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本文作者：夏曙 趙茵 何曉峰 陳元 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 華中科技大學附屬同濟醫院腎內科
以問題為基礎的學習（problembasedlearning，PBL），有著獨一無二的特性，有著其他教學模式所不可比擬的優點。增強了自主學習，有利于學生更深入的理解，更好的能力發展，提供了更多的、有意義的、適用性更強的、相關的課堂材料。培養了學生的人際交往能力和團隊合作能力，以及自發的學習態度。使得教師和學生間的關系更加融洽，提高了學生的學習水平[1]。更重要的是，通過PBL啟發式教學促進了學生以解決臨床問題為出發點，掌握發現問題、尋找并評價證據、綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，從而在學習的過程中建立循證醫學臨床思維模式。目前PBL教學已經成為醫學教育改革的重點方向之一，國外多所醫學院校已廣為開展，國內大部分醫學院校經過近十年的探索和實踐，也取得了許多可喜的成績，顯示出良好的教學效果[2]。為適應當前醫學教學模式地轉變，全面推進素質教育，我們對腫瘤科教學也進行了改革，探索其實踐方法，力求建立適合腫瘤科教學特點的PBL教學體系，更好地培養學生循證醫學臨床思維模式。
1資料和方法
1.1對象華中科技大學同濟醫學院臨床醫學系七年制2003級學生，進入腫瘤科臨床實習期后，隨機分為8組，每組5人，共40人。所有學生年齡、性別分布和臨床前期成績經統計學分析無顯著性差異。隨機抽取4組學生為PBL教學組，4組為傳統教學組。
1.2教師和教材
所有學生均由具備豐富教學經驗的同一教師授課。教材均選用于世英主編，科學出版社出版的中國科學院教材建設專家委員會規劃教材《臨床腫瘤學》。
1.3教學方法
1.3.1傳統教學組采用傳統教學方法，即教師結合多媒體課件、掛圖等進行課堂授課。
1.3.2PBL教學組采用PBL教學法的問題-討論-總結方式式教學，主要程序及實施步驟包括：①準備期：增加師生對PBL已有共識和了解。第1次采用以“什么是PBL”為主題，激發學生思考提出問題，就該論題為中心進行PBL，設置主席、記錄員、學員，并明確各自職責；②第1次小組討論：腦力激蕩與提出學習目標。學生按每5～6人劃分為一學習小組，仔細思考并討論從PBL教案中發現的問題；③尋找資料：在業余時間進行精讀和整理。通過網絡、圖書館、代教教師，查閱參考文獻，咨詢相關知識，并且積極討論，做好筆記，如有可能也可提出新的問題；④第2次小組討論：全部PBL學員參與討論，展示小組學習和討論的成果（可以多媒體、演講等多種形式進行），暢所欲言，甚至展開辯論。并根據新的教案信息，提出問題和進行相應討論。在此過程中，教師作為引導者主要起啟發和引導的作用，可以控制討論的節奏，協調各組之間的關系。⑤第3次小組討論：回饋與總結：由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，總結歸納本課程的重點難點，同時對各組的發言進行點評，指出不足之處，提出今后改進的要求。并進入下一教案的討論。
1.4教學效果評估
對所有學生進行問卷調查，并通過書面理論測試和臨床考核進行學習效果的評估，理論測試主要包括傳統的考試類型如名詞解釋，簡答題，論述題。臨床考核分析題為書面的病例分析題以及實習接診患者考核，考核在實習過程中由代教老師帶領進行，在患者知情同意后，同學首先接診，進行病情分析，作出相關處理的考核。其中≥90分為“優秀”，≥80分為“良好”，≥60分為“及格”，<60分為“不及格”。
2結果
2.1總體評價
通過學生問卷調查，發現PBL教學組85%以上學生“青睞”于PBL的教學方式，認為這種學習更加靈活，激發了他們的求知欲望，鍛煉了資源和知識的搜索、提煉加工等學習能力，提高了自己的表達能力，很好地建立了循證醫學臨床思維模式，培養了良好的團隊精神。而傳統教學組缺乏教師與學生之間的互動交流，學生被動接受，課堂氣氛顯得較為沉悶，學生反映學習效率不高，希望對此種教學方式進行改革。
2.2定量比較
兩組學生理論測試和臨床考核考核結果。比較兩組的優秀和良好率。從以上結果可以看出，PBL教學組學組理論成績與傳統教學組比較無明顯差異，但臨床考核成績的優秀+良好率為90.00%，明顯高于傳統教學組的55.00%。進一步分析試卷還發現，兩組學生的基礎知識、基本技能掌握情況基本相仿，但是PBL教學組同學的病例分析邏輯性強，診斷準確性較高，鑒別診斷全面；針對患者的接診，問診，初步診斷，進行相關檢查和初步處理等循證思維能力明顯強于傳統教學組。
3討論
自1969年美國的神經病學教授BARROWS在加拿大的MCMASTER大學創立了PBL教學模式，這一新型教學方法已取得世界醫學教育界的肯定，目前已有37個國家試用這種教學方法。近年來，日本，香港、臺灣地區的醫學教育受到西方改革趨勢的影響，已大面積開展了PBL教學法。大陸很多醫學學校也不同程度的開展了PBL教學法的探索和研究。雖然部分院校在腫瘤科教學中嘗試開展了一些PBL教學工作，但是與內外婦兒等大學科相比，腫瘤科PBL教學仍然處于摸索的階段，缺乏系統、總體的控制。為了能夠更好更深入地推動腫瘤科PBL教學，本院首先在臨床實習期學生中嘗試開展PBL教學。本院進行的腫瘤科PBL教學，常規第一次采用以“什么是PBL”為主題，激發學生思考提出問題，就該論題為中心進行PBL。以后2～3幕進入正式的腫瘤科PBL教學。設計教案主要涉及癥狀性腫瘤科待查疾病如肺部腫塊、便血、腹部腫塊等。給出的發散式問題具有啟發性，并且激發了學生的求知欲，學生提出多個假設，在逐步的學習過程中，查閱專業文獻書籍、利用網絡資源等收集相關證據，相互討論，形成自己的成果，并完成PBL感想即PBL筆記（吸取臺灣輔仁大學經驗）[3-4]，以便教師了解學生的知識來源、學習和討論的想法。在整個學習過程中學生們更加有主動學習的自覺性。
循證醫學實踐是結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理的過程，包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者作出處理和效果評價5個步驟[5]。而PBL的過程恰恰體現了循證醫學的思維過程。研究證實，通過PBL教學學生在接診患者，問診，形成初步診斷，鑒別診斷以及其后的診療計劃的制定等方面的能力都有了很大的提高。PBL為良好的循證醫學思維方式建立提供了很好的教學方法。實踐證明，PBL教學法對于腫瘤科的教學改革發揮了積極作用，也深受學生們的歡迎，值得在今后的教學工作中加以推廣。但是目前開展的腫瘤科PBL教學還是存在著它的缺陷，諸如：起步較晚、教學資源相對不足、學生數量相對較多、PBL教案的設計和執行缺乏專業的質量控制、PBL考核方式的科學性等等在教學過程中暴露了出來，在今后的工作中隨著教師隊伍的壯大、教學資源的豐富以及正規的PBL教案設計及考核方法的培訓，這些問題會迎韌而解，腫瘤科的教學水平會有更大幅度的提高。#p#分頁標題#e#