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摘要
目的：探討臨床藥師在非小細胞肺癌（NSCLC）患者治療中藥學監護的效果。方法：試驗組中臨床藥師通過參與試驗組患者化療方案制定、護士給藥指導、對患者用藥后的療效和不良反應進行跟蹤監護，對照組無藥師參與。比較試驗組和對照組患者的不良反應發生情況。結果：試驗組患者明顯減少化療輔助用藥，不良反應發生率顯著減少，惡心、嘔吐（P<0.001）、骨髓抑制（P=0.002）和肝功能損傷（P=0.014）與對照組相比減少，具有統計學差異。結論：臨床藥師對NSCLC治療的藥學干預措施有效可行，促進臨床化療方案有效執行，提高了化療效果和改善了患者生活質量。
關鍵詞
非小細胞肺癌；化療；臨床藥師；藥學監護
肺癌患者死亡率占全部惡性腫瘤患者死亡的29%[1]，近年發病率和死亡率逐年上升。非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）是肺癌中最常見的類型，占85%~90%[2，3]。很多NSCLC患者在確診時已是晚期，失去了手術治療的最佳時期。因此，化療是NSCLC患者主要的治療手段。化療療效與患者個體差異、腫瘤分期以及化療方案等有關，化療方案執行過程中的問題、化療相關不良反應也會影響療效以及患者的生活質量。藥師在癌癥患者治療團隊中發揮越來越重要的作用[4]。研究發現，臨床藥師通過關注調適患者心理、提供輔助治療方式等可以提高癌癥患者化療效果[5-9]。本文對比兩組有無臨床藥師參與NSCLC患者化療團隊的治療效果，探索臨床藥師參與治療非小細胞肺癌的工作模式，分析其發揮的作用。
1資料與方法
1.1病例選擇
本研究選擇2013年1月~2015年1月在鼓樓醫院住院的NSCLC患者237例。對照組122例，僅有醫護人員參與患者治療過程監護；試驗組115例，除醫護常規監護外，引入藥師參與到患者化療過程的監護。藥師介入前患者體檢血液學、肝腎功能、心電圖等均正常，接受一線化療方案，至少兩個療程，化療期間沒有聯合其他治療方法。研究方法為病例資料回顧性研究。兩組一般資料無統計學差異.
1.2化療方案
所有患者接受至少兩個療程鉑類為基礎的兩藥聯合化療方案。鱗癌治療主要是鉑類聯合吉西他濱（1000mg•m-2，第1、8天給藥）21天為一周期；腺癌治療主要是鉑類聯合培美曲塞（500mg•m-2，第1天給藥）21天為一周期。
1.3不良反應判定標準與統計方法
骨髓抑制、肝臟損傷和惡心、嘔吐等不良反應分級按WHO分級標準。統計使用SPSS19.0軟件分析，計數資料采用χ2檢驗及Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為有統計學意義。
2結果
2.1臨床藥師參與非小細胞肺癌患者藥學監護的主要內容
臨床藥師進行藥學監護主要從醫、護、患三方面全面入手。首先，參與醫療團隊的化療方案合理性探討和患者不良反應防治，建議化療主藥劑量調整78次及化療方案調整23次，均得到醫師采納。其次，對護理人員提供藥物咨詢，共干預給藥時間54次，輸注速度95次，給藥順序189次。再次，藥師對患者進行入院宣教及出院帶藥用藥指導，特別關注化療過程中不良反應的發生癥狀、處理。此外，電話回訪一次以上。
2.2兩組化療患者主要輔助用藥情況
NSCLC輔助用藥主要為對抗或者預防不良反應的藥物，如抗過敏、止吐、護胃、升白細胞藥以及保肝藥。與對照組相比，試驗組使用的抗過敏藥、止吐藥、保肝藥等用藥種類較少，結果有統計學顯著意義（P＜0.01）；而兩組間護胃藥、升白藥使用品種數未見有統計學差異。
2.3兩組化療發生不良反應的情況
化療引起的不良反應是影響療效以及患者生活質量的主要原因。臨床藥師通過一系列干預措施，達到減輕藥物不良反應的目的。經過臨床藥師介入后，化療患者的惡心、嘔吐、骨髓抑制以及肝功能損傷等明顯減少（P<0.001，P=0.002，P=0.014），有效地控制化療藥物的不良反應，提高了化療療效，延長患者的生命。患者入院一次化療方案為一頻次。
3討論
3.1臨床藥師介入非小細胞肺癌患者治療措施和模式探索
進行醫囑審核、關注藥物相互作用和配伍禁忌、監測患者用藥后的療效與不良反應，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、合理、經濟，是藥師在本研究中所關注并實踐的重要工作內容。藥師可以提供治療藥物的相關建議，與醫師共同制定個體化治療計劃，如化療藥物用量、藥物選擇、給藥時間以及藥物劑量調整等。但是這方面工作很艱難，藥師干預之后兩組鉑類藥物的使用并沒有統計學的差異，藥師參與醫師的化療工作有待加強。一方面，醫師與患者為了縮短患者住院時間，縮短單次化療的時程，主要是化療藥物吉西他濱的使用。在研究過程中發現，有很多患者的吉西他濱化療方案并不是指南推薦的第一、第八天給藥，而是縮短為第一、第五，第一、第四，甚至有第一、第三天給藥者，很大程度上增加了患者的不良反應的發生。在跟蹤患者的過程中發現，縮短時程的化療方案的患者，胃腸道不良反應、血液毒性、肝臟損傷都比接受正常時程化療患者的發生率要高。因此，藥師通過與患者、醫師溝通，調整給藥時間，降低了不良反應的發生率。另一方面，與其他藥物不同的是，化療藥物的正確使用能夠保證其療效并減少副作用，但是護理人員由于專業限制，可能缺乏化療藥物的具體知識，因此臨床藥師可以對藥物配置全過程提供藥學服務[10-13]，包括化療藥物的溶媒選擇、給藥時機、給藥順序、輸注速度、輸注時長、注意事項等。在本研究中，藥師在這方面的工作取得很大進步。另外，藥師制定了化療方案的給藥順序表，其中包含了非小細胞肺癌一線、二線化療方案用藥，化療輔助用藥的詳細順序以及溶媒選擇，降低了護理人員在藥物配置與執行過程中差錯率，提高了用藥的安全性。此外，藥師在醫囑審核過程中，能夠從根本上發現化療方案的不合理性、用藥之間的相互作用，有效地避免了不良反應的發生。在化療過程中出現的不良反應是患者不能耐受，醫生在情急之下，加用了同類型的化療輔助用藥；在患者出院帶藥時醫師開具了口服的保肝藥、護胃藥，但是在住院期間化療處方中包含了保肝藥、護胃藥的各種制劑，諸此，皆涉及重復用藥。一項回顧性研究表明，腫瘤患者對疾病本身和治療知識的缺乏導致其依從性差，引發不良反應，療效不理想[14]。因此，臨床藥師重點關注對患者的教育，定期制作疾病治療進展手冊，宣傳不良反應的預防、發現以及治療，以期提高其治療的依從性。在治療活動中，臨床藥師在醫師、護理人員以及患者之間扮演著不同的角色，發揮不同的作用，提供不同的藥學服務，與醫師、護理人員以及患者共同提高整個治療的安全性和有效性。
3.2臨床藥師干預化療方案中輔助用藥的使用
非小細胞肺癌化療藥物主要是細胞毒類藥物，其副作用和不良反應影響療效和臨床使用。因此，在患者化療前后需要使用輔助藥物，預防不良反應和副作用的發生。藥師主要關注臨床常見的不良反應，如過敏、胃腸道反應、骨髓抑制以及肝功損傷的防治。在藥學服務過程中藥師發現臨床存在的問題：（1）藥物用法、用量不適宜，患者和醫師為了縮短住院時間，尤其是培美曲塞化療方案患者，由于其一天給藥，醫師處方中輔助用藥增加或者給藥頻次增加。為解決此類問題，與對照組相比，藥師增加了實驗組出院帶藥的人次，降低病人出院后的化療不良反應并提高其生活質量；（2）重復用藥，將藥理作用相同的兩種藥物同時使用，如泮托拉唑和埃索美拉唑。
3.3臨床藥師在非小細胞肺癌患者中的藥學監護效果
細胞毒類藥物不僅作用于腫瘤細胞，同時在一定程度上也作用于正常細胞，引發藥物不良反應?；熥畛Ｒ姷母弊饔冒◥盒?、嘔吐、骨髓抑制以及肝功能損傷等，大約50%的化療不良反應是可以預防的[15]。在化療治療團隊中，臨床藥師可以提供藥學服務，監測評估不良反應，并建議醫師采取措施控制不良反應[16，17]。臨床藥師通過各種有效途徑介入化療的整個治療過程，審核化療主要用藥以及主要輔助用藥，降低化療產生的毒副作用。臨床藥師利用其豐富的藥學知識參與腫瘤的治療工作，可以防止和減輕化療的毒副作用。
4小結
本研究初步探索并實踐了臨床藥師在非小細胞肺癌治療團隊中扮演的角色，主要是對醫師、護理人員以及患者提供了藥學服務，達到降低化療過程中所產生的骨髓抑制、胃腸道反應以及肝臟損傷等主要的不良反應。希望越來越多的臨床藥師參與到腫瘤治療的藥學服務中，為腫瘤學科的治療實踐提供經驗，真正體現臨床藥師在醫療保健事業中，發揮不可或缺的作用.
作者：周丹麗 王堅 張晉萍 單位：無錫市兒童醫院藥劑科 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部 南京市第二醫院藥劑科
參考文獻
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