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作者：楊穎華 張天曄 莊悅紅 張煒 王惟 陳文 孫曉明 單位：復旦大學公共衛生學院 加拿大國際發展研究中心 上海市衛生局 上海市浦東新區衛生局
加拿大是一個國土遼闊、資源豐富、經濟發達、人口稀少、文化多元、聯邦制的移民國家,按照世界銀行的排名,其2008年人均GDP位于全球第12位,2007年聯合國人類發展指數位居世界第四。衛生行業是加拿大第三大勞動力部門,衛生從業人員數約占勞動力總數的10%,2008年衛生總費用占GDP的10.8%。2008年,加拿大健康期望壽命為81.16歲,嬰兒死亡率為4.82‰,孕產婦死亡率2005年為6.3/10萬。[1]1加拿大全民醫療保健制度的發展及其特征在加拿大所有社會政策中,全民醫療保健制度最受重視,它不僅是衛生體系的核心和基礎內容,而且被加拿大人視作高品質生活的支柱和社會核心價值乃至國家特征的體現。該制度在1919年首次提出,1947年沙士卡其灣省率先推出全省醫院保險計劃,1966年聯邦政府公布的《醫療保健法案》標志著全國性醫療保健制度的初步建立,1972年在各省區全面實施,但是直到1984年《加拿大衛生法》出臺,其指導思想和運行原則才得以全面確立。[2]該制度40多年來歷經多次修改,但“公平、公正”的基本價值觀保持不變,即為全體國民提供必要的醫療保健服務。并且,這種服務是基于國民的需要,而不是支付能力?！都幽么笮l生法》確定了五項原則:全民性,即省區內符合條件的所有公民在同一標準和條件下享有全民醫療保健;廣泛性,指必須涵蓋所有基本醫療服務;可及性,即公民不需付費、不受歧視,合理享有同等的基本醫療服務;便攜性,即公民在省外、國外均可享有醫療服務;公共管理,指必須由公共部門以非營利形式管理運作。[3]該制度的主要特征是:省區政府和聯邦政府兩級財政籌資,非營利性醫院和開業醫生等私人部門提供,全民免費享有基本醫療服務,單軌制(不允許私人醫療保險涉足)和公共管理。
2二十世紀末加拿大衛生改革概況
2.1改革背景與特征
加拿大現代衛生改革始于1984年《加拿大衛生法》的頒布。20世紀80年代末至20世紀90年代末,加拿大衛生改革的主要壓力是,在通貨膨脹、經濟衰退,財政赤字居高不下和公共預算不斷消減的背景下,衛生保健支出受到明顯限制,其中1993—1996年公共部門衛生支出連續出現負增長。[4]改革的主要動力是,社會對健康的關注度不斷提高,并日益認識到衛生系統外部諸多因素對人群健康的影響。[5]第一階段衛生改革的特征是又要馬兒跑、又要馬兒不吃草,改革主題是削減衛生設施和人力資源,整合各階段衛生服務,增加衛生質量和可及性,從疾病治療轉向健康維護。[6]2.2主要改革內容
2.2.1削減衛生支出
一是醫院大批關停并轉,形成大型外科手術中心,實行總額預算,嚴格限制醫院支出,減少床位數;二是減少衛生人員的崗位、儲備和報酬,護士成為醫院總額預算削減的目標,政府強制醫生退休,嚴格控制國外醫務人員移民加拿大。減少護士和醫學生的招收數量,增加培養年限。改革付費方式,對醫務人員的年收入采取封頂限制措施。
2.2.2衛生資源結構調整
一是醫院增加門診服務,降低住院率,增加日間手術,減少住院天數;二是將資源從醫院、長期護理等服務機構轉向初級衛生服務、家庭保健、疾病預防、健康促進等領域,推廣疫苗接種、健康教育、24小時健康咨詢熱線電話等服務項目;三是推進屬地化改革,各省區建立地方衛生部門、地方社區理事會,下放衛生管理職能。
2.3改革的主要影響
2.3.1有利于構建合理的衛生服務體系
衛生服務的重心,從原先以醫院和醫生服務為核心的全民醫療保健制度逐步向外擴展,公共衛生、初級衛生、社區衛生服務得到重視或加強,整體服務成本得以控制,效益得以提高。管理的屬地化有利于按照居民實際需求合理配置衛生資源,整合衛生服務鏈。
2.3.2影響聯邦和省區政府之間的協調關系
加拿大聯邦政府最主要的衛生職責是制定衛生大法和對各省區進行轉移支付,省區政府負責轄區內衛生具體法律制定、籌資、服務組織和監管等主要職責。1989—1994年,聯邦對各省區政府的衛生轉移支付逐年減少,1995年甚至將衛生轉移支付與其他社會撥款合并。
2.3.3衛生資源短缺,服務可及性下降
1993—2002年,加拿大在崗護士數下降27%,醫生數停止增長,但社會人口增加和老齡化引起醫療服務需求持續增加,1993—2000年加拿大每十萬人口醫師數下降了5.1%。[7]新的家庭醫生更少,1998—1999年加拿大僅85%的女性、72%的男性有全科/家庭醫生。同時,在衛生資源短缺、手術指征等技術改變、醫療服務需求上漲超過預期等因素作用下,病人等待?？品蘸褪中g的時間明顯延長。1996年6月—1999年6月,卑詩省眼科手術等待時間中位數從6周增至8周,擇期婦產科手術從5周增至9周。民意調查顯示醫療服務等待時間長是加拿大民眾強烈關注的問題,并成為社會輿論的焦點。
2.3.4民眾對衛生系統滿意度下降
根據民意調查,20世紀90年代加拿大人雖然對醫療服務質量感到滿意,但對衛生系統的滿意度逐年下降,評價優秀或非常好的比例從1991年的61%下降到1999年的28%。根據公共福利基金會的多國調查,1998年27%、1999年18%的加拿大老年人認為衛生系統應當重建,這一比例比英國高,但低于美國、新西蘭和澳大利亞。
3近十年加拿大衛生改革發展趨勢
3.1背景與特征
近十年加拿大衛生改革與發展的背景與特征與上一階段明顯不同:一是經濟走出低谷,持續發展,政府重新加大衛生投入,籌資可持續性得到關注;二是人口老齡化和疾病模式改變,慢性病成為危害人群健康、造成疾病負擔的主要因素,衛生需求進一步變化;三是衛生技術快速發展,服務質量日益受到重視;四是衛生服務可及性繼續成為社會焦點問題,但上階段相關改革結果影響到部分服務提供和組織調控能力。
3.2衛生籌資
3.2.1政府和市場的選擇
加拿大建立全民醫療保健制度后,醫療服務籌資主要來源于稅收,各級政府支出占衛生總費用的比例從1997年起一直維持在70%左右。公共醫療衛生支出是政府支出的首要項目,如2008年安大略省45%的省級財政經費用于衛生支出。然而,支出日益增長也導致了籌資可持續性問題,2000年起,一些省提出了支撐全民醫療保健的設想,呼吁市場化改革,建議通過引入醫療儲蓄賬戶或使用者付費的方式增加私人籌資,來解決公共財政籌資的問題。但是加拿大皇家未來健康發展委員會經過廣泛咨詢和12個集中市民討論會討論,在2002年發表的羅曼諾夫報告中指出,絕大多數加拿大人仍然支持傳統全民醫療保健模式的各項基本原則,支持全民免費享有基本醫療服務,同時要求政府進一步提高效率,對作為全民醫療保健最終籌資人和服務利用者的公眾負責。報告建議聯邦政府加大衛生轉移支付,并實施一系列改革。[8]3.2.2投入穩步增長在財政狀況良好的背景下,作為對一系列報告建議的回應之一,聯邦政府加大了衛生投入。2004年,將1995—1996年合二為一的聯邦衛生和社會撥款重新分開。2008—2009年僅衛生轉移支付就達226億元,比1997年增加了100億元。各省區財政收支平衡,為衛生投入提供了條件。在經歷20世紀90年代中期嚴重的衛生收支緊縮后,近十年成為加拿大從全民醫療保健制度建立以來衛生收支增長趨勢最為持久的時期。據估計,2009年加拿大人均衛生總費用為5452加元,比上年預計增長2.5%,衛生總費用占GDP的比重增至11.9%。[9]#p#分頁標題#e#
3.2.3費用國際比較
根據OECD對2007年30個國家衛生總費用占GDP比重的排名,加拿大與澳大利亞并列第六,美國依然高居榜首。[10]與以私人籌資、私人提供為特征的美國醫療服務體系相比,美加兩鄰國在20世紀50年代具有相似的醫療保健系統、衛生成本和健康狀況,但20世紀70年代中期起美國衛生支出增長速率明顯快于加拿大。加拿大的政府干預與美國自由市場經濟下的醫療衛生體系相比,具有全民覆蓋、衛生總支出和管理支出更低、計劃能力更強、企業成本更低、國民健康狀況更好等優勢。
3.3衛生服務
3.3.1總體改革趨勢
在衛生經費增加的同時,加拿大大力推進衛生服務改革?？傮w是延續上階段的改革方向,進一步構建具有良好成本效益的衛生服務體系,努力提高醫療衛生服務公平可及和質量效率。改革趨勢為:從醫療機構走向社區、家庭,從衛生系統內部走向外部,強調初級衛生保健,重視公共衛生和健康促進,加強醫學科研創新和服務質量。[11]
3.3.2改革戰略框架
在2003年《醫療保健革新協議》基礎上,各省省長于2004年共同《加強衛生保健十年計劃》,提出了“讓所有加拿大人及時獲得高質量醫療衛生服務”的目標。[12]明確三項原則:鞏固全民醫療保健基本原則,強調服務的獲得基于需要而非支付能力,關注病人需求;四項策略:加強政府合作,推廣先進經驗,提供持續信息,做法因地制宜;九項重點領域:減少等待時間、提高可及性,衛生人力資源戰略行動計劃,家庭保健,基層衛生改革,國家藥品戰略,預防、促進和公共衛生,提高原住民衛生服務可及性,衛生創新,對民眾負責和報告。
3.3.3主要改革進展
(1)減少等待時間,提高可及性。及時獲得醫療保健是加拿大人最為關注的問題,被提到了社會政策優先戰略的高度。聯邦政府為減少等待時間采取的主要措施有:一是針對腫瘤、心血管、影像診斷、視力復明和關節置換5個問題,設定減少等待時間的總體目標和分年度具體目標,并對各省每年落實情況進行公示;二是引入排隊理論,建立測量方法和標準;三是推進人員培養、要素替代和團隊建設,增加各類衛生專業人員的培養和使用,讓護士、藥師等其他專業人員承擔原由醫生做的部分工作,建立以家庭醫生為主、護士等各類技術人員參與的初級衛生保健綜合服務團隊;四是提高區域服務能力,增加CT、MRI等影像診斷設備,開展遠程醫療,使用醫療救護直升機,加強信息化建設;五是分流病人,擴大門診服務范圍、增加社區衛生項目,發揮家庭保健在精神衛生、急性期后治療、臨終關懷等方面的作用,并由政府在各地區建立社區保健管理中心(Commu-nityCareAccessCentre)來組織提供長期護理、家庭保健等服務。衛生服務可及性是服務能力、需求、分布、技術等多因素影響下的綜合結果,所以雖然加拿大采取了一系列綜合措施來提高可及性。2007年96%的慢性病患者定期看家庭醫生或到便利診所(Walk-inClinic)。雖然家庭醫生數從2001年0.95人/千人口增至2007年0.98人/千人口(高于OECD國家平均數),但有固定家庭醫生的人數比例卻從88%降至85%。2003—2007年非急性手術平均等待時間中位數維持在4.3周,CT/MRI診斷等待時間仍停留在2~3周。42%的加拿大人因慢性疾病看專科醫生的等待時間超過兩個月,而在新西蘭和英國這一比例為33%,美國為10%。加拿大的醫療衛生資源與OECD國家總體發展水平相比還是較低(表1)。尤其是人力資源發展在許多省區未達到階段性目標,使得衛生人力短缺問題更加突出。[13]
(2)提高醫療服務質量。2001年沙卡士其灣衛生委員會報告指出,與衛生服務可及性和衛生投入相比,應當更關注衛生服務質量。近年來加拿大借鑒其他國家的質量管理經驗,主要采取以下措施提高服務質量:一是成立相關質量研究機構,如2003年建立了加拿大病人安全研究所,5個省先后成立衛生質量委員會;二是廣泛開展質量改進活動,2005年發起名為“更安全的衛生保健服務”(SaferHealthcareNow)的全國性活動,三年內參加活動的醫院因通風設備導致的肺炎感染率和醫療技術事故下降了一半,醫療責任事故下降了三分之二,2007年又開展全國性的“停!先洗手”活動以降低院內感染;三是提升項目工作的質量,2003年起先后建立糖尿病、急診優先治療等30多個項目協作組,通過計劃、實施、評價,使各項服務操作更接近專家指南標準;四是嚴格質量監管,一些省規定醫院必須定期上報院內感染情況;五是加強質量研究;六是推進循證醫學,加速成果和知識轉化,如安大略省應用2006年底新英格蘭雜志一篇論文的研究結果推廣了重癥監護室五個操作關鍵點的最佳實踐,在各級各類醫院實施3個月,就使導管相關性感染率降為零。
(3)發展公共衛生。加拿大近十年在健康促進、疾病和傷害預防等方面取得了進一步的發展,主要有:一是重視健康促進,兩個省將衛生管理部門更名為健康福利部門,三個省政府另建了健康促進部門;二是大力推進具有顯著成本效益的干預措施,重點開展嚴重威脅生命健康、經濟負擔重的糖尿病、丙肝、艾滋病、宮頸癌等疾病防治,加強慢性病管理,實施全國兒童免疫計劃,開展女性HPV疫苗接種;三是致力于減少健康不公平,支持早期兒童發展和孕期保健;四是針對非醫學健康影響因素,大力開展控煙、健康學校等跨部門行動。加拿大通過健康教育、禁止煙草廣告、提高煙草稅率等一系列政策減少煙草消費,使成人吸煙率從1980年的34%降到2007年的18%。然而加拿大近年來在重大傳染病防制方面路途坎坷,2003年SARS肆虐動搖了民眾和醫護人員對衛生系統的信心,SARS后加拿大總結教訓,建造的一批公共衛生機構在2009年面對H1N1流行時發揮了積極作用,但政府協調不力、媒體過度宣傳、公眾信息混亂等因素使防制工作不盡如人意。
(4)藥品管理使用。加拿大全民醫療保健制度建立時,沒有將住院以外的藥品費用納入公共醫療支出,病人需通過自費購買私人保險或由雇主購買額外集體保險的方式承擔藥品費用。隨后各省逐步建立起公共藥物計劃(publicdrugplan),覆蓋部分人群的部分藥品費用。受疾病模式轉變等引起用藥增加和藥品更新換代引起價格上漲等諸多因素影響,藥品費用迅猛上漲。為此十年計劃提出不能讓加拿大人因經濟困難得不到所需藥物。2006年國家藥物戰略,提出了建立國家統一藥物目錄、加強藥物定價和采購管理、規范處方行為和提高藥物安全、有效性和成本效益等九方面措施。[14]但除一些省已宣布災難性藥物覆蓋計劃外,其它各項戰略措施進展緩慢。目前加拿大普通藥品價格高(超過美國)、使用率低,藥費占衛生總費用比例從1975年的8%增加到2008年的17%,躍升為第二大衛生支出項目。加拿大人均藥品支出僅次于美國,2007年藥品公共支付比例為38%,在OECD國家中排倒數第四。雖然國家統一藥物目錄建立有待時日,但加拿大的統一藥物評審制度值得一提。以往聯邦、各省區自行對納入公共藥物計劃的藥品進行審查,為減少重復,使各種新藥統一、公正地接受高級別專家審查,促進用藥質量和可持續性,2003年9月起加拿大實施了統一藥物評審制度(CommonDrugReview),其程序是:新藥通過加拿大衛生部審批獲準上市后,如要進入公共藥物計劃,則由藥品廠商報加拿大藥物統一評審委員會進行臨床證據和藥物經濟學審查,評審結果交由加拿大藥品專家咨詢委員會給出具體推薦及理由,最終上網公布,各省區根據推薦意見自行決定是否將新藥納入公共藥物計劃。據統計,各省接受了90%的新藥推薦。#p#分頁標題#e#
3.3.4應對經濟危機條件下的衛生問題
2008年起加拿大陷入全球經濟危機,衛生籌資可持續性進一步受到關注。2009年安大略省出現250億加元衛生赤字,為此省政府主要采取以下應對措施:一是削減醫院開支,如削減2010年圣邁克醫院3.2%的運行經費預算,醫院將減少部分服務項目;二是降低服務成本,實施政府采購,立法讓護士等醫務人員承擔原來由醫生做的工作[15];三是提高醫院服務效率,進一步縮短住院床日,減少等待時間,大力推廣電子病歷以減少重復檢查等;四是加強院外服務,計劃投入500萬加元用于糖尿病人血糖監測等慢性病管理項目,以期節省3億加元醫療費用,3年內投入7億加元用于老年人家庭護理,以減少住院服務;五是從2009年1月起啟動“確認和減少浪費”項目(2008年創始于美國、澳大利亞),查找并解決在管理、運作、臨床環節中存在的浪費。
3.4衛生管理
3.4.1背景與特征
加拿大衛生管理體制的特征與其福利國家的政治制度密切相關。一是在全民醫療保健占絕對主導地位的背景下,政府對私立性質的醫院和醫有很強的管理控制能力,具有典型的公共管理特征;二是在聯邦制政治體制下,省區政府擁有較大管轄權,衛生管理以省為主,聯邦政府除通過轉移支付進行資金引導外,有對各省建議權和信息披露權;三是在政黨政治背景下,衛生工作由定期選舉出的政治家決定政策方向,由任職相對穩定的政府官員負責實施,而醫院往往邀請具有政治影響力的人物加入董事會以爭取自身利益;四是衛生界具有行業自律的傳統,各類學/協會和非營利性組織在醫務人員資質認證、權益維護、醫患糾紛處理、行業標準制定、質量管理、政策咨詢和決策參與等方面發揮重要作用。
3.4.2主要進展、問題和趨勢
一是強調政府要對民眾負責,并進行報告。聯邦政府通過衛生信息公開履行信息披露權,每年向民眾報告健康狀況和衛生結果。1999年起聯邦政府投入3.55億加元推進衛生信息現代化,通過加拿大衛生信息研究所等機構開展數據系統采集與綜合分析,公開衛生年度報告、等待時間報告等大量及時、準確、可比的衛生信息,不僅有助于臨床、管理人員和政策制訂者進行循證決策,而且有利于緩解衛生服務提供者與使用者之間的信息不對稱,促進機構間競爭以改進服務,并使衛生部門更好地滿足民眾需求。二是開展衛生系統績效管理,落實衛生發展目標。如2008年艾爾伯塔省成立衛生服務管理委員會取代原有的9個專業委員會,直接對省衛生廳長負責,以“向所有艾爾伯塔居民提供以病人為中心、便利、可持續、高質量的衛生保健系統”為使命,將質量、可及性、可持續性作為該省衛生系統的三大目標,依次分解成8個重點領域和20個優先戰略,并細化到每個醫務人員的績效考核評價指標中進行具體落實。三是存在各層級間協調不暢問題,影響重大公共衛生事件處理。加拿大公共衛生權力高度下放,平日運行良好,然而一旦出現重大突發事件,就會暴露問題,影響決策時機和執行效率。SARS后,加拿大總結了聯邦、省、市三級公共衛生機構職責不明確,公共衛生部門和醫院因管理不對口缺乏溝通,政治干預和經濟考慮優先于科學指導等教訓,然而這些體制性問題未能在2009年甲流感防控中徹底解決,一度出現原住民居住區甲流感流行嚴重、機場內外管理不協調、疫苗供應短缺等現象。四是全民醫療保健制度繼續處于發展變化之中。不少人認為該制度是為急性疾病治療而設計的,而今慢性疾病成為主要問題,醫療保健制度也應當隨之改變。正如當年該制度設計者湯姆•道格拉斯所言:“當我們開始設計全民醫療保健時,就指出制度發展將分兩個階段。第一階段是消除經濟上的障礙,第二階段是重組和改革服務體系,當然,這是一件大事,我們還沒有完成。”
4對我國的啟示
雖然中國和加拿大兩國衛生在政治、經濟、社會、文化背景、發展基礎、制度設計等方面具有明顯差異,但在人力發展、疾病防治、費用控制等方面面臨相似的挑戰,在建立公平高效的衛生體系、保障人民健康方面具有共同的使命。加拿大衛生改革發展的主要趨勢和現狀對我國的衛生發展有以下啟示。
4.1公平公正是衛生系統發展的基本價值觀公平和公正應當是所有國家衛生系統的基本價值觀。我國已將“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”作為深化醫藥衛生體制改革的總體目標,加拿大的全民醫療保健制度發展表明要實現全體人民病有所醫的宏偉目標,基本醫療保障、基層醫療衛生服務、藥品供應保障三者缺一不可。
4.2從系統和整體出發提高衛生資源配置效率醫療費用增長的總體趨勢不可避免,合理有效地配置稀缺的衛生資源,形成結構優化、梯度合理的衛生服務架構,建設低成本、高效益的衛生服務體系,不僅是提高衛生系統效率的基礎手段,而且是保持衛生可持續發展的必然要求。加拿大健康促進的經驗顯示了控制健康影響因素對于改善人群健康、減少疾病負擔、減輕衛生系統壓力的重要性。
4.3充分認識衛生改革發展的長期性和艱巨性
第一,公共衛生保健籌資增減深刻影響到加拿大近二十年衛生改革歷程,衛生改革和發展離不開社會經濟發展的大背景;雖然我國已重視并開始加大對衛生事業的投入,但要認識到投入不可能在短期內一步到位,因此既要對基層衛生發展、公立醫院改革等做好長期準備,又要珍惜當前大好時機積極爭取各方對衛生改革發展的支持和投入。
第二,加拿大初級衛生發展的歷程表明,人才隊伍建設并非一朝一夕,我們的社區“守門人”制度建設任重而道遠。在強調基本衛生服務重心下沉社區的同時,必須以衛生人力和財力資源配置重心下移為保障,進一步加大全科醫生和社區護士培養,按照公共財政理念加大各級政府對社區衛生軟硬件建設投入,同時醫療保險資金使用分配要向社區傾斜。
第三,加拿大質量促進的經驗說明,僅靠衛生財力和人力不足以建立起安全、高質量的衛生服務系統,許多服務質量提高主要依靠知識轉化和行為改變,并不需要高成本技術和額外人力投入,要制定和不斷完善各項衛生服務操作規范,并將一些研究成果及時轉化為適宜技術進行推廣。
第四,加拿大加強衛生保健十年計劃的進展說明,衛生發展目標提出容易實現難,改革征程路漫漫。一要將改革目標細化分解落實到各項分階段操作性指標,開展系統績效管理,確保目標實現;二要加強政策執行研究,及時總結經驗、發現問題,開展循證決策和管理;三要加強衛生信息服務,及時公布衛生服務管理人員和人民群眾關心的健康狀況、衛生績效等最新結果,推進循證醫學發展,并使衛生部門更好地響應民眾需求;四要充分發揮社會主義制度優越性,加強政府主導和溝通協調,衛生改革不僅需要衛生系統內部各服務環節之間的整合,也需要衛生決策、執行和研究部門之間的聯合,更需要各相關政府部門之間的配合。#p#分頁標題#e#