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摘要：回顧1例罕見慢性心力衰竭合并急性泛發性發疹性膿皰病（AGEP）病人的臨床資料和護理過程。針對此例病人，醫護人員根據AGEP的疾病特點和中醫辨證分型制定了中西醫結合護理措施，包括加強病情觀察、生活起居護理、皮膚護理、用藥護理、飲食護理、心理護理和中醫適宜技術應用，經過精心治療和護理，病人生理、心理狀況得到明顯改善，病情好轉后出院。
關鍵詞：慢性心力衰竭；急性發疹性膿皰??；辨證施護；中西醫結合護理
慢性心力衰竭是由各類心臟疾病導致以呼吸困難、乏力、水腫等循環淤血為主要表現的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發展的最終歸宿，臨床病死率超過40％。急性泛發性發疹性膿皰病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）是一種罕見的嚴重皮膚不良反應，由Beylot等［1］1980年首先在法國文獻上報道并命名，其年發病率為0．01％～0．05％，可發生于任何年齡，且女性多于男性［2］，其主要臨床特征為彌漫性紅斑的基礎上迅速出現密集無菌性小膿皰，通常伴有高熱。約90％的AGEP發病是由藥物引起，尤其是β－內酰胺類抗生素和抗瘧藥以及鈣通道阻滯劑地爾硫卓［3］，少數病人由感染或其他因素所致。目前AGEP的發病機制尚無明確闡述，普遍認為它是一種T細胞介導的遲發型超敏反應［4－5］。慢性心力衰竭是心血管病科常見病種，但由于AGEP極為罕見，慢性心力衰竭合并急性泛發性發疹性膿皰病不僅增加了疾病診療難度，也為護理工作帶來極大挑戰。本文回顧1例慢性心力衰竭合并發疹性膿皰病病人的臨床資料，醫護人員在心力衰竭常規治療和護理的基礎上，根據發疹性膿皰病的疾病特點和中醫辨證分型制定了相應的護理措施，經過精心治療和護理，病人生理、心理狀況得到明顯改善?，F報告如下。
1病例介紹
病人，女，79歲，因“反復胸悶、喘息氣短、肢腫半年，雙下肢水腫性紅斑、膿皰伴疼痛4d”，于2021年6月26日收住本院心血管病科。入科時癥見：病人雙下肢彌漫性水腫性紅斑，上覆膿皰破潰結痂脫落，脫屑明顯，雙下肢膚溫偏高，觸痛明顯，雙上肢、背部、腹股溝、面部散在紅斑、瘀斑，皮疹對稱分布，背部瘙癢較前稍緩解，全身酸痛乏力，時感心慌、胸悶、喘息、呼吸困難，口唇輕度發紺，時有惡心欲嘔，口干口苦，雙耳聽力下降，睡眠差，二便調。查體：體溫36．6℃，脈搏100／min，呼吸24／min，血壓110／70mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意識清楚，口唇發紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。舌紅，苔白膩，脈弦。床旁心電圖示：竇性心動過速（心率118／min），T波改變（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3－V6導聯低平、倒置）；胸部CT提示慢性支氣管炎征象、肺部少許炎癥、主動脈及左側冠狀動脈管壁鈣化、肺動脈增粗、左心室稍大；檢驗結果提示：血常規中單核細胞和血紅蛋白均升高、低蛋白、高尿酸、電解質紊亂；心臟標志物檢測肌鈣蛋白I異常升高、炎癥標志物C反應蛋白異常升高。入院診斷：心水?。ㄆ㈥柌蛔阕C）；黃水瘡（脾虛濕蘊證）；慢性心力衰竭急性加重；發疹性膿皰?。坏偷鞍籽Y。入院后給予心力衰竭常規治療和心水病中醫護理方案，經治療于7月30日病情好轉出院，出院15d時電話隨訪，病人自訴雙下肢水腫及紅斑等皮膚癥狀消退，未見復發，心慌、胸悶、喘息癥狀減輕，無惡心嘔吐和口干口苦等癥狀。
2護理
2．1加強病情觀察
病人轉入心血管病科后收住心內科重癥監護室（CCU），給予持續心電監護和吸氧，按照心力衰竭病人Ⅰ級護理常規加強病情觀察和生命體征監測。每日監測體重及記錄24h出入量，加強異常皮膚部位的觀察，包括皮疹及水腫的消長情況。定期監測血常規、電解質及酸堿平衡情況，隨病情變化完善相關輔助檢查。13d后病人病情趨于平穩搬至普通病房繼續鞏固治療。
2．2保護性隔離與生活起居護理
病人置于寬敞明亮、舒適整潔的監護病房，疫情期間嚴格限制探視人員，及時開窗通風保持室內空氣流通，每日病室地面用500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，保持床單元清潔干燥，病人發熱期間及時更換潮濕衣物。教會家屬和護工做好手衛生后方可接觸病人，醫護人員操作前戴好無菌手套，盡量減少創面污染機會。囑病人每日臥床休息，慎避風寒，并及時更換體位，每2h為病人翻身1次，給予氣墊床減壓，以防壓瘡發生。13d后搬至普通病房，保持病室環境清潔衛生、通風良好。
2．3皮膚護理
指導病人穿著寬松柔軟的棉質衣褲以免衣物摩擦造成皮損，保持局部皮膚清潔、干燥，囑病人修剪指甲，不要搔抓皮膚，恢復期皮膚出現膿皰破潰結痂脫落時不能強行撕扯皮痂，應讓其自行脫落。在給病人清潔皮膚時，注意觀察皮疹部位的皮膚有無紅腫和滲出，及時對癥處理，同時注意預防慢性心力衰竭病人水腫導致的皸裂、潰瘍的發生［6］。遵醫囑給予鹽酸黃連素油、尿素霜、硅油軟膏外擦，每日3次，6d后病人無新發皮疹，10d后病人自訴皮膚紅腫現象明顯緩解，無瘙癢不適，恢復較好。
2．4用藥護理
2．4．1西藥
遵醫囑給予補液治療，控制輸液速度和量，加強巡視并做好記錄，加強淺靜脈留置導管的護理，遵醫囑給予營養心肌、利尿、護胃等口服藥物，每天按時發放藥物、服藥到口，觀察服藥后的反應，做好用藥護理。
2．4．2中藥
遵醫囑給予溫陽健脾利濕中藥口服，指導病人在飯后半小時溫服，每日3次，每次1袋，臥床期間用吸管送服，以防嗆咳發生。告知病人服用中藥期間忌食酸冷、辛辣刺激之品，禁飲咖啡、濃茶，服用中藥與西藥間隔半小時以上。
2．5飲食護理
指導病人飲食宜低鹽低脂，以清淡、營養、易消化的高蛋白、高維生素飲食為原則，少食多餐，避免增加心臟和腎臟負擔。病程中病人由于長期飲食攝入量不足，進食則嘔，且蛋白低，曾予多潘立酮片促進胃動力、止嘔，補充人血白蛋白治療，認真觀察嘔吐物的色、質、量，并做好記錄，嘔吐時幫助其坐起或側臥并頭偏向一側，以免誤吸，保持病人口腔清潔，吐畢給予漱口。
2．6心理護理
病人因病情復雜，變化較大，多次反復轉科住院治療，且不明原因出現此類罕見皮膚問題，心理負擔較重，且病人在住院期間由于病情變化發生過1次小搶救，更是加重病人焦慮、緊張情緒，護士察覺到病人的情緒變化，及時給予了心理疏導和個體化的健康教育，在醫護人員和家屬的共同努力下，病人最終情緒穩定，積極配合治療，在心理上達到了一個較好的狀態，達到“心身”協調。
2．7中醫辨證護理
此例病人證屬脾虛濕蘊，脾胃虛弱，運化不暢，內生濕熱，且時有惡心欲嘔、口干，故應進食柔軟、少渣、易消化食物［7］，囑家屬準備薏米紅豆粥于早餐時給病人食用。病人年老體虛，脾胃運化失職，常易納呆腹脹，睡眠質量較差，時有焦慮緊張情緒，故及時給予情志疏導，在中西醫常規治療和護理基礎上，根據辨證選用了穴位貼敷、耳穴貼壓、艾灸3項中醫適宜護理技術，取得了較滿意的效果。中藥穴位貼敷運用院內自制健脾利濕養心方中藥粉劑加凡士林調制后做成藥丸，用敷貼固定后貼于病人雙側心俞、脾俞、膈俞、腎俞、內關、曲池、血海等穴位，隔天一次，每次貼敷時間2～4h，以達到健脾養心、利水消腫的作用，在貼敷時已盡量避開病人皮膚異常部位。病人睡眠較差，因此選取耳部的心、脾、腎等穴耳穴貼壓以寧心安神、調理臟腑，每周2次，每次可貼3d，囑病人每隔2h按壓刺激穴位，每次按壓3～5min，力度以病人耐受度為宜。病人脾胃運化不佳，脾虛濕蘊，應用溫和灸以溫中散寒、溫陽健脾利水，取穴中脘、關元，隔天1次，每次灸20min。以上技術操作嚴格按照操作規范進行，共治療了14d，病人未發生不良反應，治療結束時病人自訴脾胃不適癥狀有所改善，飲食量明顯增加，無腹脹、納差、乏力，皮膚水腫消退，睡眠質量改善。
3討論
AGEP是一種罕見的嚴重皮膚不良反應，目前研究表明其發病多與藥物過敏有關，準確的評估是診斷和治療的關鍵［8］，臨床文獻多為案例報道［9－10］，目前國內暫未查詢到關于慢性心力衰竭合并AGEP的病例報道。從中醫辨證分析，此例病人由于年老體虛，稟賦不足，脾胃功能失調，濕邪內生，淫于皮膚，濕性趨下，故發于雙下肢、腹股溝處明顯紅斑、紅腫疼痛；舌紅，苔白膩，脈弦，證屬脾虛濕蘊。本病病位在心脾，病性為本虛標實，中醫治療以益氣養心、健脾除濕，并根據疾病和證型特點給予膳食指導和情志調護，選用中醫適宜護理技術，為病人提供辨證護理，取得了良好效果，病人滿意度和依從性較好。薏米性味甘淡、微寒，有利水消腫、健脾益胃、清熱排膿等功效，紅豆性味微苦、微寒，富含豐富的膳食纖維、葉酸等營養物質，有健胃生津、祛濕益氣、消水腫的作用，薏米紅豆粥食療方不僅保證營養還能增加病人食欲。隨著現代生物－心理－社會醫學模式的發展，人們也越來越意識到心理健康的重要性，中醫認為七情太過則導致臟腑、氣血失調而致?。?1］，心臟疾病病人不僅要承受生理上的痛苦，還會產生心理上的焦慮、抑郁情緒，影響治療效果和預后，故護士應及時發現病人情緒變化給予疏導。健脾利濕養心方穴位貼敷能使藥物在特定部位吸收，對腧穴經絡產生刺激，通過發揮藥物和穴位的雙重作用提高療效［12］。此例病人因皮膚受損故取穴時注意避開異常部位，貼敷時間不宜過長，同時貼敷藥物應當日調配，常溫密封保存以保證療效［13］。耳穴貼壓通過刺激耳部穴位調節相關經絡和臟腑功能，對治療失眠有一定療效［14］，“心藏神，心氣虛，則神不安而不寐；脾藏意主思，思則氣結而不寐……”中醫學認為人體睡眠與心、肝、脾、腎等臟腑關系密切，且耳為宗脈之所聚，人體十二經脈皆匯聚于耳，故取耳部心、脾、腎穴進行耳穴貼壓能夠補益心脾，交通心腎，改善病人睡眠質量，并能減輕慢性心力衰竭病人的焦慮狀態［15］。艾灸通過燃燒艾絨刺激人體腧穴部位以溫通經絡、調和氣血陰陽，同時借助藥物作用及溫熱效應發揮抑菌、抗感染及雙向調節免疫等功效［16］。研究表明艾灸可以調節腸胃功能，防治惡心嘔吐［17］，且艾灸能改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質量［18］。中脘穴為胃之募穴，艾灸中脘穴能補氣健脾和胃［19］，關元穴為小腸募穴，艾灸關元穴能充分發揮其生物學效應及穴位特異性，達到治療疾病養生的目的［20］，因此本例病人選取中脘、關元進行艾灸，能溫補元陽、健脾和胃，治療后病人腸胃功能明顯好轉。
4小結
此例病人因無明顯誘因并發AGEP入院，且處于慢性心力衰竭急性加重期，病情危重，因此加強病情觀察、保護性隔離與皮膚護理是首要且關鍵的環節。同時做好家屬和病人的健康教育與心理疏導，遵醫囑使用藥物，教會病人及家屬外用膏藥使用方法。在中醫護理方面，結合中醫證型特點給予中醫辨證護理，特別是穴位貼敷、耳穴貼壓及艾灸技術的應用體現了中醫基礎理論指導下辨證施護的優勢和特色，通過一系列中西醫結合護理措施，促進病人生理、心理狀況改善。
作者：錢光琴 陳春艷 陳祖琨 丁永勇 陳彬業 林雪 單位：云南中醫藥大學
