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在前兩篇文章梳理靈活就業人員參保基本情況和政策規定的基礎上，本文將著重分析靈活就業人員參加醫療保險面臨的難點問題，結合我國未來就業形勢和醫療保險制度改革的趨勢，就如何進一步完善城鎮靈活就業人員醫療保險政策，促進靈活就業人員參加醫療保險，提出因應對策。 靈活就業人員參保不“靈活” 靈活就業人員參加醫療保險有戶籍限制。不少地方規定，靈活就業人員以個人身份參加醫療保險，必須具有當地城鎮戶口，靈活就業人員以個人身份參加養老保險則沒有這種規定。在課題組選取分析政策的10個城市中，除蘇州市外，其余9個城市均要求以靈活就業身份參加職工基本醫療保險的人員必須是本市戶籍。這條規定把以靈活方式就業的外來務工人員排除在了靈活就業人員醫療保險范疇之外。 靈活就業人員醫療保險繳費偏高。 2007年，全國醫療保險“統賬結合”模式的單位平均繳費率為7.44%，個人平均繳費率為2.26%；單建統籌基金的平均繳費率為4.79%；全國在崗職工年平均工資為24932元。以此推算，靈活就業人員以個人身份參加“統賬結合”和“單建統籌”的職工醫療保險，每月各需繳納約200元和100元。結合課題調查數據，這對月均收入普遍低于1000元且收入不穩定的靈活就業人員來說顯然負擔不輕。在課題組對經辦機構人員的問卷調查中，關于靈活就業人員不愿參加職工基本醫療保險的主要原因，調查結果顯示，繳費偏高以10票位列第二，比位列第一的靈活就業人員不了解政策僅少兩票。 在對北京市靈活就業人員的問卷調查中，關于對城鎮職工基本醫療保險是否滿意，導致不滿意的首位原因是繳費偏高，這個選項的比例高達68%。在回答“您覺得靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的繳費占月收入的多大比例比較合適”一題時，73.5%的調查對象選擇5%以下，6.5%選擇5%～10%，2.1%選擇10%～15%，另有17.9%選擇不好說。將這一調查結果與實際繳費額占年收入的比例聯合做雙曲線圖，數據顯示，調查對象的繳費愿望與實際情況形成較大反差。醫療保險和養老保險捆綁參保。相當一部分地方明文規定醫療保險必須和養老保險捆綁參保，即參加醫療保險要以參加養老保險為前提，還有一些地方雖然沒有文件規定，但在實際操作中實行兩險捆綁。按照《關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發[2005]38號），靈活就業人員參加基本養老保險的繳費基數為當地上年度在崗職工平均工資，繳費比例為20%。靈活就業人員參加醫療保險的繳費基數同基本養老保險，繳費比例如前所述。以此推算，2007年靈活就業人員參加基本養老保險和“統賬結合”的醫療保險，每月需繳納約617元；參加基本養老保險和單建統籌的醫療保險，每月需繳納約425元。很明顯，如果沒有政府補貼或家庭援助，絕大部分靈活就業人員個人將難以承受。 待遇享受條件過于嚴格。單位參保人員一般是當月參保繳費次月可以享受待遇，沒有等待期限制，而且達到退休年齡后不繳費即可享受醫療保險待遇，沒有繳費年限規定。靈活就業人員則不同，各地普遍做了一些限制性規定。除湖南等少數地方規定靈活就業人員和單位參保人員一樣即保即享受待遇外，絕大多數地方規定，靈活就業人員要連續繳費6個月后才可享受醫療保險統籌基金支付待遇，重慶規定要連續繳費滿12個月。 各地關于靈活就業人員繳費年限的規定則更嚴，不僅所有統籌地區都對靈活就業人員達到退休年齡后不繳費享受醫療保險待遇作了繳費年限規定，而且年限普遍較長，并附帶實際繳費年限和連續繳費年限的規定。從全國看，絕大多數統籌地區規定，靈活就業人員達到退休年齡后不繳費享受醫療保險待遇必須實際繳費年限不低于10年，累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年。一些靈活就業人員反映，與單位就業人員相比，深感自己是社會醫療保險領域的“二等公民”。 享受社會保險補貼政策比較困難。2007年社會保險補貼季均享受人數為426萬人，全國靈活就業人員的醫療保險補貼平均為每人每月71元，由再就業資金支付。這項政策不僅能幫助就業困難人員參加醫療保險，而且有利于促進就業，屬于花錢建機制、不養懶人的好政策。但是，我國出臺社會保險補貼政策的大背景是為了促進就業，因此政策的制定及落實主要由就業機構負責，而養老保險和醫療保險由社會保險機構負責，這在一定程度上造成社會保險補貼政策知曉率低，很多靈活就業人員不知道參加醫療保險還能享受政府補貼，積極維權踴躍申請也就無從談起。另一方面，由于全國對靈活就業人員的認定沒有統一標準，再加上社會保險補貼資金由中央財政和地方財政按照6：4的比例分擔，一些財力有限的地方在實際操作中“可湯下面”，控制享受社會保險補貼的人數，其中對靈活就業人員享受社會保險補貼的審批尤為嚴格。課題組在調研訪談中發現，相當一部分符合條件的靈活就業人員因無法申請到社會保險補貼，無力以個人身份參加醫療保險。 缺乏強有力的執行手段。除了上述政策性因素外，還有推進手段因素。對單位從業人員而言，城鎮職工基本醫療保險是強制參加的社會保險，經辦機構可以動用法律手段要求單位參保，而且主要繳費承擔者是單位，不參保意味著福利損失，因此單位從業人員有積極性敦促單位參保并監督單位按時足額繳納保費。靈活就業人員遵循的卻是自愿參保原則，經辦機構手中沒了“強制參保”這根“大棒”，對這部分人只能用“胡蘿卜”鼓勵引導參保。各地為了鼓勵靈活就業人員參保，采取了一些措施，如規定靈活就業人員必須在辦法實施后一定時間段內辦理參保手續，超過期限未參保的，以后參保需從政策實施起補繳保費并收取滯納金等，但成效非常有限，目前可以使用的“胡蘿卜”——社會保險補貼政策惠及面又相當有限。 靈活就業人員或更傾向參加城鎮居民基本醫療保險。2007年國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），雖然靈活就業人員作為從業人員不屬于居民，但由于：靈活就業人員多無明確的勞動關系，從業身份很難識別；城鎮居民基本醫療保險對所有的參保人員實行財政補貼政策，對參保人員有一定吸引力；靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，缺乏強制手段。因此，實際上相當一部分試點城市的靈活就業人員，尤其是低端靈活就業人員參加了城鎮居民基本醫療保險。#p#分頁標題#e# 隨著《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（國發[2009]12號）的出臺，各地貫徹落實由靈活就業人員自愿選擇參保的相關政策要求，并就靈活就業人員在各種醫療保險制度間轉換的參保年限計算和待遇享受問題進行了詳細規定。根據現有統計數據估算，已有更多的靈活就業人員參加了居民醫療保險。數據顯示，2009年后靈活就業人員參加職工醫療保險情況一改2004年～2008年來的快速增長趨勢，2009年參保人數與2008年持平，2010年參加職工基本醫療保險的靈活就業人員為2286萬人，在上年較低基數的基礎上增長率也僅為13%。 中國醫療保險研究會開展的針對城鎮居民的入戶調查也支持這一判斷。2007年～2010年在15歲及以上城鎮各類從業人群中，除正式員工和離退休者外，其他人群選擇城鎮居民醫療保險的比例無一例外地高于城鎮職工基本醫療保險。而且，個體及自由職業者在城鎮居民基本醫療保險參保者中所占比例逐年增高。創新思路解難題為更好地解決靈活就業人員醫療保障問題，實現醫療保險制度的可持續發展，針對靈活就業人員醫療保險政策實施過程中出現的問題，結合我國就業形勢和醫療保險發展趨勢，現就進一步完善靈活就業人員醫療保險政策提出如下建議： 做好制度和機制設計，為各類靈活就業人員提供不同選擇。如前所述，我國的靈活就業人員情況比較復雜，需求必然不同，設計也宜多元。從目前情況看，對與用人單位簽訂勞動合同收入穩定的靈活就業人員，應強制參加城鎮職工基本醫療保險。對收入高于一定數額的高端個體靈活就業人員，宜用良好的制度設計吸引其參加城鎮職工基本醫療保險。北京市靈活就業人員問卷調查顯示，關于參加社會醫療保險的原因，60.4%的調查對象選擇了“原來有保險，為了接續保險關系”，說明多數人有良好的保險意識；位居第二位的選項是“統一組織的，不參加不行”，說明強制性也能發揮一定作用。關于選擇城鎮職工基本醫療保險的原因，調查對象有與上題異曲同工的選擇。66.3%的調查對象選擇了“退休后不繳費即可享受醫保待遇”，說明多數人看重長遠。對其他靈活就業人員，城鎮戶籍的，允許其自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；農村戶籍的，允許其自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。但不管選擇哪種醫療保險，應堅持單一參保原則，即只允許選擇參加一種基本醫療保險，同時，完善管理服務，避免重復參保、重復補助、重復支付。 促進靈活就業人員參加城鎮基本醫療保險。一是對以個人身份參加城鎮基本醫療保險的靈活就業人員，要逐步放寬戶籍限制，應明確凡是在當地居住就業并自愿按照當地政策繳費參保的，都允許參保。 二是取消捆綁參保的規定。在當前靈活就業人員經濟能力有限的情況下，應本著急用先行的原則，允許靈活就業人員先參加醫療保險，解決大病醫療保障問題，防止因病致貧。 三是提供多種參保選擇。對參加城鎮職工基本醫療保險的單位靈活就業人員及高端靈活就業人員，允許其根據經濟能力選擇“統賬結合”醫療保險或“單建統籌”醫療保險。對自愿選擇參加職工基本醫療保險的其他靈活就業人員，可根據情況適度降低繳費基數。如北京市規定，凡是享受社會保險補貼政策的靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，以上一年本市職工月平均工資的70%為基數繳納基本醫療保險費。2009年實施的《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》，更是進一步強化參保激勵，所有參加職工基本醫療保險的靈活就業人員均以上年本市職工月平均工資的70%為繳費基數。四是加大政府資金支持力度。當前應擴大享受社會保險補貼政策的人群范圍，從“4050”人員擴大到就業困難人員，并適當延長社會保險補貼政策的期限，讓更多的靈活就業人員可以享受社會保險補貼政策。長遠看，應為低端靈活就業人員建立靈活就業社會保障補助金制度。 盡快研究制定銜接政策，有效保障靈活就業人員醫療保險權益。抓緊研究制定城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險兩項制度的銜接政策。一是參保變更流程。通過總結各地的做法，明確原來參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員選擇參加居民基本醫療保險，或原來參加居民基本醫療保險的靈活就業人員選擇參加城鎮職工基本醫療保險的經辦流程。二是繳費年限折算問題。比如是否可規定，靈活就業人員參加城鎮居民基本醫療保險后改參加城鎮職工基本醫療保險的，補繳二者之間的差額部分后，參加居民基本醫療保險的繳費年限就可計算為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限?；蚋鶕用窕踞t療保險繳費和城鎮職工基本醫療保險繳費的比例，把居民基本醫療保險的繳費年限折算為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。三是醫療保險待遇銜接問題。明確靈活就業人員，尤其是慢病患者在城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險兩種制度轉換期間的醫療保險待遇，防止造成待遇空檔。 完善靈活就業人員信息統計與基金監測，實現醫療保險的可持續發展。一是針對靈活就業界定模糊、基數不準的現狀，及時跟蹤了解各地靈活就業進展情況，提出靈活就業的界定標準，逐步規范統計口徑。二是建議開展大型入戶調查，準確了解靈活就業人員的就業狀況與保障需求，增強完善政策的針對性。三是做好靈活就業人員參加城鎮居民基本醫療保險的數據測算，加強基金收支監測，為基本醫療保險制度的穩健運行提供支持。 逐步整合制度，邁向城鄉統籌的醫療保險制度。我國從1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，幾經發展，從最初只有“統賬結合”到困難企業參?？梢灾唤ńy籌基金不建個人賬戶，從最初的城鎮各類單位及職工參加同一醫療保險辦法到靈活就業人員、農民工等群體有了單獨的醫療保險辦法，農村居民也從2003年起逐步擁有了新型農村合作醫療。這雖然使制度更靈活，適應性更強，有利于擴面，但醫療保險制度按人群身份被分為一個個“孤島”,增添了參保人員因身份變更從一種醫療保險辦法到另一種醫療保險辦法的轉換環節，不僅增加了管理成本，而且帶來一系列政策銜接問題。#p#分頁標題#e# 從將來發展計，應逐步完成制度整合，最終統一城鄉基本醫療保險制度。走向不按人群分類，通過不同的繳費標準與待遇水平設計，由居民自主選擇相應檔次。 另外，根據醫療保險自身規律和未來發展需要，有必要著手探索實行家庭整體參保的必要性與可行性。數據顯示，靈活就業人員家庭收入情況好于個人收入情況。因此，我們還對個人月收入、家庭月收入與險種選擇、合理繳費比例進行了相關分析，并得到以下結論：個人月收入與選擇參加何種保險以及個人認為合理的繳費比例不存在相關性；而家庭月收入則與選擇參加何種保險以及個人認為合理的繳費比例存在相關性。 由此可粗略推斷，關于社會保障的家庭生命周期理論適用于我國靈活就業人員的醫療保險選擇。也就是說，個體和家庭可能在家庭內部對靈活就業和正規就業進行創造性組合，將其作為有效分散風險、獲取最大收益的家庭發展戰略。如果沒有準確的繳費能力調查，所有靈活就業人員均完全自由選擇參保類型，有可能形成保障不公，并對醫療保險基金的收支平衡造成影響。