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作者：林明健
1引言
關于社會價值觀和衛生保健資源分配的討論很大程度上來自于西方學者，形成了以個人權利和分配公平為主的西方觀點。2006年，歐洲衛生部決定正式通過能夠鞏固所有歐洲聯盟衛生保健系統的四個主要的價值觀：普適性、高質量、公平、團結［1］。這些價值觀在1948年《世界人權宣言》的第二十五條中都有確切的說明，具體表述為：“人人有權享受為維持他本人及家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務……”。當然，事實上這些理念在世界上大多數國家并沒有被普遍接受，真正采用的則更少?？紤]到當前歐洲經濟危機以及對歐洲福利機構財政可持續性的疑慮，我們有理由質疑是否有類似可行的價值觀念，同樣能夠促進社會的發展與完善，而不是簡單認為歐洲聯盟公布的價值觀就一定是普適的。價值觀和社會需求會不會因為地域、文化、時間的變化而變化？這個問題在近來的亞洲表現得尤為明顯。為趕上西方在眾多領域的工業化進程，亞洲很多國家寄希望于用歐洲和美國的方式去解決自己所面臨的亟需解決的問題，包括如何為數百萬人的衛生保健籌資并保證其高質量。但這種不結合亞洲國家自己的社會、政治等國情，大規模采用西方模式能夠適應亞洲社會嗎？就好比洛克和康德思想體系能運用于儒家文化中嗎？
2東亞儒家傳統
西亞的黎凡特（Levant）是豐富的猶太教與基督教文化的發祥地，呈新月形，東亞和西亞的黎凡特類似，也是以同樣的新月形組成了太平洋流域的西部邊緣，從日本延伸到朝鮮、中國（包括臺灣和香港）、越南，一直到新加坡，坐落在亞洲大陸的最南端。這些國家有著一種相同的文化取向和價值體系，因為他們共同享有儒家傳統。儒學不是一種宗教信仰，而是比基督教至少早500年形成的一種哲學人生觀。直到現在，通過在道德、社會以及政治方面的傳授，儒家思想對21世紀的中國仍然有著深刻影響［2］。盡管儒家思想在過去特別是20世紀50年代至70年代曾受到批判，但現在的中國，儒家倫理正在復興，得到國家支持的孔子學院也紛紛在世界各國建立［3］?？鬃訉W院的性質相當于法語聯盟、德語百科。當然，孔子思想也深深影響著臺灣、香港和新加坡的中國人。
從文化層面看，越南、朝鮮、日本和臺灣、香港、新加坡不一樣，但他們在歷史上很長一段時間也受到儒教思想的影響和支配。儒教最早影響越南，因為從公元前207年到公元939年，越南隸屬于中國，從15世紀開始，儒教被作為主要的思想體系。朝鮮三國時期（公元前57年～公元668年）儒教開始進入，并在朝鮮李朝時期（公元1392年～1910年）成為主導思想。公元285年，儒教進入日本，從17世紀德川時期開始成為主流。現代社會，盡管儒教在這些東亞國家的影響都遭到相當大的削弱，但在這些東亞文化中儒教思想已經根深蒂固，將繼續形成一種正統思想觀念的主流，特別是在家庭與社會、個人與國家關系方面表現得更為明顯。然而這并不是意味著每一件事都受到孔子思想的影響，就如西方國家也并不是每一件事都受到猶太教與基督教的影響一樣。實際上，很多東亞國家盡管受到西方自由主義的影響，在某些情況下正朝著自由民主體制轉變，但通過和西方工業化的對比，這些東亞社會仍然呈現出很多明顯的不同特征：社會共同利益高于個人利益；政治多元化下的；社會和諧，求同存異；自由體制下的政府干預；公民自主，社會經濟和諧發展。
從東亞各國衛生保健系統改革途徑可以看出，盡管各國面臨著相同的壓力，政府采取相應行動面臨類似的選擇，但各國的改革路線是不一樣的。他們都有著共同的孔子文化觀。為什么會出現這種情況？這是因為政府所扮演的角色不一樣，現代化程度不一樣，衛生保健系統的改革模式也就不一樣了。在冒著過度簡單化的風險下，用主要的衛生保健融資模式，如稅收、社會保險、個人保險或患者直接支付等作為判斷標準，東亞的衛生保健系統可以分為三類：（1）英國式的納稅資助衛生保健系統模式，即貝弗里奇模式社會保險制度，如香港和新加坡；（2）德國式的社會保險模式，即俾斯麥社會形態醫療保險，如1939年日本（明治維新時期影響深刻），1989年朝鮮（日本占領統治了35年），1995年臺灣（日本占領統治了50年）所采用的模式；（3）馬克思主義者（社會主義者）信奉的政府主導衛生保健模式支配著中國和越南（直到1978年中國改革開放，1986年越南改革之后，他們開始轉向自由市場機制）。
3新加坡模式
新加坡是一個很有趣的“中西交匯”模式。新加坡在1819年作為英國殖民地成立，在1965年獲得獨立，種族分布為77％中國人，14％馬來西亞人，7．6％印度人和1．4％其他人群。盡管新加坡是個主要講英語的國家，但它的文化取向以中文／儒家為主導。一位時事評論員這樣描述，“作為一個相當清廉的城邦國家，新加坡是儒教文化最為生動的典型，是一個傳統的中國社會”［4］。作為一個沒有自然資源的島國能夠在短時期內迅速富裕起來（國內生產總值購買力平價每人57505新元）［5］，其中很重要的一個原因就是新加坡人一直信奉共同利益高于個人利益。新加坡沿襲了孔子的優良傳統從而形成一個安定團結的良好局面，換句話說就是新加坡公民在為國家發展努力奮斗的同時政府對他們的生活及健康福利給予高度的關心與重視，通過這種相互的責任承擔來促使國家穩定和諧發展。就好像把孔子的“中庸之道”作為指導思想一樣，新加坡各種衛生政策的制定是為了兼顧效率與公平之間的平衡。它在強調個人責任的同時也把國家資助這種終極對策放在恰當的位置，形成一個有效的安全網。事實上，就政策制定的持續性和連貫性而言，從1959年開始，新加坡獨特的民主選舉模式對新加坡的迅速發展起到了不可忽視的作用。由于其特有的政府－人民關系，新加坡人一心關注經濟的發展和生活水平的提高。廉潔的新加坡政府重視儒家思想文化，選舉賢能人才作為領導者。新加坡通過嚴密的一黨執政管理來制定一系列社會政策，這種管理方式是勤勉的新加坡人民普遍認同的，并不是因為他們沒有選擇權（自由選舉每5年舉行一次），而是因為大多數人都能真切地感受到這些社會政策體現了他們的最大利益。政府很好地履行承諾，實現人民美好生活，就能取得人民更大的信任。20世紀80年代，新加坡政府在學校實行儒教教學，重視孔子觀念的學習，如“修身、齊家、治國、平天下”。20世紀90年代，新加坡嘗試著建立一個各種族和各宗教信仰的人們都能接受的國民思想價值觀體系，提出基于“亞洲價值觀”的“五個共同價值觀”，但顯然這些價值觀都是由孔子價值觀發展而來的：（1）國家至上，社會為先；（2）家庭為根，社會為本；（3）關懷扶持，尊重個人；（4）求同存異，協商共識；（5）種族和諧，宗教寬容。#p#分頁標題#e#
3．1社會衛生政策
隨著人口老齡化和醫學技術的不斷發展，衛生保健成本必然會上升，新加坡政府意識到了這一點，制定相應政策，寧愿選擇讓個人承擔也不愿意將這種經濟壓力轉移給下一代［6］。盡管新加坡在1965年獨立時得到一大部分稅收資助并公開提供給衛生保健系統，引進市場機制后分配稀缺資源的同時政府對低收入人群進行了高額的補貼。但這項基本政策的前提是衛生保健補貼（住房、教育）不應該免費。這種哲學觀在下面這段摘自官網的選錄中得到了很好的概括：“新加坡政府認為這種福利制度（免費的福利制度）是不可行的，會導致人民對政府產生依賴?？梢圆捎霉餐Ц墩?，盡管政府會在一些像住房、健康和教育等重要領域給人們提供補貼，但還是需要鼓勵人們為自己的福利承擔起相應的個人責任。”［7］1984年，在全世界范圍內新加坡政府第一個采用醫療儲蓄賬戶。顯然，這種成本共享形式構成了新加坡各種社會條約的基礎。保健儲蓄，充分強調個人責任和家庭團結，對于新加坡人來說這和“亞洲價值觀”是一致的。
3．2保健儲蓄、健保雙全計劃和保健基金
保健儲蓄是在1984年引進的個人醫療儲蓄賬戶，是由新加坡公民和常住居民中雇員或個體經營者需強制性繳納的健康儲蓄賬戶。保健儲蓄免稅并會產生利息，保費為工資的6．5％～9％（根據年齡定），用作將來的住院治療、外科手術和特定門診醫療費用，也可以為賬戶持有者的配偶、孩子、父母支付住院治療費用和其他一些被認可的醫療保單。這種為家庭內部分擔風險的方式促進了家庭的團結。當賬戶持有者去世時，賬戶里面余額續給受益者，因此保健儲蓄是一種解決家庭成員衛生保健需求的“家庭財富”。保健儲蓄亦旨在鼓勵消費者謹慎支出衛生保健費用，因為第三方支付存在著道德風險。“儲蓄過冬”是孔子思想，是普適的。2008年，所有新加坡人的保健儲蓄賬戶達到420億新元，這不是一個沒有意義的數據，而是相當于每年新加坡衛生保健費用的6倍。2008年，8／10的新加坡人使用保健儲蓄支付醫療費用。健保雙全計劃是自愿的、低成本的衛生保健計劃，旨在應對災難性疾病的高額醫療費用，彌補保健儲蓄的不足。健保雙全計劃涵蓋的重大疾病包括心臟手術、肝移植等，保健儲蓄難以支付這些疾病的費用。健保雙全計劃的投保費可以從保健儲蓄賬戶上扣繳。如果想要得到更大的好處或享受更好的福利設施，比如住好一點的病房，保戶可以通過私人保險公司購買醫療保險險種。政府需要這些計劃，至少健保雙全計劃是需要的，同時一些其他的補充方案提供了更為全面的醫療保障。目前，三家私人保險公司提供的25個整體性保險險種滿足了新加坡人形形色色的健康保險需求。2008年，84％的新加坡人參加了健保雙全計劃。保健基金是一道政府為貧窮國民設立的醫療安全網。保健基金最初以2億新元，成立于1993年，不斷增長達到目前的17億新元。保健基金投資所得通過志愿福利組織分派給公立醫院和非贏利性醫院，作為津貼去補助真正難以支付醫療費用的患者。保健基金的管理是分散的。醫院保健基金委員會由一些社會志愿者組成，這些志愿者非常熟悉新加坡低收入人群的需要和所面臨的問題。他們采取靈活并富有同情心的態度對待申請者。資金剩余期間，政府把資金作為分紅，給其中一部分或是所有的低收入家庭儲蓄賬戶。2007年，銀發保健基金就將資金有針對性地提供給65歲以上的新加坡患者或在公立醫院不能支付費用的患者，或者為其他一些機構提供中期和長期護理。
3．3補充方案
另外，補充方案可以緩解老齡化衛生保健成本的資金壓力。收入調查公共援助方案為貧窮、體弱或殘疾的老年人提供資金幫助，新加坡60歲以上的老年人都有權享有政府綜合診療所75％的津貼。接受公共援助方案者有權享受免費醫療服務。通過各種慈善組織獲得幫助也是可取的，初級互利合作計劃通過私人全科醫生來實現對慢性病的資助治療，這些醫生都是參與政府帶領下的慢性疾病研究的成員。樂齡健保計劃是另一種補充方案，成立于2002年，是一項嚴重殘疾保險，對需要長期看護的人提供保障。保健儲蓄賬戶持有者40歲時自動進入樂齡健保計劃，除非他們選擇退出?？捎杀＝π钯~戶支付保費，樂齡健保計劃提供了一個固定的支出，足以覆蓋患者自付資金的相當一大部分，資助患者的小型醫院護理或家庭護理費用，最高達到6年賠償期，每個月400新元賠償金。2007年，補充樂齡計劃被引入，私人保險公司提供更高的月支付，更長的覆蓋面和更大的選擇性，參保人通過保健儲蓄賬戶購買該計劃從而獲得更高的費用給付。2008年，在120萬符合條件（40歲及以上）的人群中就有85萬參加了樂齡健保計劃。2000年開始，新加坡政府每年從財政預算上撥出一筆可觀的資金作為老年護理基金。到現在為止已經達到25億新元，這些基金主要資助志愿福利組織給老年人提供護理。作為一項積極的行動政策，政府會周期性地從財政預算中撥出一部分資金作為分紅，投入低收入家庭或老年人的儲蓄賬戶。
3．4病房補貼調查
另一個再分配因素體現在公立醫院病房的等級系統中，通過身心健康和福利設施水平對病房進行等級劃分，優先集中資助低級別病房患者。患者如果選擇C級病房（8床位）可以得到高達80％的補貼，但是如果選擇A級病房（單床位）患者將得不到補貼。衛生部認為超過96％的B級（4床位）患者和大約98％的C級患者都應完全由他們的保健儲蓄支付。很多能夠住高級病房的人選擇住有高額補助的C級和B－2級病房，導致了低收入群體的擁擠現象，2009年1月，發現這一情況之后，政府引進收入調查來確定住哪個級別的病房，將這部分高收入群體的補助用于低收入群體；那些得到病房補貼后還是不能支付低級病房費用的患者將通過保健基金得到額外的資金援助；針對不滿意收入調查的人群則具體情況具體分析，進行再評價。因為政府必須信守承諾，靈活調控（例如關注退休者和失業者的經濟狀況），這樣執行起來就不會引起很大的爭議了。
3．5老年護理
新加坡的500萬人口都相當年輕，2009年的統計顯示只有8％的居民年齡在65歲以上，但死亡率和出生率明顯下降，新加坡老齡化加劇。2008年，嬰兒死亡率為2．1‰，平均壽命81歲，總出生率為1．28‰［8］。如果保持這種趨勢，到2030年，65歲以上人口比率將達到令人難以置信的25％。關于老齡化撫養比，在1994年是7個成人撫養1位老人，而到2030年將變成2個成年人撫養1位老人。如此大的改變意味著只有700平方公里的小島國將要解決影響勞動力、社會保障、住房、健康等的所有問題。1982年以來召開了5次高級部長委員會會議，就支付新加坡老年人口衛生保健需要和預期需要的問題發表演說，得到的答案是一致的：沒有靈丹妙藥；應該承擔新加坡老人照顧職責的首先是個人、家庭和社會，最后才是國家。1999年，在部際委員會人口老齡化研究報告中重申關心老年人的家庭責任。主要是擔心過度依賴政府會使年輕人推卸掉照顧老人的責任?？鬃诱J為孝道是他傳授的重點。在《孝經》中孔子云：“孝子之事親也，居則致其敬，養則致其樂，病則致其憂……”。#p#分頁標題#e#
老年人的衛生保健問題始終是政治議程上討論的焦點。2007年，新加坡政府成立老齡化研究部長級委員會，推動老齡化問題建設。同時各小組委員會也在進行進一步研究并提出合理性建議。然而在某些地區，政府立場很堅定：堅決反對國家資助的健康保險方案，這在西方自由民主主義國家看來是不人道的，但我們應該記得政府在1993年所做的強有力的承諾一直支持著新加坡的衛生保健系統，那就是“沒有一個新加坡人會因為缺少資金而不能得到所需的衛生保健”。因為這個承諾關系到老年人，將來照顧老年人的壓力需要一個全面的、持久的、可持續性的解決方案，而目前這項工作還處在發展階段。對于新加坡來說，在老齡化風暴來臨之前還有一些路要走。
與此同時，政府任命一個專門的部長處理老年人問題，積極協調各項政策“讓老年人充沛、健康、充實”并監督各政府機構對方案的執行。政府也在老年人居住的基礎設施建設和一站式社區服務系統建設上投入了大量資金，旨在給老年人提供一個舒適的養老環境。到目前為止，所有政策中最有爭議的大概就是子女在法律上有贍養父母的義務。1996年的贍養父母法案中明確要求新加坡子女關心照顧老年父母［9］。也許通過法律方式提倡孝道是維護儒家價值觀的一個辦法，但事實上這種手段也可能是儒家價值觀正在消弱的一個標志，即使新加坡一直受孔子文化的深度影響?？鬃釉凇墩撜Z》中也講到：“道之以政，齊之以刑，民免而無恥。”但另一方面，新加坡采取的法律法規也展現了新加坡人（至少是老一輩人）對孔圣人“孝”的高度關注。《孝經》說“五刑之屬三千，而罪莫大于不孝。要君者無上，非圣人者無法，非孝者無親。此大亂之道也。”有趣的是，在寫這篇文章期間，有報導指出臺灣模仿新加坡贍養父母法案，也在推動一項相關的立法模式［10］。
4結語
東亞各國的衛生保健改革經驗闡述了一種路徑依賴理論。歷史和文化傳統影響著普遍的社會價值觀；現今的衛生保健系統體現了傳統和現代影響力之間一個很好的平衡，新加坡也不例外。每個人都想能夠擁有良好的衛生保健政策，這些政策不僅需要在有限的資源上“人人健康”，同時也要經受起人口統計學家預計的老齡化風暴的考驗，新加坡采用注重實效，不被思想理論束縛的方式，發展出一種獨特的成本共享模式，從本質上把大部分衛生保健消費者看作是共同支付合作伙伴對少數人進行供給。這種方式在新加坡運作良好。在過去40年，中國衛生保健支出保持在國民生產總值的3％～4％，2000年世界衛生組織報告給了新加坡一個很高的評價，“總體效能”居世界第六位。2010年，平均壽命從1957年的62歲（最早公布的數據）上升到81．4歲，嬰兒死亡率也從1950年的82‰降低到2．2‰。當然，最后的結果還有待分曉，但新加坡的例子表明，除了西方斷定的個人主義權利和公平分配外還存在一些其它的衛生保健融資方式，而西方方式被一些人過多地套用于東亞各國，這些人并沒有充分考慮東亞各國的國情。儒家思想為進一步認識影響東亞各國衛生保健改革成敗因素之間的相互作用提供了一個很有幫助的切入點。
