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當今世界，眾多國家都面臨著醫療衛生人力資源發展不足的問題，這已經成為各國實現合理醫療衛生目標的主要制約因素。如何實現與個人和社會發展相適應的醫療衛生人力資源替代策略？強化作為醫療人力資源直接來源的醫學教育的內在社會責任性已經成為各國醫學教育工作者的共同選擇。2010 年，來自全球130 多個組織的代表和專家齊聚加拿大，圍繞醫學教育的責任、專業化的原則和政策開展了三輪德爾菲分析，就如何提高醫學院校應對社會未來醫療衛生挑戰的能力展開討論，并最終形成了2010 全球醫學院校社會責任標準共識（Global Consensus for Social Accountabilityof Medical Schools,GCSA2010）。本文將從卓越醫學教育社會責任的產生基礎、多層次的社會責任劃分等方面回溯全球醫學院校社會責任標準共識的形成過程，在此基礎上對卓越醫學教育的社會責任進行再認識。
一、卓越醫學教育社會責任的產生基礎
（一）醫療衛生服務的多元化社會需求卓越醫學教育社會責任的產生離不開日益顯著的醫療衛生服務多元化需求的影響。隨著全球化引發的開放式競爭的加劇和社會管理透明化進程的不斷發展，以及對維持經濟增長與社會正義間的平衡的呼聲愈發強烈，人們開始更多地關注自身公共利益所涉及的資源。醫學教育機構跨越衛生與教育兩大領域，對于解決社會醫療衛生需求與挑戰具有舉足輕重的地位，其所承擔的教學、研究、服務三大功能以及一定的醫療管理和醫學人力資源分配作用已然成為社會關注的焦點之一。通常，一個國家國民醫療衛生事業的成敗取決于是否充分關注社會對于醫療衛生服務的反饋，且不斷提高其內在的質量、公平性、針對性和效率，并將這一價值理念內化到醫務人員的服務過程中以便更好地表達其內在意義[1]。醫療衛生服務的質量價值核心在于以人為本，通過有針對性和統籌協調的服務措施滿足人們的多元需求。公平性意味著社會中人人能夠享有相同的基本醫療衛生服務。針對性是指優先關注民眾最需要和最普遍的醫療問題以及社會弱勢人群。效率則是指充分利用可用的資源來幫助普通大眾。由此，形成了對醫療衛生服務產生影響所涉及的質量、公平性、針對性和效率四個價值衡量維度。
（二）醫學院校的行業與社會影響力醫學院校社會責任的履行需要通過其外鑠和內隱的行業與社會影響來實現。那么一所醫學院校如何通過其所蘊含的教學、研究和服務功能對醫療衛生服務產生最大影響力呢？圖1表明一所醫學院校在“計劃”、“執行”、“影響”三個階段應有的價值觀和相應的社會責任[2]。以教學功能為例，計劃階段對于公平性的關注可以通過是否具有解決不同地區和領域醫療衛生不均衡發展的培養計劃體現，具體而言，即為醫療衛生服務不足地區和領域培養合格的畢業生。執行階段則可以通過設計一系列專題課程培養學生服務于某些特定地區的能力或為一些衛生領域急需項目的醫療、教學、研究進行相應資源的再分配來體現。影響階段包括與政府、醫療機構等利益相關方進行積極協商，拓展社會急需衛生領域的崗位，以聘用更多的畢業生。目前，隨著對于教學、科研、服務活動的環境、共同一致的基本價值觀、嚴格的同行評審制度和同其他部門合作伙伴關系的重視，醫學院校獲得了更多對于醫療衛生服務產生積極影響力的條件。但是醫療衛生服務的質量并不完全僅取決于衛生服務體系，還涉及政治、經濟、文化、環境和生物等一系列因素。這也就決定了醫學院校對醫療衛生服務產生影響需要諸多因素采取共同和協調的行動。例如，通過畢業生的質量和數量對醫療服務產生影響就需要衛生政策制定者、衛生服務提供者和衛生從業者本身等一系列利益相關方的協作行動。
二、基于多層次的社會責任實現方式
（一）社會責任層次劃分基礎Boelen和Heck在1995年提出，有必要建立一種具有共識性的醫學院校社會責任促進標準，并將其作為諸多國家醫學教育評價認證方案設計的內在指標性元素[2]。社會責任標準的本質在于，通過推動有意義的實踐來努力實現服務社會的計劃目標，促進醫療衛生服務獲得卓越，以期對醫療衛生領域產生重大影響，并能直接或間接地有助于人們的健康。這說明社會責任的實現是醫學教育追求卓越的社會性基礎條件。因此，WHO 將一所醫學院校的社會責任標準定義為：醫學院校的教學、科研和服務活動應優先滿足由政府、醫療機構、醫學專家和公眾共同確定且是社區、地區或國家亟待解決的醫療衛生問題，這是一種責任和義務[1,2]。當然，這是一項縮小理想與現實之間差距的任務。雖然任何一所醫學院校的人才培養項目的初衷都是最大限度地服務于民眾的健康需求，但仍具有一定的復雜性和挑戰性，需要教育和衛生系統相互作用，形成一個較為復雜的適應系統，加強和改善原有的醫學教育。加拿大皇家未來醫學委員會在 2004 年提出，建立分層分類社會責任履行模式，促進醫學教育探索在正確的時間、正確的地點同正確的伙伴進行正確的醫學實踐，以培養優秀的醫生[3]。然而 Neusy 等人認為，醫學教育的復雜性決定了不會出現一種固定不變的醫學院校醫療衛生服務的影響路徑和評價模式，根本出路在于建立一種具有反饋環路的分層次、多因素的綜合分析方法[4]。
（二）社會責任層次結構根據加拿大皇家未來醫學委員會提出的分層分類原則，社會責任感（SRb）、社會響應力（SRv）和社會責任標準（SA）三種不同分類代表了社會責任實現的三個不同層次[5]。一所醫學院校的社會責任感是指能將對于社會職責的認識轉化為行動；而社會響應力是指努力專注于在課程中付諸行動來回應和滿足社會需求；社會責任標準則擴大了行動的范圍、增加了醫學院校積極響應社會需求的書面說明文件要求，通過書面闡述行動理由，說明付諸行動可能獲得的結果和前期論證結論，并且強調作為醫學院校回應社會責任行動重點的優先解決事項需要各利益方共同參與完成。社會責任圖 1 不同階段社會責任的價值觀感、社會響應力和社會責任標準這三個不同層次的社會責任實現方式由低到高呈現梯度化發展。圖2描述了三者之間的關系，表達了滿足不同梯度社會需求從“隱性”到“顯性”的飛躍[6]。其中社會需求必須通過患者、公眾、家庭、當地社區和整個社會等在廣泛范圍內進行理解。圖 2 社會需求分層反饋[6]任何一所醫學院校的社會責任感、社會響應力和社會責任標準的實現必須通過人才培養。由圖 2 可以看出，在第一層次即社會責任感狀態下，內隱性地表明學校的任務目標并不直接來自于對社會需求的仔細分析，存在著學生與社會需求之間不匹配的高風險，且無法解決目前評估或認證機制中社會責任評價的缺失。例如，就醫療衛生服務公平性而言，一所具有社會責任感的學校雖然能提供包含對醫療衛生不足和差異產生影響因素的公共衛生和流行病學相關的課程，但不能幫助學生全方位接觸到該領域的真實生活情境[6]。而一所有社會響應力的學校則不會局限于社會責任感狀態，而會鼓勵學生參加以社區為基礎的活動并將之貫穿到課程當中，借此來評估學生能力，鼓勵學生更多地服務于最具有需求的人群，引導畢業生流向醫療衛生欠發達地方。如圖 2 所示，從學校培養目標到畢業生結果又返回目標的反饋環路作為補救措施而存在，因而形成了一個改進后的社會需求響應系統。一所具有社會責任標準的學校，其“社會需求”是管理循環的基本組成部分[7]。學校通過參與需求分析，調整教學計劃和活動項目，并論證前期預估的目標結果是否通過畢業生達到滿足社會需求的功能。當然這一反饋循環模式也可同樣用于醫學院的研究和服務功能。#p#分頁標題#e#
（三）不同層次社會責任實現方式的關系圖 3 在 6 個基本維度上比較了社會責任感、社會響應力和社會責任標準三組概念，并解析了社會責任范圍的逐步拓展并最終到達社會責任標準的過程。三個概念并沒有嚴格定義各自的具體特點，而是主要描述了一個社會責任實現方式的漸進過程，有助于醫學院校社會責任響應系統根據自身的實際情況聚焦于社會需求的不同層次。社會需求只是作為客觀依據，既不暗示應具備的社會責任感，也不明確產生社會響應力或是有預見性地履行社會責任與義務。社會責任標準則要求醫學院校在全面研究國內外發展趨勢的基礎上做好準備，以應對社會未來在人口學、流行病、經濟、醫療衛生系統調整和衛生專業人員角色變化等方面的可預見性轉變，通過積極的系統反饋循環和自我能力適應盡量將不良風險最小化[8-10]。首先，就醫學教育機構目標而言，醫學教育機構的任務目標是提高服務質量、滿足社會需求的前提條件之一。其目標的有效性是基于準確描述社會當前和未來需求的結果，因而應更多地考慮社會意見而不是教師自身直觀的想法來定義醫學教育機構的目標。其次，就教學計劃而言，當前以理論學習為特征的價值取向正向以反映學生未來醫療服務工作的社會服務性學習的價值取向轉變，因而大大增強了學校教學計劃同社會責任的相關性，也十分有利于社會責任標準理念下學習者對于社會環境背景的充分認識，有助于學生在專業方向上選擇社會最需要的領域。再次，就畢業生質量和評價重點而言，通常所說的“優秀畢業生”并不是一種準確表達醫學教育成果的方式。相對而言，將醫學教育成果解釋為學生符合“專業化”的需要則更加貼切。因為醫學教育的目標是將學生培養成為優秀醫務人員、患者自主權的支持者和社會正義的倡導者。一所具有社會責任標準的學校，其畢業生更應成為促進公平和有執行力的醫療服務系統的積極推動因素之一。由此，最新的基于社會責任標準的“服務性學習”概念建立了積極的學習反饋循環，納入了有責任標準的學習和實踐經驗。越來越多的醫學教育認證機構和改革者采納了這一概念，將充分參與服務性學習作為評價的關注重點[8,9]。圖 3 不同層次社會責任概念辨析[6]最后，就評價主體而言，圖 3 說明社會責任義務評價的本質有別于其他同類概念。社會責任感主要聚焦于過程和學校內部參與認證的評價者，而社會響應力則擴大到關注對社會需求產生影響的成果并且要求外部同行評審。Woollard 指出，一所具有社會責任標準的學校應努力優化和配套干預策略和措施，以滿足當前和未來的需要、應對社會面臨的挑戰，并和利益相關方一起更多地參與服務社會，從而最終實現改善醫療衛生服務的預期結果。因此，對一所具有社會責任標準的學校而言，其關注范圍應擴大到能夠對醫療衛生系統產生影響的績效和改善公眾醫療衛生狀況，且社會民間代表作為其合作伙伴參與認證評估和反饋工作[7]。
三、卓越醫學教育的社會責任再認識
（一）“卓越”目標與GCSA2010全球共識2011年，Charles撰文指出，追求以循證醫學為特征、基于社區實踐的科學方法影響和改善公眾健康的行為應被視作追求卓越的標志之一[6]。現今西方大部分頂尖醫學院校將努力通過與社會的互動對醫療衛生服務產生更大的影響力視為未來的最大挑戰，這也是醫學院校追求卓越和履行社會責任標準的首要目標之一[9,10]。2009年加拿大聯邦政府出版的《醫學教育發展白皮書》建議將社會責任標準納入醫學院校的共同奮斗目標之一，并提出了10 條建議原則，以適應醫學教育未來發展需要。其中第一條是：社會責任感和社會責任標準應成為醫生和醫學教育機構的核心價值觀，起著觀念性的指導作用。個人與團隊、醫生和醫學院校應該努力應對和滿足多元化的個人和社會需求，承擔與國際要求相匹配的責任[3,5]。2010年形成的 GCSA2010 全球共識對醫學院校的社會責任標準進行了功能性定義，因而其所包含的 10項基本原則方向和每個方向下的具體標準也就成為了卓越醫學教育再認識的基礎[11]。其核心在于：致力于改進醫學教育質量，從本地區到全球范圍內對人們的醫療衛生需求產生影響并促進醫學教育標準、評價工具和認證制度的發展。無論各個醫學院校在執行社會責任標準時如何變化，但是所有關于社會責任的工作都圍繞著醫學教育社會責任標準的核心理念———幫助醫學院校明確專注于最有可能實現的服務社會責任方向，并努力保證各項工作聚焦于這一過程，以社會責任標準原則為基礎，對教師、研究人員、醫務人員、學生和管理者等參與方的行為和服務社會責任的可用資源進行管理[12]。就 GCSA2010 共識的整體而言，盡管不同的國家和地區有著各自不同的社會環境和需要優先解決的問題，但具有結論性的10 項基本原則方向共識反映了各方普遍認同的醫學院校應具備的社會責任標準[11]。由表1 可見，這 10 項基本原則方向圍繞對公眾醫療衛生狀況產生影響這一核心目標，從醫療衛生需求分析到需求影響效果確認，涵蓋了一系列完整的系統性社會責任標準問題。這是一個始于理解社會大環境、分析醫療衛生服務面臨挑戰和需求并建立伙伴關系、開展有效行動（方向 1 和方向 2）的邏輯過程。而作為主體的醫學教育策略的制定應來源于實現醫療衛生服務需求所需的醫務人員工作角色和工作能力（方向3和方向4），并在實施過程中保持其與研究和服務策略的一致性。同時，通過標準的建立引導醫學院校去追求卓越的高水平（方向6和方向 7），并將這些標準上升到國家教育認證層面予以認可（方向8）。當然，雖然社會責任標準已經成為西方醫學教育的一種普遍認同價值（方向9），但本地社會仍然是卓越醫學教育最終成效的評價者（方向10）。表1 GCSA2010的10項基礎原則方向
（二） 以 GCSA2010 共識為基礎的醫學教育社會性評價在GCSA2010 出現之前，對于醫學教育社會責任標準的應用評價主要在理念層次，而采用的標準也主要是諸如 WFME2003 這樣的全球醫學教育標準內的社會責任標準內涵元素。但隨著 GCSA2010 共識的形成，新的醫學教育社會責任標準評價逐步偏重于包括投入、過程、產出和影響在內的多階段過程評價，其內在具體元素應從 GCSA2010 所包含的 10 項基本原則和現有的醫學教育標準中進行提煉和篩選。2010 年會議后，Boelen 和 Woollard 在投入、過程、產出和影響的經典分段式理論基礎上率先提出了將 CPU 模式（C 是概念化，P 是成果，U 是可行性） 作為社會責任標準的評價框架[9]。CPU 模式中的三個具體概念雖然互相連接又互相依賴，但每個概念下的具體組成元素都圍繞醫療衛生服務的標準化。“概念化”一級指標下的元素包括設計滿足社會需求的標準化指標元素和系統需要使用的指標元素。“成果”一級指標涵蓋學習和培訓所需要掌握的大部分重要能力。“可行性”一級指標主要指院校應采取基本的主動行為以確保訓練有素的專業人員對社會需求作出最佳回應，并且其內涵應優先考慮措施和要素的“可用”或“有用性”。此外，還需要強調能力、真實工作環境和實踐機會三者的統一。#p#分頁標題#e#
四、GCSA2010共識對我國卓越醫生教育培養計劃的啟示2011年12月，教育部、衛生部聯合召開全國醫學教育改革工作會議，提出準備組織實施卓越醫生教育培養計劃。全球醫學教育社會責任的新標準對我國即將起步的卓越醫生教育可以有以下幾個方面的啟示：
（一）卓越醫生教育培養計劃與服務社會需求緊密銜接卓越醫生教育培養計劃以落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》精神和服務醫療體制改革為目標，主動全面對接醫療衛生事業發展和民眾多樣化的健康需求。在改革試點計劃項目前期，不同院校應結合自身特色，注重客觀分析社會需求，充分發揮不同類型醫學院校的服務社會功能，結合辦學定位、學科特色和服務面向等，明確服務社會責任層次的重點。在項目中期，應根據各地區的實際醫療衛生需求和高校的自身情況，在“計劃”、“執行”、“影響”三個階段分別從社會責任感、社會響應力和社會責任標準三個層面上有序展開并有所側重，著力從培養創新精神和解決問題的能力方面提高學生服務國家和人民醫療衛生不同需求的能力，鼓勵院校在培養計劃中建立社會需求反饋機制，實現服務社會責任水平的整體提升。
（二）建立符合國情的社會責任分層標準并納入現行醫學教育標準當前我國《本科醫學教育標準》和《本科中醫學教育標準》中有關社會責任標準的內容主要存在于畢業生等指標的內涵之中，缺乏對于社會責任標準的清晰表述?？梢越梃b國際通行做法，在 GCSA2010 共識原則的基礎上，圍繞現階段我國醫療體制改革這一核心目標，建立與醫改大目標和具體目標相適應的醫學院校社會責任分層標準，并將標準上升到國家教育認證層面。也就是說，將其納入到目前普遍使用的國家層面醫學教育標準，并同院校準確定位、內涵建設、優勢特色等綜合評價標準結合起來，貫穿醫學教育質量標準的培養模式、教學團隊、課程教材、教學方式、教學管理等重要環節。
（三）社會責任標準評價與專業認證緊密結合社會責任標準的反饋離不開評價。目前，西方醫學教育將醫學院校的社會責任反饋同醫學教育專業認證進行了有效銜接。這也為我國醫學院校的社會責任績效評價提供了思路，有利于從宏觀制度層面引導醫學院校主動對接多元化的社會需求，使社會責任感成為我國醫學教育的核心價值之一。同時，積極開展社會責任標準評價框架的本土化研究，在理論層面上借鑒投入、過程、產出和影響的經典分段式理論，盡快提出符合我國醫學教育特征的社會責任評價模式。在具體操作層面上納入GCSA2010的評價標準，制定符合國際通行要求的醫學教育社會責任認證指南或手冊，明確醫學教育社會責任標準的認證程序，保證社會責任標準評價成為醫學教育認證的核心要素之一。
