前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的國際衛生變革與發展的啟示，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：陳寧姍
各個國家按照收入水平，可分為四類:低收入、中低收入、中高收入、高收入。低收入國家，2003年人均GDP為374美元，37%居民日收入低于1美元，公共籌資比例290/0。中低收入國家，人均GDP為1679美元，13%的居民日收入低于1美元，公共籌資比例48%。中高收入國家，人均GDp為5一06美元，10.50/0的居民人均日收入低于1美元，公共籌資58%。高收入國家，2003年人均GDp為25955美元，個人籌資占240/0，公共籌資76%(美國除外，45%)。
以上數據可以說明，隨著經濟發展水平的提高，各國政府在衛生方面承擔的責任越來越多，也就是政府投入的比例越來越高。中國該歸為哪類?這些年來中國在致力于減貧方面取得了非常大的成績。有一個數據大家可能注意到了，我們國家貧困人口的標準，最近不到一個月的時間，中國商務部按照不到1美元的標準公布了中國貧困人口的數據一一1.5億元，比原來的標準高了些，但我認為按國際標準提出這個數據更有可比性，而且也是很有勇氣的一件事情，這是中國貧困人口的狀況。中國人均GDP在2009年是3800美元，這實際上是鑒于中低收入國家和中高收入國家之間，那么這意味著什么?從這四類國家來看，在低收入國家只有少數的幾個國家建立了覆蓋全民的基本醫療衛生制度，而中低收入國家開始探索建立這樣的制度，還出現了分散的保障制度或保險，有的是按照保險體制建立的分散保險體制。那么在中高收入這個階段的這些國家就會看到另一種現象，這些保障制度在融合。這里的融合并不一定是說形成一個全國的保險公司或社會保險。但是，就各種保險制度或者各種保障制度，群眾受益的程度越來越近，所以在覆蓋面擴大的同時居民受益的公平性在改善，受益的程度在提高。所以說中國現在是處在這兩類國家之間，那么我們現在看到中國的發展狀況實際上也是基本吻合國際發展趨勢的。
從國際上來看，76%的國家保險的管理和提供服務的管理是在同一個部門，這個部門的名稱可以不同，雖然可能包含的內容不一樣，但是76%的國家服務，提供醫療保險是放在一個部門管理這是事實。從數據中還可以看出，美國的私人保險和個人支出的費用在發達國家是最高的，所以其政府投資的比例比較低，但是存在的一個問題是發達國家怎么能拿出這么多錢，用在醫療衛生上。這意味著什么?實際上，很多社會政策跟衛生政策是息息相關的，我們每消費一件東西，每吃一頓飯都包含稅收，我們的收入也都是交了所得稅的，所以這個數據是相當驚人的。
再者，就是各國的醫療體制大有不同。第一類是社會健康保險體制，即強制性建立社會健康保險，為居民提供醫療保障，如德國等。社會健康保險體制的國家是以德國為代表的，德國之所以能夠在1983年就建立醫療保險，因為在那個時候，德國已經進入了工業化生產時期，也就是說很多人在單位里面已經有了繳費的基礎，是有組織的。但是大家想一下，中國在那個時候很多人都是分散在家庭里或是務農，還不存在一個已經組織起來的機構來為他們繳保費，也就不存在像德國工人一樣，但當他遇到生老病死這些問題的時候，同樣也影響生產效率，會影響剩余價值減少。那么如果工人在企業工作了很長時間，如果患有疾病，遇到醫療費用這種高風險的投入的時候，他自己不能去承擔怎么辦?從那個時候就有了一些繳費基金，那么以后就從一個企業擴大到幾個企業，后來就擴大到地區的集中性，所以一直到現在，德國還有兩百多個基金會來運作這個保險。其實現在我們基本制度的一部分是保險，但是還稱不上是社會健康保險，因為不是強制性的，我們的合作醫療，新農合在很大程度上還是自愿的一種保險。第二類是國民衛生服務體制，即國家直接舉辦醫療機構為國民提供衛生服務，如英國等。有國民衛生服務體制的這些國家不是保險，所以在英國其主體不是保險，盡管也有商業
保險，富人也可以買商業保險，享受更多的服待，但其主體是國家建立醫院來提供免費的服務，就是這樣一種體制。但是在英國每個家庭都有家庭醫生，病人在第一次生病的時候先找家庭醫生，英國家庭醫生都不是公立的，是私人醫生，可是他們提供服務的資金來源是市政府補償的，所以是真正的政府為老百姓買服務。這一類的國家和地區，比如香港，大家也許更熟悉一些，至今也基本上是這一種形式，所以說如果在香港住院，公立醫院一個人一天就只交一百港幣，這一百港幣已經涵蓋了很多，其他都不用再交費，包括各種檢查、藥品，甚至吃飯，即醫院的營養配餐，這樣就一天只交一百港幣。人民幣和港幣差不多，那其他的錢由政府來出，所以它是政府建立醫療機構來提供免費的或是基本上免費的或者是收費很少的服務。
第三類是商業健康保險體制:由商業保險向社會提供醫?；蜥t療服務，目前僅有美國等個別國家采用。一個國家的醫療衛生體制實際上和它的社會經濟發展歷史、文化、價值觀都有很大的關系，所以大家都知道美國是一個很崇尚自由和注重自我實現的國家。
實際上，美國也追求公平，這就是其飽受垢病的一個地方，美國作為世界上最富有的發達國家，作為醫療費用投入最高的國家，到目前還有四千多萬的人沒有被醫療保險覆蓋，沒有任何保險制度覆蓋，所以說這是商業健康保險體制為主的國家，但實際上我們從國際上的情況看，很少有國家采取這樣單純的做法，所以不管是哪種形式，一般而言，都是混合性的。在國內，大家也都談補供方還是補需方。實際上我們現在既補供方也補需方，補需方是通過保險來實現的。補供方，是直接為醫療機構提供補助來實現的，所以也是一種混合性的醫療體制。從數據中得知保險和保障是不一樣的，所以我們不能說英國老百姓在生病的時候是有保障的。我們所說的要有保障是建立一種保障制度，不一定是保險，保險只是建立醫療衛生這種服務的保障之一其二，各國差異非常大，我們剛才提到美國的情況，美國現在是高收入國家，在所有的高收入國家中平均的衛生投入占CDP總量的11%，這是平均值，但是美國在2007年的時候已經是19%，已經遠遠超出發展中國家的平均值，但是我們再看一下美國的健康狀況如何。國際上比較的時候是用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率這三項最重要的指標來比較的。在比較的時候，美國是排在第十位，大約十個發達國家之后，比如法國、德國、英國、澳大利亞等，這些都在美國前面，所以美國投入高，但是其健康狀況不好，因此我們要推出第三個問題，中國要走一條什么樣的道路。在醫改文件討論制定的過程中，有很多爭論，互聯網也在討論模式之爭，中國要采取什么樣的模式。大家肯定有自己的想法，其實中國要按照這三個國家的模式去走，都走不通。我們沒有德國那樣的基礎，也沒有英國那樣的經濟實力，也不愿意產生像美國那樣的效果，所以說中國必須走自己的道路，這是大家在讀醫改文件中看到的從國情出發，這不是憑空說出來的，確實要從我們自己的情況出發。#p#分頁標題#e#
首先，要做一個大的規劃，總體上社會需要多少醫院的床位，可以由社會可資本來舉辦。中國的現狀是大量的醫院都是公立醫院，或者說絕大多數醫院的病床是公立醫院的病床，因為我們不能只說醫院的個數?？瘁t院也好，看醫療機構也好，我們不能只看數量的多少，而應看資源的占有量和對市場提供服務的服務量。所以在這種情況下，這次醫改文件當中提出，有一些醫療機構要轉制，所以能夠把現在已有的公立醫院還都按公立醫院辦下去，國家有沒有這個財力，我們得從這些方面去思考這個問題。從國際上來說，衛生體制改革發展的趨勢從三個方面看:第一，健康在世界發展中已處于一個中心位置。第二，醫療衛生體制改革成為全球性的發展現象。第三，實現全民健康保障成為多數國家的共識。為什么說健康已位居世界衛生發展的中心，聯合國開發計劃署每年都要人類發展報告，在這個報告當中已經將健康列為第一項內容，盡管大家說即使列為第一項內容也不是最重要，但人類發展報告中既然把健康列為第一位，一定有其理由。所以我們再來看第二個例子，2000年的時候聯合國為籌備千年首腦峰會做了一項全球的民意調查，在這項調查當中，健康問題是排在世界各國民眾最關心問題的首位，這反映了老百姓的心聲，所以這是老百姓最關注的問題。
關于醫療衛生體制改革已經成為一個全球性的現象，這一點大家認識應該也很清楚。在很多國家，實際上總統競選的時候都提出醫療改革作為他爭取選票的一種手段?？墒俏覀冊诳床煌瑖业母母锓桨傅臅r候，大家應該也能看到，發達國家在改革，發展中國家也在改革。比如泰國、韓國，我們周邊的國家都在改革，這些國家在改革中所面臨的問題是不一樣的。發達國家的醫改主要是側重于控制費用，同時要滿足老百姓多樣化的需求，提高滿意度。有一次我參加一個國際性會議，當時有兩個人，一個是印度人，一個是英國人。英國人說，英國的老百姓對醫療服務在排隊方面很不滿?？墒沁@位印度人說，英國人真不知足，如果我們有這么好的體制我就滿足了。由此說明，醫療服務的狀況不管發展到什么水平，老百姓都有不滿的地方，所以要不斷進行改革。剛才提到的發達國家側重于控制費用，美國是一個非常典型的例子，因為美國在這次的醫改當中提出，一個是全民覆蓋，另一個就是控制費用。
國家和國家之間的政策是有很大差異的，這也就是說我們在制定國內政策的時候，尤其要考慮中國現在的發展階段，而且要考慮要鼓勵什么。眾所周知，19%年開過第一次全國衛生大會，1997年出臺過衛生發展的決定，這個決定如果現在回過頭去看，有很多政策非常好。但是也會發現有很多政策沒有落實，所以這次醫改文件出臺的時候同時還出臺了一個三年實施計劃，而且三年實施方案里有很多具體的實施目標，甚至指標，就是把這些人物具體化、細化。而且每年國務院都要出一個重點安排，這個重點工作安排更是把三年的任務具體到每一年、細化到每一年。所以這也是不斷在進行醫改，建國后醫改一直都沒有停過，尤其是改革開放之后很多政策都在進行改革，這一輪我們把它叫做新醫改，但實際上是以前多年醫改的一種延續。這次改革我們一方面在借鑒國外的經驗，另一方面也在總結自己走過的道路。
至于第三點，聯合國提出了千年發展的目標，這個目標在每年五月份召開的世界衛生大會上，衛生部部長都要去做報告，就關于聯合國千年發展目標的實現情況，這八項目標當中有三項完全是衛生的指標，完全是跟健康相關的指標，其他的五項也很難說跟健康沒有關系。比如里面有一個減貧的指標，減貧跟衛生肯定是有關系的，2008年我國的衛生服務調查中說，住院的病人病情沒有痊愈就主動出院的占36.8%，其中經濟原因占54%，這說明還是因為經濟原因導致病沒治好，就離開醫院。還有一個例子，2005年民政部有一個城市醫療救助試點的報告，這個試點覆蓋了八個省市。在試點報告中提出來，因病致貧、因病返貧的家庭占城市低保家庭的58%，我相信這個數據已經足夠讓我們知道疾病在貧困當中所發揮的作用、產生的影響。從美國的一項在2009年6月發表的研究中，2007年美國申請破產的家庭當中有62%的家庭首要的財務問題是醫療費用支付的太高引起的，而且在2001年到2007年之間美國因為醫療衛生問題破產的家庭上升了50%，這直接就是因病致貧，所以說這不是中國特有的問題，在這些問題上醫療費用確實給大家帶來了沉重的負擔。
回到討論的主題，國際衛生改革和發展給中國的啟示。其一，醫療衛生體制是一個國家重要的基本制度。其實每個國家都把醫療衛生體制作為國家的一個重要基本制度來建立，所以無論是發達國家還是不發達國家，都在朝著這個方向努力。但是經濟發展水平到了一定程度，有了條件之后都要朝著這個方向發展，所以在這次醫改文件中我們提出來要把基本醫療制度作為一個公共產品向全民提供。所謂的公共產品就是區別于私人產品的。
比如一杯水或一瓶水，誰付錢誰就能得到，假如現在教室里就一瓶水，而大家都渴了，誰花錢買了誰就能享用它，如果沒花錢沒拿到就喝不著。這瓶水就是私人產品，那么公共產品是什么?比如空氣污染的治理，空氣污染的治理要花錢的，而且要有治理投入?？墒强諝馕廴局卫砗昧酥?，只有我們這些人呼吸嗎?當然不是，大家都可以呼吸，而且我們沒交錢也和這些交了錢的人一樣呼吸。所以在這種情況下，治理大氣污染這項產品就是一項公共產品。于是政府不提供這種產品，那么其服務提供必然萎縮，肯定要小于應該有的那個最佳的量，所以為什么在醫改文件中提出政府要發揮主導作用，是因為它是一個公共產品，所以政府來提供，或發揮主導作用來提供。還有，要注重公平與效率的統一，發揮政府的主導作用。從國際上的經驗來看，我們既要提高效率也要注重公平，而且中國經過這么多年的發展，無論是健康狀況，還是資源分布以及服務利用，各個省的差距都非常大。先看北京、上海，再看西藏、青海、寧夏、甘肅等地，從健康狀況、資源量、服務利用的程度，體現出很大的差異，這是不公平的現象，所以說既要提高效率，還要有公平的程度。這么多年來，尤其是改革開放之后，大家都體會到了市場引入競爭機制帶來的好處，然而也看到了市場帶來的不公平。所以這次的醫改文件當中多次提及要發揮政府的主導作用。
再者，就是公共籌資越來越成為重要的衛生籌資手段。以及，將政府資金投向公共衛生和基本醫療服務。在這次新醫改中還有一個很明顯的趨勢就是政府要增加投入，那么政府增加投入要投向哪個方面，從新醫改文件當中能看出來。政府的資金是投向公共衛生和基本醫療衛生服務，在國際上的投向也是如此。公共衛生在這次新醫改文件的制定當中達成了共識，其實這個共識來之不易。再加上一點，要建立合理的激勵機制，控制藥品和醫療費用。因為藥品和其他醫療費用的增長是世界各國面1晦的一些共同的問題，只是在一些國家，這個問題更加嚴重，費用增長的更快一些。但是在奧巴馬提出的醫改方案中，提出要更多的使用仿制藥。眾所周知，美國這些年在科技發展、醫療設備的創新和新藥的創新方面做出了很大貢獻，很多政策也鼓勵這種創新。但他現在也提出來不能去用那些專利藥，因為很貴，所以費用勢必會提高。同時，我們之所以談到合理的激勵機制，這可能也是一個問題，在醫務人員這支隊伍中，如果一個人，或者是個別人在提供服務的過程中有不恰當的行為，我們可以說這是自己的問題。如果這支隊伍有很多行為扭曲的趨勢，那就該回頭考慮一下是不是政策出了問題。#p#分頁標題#e#
應該采取什么樣的激勵機制、支付機制，在新醫改當中也提及要改革制度、建立合理的機制。最后一點，健全衛生法制，規范醫療衛生體制建設。談到衛生的法律，我國要建立衛生基本法的這個想法實際上早有了，比如2005年的時候就列入了人大立法計劃，當時叫初級衛生保護法，還非常熱烈地討論過一段時間，但后來由于醫改方案一直都在討論中，一直沒有定論，所以在形成醫改文件的這個過程中就放下了，直到2009年4月份新醫改方案出臺之后，這項工作又重新啟動，又列入新一輪的立法計劃，現在不叫初級衛生保護法，而是叫做基本醫療衛生法，也在進一步地研究討論。法規處就負責牽頭這個法律的制定和研討工作，所以將來中國衛生事業的發展能夠真正走上法制化發展的道路，希望有一部真正的法律能夠出臺，比如財政的投入能夠以法律的形式固定下來，衛生費用、衛生的投入就有了一個法律的保障。美國的醫改方案也很有啟發，最值得我們借鑒的是每一項任務都寫下了資金來源和資金的數量，這就是使得方案操作性非常強，而且都具體到了千位數。如果對照我國的醫改方案，雖然有明確的數字，但是至于哪項工作有多少錢就不是很清楚了，當然這個后面可以有一些文件再規定。如果都能像美國這個醫改方案一樣規定的那么明細，新醫改這項工作推動起來、落實起來，一定會力度更大，所以說國外的衛生改革有很多東西值得我們借鑒，當然我們不是完全去照搬、照抄，但是確實有很多我們可以從中去學習和了解。
