，它可以覆蓋社會大多數人群。盡管各國醫療衛生體制不同，但可以用一些經濟學指標進行比較和評價，比如對醫療衛生的投入產出比、健康績效、公平效率可及、服務質量、居民滿意程度等。世界各國學者在開展醫療衛生體制比較研究中，根據不同標準劃分和歸類出不同模式。有的將經合組織國家分為三種類型：國家衛生服務模式（以英國為代表）、社會醫療保險模式（以德國為代表）和商業醫療保險模式（以美國為代表）。有的按保險責任來劃分，分為自費模式、自愿保險、強制保險和政府公共服務模式等?？傮w上看，發達國家由于經濟實力強，多趨向于政府規劃干預，整體安排；發展中國家醫療衛生體制中市場化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球醫療衛生體制改革大趨勢是由政府規劃干預和市場化兩極向中間發展，公平和效率兼顧，如德國的醫療衛生體制。
國外醫療衛生服務體系的演進及現狀
就醫療衛生服務體系而言，按照提供主體和提供模式的不同，主要有以英國為代表的福利國家型、以日本為代表的社會參與型、以美國為代表的市場主導型三種模式。
1.英國全民福利型醫療體制模式。英國長期以來推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策，其醫療衛生體系的核心有兩點，一是以社區醫院為主體的醫療服務體系；二是醫療作為社會福利由政府提供給國民，實行以公平為基礎的全民免費醫療。整個體系以英國衛生部為主導，醫療設施絕大多數為公立，由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成，為國民提供日常的醫療服務。這種大包大攬式的制度曾讓財力雄厚的英國政府難堪重負，對福利國家模式的質疑聲浪漸高。上世紀80年代，醫療衛生領域逐步導入市場機制，推行“管”、“辦”分離的政策。英國政府通過招標方式，逐步將各類醫療機構的經營管理權移交給專門的醫院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫院間的競爭，達到降低醫療費用和壓縮管理成本的目的。經過近十年的運作，改革后的醫療衛生體制效應正在逐漸發揮出來。英國模式在我國香港地區運用得比較好。香港的醫院主要是政府的，不以盈利為目的。人員的工資和運營費用都由政府支付，所有收入均上繳香港政府，對醫院管理的職責由政府委派的醫院管理局來擔任。
2.日本的社會化醫療服務模式。這是一種醫療服務社會化、醫療費用國家化的醫療服務模式，有兩個主要特點：一是醫院運營和醫生從業的模式以民間為主，但由行業組織進行管理，保證醫生和醫院的合格和規范；二是政府將醫療服務作為確保項目提供給全體公民，醫療費用大部分由政府負擔。日本在上世紀60年代就建立了覆蓋全民的醫療保險體系，每個年滿20歲的國民都要納入到醫療保險體系中來。日本醫療體系發達，覆蓋面廣。醫院或診所經保險組織審核，符合資格者即可提供醫療保險服務。日本醫療價格監管也比較完善，費用主要就是診費和藥費。醫院診療的每個行為和用藥的價格都由國家確定，政府還經常根據物價因素等對診療項目及藥品價格進行調整。就日本模式而言，國家在維護國民健康方面，無論是財政支持還是制度監管，均盡了應盡之責。但由于日本人口老齡化嚴重和出生率下降，使得投保人數減少而用保人數日益增多，醫?；鹑氩环蟪觥?/p>
3.美國的市場化醫療體制模式。其特點：一是醫療機構以私立為主，醫療消費以個人為主，醫生以家庭醫生為主，保險則以私人保險為主；二是政府提供部分醫療保障資金，主要是確保老年、病殘、窮困或失業人口就醫。市場化運營減少了國家的包袱，國家在此過程中充分體現了其作為公權力的管理和服務的職責。政府一方面以設立公立醫療機構的形式為社會弱勢群體提供醫療保障，另一方面以立法和管理的形式規范高度市場化的醫療體系。美國的商業保險模式是一種以自由醫療保險為主的、按市場法則經營的、以盈利為目的的制度。參保自由、靈活多樣，適合參保方的多層次需求。優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務。但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，因此其公平性難以保證，有賴于政府的大力干預。過于商業化的運作模式也容易造成總醫療費用的失控———美國的醫療衛生投入占國內生產總值的14%，為全世界最高，但仍有3000萬人得不到有效的醫療保障。美國醫療體制的特征：一是辦醫主體多元化，同時政府嚴格把關；二是實行“管辦分離”，全美國所有的醫院，包括政府興辦的醫院都是如此。醫院興辦者全權委托專業的各類醫院管理公司對醫院進行全面的經營和管理，醫院管理公司需要在市場中運作，醫療保險的保金并不向政府交納也不由政府支配，而是直接由保險公司運作。這樣就免除了政府職責的擴大，無需設立專門的政府管理機構，從而減少了不必要的管理成本。對美國模式來說，它依靠市場化的經營模式和管理模式，既擺脫了福利國家財政負擔過重的困境，又保障了相對的社會公平。公權力不干預經濟方面的市場運營，但它通過法律規章對醫療體制加以規范和監管，同時使社會弱勢群體不至于在高度市場化中失去保護。但美國的醫療體制對政府協調管理的要求較高，一旦政府職能缺位，會極大地損害社會公平，也會使醫療資源配置喪失效率。美國綜合式的社會保障制度集中了英國和日本兩國醫療制度的優點，比之德國更好地體現了效率原則，比之新加坡更好地體現了社會互濟的精神，但人口老齡化也同樣困擾著美國的醫療衛生體制改革。#p#分頁標題#e#
4.德國的社會保險模式。德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。德國沒有統一的醫療保險經辦機構，是以區域和行業劃分為7類組織，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理，合理利用醫療保險基金，因而浪費現象較少。但這種模式缺乏彈性，一旦經濟環境不穩，醫療費的通貨膨脹就難以避免。德國作為世界上發達的市場經濟國家，有著較為完善的醫療保險體系。同時，其在不斷完善和發展醫保體制過程中也積累了相當豐富的經驗，這些無疑對于我們進一步推動醫療保險業的發展，為完善醫療保險體制提供了重要的借鑒。
5.新加坡的儲蓄保險模式。其特點：一是籌集醫療保險基金是根據法律規定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金；二是它以個人責任為基礎、政府分擔部分費用、國家設立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40%，職工所在企業（單位）和職工本人分別繳納18.5%和22.5%；三是實施保健雙全計劃即大病計劃，用來幫助付不起醫療費用的重病人群。它是以保健儲蓄為基礎，在強調個人責任的同時又要發揮社會共濟、風險分擔的作用；四是實施保健基金計劃，政府拔款建立保健信托基金，扶助貧困國民保健費用的支付。這種儲蓄型醫療保險模式有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫療保障問題，減輕了政府的壓力，但由此也導致企業（單位）的負擔相對較高。新加坡的個人帳戶儲存基金制模式的優點在于：一是講究效率，個人享受的保障待遇來源于個人帳戶的儲蓄金額；二是增強了人們的自我保障意識；三是強制自我積累機制不僅未增加政府的財政負擔，而且通過積累起來的巨額公積金，為國家增加了大量建設資金，形成了高儲蓄———高積累———高增長———高就業———高積累的良性循環。但是，中央公積金制度最大的弊端在于它并不完全符合社會保障的社會意義，其互濟功能較弱。
國外醫改給我們的啟示
在計劃經濟時代，我們也實行過類似英國這種福利國家模式的醫療服務和保障體系。其弊端是效率相對較低且缺乏激勵機制，醫療機構積極性不高，服務質量不盡人意。我國曾一度采取市場化手段進行醫改，但市場化是一柄雙刃劍，稍有偏差，就容易走向另一個極端，傷及改革。醫療機構依然靠政府壟斷獨辦，卻讓收費走向市場。近年來我國的醫改頗受非議，原因也在于此。商業化、市場化的醫療體制在美國一度很成功，但其負面效應也十分突出，而且美國的醫保模式對普通民眾來說負擔過重，目前在我國并不宜推廣。從國外經驗來看，政府對醫療衛生事業既不能大包大攬，也不能撒手不管。政府作為公共權力機構，應積極促進“社會事業社會辦”，在堅持市場經濟的原則下確保社會公平。國內目前還是應當采取類似英國的政府主導型醫療衛生體制，從某種程度上也可以說是變相回歸到福利國家模式。政府應盡量從該退出的地方退出，譬如醫療保險基金交由社會辦理，鼓勵社會資本進入醫療機構；同時，還要在該介入的地方介入，如開辦公立醫院，保障社會弱勢群體就醫；制定法律，規范醫療和醫護人員的準入等?？傊?，就是要改變現行的政府醫療行政管理職能，政府要由醫療機構的直接興辦者、投資者轉變為醫療事業發展的推動者、服務者、監管者。
1.醫療保險覆蓋面廣，保障程度高。美國的醫療保障覆蓋程度在發達國家是最低的，但也達到了85%，其它發達國家大多實現了全民健康保險，居民可以平等享受各種普遍的、綜合的醫療衛生服務。公共籌資占衛生總費用的比重很高，主要發達國家的公共籌資占衛生總支出的比例平均達74.4%，大多數國家都超過80%。美國政府公共衛生籌資只占42%，在發達國家中是很低的。私人保險籌資是在公共籌資計劃保險基礎上的補充。醫療服務和醫療保障合二為一。無論是英國的福利經濟型醫療制度，還是美國的市場經濟型醫療制度，都普遍采用醫療服務和醫療保障合二為一的統一管理模式，有利于更好地使用有限的醫療資源，減少管理摩擦和管理成本，提高醫療服務效率。
2.注重信息化管理和激勵獎勵機制。重視從微觀操作上加強管理，如加快信息化建設。2003年~2008年英國政府對醫療衛生信息化建設的投入價值達60億英鎊，主要內容包括：電子圖書服務、國家衛生服務組織（NHS）健康檔案服務、國家衛生服務組織全國網絡等；又如按國際疾病分類實行單病種管理，按人頭付費形式將改革目標與醫務人員利益機制結合，而不是單靠行政強制執行。
3.嚴格控制醫療費用過快增長。由于人口老齡化，疾病由傳染性疾病向心臟病、腫瘤、腦血管疾病等慢性病轉變，加之醫療過程中越來越多地使用昂貴的CT掃描、核磁共振、器官移植等高新技術，各國醫療費用支出一路飆升。經合組織2007年的統計數據表明，在29個成員國中，有11個國家的醫療衛生支出占國內生產總值的比例超過10%。高額的醫療費用支出引發了許多社會、經濟和政治矛盾，成為引發西方國家醫療衛生改革最主要的動因。合理控制醫療費用的過快增長，用新的利益機制來引導醫療機構和醫務人員節約使用醫療費用，無疑成為各國衛生服務改革的主要目標之一。
4.重視衛生服務和醫療衛生質量的提高。在北歐及英、法、德、意等國家，由于強調醫療是公民權的組成部分，國家有義務提供全面的、普及性的健康服務，這在保證了就醫公平性的同時，卻也因為資金預算的限制和醫療部門官僚化的管理體制等原因，帶來醫療部門對患者的要求反應不靈敏、服務質量不高等現象。通過加強競爭來提高服務質量，成為各國較為普遍的改革措施。全球范圍內醫療模式的轉變，導致各國對基本衛生服務工作的重視。隨著社會進步與醫學科學的發展，單純生物醫學模式的概念已不能解釋人類健康與疾病的全過程。良好的生活方式、及時的保健服務、盡量減少危險因素對個人健康的傷害等比入院醫療更加重要。這些不是在大醫院，而是在社區醫院和家庭，通過基本衛生保健服務的提供獲得的。其特點是強調以人的健康為中心，不是以疾病為中心；醫生和患者是合作伙伴；為人們提供的是持續性而非臨時性的服務；以家庭、社區而不是醫院為基礎對患者進行照顧；為病人提供的是方便、及時、價格低廉的可及性服務?？傊拘l生服務是一國醫療衛生體系的基礎，它使病人就醫時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關系上是親近的，這已成為全球醫療衛生服務發展的方向。#p#分頁標題#e#
