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一、當前北京醫改的情況
2012年7月1日，由北京友誼醫院率先開展了以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革，是日零時，全院1670種藥品全部按照進價銷售（包括1007種西藥，292種中成藥、371種中藥飲片），取消了原有的掛號費、診療費，建立了醫事服務費，新設立的門診醫事服務費分為4個檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫師60元/人次、主任醫師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。醫?；饘﹂T診患者每人次報銷醫事服務費40元，急診患者每人次報銷醫事服務費60元，且不受醫保起付線限制；住院患者醫事服務費按比例報銷。將藥品的批零差價取消，實行進價銷售，同時將醫院掛號費和診療費取消，出臺醫事服務費。醫事服務費做為整個醫院醫療服務的代名詞，突出了診療過程中醫務人員智力勞動，知識勞動的結果。發改委出臺文件，對于改革醫院廢除批零差價，增設醫事服務費予以認可。財政部門對于醫改要求的六項投入，包括醫院基本建設、大型設備采購、重點學科支持、離退休人員工資、政策性虧損補償以及公共衛生服務購買給予足額到位。物價部門、財政部門、人力社保等多部門的協同，使公立醫院“醫藥分開”改革形成合力。繼友誼醫院之后，北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院和北京積水潭醫院分別加入以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革試點行列，市醫管局對改革試點醫院每月的相關數據進行檢測，對患者而言，改革前后在同一家醫院看同一種疾病，次均總費用降低，其中藥品費用降幅突出，患者支出減少，負擔有所減輕。對于醫院，醫生的醫療行為在改革措施的引導下得到進一步規范，以往大處方、藥品濫用、過度檢查有所減少?？剂酷t生工作最根本的指標是診療的質量和效果，在這種情況下，獎懲制度就從以經濟核算為依據向以患者診療質量和服務效率為依據轉變。這五家改革試點醫院，對出現的不合格處方定期點評、處罰、通報，對于醫療服務質量不符合標準的，通過內部討論配合處罰措施進行規范。我們在進行“醫藥分開”改革之初的顧慮是，取消藥品批零差價后醫院是否還能正常運行，通過改革施行一年多的觀察，5家試點醫院沒有因為取消藥品加成出現醫院財務運行困難的情況，總體來看，改革后患者次均費用在下降，醫生的診療行為進一步得到規范。醫改的目標是讓人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，醫療機構良性發展，同時政府財政可承受。5家試點醫院的年門診量均在150萬以上，門診量最高的朝陽醫院達到198萬，這幾家醫院位于北京市中心的核心區，建設問題基本完成，大型設備購買結束，財政投入主要用于重點學科建設、公共衛生服務、政策性補貼。據統計，5家試點醫院醫保病人占50%，在朝陽醫院和友誼醫院達到70%，同時醫保提高了報銷比例，經過這兩年來看，財政承受能力基本情況令人樂觀，說明取消藥品批零差價先期設計比較周全，結果也符合初衷。這就為下一步在更多醫院推廣醫藥分開改革打下基礎。
二、以“醫聯體”為抓手建立分級醫療服務體系
（一）確保“醫聯體”建設試點工作按目標推進
區縣衛生改革的核心問題是加強基層醫療機構能力建設，包括區縣級醫院和社區衛生服務站建設，對區縣級醫院，通過與北京城區三甲醫院以“結對子”的形式形成若干家市級醫院幫扶一家區縣醫院的格局，以此提高區縣醫療水平，目前這項工作已經持續推進了四五年的時間。
（二）在“醫聯體”框架下完善分級診療和雙向轉診機制
以最具代表性的平谷區為例，平谷區地處北京遠郊，區域內大部分處于山區，與市級醫院“結對子”前平谷區醫院服務能力較弱，大部分在區醫院診治病情較重的病人都要轉院，后來通過與安貞、同仁、婦產等市級醫院的優勢學科對口支持，經過幾年時間的支持，現在平谷區醫院已經可以開展心臟支架和腦瘤手術，醫院已發展成為平谷區的區域醫療中心，大多數病癥都能留在區域內治療，這就使平谷區到北京市區就診的患者大幅減少。2013年，平谷區醫院的病人轉出率為11%，醫院的水平提高也有力地帶動社區衛生服務中心醫療水平提升。平谷區醫院通過信息化建設將整個的區域內醫療機構聯接成網絡，網絡以視頻作為聯接途徑，平谷區醫院與上述4家醫院通過視頻完成聯合門診。北京市朝陽區地處城區，區別于平谷區的是朝陽區內有多家三級醫院。朝陽區結合自身特點摸索出一條以三級醫院為網絡核心的模式。朝陽醫院做為朝陽區中部的網絡醫院核心，朝陽醫院“牽手”轄區內共10家醫院,包括1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心成醫療網絡，使社區醫院和三甲醫院實現緊密連接，三級醫院醫生定期定時到社區醫院出門診，到二級醫院兼職做主任、副主任，定期定點查房，定點看病人?；鶎拥纳鐓^衛生服務站和社區衛生服務中心的醫生直接可以掛到大醫院的專家號，社區解決不了的疾病就可以轉到大醫院，病人到社區后首先經過社區醫生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設計就是要讓大醫院和基層醫院“有形有神”地進行互動，基層的病人可以轉到三級醫院，三級醫院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉到相適宜的二級醫院進行康復和恢復治療。
（三）將“醫聯體”工作與康復護理體系建設工作相結合
通過建設醫療聯合體促進患者有序就醫，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫療機構間功能的緊密銜接，形成醫療聯合體，暢通轉診通道，引導患者有序就醫。使不同等級的醫療機構的床位和醫療技術在不同的疾病方面的診斷質量上都能夠達到最優的配置。緩解三級醫院壓床問題，朝陽醫院和平谷區醫院是醫聯體的代表。今年的計劃是在北京的城六區，每個區建設兩個醫療聯合體，十個郊區縣，每個郊區縣建設一個醫聯體。將來的康復醫院和護理醫院也要納入到醫聯體中。
三、完善醫療服務體系規劃的措施
目前北京市醫療服務體系還有進一步細化優化的空間，社會資本進入醫療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現有134家二級醫院，80家三級醫院，二級醫院中大多數為公立醫院，三級醫院全部為公立醫院。
（一）康復、護理院應大力鼓勵
目前綜合醫院和康復醫院以及臨終關懷的護理院沒有有機的規劃銜接，綜合醫院在整個醫療機構體系中所占比例過大。北京康復中心現有床位600張，八大處康復醫院床位800張，小湯山醫院床位450張。據統計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規劃偏重于治療，對于康復和護理資源投入不足，全市護理院床位僅400多張，從現行治療疾病的資源來看，二級醫院和一級醫院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內一級醫院平均床位使用率僅67%，郊區的二級醫院床位使用率為85%，城區二級醫院平均床位使用率為82%，三級醫院平均床位使用率為92%。在醫療機構總數中，一級以下醫療機構所占比例最多，三級綜合醫院比例最低，呈現金字塔狀，但目前收治病人情況呈現倒金字塔狀，這就給病人在就醫上帶來不便。在下一步的規劃中既要考慮到醫院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫療機構的設置和規劃。未來計劃每一個區都要安排一家醫院做為康復醫院，還要采取具體措施促進護理院發展。
（二）嚴格控制公立醫院規模分布要考慮就醫的可及性
公立醫院規模要控制。北京市政府在全市醫療工作會上明確提出，五環路以內對公立醫院規模嚴格控制，核定床位增加不再批復，公立醫院如果無規劃地發展對基層醫療機構起到了排擠的作用，整個醫療服務體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫需求全部由大醫院來解決，那么醫療服務就要崩潰。任何一個地區和國家都不能指望通過大醫院就能解決人民群眾所有的醫療服務需求，多數的醫療服務需求需要在基層解決，下一步將著力將康復醫院和護理醫院的建設放到重要位置，今年要出臺關于康復院和護理醫院的建設要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫需求進行規劃。
（三）社會資本進入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進，社會資本越來越多地進入醫療市場。據統計，截至2013年末，北京市社會辦醫療機構數量達3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫療機構的總床位數約為11萬張，社會辦醫療機構實有床位占比達17.15%，2013年北京市醫療機構門診量約為2.2億人次，診療人次數占比達11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產科、兒科或者康復院建設上來，在規劃中我們為康復院、護理院留出的空間是每千人0.5張床，現在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現有護理院床位400多張，康復院床位1800多張。單獨放開二胎政策后，每年將在現有基礎上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產醫院和兒童醫院的床位建設就是一個很現實的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫院必須開設兒科，兒科一定要開設病房。對于婦產醫院，一是鼓勵新建醫院，二是在現有的結構中，三級醫院和二級醫院中擴大婦產科床位。“十八大”中有關精簡下放審批內容的精神，我們將貫徹到社會資本進入醫療市場的準入審批上。關于行政審批，下一步將做到審批的標準統一、程序統一、時限統一，將醫療機構審批權力下放到區縣。以往規定中社會資本只能建設?？漆t院，中外合資的中方必須控股等規定為社會資本進入到醫療行業設立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環境上為社會資本創造條件。
四、緊隨國家戰略發展步伐
帶動京畿醫療事業協同發展今年提出的京津冀協同發展已經上升到國家戰略發展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫療發展規劃要有序擴大，對現有醫療布局和服務提出新的要求，醫療改革在深化過程中要不斷豐富內涵。2013年北京市醫療機構的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進京求醫，這一現象在知名醫院的知名科室尤為突出，這些醫院的重點科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達到90%，患者主要來自華北地區，以河北、山西、內蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協同發展就是要幫助河北省提高醫療水平，如何根據當地人民群眾需求發展重點學科建設是下一步的工作思路。
五、深化擴大醫改成果
推動健康服務產業發展為貫徹落實“十八大”精神，推動健康服務產業發展。把健康服務產業向社會資本開放，鼓勵舉辦營利和非營利性醫療機構，對民營資本在社會配置上予以支持，除了提供政策支持，還要以向民營醫療機構適當購買醫療服務的形式來支持民營醫院的發展，幫助民營醫療機構建立信用體系，針對民營醫療機構水平參差不齊的情況，樹立在患者中的信譽。下一步我們將進一步深化公立醫院改革，有計劃地擴大“醫藥分開”改革試點范圍，改革醫療服務價格體系，這是公立醫院健康持久發展的最重要保障。北京市三級醫院的住院費用平均是17000多元，其中手術費，診療費等技術方面的費用只占到總費用的30%左右，藥品費用占50%左右，其余的是檢查費用、耗材等等。如果提升技術服務價格，勢必將下調藥品價格和大型檢查價格。繼續推動公立醫院績效考核體系改革。公立醫院中的有些科室因為門診量小、經濟收入低而處于邊緣化狀態，公立醫院學科設置是以患者需求為準繩而不是經濟收益決定的，通過政府加大投入，使這一情況得到扭轉。新的考評體系將更加注重醫療質量，服務質量和醫療效率?，F在有些醫院已經做出了一些有益的探索，例如友誼醫院設計軟件，將常見疾病的診療分成不同權重，考核不再單純依據診療量而是疾病復雜程度，診療疾病的難度系數與職稱評定掛鉤。醫療是個高風險的行業，現在對醫療機構的保險是醫療機構責任險，目前還沒有針對醫務人員的保險，未來將聯合保監局，保險公司設計出一套完整的保險內容，使我們這個行業，我們的醫療機構和我們的醫務人員在有法制度的前提下通過保險得到共同發展。
作者：毛羽 單位：北京市衛生與計劃生育委員會