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［提要］該文探討在中醫醫院全面質量管理體系下，提升臨床中藥學服務質量的實踐與探索。結合醫院全面質量管理的考評體系，以臨床合理用藥、處方點評、不良事件上報、藥學相關科室工作質量等關鍵質量控制點為抓手，考核流程細則化、規范化，并對比分析臨床中藥學服務質量改進的成效。在臨床中藥學服務質量控制管理下，臨床科室不合理用藥得到有效管控，Near－miss呈下降趨勢，不良事件上報呈上升趨勢。臨床中藥學服務人員的業務素養得到較大幅度鍛煉與提升，臨床中藥學質量管理逐步走向精細化管理方向，有利于推動中醫醫院臨床中藥學服務質量快速、有效地提升。
［關鍵詞］中醫醫院；全面質量管理；臨床中藥學；服務質量
臨床中藥學是在中醫藥理論指導下，以合理、安全、有效地使用中藥為其主旨，是醫院臨床中藥學服務的主旨和核心，可為臨床更安全、有效、科學、合理地使用中藥，降低臨床用藥毒副反應的發生，避免藥源性疾病的出現等提供保障。隨著“健康中國”戰略的實施，中醫藥的服務能力與質量已引起社會廣泛的重視和關注，中醫醫院作為中醫藥傳承與發展的重要基地，臨床中藥學服務能力與質量顯得日益突出和重要［1－2］。本院自2017年實施全面質量管理，成立了全面質量管理領導委員會，設置了包括藥學考核組等14個考核組，具體落實醫院基礎質量、過程質量、終末質量的考核、檢查、監督、整改等工作。在這種背景下，臨床中藥學服務納入“質量控制”考核，對臨床中醫學服務模式的更新、人員綜合素質的提升等都具有重要的推動作用。
1臨床中藥學服務質量的過程質量控制
1．1臨床合理用藥的過程質量控制，規范醫生臨床用藥習慣與行為
本院藥學質量控制組依據《國家中醫藥管理局關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求，制訂了本院臨床用藥管理考核細則，細則針對西藥及中藥飲片的審核細則都有相應明確的規定。具體考核項目有：門（急）診處方及麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品處方、門（急）診及病歷中中藥飲片處方、住院患者歸檔病歷（隨機抽?。┲蓄A防性應用及治療性應用藥物記錄。具體考核內容包括：處方信息、處方超規定用量、適應證、藥品遴選、聯合用藥、重復給藥、配伍禁忌、用藥不適宜等細則共計11項，并分別給予每處（或每張）不適宜扣0．2分的考核，該扣分與科室及個人績效相關聯。在院級及科級質量控制“雙管齊下”的考核機制下，臨床醫生更規范，用藥更合理。臨床合理用藥的過程質量控制流程圖，見圖1。
1．2中藥注射劑臨床合理應用的過程質量控制
鑒于中藥注射劑合理使用所面臨的挑戰和問題，本院制訂了《河南省洛陽正骨醫院中藥注射液應用管理規定》，具體明確地指出了中藥注射劑臨床藥學服務的基本原則，藥學質量控制組梳理評估與重點考核了臨床適應證用藥、臨床辨證施治用藥、用法用量及用藥療程、聯合用藥、混合配伍、特殊人群用中藥注射劑等關鍵質量控制點［3－4］，構建了中藥注射劑臨床應用質量控制流程，確保臨床用中藥注射劑用藥合理性、安全性。具體質量控制流程.
1．3定期召開有針對性的質量培訓
針對臨床中藥學服務流程中的關鍵質量控制點，開展院級和科室的主題培訓，這是質量管控中的一項重要工作。本院藥學部和臨床藥學室每月定期召開臨床合理用藥培訓，培訓主題主要涉及用藥原則、中藥藥物用法與藥量、中西藥聯合應用的科學性、規范中藥炮制等。醫院定期邀請院外專家來院開展學術講座、學術座談等形式多樣的學術交流活動，內容包括藥物配伍研究、中藥質量標準研究、臨床藥物評價、循證醫學、轉化醫學等。通過深層次和有廣度的學術交流，鼓勵臨床醫生和藥師不斷學習，廣泛汲取學科動態和前沿知識，并在交叉學科的認知和知識更新等多元化、多視角學習中，不斷提高專業能力和職業素養?？己朔绞揭钥平滩?、藥學部聯合考核為主要形式，參會率和培訓成績計入考核。多部門聯動開展培訓、考核工作，大大提高了臨床藥師培訓學習的積極性和參會率。
1．4藥物不良反應（ADR）事件的過程質量控制
中藥及其復方制劑在臨床使用中，各種有效成分或毒性成分之間相互作用，進入人體后在機體的作用下發生多種復雜變化，增加了中藥ADR監測管理的難度。本院藥學質量控制組構建中藥ADR的3個階段的過程質量控制，使ADR的過程質量控制分工明確，責任到人，提高了質量控制成效。同時，醫院成立了ADR管理小組，藥學質量控制考核調動醫務部、護理部、藥學部等職能部門的積極性，建立完善的ADR上報制度，臨床藥學室在收到ADR報告表或報告電話后，在24h內派臨床藥師前往現場調查，詳細記錄，分析因果，上報市ADR監測中心，同時將分析結果和建議的處理意見及時反饋給報告人，并定期回顧性分析醫院內所發現的ADR事件，提出指導臨床用藥的意見。
2臨床中藥學服務質量管控的階段成效
自醫院全面質量管理體系運行，將臨床中藥學服務質量納入質量考核，藥學部、審方室、臨床藥學室等職能部門實施了科室聯動管控，取得了一定成效。與2017年同期相比，2018年第三季度本院處方合格率達98．87％，環比上升2．02％；接近差錯事件呈逐月下降趨勢，同比每月約下降1．65％；不良事件上報率同比上升0．98％。同時，臨床藥師參與會診率已達100．00％，臨床藥師所提出的合理化建議被采納率達到92．40％，臨床藥師工作成就感、個人獲得感達到95．30％，臨床中藥學服務患者滿意度達到93．32％，臨床中藥學服務質量得到較大幅度的提升和改進，臨床藥師在臨床合理用藥等方面，發揮日益重要的作用。
3討論
質量與安全是醫院生存與發展的永恒主題。醫院實施全面質量管理對醫院加強質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全等具有重要意義。自2016年11月實施的《醫療質量管理辦法》中明確規定，中醫醫療機構應加強中醫診療、藥事等質量管理。臨床中藥學是中醫醫院較具優勢與特色的學科，臨床中藥學由于其學科的特點，其發展受到某些客觀因素的影響，臨床中藥學服務質量具有較大的提升空間［5］，未來臨床中藥學服務前景應是“醫、藥、護”共同參與臨床診療計劃，共同承擔臨床治療風險，緊密結合，相互促進。本院將臨床中藥學服務納入質量控制考核，通過規范考核細則，合理運用臨床中藥學評價體系與指標體系，并借助信息化管理措施，對臨床合理用藥進行有針對性的基礎環節質量控制、過程質量控制和終末質量控制，使臨床中藥學服務流程更科學、更合理，在規范臨床醫生合理用藥的同時，有效提升臨床中藥學服務質量。中醫醫院臨床中藥學服務質量的提升與良性發展，在很大程度上決定了臨床用藥的合理性與科學性，同時也影響著醫院醫療水平與質量。隨著人們對中醫藥的關注和信賴日益增加，醫院臨床中藥學服務模式面臨著將過去傳統的以“藥”為主，逐步向“藥物與人之間的相互作用”的理念轉變。本院將臨床中藥學服務質量納入質量管控，對推動臨床中藥學在醫院藥學工作中的服務價值，實現了以服務患者為中心，保證藥品質量和合理、安全、有效使用中藥的目的。同時，極大地提升了臨床中藥師的工作價值和工作成就感，使臨床中藥師的工作模式步入“優質服務、快速發展”的快車道［6－11］。作者相信，臨床中藥學服務質量會呈現出“服務優質、管理規范、用藥安全、患者信賴”的良好局面。
作者:李潔 王秀真 羅石任 杜志謙 單位:河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院