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作者：方鐵紅 陳家應 單位：南京醫科大學醫政學院
2009年4月6日,中共中央、國務院對社會公布了人們期待已久的《關于深化醫療衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》),緊接著,國務院公布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》?？v觀這兩個重要的衛生改革文件,我們發現,中共中央、國務院在新一輪醫藥衛生體制改革的總體思路有了很大的調整,對人民健康權益的維護成為衛生發展的首要原則,衛生公平成為了衛生改革的基本原則和重要目標。在此,筆者擬從公平性理論出發,對我國的醫改政策進行初步論述,與同行探討。
1衛生公平理論概述
1.1何謂“衛生公平”?
公平是處理社會事務的基本原則,更是公共產品分配的基本準則。所謂公平,就是強調公正、正義,即是在公共產品分配時,體現需要為導向,實現按需分配。包含三層含義:起點公平、過程公平和結果公平。關于衛生公平,世界衛生組織曾作過這樣的解釋,衛生公平,意味著生存機會的分配應以需要為導向,要公正,而不是取決于社會特權[1]。衛生公平包括兩大方面的內容,即衛生保健公平和健康公平,實現衛生公平就是要努力降低社會人群在健康和衛生保健兩方面可能存在的不公正的和不應有的社會差距,力求使每個社會成員均能達到基本生存標準。這一解釋也體現了起點公平、過程公平和結果公平,即生存機會分配(起點)、衛生保健服務利用(過程)均應以需要為導向,人群健康狀況(結果)不應該存在不應有的差距。
1.2公平是衛生政策的核心價值尺度
隨著市場經濟體制的建立和完善,市場這只“看不見的手”在經濟領域逐步占居了主導地位,以最優的效率進行資源的分配和社會財富的創造,政府這只“看得見的手”則逐步從領導和指揮經濟活動的行為中退出,逐步確立了服務型政府的地位,政府政策的價值取向逐步轉到創造和維護公平的市場競爭環境、為市場主體的發展提供優質的服務上來,公平開始成為政府的價值追求和政府制定政策的價值取向[2]。在公共事務和公共品生產與供應領域,公共產品非競爭性和非排他性的特點,將效益和效率放在了次要位置,而“公平”成為優先保證的發展目標[3],市場這只“看不見的手”在公共領域則常常表現為失靈,即所謂的“市場失靈”,政府干預成為必然選擇。政府通過籌集和分配公共服務資源,保證公共事務的有效處理和公共產品的生產與公平提供,從而保證全體社會成員獲得必需的公共服務或物品。公共政策是政府對社會公共資源分配的最重要的手段,它的合理性直接影響到社會秩序安定與公民生活計劃的實現,也創造或消解社會發展動力[4]。公共政策對社會公共資源分配的合理性主要在是否公平。公共政策合理性評價的基本倫理尺度即是公平、公正,它也常常成為制約社會改革與發展的關鍵因素。衛生政策是公共政策系統的重要組成部分,因此,評價衛生政策是否合理,其最基本的判斷標準也是公平性,即衛生政策的制定與執行是否滿足起點公平和過程公平要求,人們的健康狀況是否存在不應有的和可以消除的差距。國際上大多數國家在衛生政策制定時,均將公平性放在首要位置,如以英國為代表的國家衛生服務制度,就明確提出了要保證每個居民都能獲得在當前條件下最好的醫療預防保健服務,不論其收入、年齡、性別、種族等。
2我國衛生事業發展的突出問題
2.1未能正確處理好衛生發展與市場經濟體制的關系,使衛生事業發展方向出偏
衛生事業是社會公益事業,基本醫療和公共衛生服務屬于公共產品,因此,衛生事業的發展應該以政府為主導,強調公平優先,保障全體居民公平地獲得基本衛生服務。但在我國市場經濟體制的發展過程中,不恰當地將市場經濟理論和機制,引入基本衛生服務領域,出現了過度商業化、市場化的問題,醫療衛生事業的發展偏離了其保障人民健康的根本目標,過度關注經濟利益導致醫療服務過度提供和醫療費用快速上漲,一些地方政府甚至將醫療機構市場化,更加劇了這一問題。據衛生部統計,1990年到2000年,全國縣級以上醫院次均門診費用和住院費用年平均上漲速度分別達到了27.8%和25.7%,同期城鎮居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入的年增長速度僅分別為15.3%和12.3%,快速上漲的醫療費用導致居民有病不去醫院,出現全國性醫療衛生服務利用數量下降的趨勢。
2.2健康保障制度不健全,是“看病貴”問題的主要原因
健康保障制度不健全,所有或大部分醫療衛生費用均由患者個人承擔,是導致“看病貴”的主要原因。一個保障制度健全的國家,居民的醫療衛生費用大部分甚至全部由保障制度提供,個人只承擔了極少部分費用,醫療費用負擔也就不會成為突出的問題。世界上醫療費用水平最高的美國,絕大多數居民完全依靠家庭是無法承受高額醫藥費的,但在美國,“看病貴”并未成為突出的社會矛盾,就是緣于其健康保障制度的相對完善。近年來,中共中央、國務院高度重視健康保障問題,建立了新型農村合作醫療制度覆蓋農村居民,城鎮居民基本醫療保險制度覆蓋城鎮居民,并建立了城鄉醫療救助制度。到2008年底,建立起了不同層次醫療保險體系,基本實現了全體居民醫療保障制度全覆蓋。但是,目前雖然實現了醫療保障制度“基本覆蓋”,但對不同人群的保障水平卻有著巨大的差別。據有關調查統計,城鎮職工基本醫療保險住院費用個人平均實際負擔水平大約在20%~30%,新型農村合作醫療住院費用個人負擔水平平均在60%以上。醫療保險待遇的差別,也導致了不同人群衛生保健的不公平。
2.3諸多問題的存在,致使衛生事業的發展陷入了“怪圈”
衛生事業是維護人民健康權益的社會公益事業,醫療衛生服務是政府落實其對全體居民健康責任的公共產品。上世紀90年代以來,中國衛生事業的發展,陷入了一個“怪圈”。在財政投入方面,政府對衛生機構采取了“斷奶”、“斷糧”政策,減少甚至終止財政衛生投入;在衛生服務政策方面,采取放寬相關政策限制,如90年代實行的新技術、新設備實行新的定價政策等,讓醫療機構在市場上自謀生路;在財務管理方面,對醫療機構實行“鼓勵創收、以藥補醫、收入歸己、自行支配”的政策,激勵其通過服務收費獲得更多的經費補償。因此,一方面,醫療衛生機構為了生存的需要,紛紛爭上新設備、新項目,努力擴大創收渠道;加強基礎設施建設,改善服務環境,吸引患者就醫,擴大市場份額;其結果必然是醫療服務成本大幅度增加,以致就醫費用快速上漲。另一方面,由于醫療費用過快上漲,超過了患者支付能力承受范圍,醫療費用負擔過重,導致不堪重負就醫減少;醫療機構為了彌補醫療成本,進而出現了大處方、亂收費等不規范行為,更加劇了患者負擔。醫療衛生事業在這樣的惡性循環下,出現了不正常的發展和繁榮。醫療機構成了大多數地區的標志性建筑,但醫療行業卻也成為社會詬病最多的領域,醫療機構高收入、高投入導致實際收益下降,政府健康責任無法很好落實,即社會、醫院、政府三方均不滿意。#p#分頁標題#e#
3不公平性是我國衛生發展的突出矛盾
我國衛生事業的發展,總體上說取得舉世矚目的成就,人群健康水平居發展中國家前列。但衛生發展總體上是不平衡,衛生不公平性是我國衛生發展的突出矛盾,主要體現在:衛生資源配置、衛生籌資、衛生保健制度建設和健康分布等,存在明顯的不公平性。
3.1資源配置缺乏公平性
衛生資源配置的不公平性是建國以來一直存在的客觀現實。長期的城鄉二元結構,鑄就了城鄉經濟差別,傳統的農業自給自足的生產模式,造就了中國農村對經濟薄弱的理解和承受能力,對農村衛生狀況不佳的默認。農村地區80%的人口,占有20%衛生資源[5],2005年全國衛生總費用分配中,基本衛生保健服務的主要承擔者城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院,只分別占有衛生總費用的0.77%和6.26%;而政府衛生事業費中(不含中醫事業費),醫院經費占36.30%,城市社區衛生服務中心經費占2.07%,鄉鎮衛生院補助費占13.2%,衛生防治、防疫事業費占21.4%,婦幼保健經費占3.7%[6];東、中、西部在衛生資源擁有量和質量方面也存在巨大差別。衛生資源配置不公平,重城市輕農村、重醫療輕預防、重上層輕基層,必然影響衛生服務可及性,從而會導致衛生服務利用的不公平性。
3.2衛生籌資存在嚴重不公平
1978年,我國衛生總費用中,政府衛生支出占32.16%,社會衛生支出占47.41%,個人衛生支出占20.43%,到2001年,個人衛生支出占衛生總費用的比例上升到59.97%,而政府衛生支出所占比例下降到15.93%[7]。近60%的衛生經費是個人承擔,必然會使居民個人醫療衛生費用負擔過重,出現因支付能力受限而無法獲得必需的衛生保健服務。因此,2000年《世界衛生報告》分析報道,在全球191個WHO成員國中,中國的衛生籌資公平性排第188位,衛生籌資存在嚴重不公平性[8]。2002年以來,政府加強了對衛生的投入,政府衛生支出所占比例有所上升,2007年達到了20.35%,個人衛生支出所占比重下降到45.16%,籌資不公平狀態雖有所好轉,但仍然存在。
3.3健康保障制度缺乏公平
我國在衛生保健制度建設方面,一直存在著不公平性。建國后所建立的公費醫療和勞保醫療制度,只是覆蓋了就業人群和大中專院校的在校學生、部隊官兵,廣大農村居民和城鎮未就業人群基本沒有健康保障制度,政府主要通過衛生福利政策的實施,加大政府投入,降低醫療服務價格,來保證全體居民的基本衛生保健需求的滿足。2003年第三次國家衛生服務調查顯示,按照收入水平劃分,即使在城市地區,80%的低收入人群沒有任何醫療保險,高收入人群中卻有80%擁有不同形式的醫療保險[9]。2003年以來,雖然已經建立起了以政府籌資為主的新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度、城鄉醫療救助制度,與原有的城鎮職工基本醫療保險制度共同組成了我國的基本醫療保障體系,實現了城鄉居民的基本覆蓋,但目前的各個制度之間,在籌資水平、醫療待遇等方面,仍然存在較大差距,不公平性仍然存在。醫療保障制度是保證居民基本衛生保健利用的重要支持條件,保障水平的差距,必然導致衛生服務利用的差距,從而產生衛生保健和健康的不公平性。
3.4健康狀況存在不公平
我國居民的總體健康狀況,已經達到了發展中國家的前列,接近發達國家的水平,但城鄉之間、不同經濟收入地區之間,仍存在較大差距,經濟發展、衛生服務利用等不公平性是重要因素。據統計(《2009中國衛生統計年鑒》)[10],2008年,監測地區嬰兒死亡率為14.9‰,城市6.5‰,農村為18.4‰,農村地區嬰兒死亡率差不多是城市的3倍;6~7歲兒童的平均體重和身高,城市地區分別為22.51公斤和120.0厘米,而農村地區分別為20.79公斤和117.4厘米,農村低于城市;而人均期望壽命在東、中、西部也存在明顯差距,2000年全國平均期望壽命為71.4歲,以東部省份較,而西部省份較低,與經濟發展水平基本一致,最高為上海、北京,分別達到了78.14歲和76.10歲,而最低的西藏、云南、貴州等西部地區,則只有65歲上下,相差了10歲以上。
4實現醫改目標的關鍵措施
為了解決我國醫藥衛生發展中面臨
的諸多問題,醫改《意見》明確了要建立以政府主導的衛生發展模式,建立覆蓋全體居民的基本醫療保險制度,實施基本藥物制度以扭轉醫療服務提供者行為,完善基層醫療衛生服務體系建設,免費向全體居民提供均等化的基本公共衛生服務,從而實現“人人享有基本衛生保健”。這一系列的改革政策充分體現了公平優先的衛生政策價值取向。筆者認為,在政策實施過程中,必須重點關注以下四個方面的問題。
4.1政府財政經費補償的投入機制問題在國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》中,明確提出了在未來3年,各級政府共需新增衛生經費投入8500億元,其中中央政府投入3318億元,占近40%,其余由各級地方政府配置。這一資金分配,反映了中央政府對衛生投入的重視。但是,財政經費如何投入,才能最大限度地發揮資金效率,促進衛生事業健康發展和改善衛生公平?是改革能否取得預期目標的重要問題。理論上說,可以通過開展衛生機構績效評價,建立基于績效評價結果的財政補償機制來實現。各級衛生行政部門雖然已經出臺了各種各樣的績效評價指標體系,但如何開展評價?由誰負責評價?應該評價什么?如何保證評價信息的真實性?如何保證績效評價的可持續性?這些問題都需要進一步研究解決。
4.2醫療衛生服務人員待遇的合理解決
通過基本衛生保健制度的建立,完善以政府為主導的衛生事業發展模式,基本醫療衛生服務由政府主導提供,并通過國家基本藥物制度的建立,規范藥品使用,降低醫療服務成本,切斷業務收入與職工經濟利益間的聯系。這些改革思路無疑是正確的。但必須注意的問題是,改革政策的實施,必然會導致醫療機構的業務收入下降,尤其是醫療服務的經營收益下降。那么,醫療衛生服務人員收入如何合理保證?雖然中央政府提出了基層衛生機構人員經費由政府財政保證,且要與當地事業單位職工工資水平銜接。但必須考慮到,醫療衛生服務屬于高技術和高風險服務,這些都應該在收入水平核定時得到合理體現。應該建立比較完善的醫藥衛生技術人員的薪酬制度,合理解決醫藥衛生人員待遇,調動其主動規范服務行為的積極性,這是實現醫改目標的基礎。
4.3農村衛生室的管理體制與運行機制問題
基本藥物零差率銷售的政策,將主要在城鄉基層衛生機構中執行?？稍趪鴦赵旱闹攸c實施方案中,只明確了“政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心和服務站按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費,按定額定項和購買服務等方式補助”,但對農村村衛生室,則只是“政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助”。那么,在村衛生室是否需要執行基本藥物零率?如果村衛生人員經費沒有財政或其他渠道保障,又全部配置和使用基本藥物,并執行零差率,村衛生室將如何保證正常運行?因此,對于農村的村衛生室,如何建立合理的管理體制,保證其基本醫療和公共衛生服務提供,并探索合理的經費保證機制,是非常必要的。#p#分頁標題#e#
4.4加快衛生法制建設
國際上很多國家都建立了衛生基本法,通過法律保證衛生事業的健康發展。我國目前尚無衛生基本法,政府對衛生的投入、衛生事業的改革與發展,均取決于當屆政府對衛生的關心與支持程度,這一發展模式是很難有可持續性的。必須加快衛生基本法的立法工作,建立衛生事業發展的法律保障機制。只有這樣,衛生事業的健康發展才有保障,衛生公平性的目標才能更好地實現。
