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作者：法曉艷 季曉輝 單位：南京醫科大
近半個世紀以來,現代醫學教育體系在歐美發達國家歷經多次變革與調整,已發展得相當完善。為此,通過比較歐美發達國家的醫學教育體系,找出其共有的特點,必將為完善我國的高等醫學教育體系提供重要啟示。
一、歐美發達國家的醫學教育體系
盡管世界各國的醫學教育體系各不相同,但總體上講大致可分為兩大模式,即以美國為代表的北美模式和以英法為代表的歐洲模式。美國的醫學教育模式是西方醫學教育的典型模式[1],實行本科后教育和精英教育的體制,將學生動手能力的培養貫穿于整個醫學教育過程,特別重視學生臨床實踐能力[2]和臨床科研能力的培養[3]。美國學生報考醫學院一般有以下要求:高中和大學時期各方面發展均衡;在與研究人體機能相關的課程中有良好的表現;完成綜合性大學本科階段的學習,已經獲得學士學位;具有良好的學術表現,特別是具有較高的平均績點分(GPA)(一般為3.5—4分);參加醫學院入學聯考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得優異成績。此外,還要向申請學校表明自己有學醫的志向,樂于助人,具有良好的人際交流技巧,同時要有教授的推薦信[4]。符合上述要求后,由醫學院校獨立進行新生錄取。因此,美國醫學教育起點高,屬于大學本科后教育。英國的醫學教育與醫學學位體系盡管比較復雜,但出入靈活,體現了以人為本的教育理念;同時培養目標明確,醫生職業定位清晰,結果使其90%的畢業生走上了醫師培訓道路;另外,碩士、博士專業學位與研究型學位明確分開,側重對臨床能力的考核和臨床資格的認可,而且與畢業后教育———臨床住院醫師培訓相結合,頗具特色。
亞洲地區受英國影響較大,印度、東南亞、中國香港地區的醫學教育都采取了與英國相似的模式。法國的醫學教育屬于“精英”教育,具有學習難度大、競爭性強、淘汰率高、注重臨床、注重自學能力培養、注重理論與實踐相結合等特點[5]。與英國模式有許多相似之處,也有自己的特點。法國的醫學教育有以下特點:(1)培養目標明確,要求具體,與PhD的培養完全分開,全科醫生和?？漆t生的培養目標和要求也不相同,學位也不同。(2)第三階段的學習培訓由院校組織和考核,把臨床學習和住院醫生(全科和?？?培訓結合起來,形成了由院校一體化實施完成醫學教育的連續性和整體性[6]。(3)篩選嚴格,學生進入醫學院后通過兩次國家會考,絕大部分的學生被淘汰,只有最優秀的學生才能最終成為?？漆t生。德國醫學教育有幾百年的發展歷史,曾經培養過世界上最優秀的臨床醫生,其特點為治學嚴謹,注重能力培養,辦學質量高,實行“精英”教育。德國醫學教育體系的特點包括:(1)從高中畢業生中招生,與歐洲其他國家相似。(2)學校內醫學教育完成時可獲醫學博士學位,即將醫學博士培養融入6年醫學教育之中,這又與美國模式相似。(3)住院醫生培訓與學校教育完全分開,屬畢業后教育,但學校教育與畢業后教育和嚴格的醫師準入制度有很好的銜接。
二、歐美醫學教育體系與我國醫學教育的比較
(一)歐美醫學教育所呈現的共同規律
綜觀歐美發達國家醫學教育體系,雖各國情況不盡相同,卻呈現了許多共同的規律。
1.每個國家都有統一、完整的醫學教育體系。這些體系首先是有全國統一的標準;再者是從招生政策與生源要求、學校內教育與畢業后職業準入及基本職業技能培訓、本科教育與學位授予體系、培養目標與具體教學內容時間分配都有明確的規定和嚴密的對接,形成醫學教育的完整體系。
2.培養目標十分明確。學制都在5年以上,基本的、單純的醫學教育至少需要4年。
3.無論醫學學位是多層次的,還是單一層次的,專業學位和科學學位是嚴格分開的兩套體系,有不同的培養目標、培養要求和評價標準。
4.盡管具體做法和管理體制各不相同,但都有嚴格的畢業后住院醫師培訓或注冊前醫師培訓與學校內教育嚴密對接,都有嚴格的醫師職業準入制度。5.統一完整的醫學教育體系是由相應的完整的制度或法規體系來支撐的。例如,在美國是由行業組織制度來規定的,如全美醫學院校資格認證委員會醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)評估認證醫學教育資格,美國國家醫學考試委員會(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)組織全美醫師執照考試(USMLE),美國醫學學科理事會(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)負責全美統一的各?？谱≡横t師培訓與資格證書的頒發;在英國有相當完備的法律法規體系,如《明日醫生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的醫療實踐》(GoodMedicalPractice)對學校的醫學教育、學位授予和行醫必備條件進行了規定,《醫學法》(MedicalAct)對醫師注冊制度進行了規定;在法國,1984年法國政府立法制定的《新博士學位》規定了現代法國醫學學位授予,1988年頒布的關于第三階段的醫學教育的改革法令,規定了全科醫師教育和?？漆t師教育及其學位授予;在德國,《醫師從業條例》則對醫師的準入條件,包括6年制大學醫學教育計劃進行了規定。
(二)我國醫學教育體系建設的現狀與差距
我國大學的醫學教育與國外有所不同。在我國,高中畢業生通過高考后,根據志愿就有資格進入醫學院學習。除西部地區和其他經濟欠發達地區還有少量三年制醫學?？平逃?不授學位)以外,我國大部分醫學院實行本科教育(5年)和以本科為基礎的碩士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校還開辦7或8年長學制醫學教育。但是,我國在醫學教育體制中沒有一個完善的會考制度,不能對在校學生進行篩選,絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試,就能拿到醫學本科畢業文憑,從事醫生職業。五年的本科教育中,基礎教育2年半,臨床課程學習包括見習1年半,實習期1年?；A課程、臨床課程和見、實習內容基本按照國家統一教學大綱執行,各醫學院校缺乏相對的自主權。近年來,國家批準在一些學校陸續開設7年制或8年制醫學教育,增加了學生臨床基本理論學習和基本技能培訓的時間,增加了學生基礎和臨床科研訓練的時間,并要求完成一篇有一定學術水平的學位論文,畢業時可授予碩士(七年制)或博士學位(八年制)。
我國現行的醫學教育模式有以下特點:(1)學制和培養目標要求具有顯著的多樣性,反映了我國的醫學教育對社會經濟發展高度不平衡的現狀的適應性;(2)5年制本科教育基本要求全國的統一性,規范性較高;(3)學校內教育包括了實習1年,有利于促進從醫學生到初級醫生的過渡。但現行的醫學教育模式也存在缺陷:(1)長學制(7或8年)醫學教育的培養目標不明確,尤其是8年制的培養目標更是眾說紛紜,承載了太多的要求,這對于長學制醫學教育標準和評價體系、制度的建立與實行極為不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法規保障的畢業后教育與醫師職業準入制度,學校內醫學教育與正在探索建立的畢業后教育、從業資格準入之間缺乏恰當的銜接;(3)雖然也建立了專業學位制度和學術性(科學)學位制度,但對培養目標的認識并不一致,缺乏操作層面的具體目標、規章,培養單位與用人單位之間在對學位所反映的職業資格的認知不一致,導致兩種學位體系的混淆;(4)醫學教育與其他專業高等教育之間缺乏融通的接口,長學制醫學教育尤其如此(被稱為“七年或八年一貫制”),不利于學生合理地流出或進入;(5)我國醫學教育的主流模式5年制模式在教育目標、內容和教育方法等方面與發達國家主流模式相比還有差距。#p#分頁標題#e#
三、歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育改革發展的啟示
(一)歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育的啟示
認真分析國外尤其是歐美發達國家醫學教育的特點,我們可以得到以下啟示:
1.醫學教育必須反映并服務于社會需求。社會需求是多層次、多樣的,醫學教育也應該是多層次、多樣的。尤其在我國這樣一個人口和地域大國,社會經濟發展高度不平衡,對醫學人才的需求更是呈現了高度的多樣性、多層次性,在構建我國醫學教育體系時必須充分反映這一點。毫無疑問,不同層次醫學教育必須明確各自的培養目標與要求,但首先必須設置和明確全國統一的醫學教育最基本的培養目標與要求,其中必須充分反映醫生職業的崗位需求,切實保障臨床實際工作能力的訓練;在此基礎上,對不同層次的醫學教育模式明確相應的培養目標與要求、學位授予和后續銜接的畢業后教育、繼續教育。
2.不可否認,美國模式是世界上公認的比較成功的醫學教育模式之一,但并不是唯一的成功模式。歐洲的醫學教育模式也是比較成功的,也有許多值得我國借鑒之處。中國具有與美國完全不同的國情,還是一個發展中國家,地區間經濟社會發展高度不平衡,高等教育資源,也包括醫學教育資源還很不豐富,因此不能完全照搬美國模式來構建中國的醫學教育體系。我們應該博采眾長,應該從國家的整體實際出發,做出切實可行的戰略選擇。
3.醫學教育的基礎是高中畢業還是大學本科教育之后,其學制是七年還是八年,并不是影響醫學教育質量與水平的決定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是醫學教育本身的目標;各個關鍵環節的完整統一,包括學校教育、學位授予與職業要求的銜接,職業準入制度和基本職業技能培訓(如住院醫師培訓和專科醫師培訓)制度的完備等。
4.醫學教育是一個統一的體系,涉及學校內教育、畢業后教育和終身教育。必須通過頂層設計,構建完整的醫學教育體系。這就需要有政府主導下的教育單位與社會、用人單位即醫療衛生機構、衛生行政管理部門的協作互動。不能割裂醫學教育的不同階段,尤其不能任由高校自說自話、孤芳自賞,脫離社會現實。
5.盡管醫學教育是高等教育中的一個特殊分支,但正越來越顯著地回歸大學教育、融入共同的高等教育發展進程。以人為本,使學生獲得全面發展,給學生更多的教育選擇權,使學生能更好地發揮各自的潛能,這些現代教育原則同樣應該在醫學教育體系的構建中得到尊重和貫徹。
6.醫療衛生服務作為一項涉及國民健康與生命安全的重要的公共產品,醫學教育為其提供了技術人才的支撐。因此,政府應對醫學教育承擔起主要的責任。政府在醫學教育制度構建與完善中必須發揮主導作用,充分體現社會意志。
(二)對完善我國高等醫學教育體系的建議
1.關于學制與培養目標定位。5年制本科教育作為一種比較規范成熟的培養模式應予保留,同時它的培養目標應定位于通科醫師。多年來的實踐證明,5年制培養出來的醫學專門人才具有基礎扎實、適應面寬的特點,學生畢業后基本上面向基層醫療單位擇業,這為我國基層醫療衛生服務體系的建立提供了人才支撐。5年制也有學制偏短,學習和訓練不夠到位的缺陷,但仍不失為我國將來醫學教育主流模式的基礎。在畢業后教育制度確立并完善的條件下,對5年學制作適當的延伸,可能更具有普遍的可操作性。而8年制醫學教育作為我國在長學制醫學教育方面進行的探索應當予以正確的總結和梳理。如果說5年制本科教育是用來滿足高等教育大眾化的需求和實現人人享有基本醫療衛生服務的保障,8學制醫學教育則是與高等醫學教育精英化的國際趨勢接軌。無論5年制8年制都必須符合全球醫學教育最基本要求,8年制的特別之處似乎在于較扎實的基礎,初步具備向專科醫師發展的基礎。
2.關于學校教育和畢業后教育、繼續教育的銜接。建立起制度化的住院醫師規范化培訓體制和標準要求明確的醫師執業準入制度,理順兩種不同類型學位(專業學位與科學學位)與執業準入及職業層級的關系是當務之急,其意義遠大于推廣8年制醫學教育。我國需要教育部門———醫學院校和衛生部門———醫療衛生單位通力合作,研究協商,構建完整的醫學教育體系,實現學校教育與畢業后教育、職業準入之間的無縫對接。政府必須發揮主導作用。
3.關于獲得科學學位和專業學位人才的合理使用。歐美等國培養的醫學博士(MD)授予的均是專業學位,學生畢業后均從事臨床醫師的工作。如果攻讀科學博士學位(PhD),畢業后在醫院是不能從事臨床工作的,只能從事實驗室或生命科學研究工作。而在我國,過去很多年來沒有明確界定,科學學位的碩士或博士既要做研究,又要上臨床,但臨床訓練顯然不足。這就造成了一方面醫院在網羅大量高學歷者進入醫院以“調優”人才隊伍的結構、層次,另一方面,醫院又在抱怨這些博士、碩士們不會看病、開刀。所以,建議衛生行政部門和醫療衛生單位必須在醫師執業準入條件中包含對醫學學位類型的明確界定,區分醫學科學學位和專業學位人才的不同職業崗位,這同樣也可使得醫學院校在培養這兩類不同人才時目標更加明確。
4.在構建、完善我國的醫學教育體系時必須充分體現以人為本、以學生為本的理念,建立開放的、進出自如有序、滿足學生意愿和發展需求的醫學教育制度。
