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一、靈活就業人員醫療保險的現狀 靈活就業是我國勞動保障部門提出的一個與國際上廣泛采用的“非正規就業”、“非全日制就業”相對應的概念。根據勞動和社會保障部勞動科學研究所課題組在2002年撰寫的《我國靈活就業問題研究報告》，對這個概念做如下界定：靈活就業是指在正規就業形式之外的其它就業形式，指在勞動時間、收入報酬、工作場地、社會保險、勞動關系等一個或者幾個方面不同于建立在工業化和現代工廠制度基礎上的、傳統的主流就業方式的各種就業形式的總稱。［1］ 各地區為了響應中央及相關部門的號召，正在加緊促進靈活就業人員基本醫療保險工作的實施。目前，在我國針對靈活就業人員參加醫療保險狀況的調查，還沒有專門的統計數據，我們只有通過其他相關數據來大體上了解這一群體的參保狀況。參考勞動和社會保障部課題組公布的一份研究報告，截止2004年10月底，全國基本醫療保險以個人身份參保的人數為400多萬人（不含退休人員）。［1］2004—2006年，參加基本醫療保險的人數由12404萬人增加到15732萬人。①在增加的3328萬人中，靈活就業人員最樂觀的估計也就在1000萬人左右，這樣到2006年底參加基本醫療保險的靈活就業人員最多也就在1400萬人左右，占靈活就業人員（12817）的比例約為10.9%。由此可見，靈活就業人員絕大多數沒有被基本醫療保險所覆蓋。［2］ 目前，關于靈活就業人員的醫療保險在繳費和待遇方面，全國還沒有統一的規定。筆者參照2005年一些學者在咸陽、西安和寶雞三市所進行的靈活就業人員參加醫療保險現狀的調查數據分析發現，參保者所繳納的醫療保險費占月收入的比例情況如下：小于5%的占31%，5%—10%之間的占34%，大于10%的占35%。［3］這一數據說明繳費比例偏高，在靈活就業人員的收入水平普遍不高的情況下，如此高的繳費比例勢必會影響他們的生活水平和持續參保的熱情。在醫療保險待遇方面，參保后享受“門診和住院大病”的有292人，所占比例為50%；享受“住院和大病”的有243人，所占比例為41.6%；只享受“住院待遇”的有49人，占8.4%。［3］這一數據說明靈活就業人員醫療保險待遇還是比較全面的，基本能滿足他們對抵抗疾病風險的需求。但是“看過病，沒有報銷”的情況很普遍，這在一定程度上反映出靈活就業人員的醫療保險待遇雖然較全面，但是在醫療保險服務這一環節卻存在不少問題。因此要想更好地滿足靈活就業人員對醫療保險的需求，全面的待遇以及良好的服務都是不可或缺的。 二、靈活就業人員醫療保險存在的主要問題 （一）靈活就業人員自身存在的問題 首先，靈活就業人員參保比例偏低。隨著社會經濟的發展，靈活就業人員的數量不斷增加，但是這一人群中參加醫療保險的人數卻不多。以湖北省宜昌市為例，到2004年底靈活就業人員中共有68991名參加了養老保險，而參加醫療保險繳費的僅有31883人，占整個應參保人員的46.21%。導致參保比例偏低的原因除去戶口不在宜昌市外，主要原因還是個人承擔的費用過高。大部分靈活就業人員的工資收入低于職工平均工資，有的甚至還沒有收入來源，生活已經非常困難，這樣的情況下即使想參保也是心有余而力不足。［4］其次，在參保過程中靈活就業人員的“逆選擇”②行為普遍存在。一些地區在實施靈活就業人員醫療保險過程中發現，靈活就業人員參保結構呈現這樣的特點：年輕人參保相對不足，隨著年齡的增加和健康狀況的下降，靈活就業人員的參保意愿會越來越強烈。如河北省石家莊市為了進一步擴大醫療保險的覆蓋面在2004年1月出臺了《市區城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》，但據有關部門統計，政策實施之初，45歲以上的參保者居多，而45歲以下的參保人員則較少，這一參保結構的直接后果是導致醫療保險統籌基金的嚴重超支。這種現象是靈活就業人員在參保過程中表現出的典型的“逆選擇”行為。出現上述問題，主要原因還是部分年輕人認為自身健康狀況較好，缺乏參保意識。但隨著年齡的增長，逐漸感到身體素質開始下降，因此對參保的認識比較深，參保積極性相對提高。這種情況違背了基本醫療保險“讓健康人養有病的人，讓年輕人養老年人”的初衷，同時也造成基本醫療保險統籌基金入不敷出的局面。 （二）針對靈活就業人員的醫療保險政策存在的問題 繳費基數和比例偏高。很多地區規定的醫療保險繳費基數一般為當地上年度職工的平均工資，在統計口徑中主要指單位的正式職工并不包括靈活就業人員。而二者之間的平均工資差距較大，以此作為繳費基數顯然超過了多數靈活就業人員的承受能力。在繳費比例上，多數地方并沒有為靈活就業人員提供適當的優惠政策，使他們與正式職工的繳費比例相同。而正式職工的單位也會為其繳納一部分，但是靈活就業人員卻沒有單位為其繳費，所以實際運行過程中，靈活就業人員參保所繳納的費用要遠高于單位正式職工。存在不合理的參保限制條件。從參保政策看，首先，很多地區把養老保險和醫療保險捆綁在一起，規定靈活就業人員參加醫療保險必須以參加養老保險為前提，否則不允許參保，這對于收入不穩定且相對較低的靈活就業人員來說，無疑加重了負擔。其次，有些地方規定參加醫療保險必須有當地戶口，否則只給提供急診醫療費，其他不予報銷。這就對靈活就業人員的流動設置了巨大障礙，即影響其自由流動，也不利于其參保。再次，有些地區還必須要求參加醫療保險者體檢，健康狀況差者將被排除在外。這倒有些類似于商業保險性質，而不能體現社會醫療保險的“解除人們后顧之憂，保證基本生活”的目的。 （三）靈活就業人員醫療保險政策實施過程中存在的問題 “斷保”現象嚴重。“斷保”是指在參保期間參保人因未及時繳納保險費，而導致醫療保險中斷。［5］靈活就業人員由于自身具有勞動關系不規范、收入不固定、經濟承受能力較差等特點，同時相關參保機制欠完善，致使這部分人“斷保”現象較為突出。把靈活就業人員納入基本醫療保險體系，就是為實現“保基本、廣覆蓋”的目標，而“斷保”現象勢必造成擴面工作來之不易的成果付之東流，同時對醫保基金的征收和運作以及有關數據的統計都帶來不確定性，加重社會保險事業的負擔。“斷保”會直接影響靈活就業人員享受醫療保險待遇，使這些人因失去醫保“安全網”的庇護而“因病致貧”，加速了城鎮貧困人口的產生，從而不利于社會的穩定和發展。宣傳工作力度不夠。在實踐中，雖然使用了諸如報紙、電視、廣播等手段對靈活就業人員醫療保險進行宣傳，但由于缺乏一定的宣傳經費，和商業保險相比宣傳力度較弱。這使靈活就業人員不了解參保的好處，政策沒有深入人心，這也是靈活就業人員參保少的原因之一，且不利于政策在今后的順利貫徹和實施。另外參保人員與社會保險機構密切相關，很大一部分人是通過社保機構了解社會保險相關信息的，所以社保機構作為宣傳參保信息的重要渠道，應加強宣傳力度，同時整合各種資源，拓寬參保信息的宣傳渠道，提高參保率。再有就是政策的可及性問題，這既包括相關資料的可及，也包括內容理解的可及。由于很多靈活就業人員文化水平不高，所以并不能很好地理解相關政策，因此在制定相關政策時，其表述應該考慮到對象群體的特點，讓他們能夠理解明白。#p#分頁標題#e# 三、完善靈活就業人員醫療保險的對策建議 （一）針對靈活就業人員自身存在問題提出的建議 增強工作能力。要想讓靈活就業人員的醫療保險早日“正常化”，與我國正式職工的醫療保險相銜接，提高其收入水平是關鍵，而要提高收入水平，核心是增強靈活就業人員的工作能力。因此要從根本上緩解靈活就業人員總體收入水平低的情況，只以“輸血”的方式為他們提供現金或免費、低費服務是不夠的，根本方法是要教會他們自己依靠自己的力量去“造血”，這樣才能永葆活力，提高自己的收入水平。比如相關部門可以提供一些培訓教育，提高他們的工作技能，從而從根本上提高收入，擺脫困境。建立風險防范機制。防范參保人員的道德風險和逆向選擇，避免參保投機行為是現行醫療保險面臨的一大難題。如河北省石家莊市為促使更多年輕人、無病的人員盡早按時參保，2005年采取激勵和限制并存的多項措施，一方面對35歲以下的人員不實行醫保與養老保險掛鉤，允許其先參加醫療保險，調動年輕人的積極性，同時另一方面又設定2005年6月30日為繳費臨界點，激勵更多的人在臨界點前享受優惠加入醫保，這一系列措施已初見成效，2005年參保結構初步呈現“年輕化”趨勢。對于首次參加醫療保險的靈活就業人員，可規定“等待期”，即從其參加基本醫保到開始享受醫保相關待遇的期限，防止突擊參保。［6］ （二）針對靈活就業人員醫療保險政策提出的建議 實施靈活的繳費方式?？梢詤⒖济绹虡I醫療保險模式，或者我國的商業保險實施方式，實行多層次的繳費標準，即分層醫療。在詳細分析靈活就業人員的大體收入狀況之后，可以把醫療保險按待遇劃分為不同的檔次，比如說只享受社會統籌的或社會統籌與個人賬戶相結合的等等，按照不同的待遇檔次設置不同的繳費標準，這樣就具有了很大的靈活性。參保者可以根據自己的收入狀況及對醫療保險的需求情況自主選擇參加哪一種繳費層次的醫療保險，從而迎合不同人群的需求。繳費數額和年限與待遇密切掛鉤，這就在一定程度上提高了參保人員的積極性。同時，要把靈活就業人員分批納入基本醫療保險范疇之內，比如先從沿海經濟發達地方開始，然后向內陸地區延伸，這樣一方面可緩解基本醫療保險的壓力，另一方面也向逐步實現全民醫療覆蓋的目標邁出堅實一步。實施連帶醫療保險政策?？梢孕Х碌聡龇?，如果有些靈活就業人員沒有參加醫療保險，但是其配偶或父母享有法定醫療保險的權利，那么這些靈活就業人員在符合一定的條件、要求下，就可以連帶享受相應的醫療保險待遇。這樣就在一定程度上減少了靈活就業人員參加醫療保險手續方面的復雜性，讓他們可以從配偶或者父母的權利中受益。但是，需要特別指出的是，為了體現靈活就業人員醫療保險的公平性原則，享受連帶醫療保險政策的靈活就業人員的配偶或父母從繳費上也要區別于普通人員的繳費，即繳費數額應大于普通人員的繳費數額，這樣才能在保障靈活就業人員身體健康的同時保證公平、公正。 （三）對靈活就業人員醫療保險政策在實施過程中提出的建議 對困難人口實施醫療補助。靈活就業人員普遍收入水平偏低，即使醫療保險的繳費水平相對較低，有些靈活就業人員仍然負擔不起。因此對于靈活就業群體中收入較低的人員，應該對其實施醫療補助，減輕其參保的負擔。實施醫療補助的方式可以靈活多樣，比如以現金形式補助，或直接為其提供醫療服務，部分費用由政府負擔。對于現金形式而言，如果靈活就業人員自身的收入水平無法支付醫療保險費用，可以通過收入證明獲得一定的現金補助，從而填補其所繳納保險費用的不足?；蛘哒梢詫Σ糠掷щy靈活就業人員實施特殊優惠政策，由政府出錢，讓這些困難群體享受免費的醫療服務。 有針對性地進行參保宣傳。根據相關資料顯示，大部分的未參保靈活就業人員想進一步了解參保信息；在已經了解參保政策的人當中，有半數以上想參保。而在所有的社保信息宣傳渠道中，社會保險機構所做的咨詢影響是最大的，所以建議社保機構多做一些咨詢活動。再結合其他宣傳方式，比如上街宣傳、印發小冊子等方式，讓靈活就業人員更多、更深地了解參保信息。同時注意社保政策的可及性，一些靈活就業人員受文化水平及教育背景限制，不能很好地理解醫療保險政策，只有讓靈活就業人員能“看得懂”政策的宣傳信息，這樣才能讓醫療保險政策深入靈活就業人員群體，讓此政策順利實施。