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【摘要】在我國，腦出血發病率低于缺血性卒中，但其病死率較高。影像學檢查能夠準確診斷腦出血，同時也可預測臨床預后，指導制訂治療方案，有助于盡早采取干預措施，降低死亡率。本文查閱近5年文獻，對腦出血影像學特征進行綜述。
【關鍵詞】腦出血；影像學；臨床預后預測
腦出血是指非外傷腦實質內出血，我國最近的流行病學調查顯示全年齡組腦出血發病率：男性為69.6/10萬人年，女性為62.7/10萬人年，占全部腦卒中的23.8%，其中農村地區人群腦出血發病率高于城市地區[1,2]。腦出血具有發病急，病情進展快，致死率和致殘率高等特點，應盡早評估病情發展和臨床預后，指導制訂治療方案并采取干預措施，進而改善預后效果。影像學診斷腦出血具有方便、快捷、準確的優勢，本文將對腦出血影像學特征及其預測臨床預后研究現狀進行闡述。
1CT檢查出血部位和出血量
腦出血最常見的部位是基底節區，包括殼核出血和尾狀核頭出血，其他出血部位常見于丘腦、腦葉（額葉、頂葉、顳葉和枕葉）、腦室、小腦和腦干。腦出血部位和出血量與患者臨床預后密切相關。大量研究證實腦干內出血且出血破入腦室者病情嚴重。出血量越多，患者病情越嚴重，死亡率越高；出血量越少，臨床預后良好率越高。趙彬[3]研究顯示，與其他出血部位相比，腦干出血患者死亡率最高，為80%，提示該部位出血患者預后較差；出血破入腦室者死亡率為52.1%，提示該類患者病情較嚴重，預后差。馮齊林[4]和趙猛等[5]研究表明出血部位在基底節和小腦的患者臨床預后良好率≥60%，出血量不足30ml和出血未破入腦室患者臨床預后良好率為70%～80%。腦出血部位和出血量對臨床預后和治療方案的選擇具有非常重要的作用，盡早進行CT檢查判斷出血部位和出血量，早期進行干預，可改善患者臨床預后。
2影像學檢查對血腫擴大的預測
血腫擴大是指CT顯示血腫體積較基線血腫絕對體積增加12.5ml和/或相對體積增加≥33%，腦出血患者中約30%早期可出現血腫擴大。研究顯示，血腫體積增加10%，不良預后增加5%；血腫體積增加1ml，不良預后增加7%[6]。研究證實，血腫擴大大多發生在出血6h內，6h以后血腫擴大發生率較低[7]。腦出血發病后數小時血腫擴大是臨床癥狀加重和轉歸不良的獨立危險因素，采用影像學對血腫擴大進行預測評估，盡早給予相應臨床干預，可降低死亡率。
2.1平掃
CT平掃CT診斷腦出血具有簡單、快捷、經濟、精準等優點，是診斷早期腦出血的金標準。首診平掃CT發現低密度征、漩渦征、黑洞征、混合征、島征，預示血腫可能將擴大。既往研究表明血腫內低密度征預測血腫擴大的靈敏度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預測價值分別為40%和89%[8]。Selariu等[9]將漩渦征定義為：血腫內存在不規則或條紋狀低密度區且邊界清楚。既往研究表明漩渦征不能獨立預測早期血腫擴大，但對3個月功能預后具有預測價值。黑洞征定義為血腫內存在圓形、卵圓形或棒形低密度區，且不與周圍組織相連，高低密度相差28HU[10]。既往研究顯示黑洞征是早期血腫擴大的獨立預測因子，其能否獨立預測3個月功能預后仍不明確[11-13]?；旌险鳛檠[由肉眼可見的2種密度組成。島征為血腫周圍出現3個以上與其分離或相連的小血腫，可呈泡狀或芽狀，但不能為分葉狀。既往多項研究表明混合征和島征均為早期血腫擴大和3個月不良預后的獨立預測因子[14-18]。另外多項研究表明血腫邊緣形態不規則也是血腫擴大的獨立危險因素。
2.2CT血管造影
CT血管造影（CTangiography，CTA）“點征”形成的原因可能是血管破裂、造影劑外滲所致，目前也被認為是代表血腫內活動性出血的過程。“點征”表現為血腫內出現的單發或多發的斑線樣或點樣的1～2mm增強病灶。多項研究表明CTA“點征”是血腫擴大、不良預后和死亡的獨立預測因子[19,20]。Orito等[21]在“點征”基礎上對其影像學方法進行了改良，包括CTA相和CTA延遲相掃描，選擇直徑為10mm的感興趣區，對比兩相感興趣區CT值，延遲相CT值增高＞10%確定“泄漏征”陽性。結果表明，“泄露征”在預測血腫擴大方面較“點征”具有更高的特異度和靈敏度，但由于研究樣本量過少，仍需進一步研究證實。
2.3CT腦灌注
既往研究顯示CT腦灌注（CTperf-usion，CTP）“動態斑點征”可獨立預測血腫擴大和不良預后，且較CTA“點征”更敏感[22-24]。CTP“動態斑點征”陽性判定標準：腦實質內≥1個增強斑點樣病灶；最大直徑≥1mm。同時測量并記錄“點征”評分（1～2個、≥3個各計1分、2分）、最大直徑（1～4mm、≥5mm各計0分、1分）和最大CT值（120～179HU、≥180HU各計0分、1分）。每例患者“動態斑點征”的各項之和為最終評分，0分為“動態斑點征”陰性患者，1～4分為“動態斑點征”陽性患者[25]。與非增強CT相比，CTA與CTP有著共同的缺點，即需要靜脈注射造影劑，禁忌證較多，掃描時間長，影像處理復雜。雖然CTA與CTP不及非增強CT方便、快捷，但二者在臨床中均具有重要的指導作用。
2.4MRI平掃
CT診斷腦出血具有方便、快捷、準確等優勢，是急性腦出血診斷的金標準。與平掃CT相比，MRI診斷急性腦出血并不占優勢，但MRI的靈敏度和精確度較高，對顱內微出血的檢出率較高。磁敏感加權成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）能更敏感地檢測出顱內微出血病灶。既往研究證實腦內微出血與血腫擴大相關，且腦內微出血點越多，血腫擴大的風險越高。有部分研究提出，腦出血后病灶周圍和遠隔部位可見磁共振彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）點狀高信號，考慮與小血管病變相關，目前尚缺乏統一結論。MRI也可用于鑒別出血轉化和原發性腦出血。對于年輕、無高血壓和腦葉出血患者，MRI檢查有助于發現繼發性腦出血的病因。
3CT檢查血腫周圍水腫和最大中線移位
腦出血血腫的形成對周圍腦組織產生機械壓迫、炎癥等反應導致血腫周圍水腫（perihematomaledema，PHE）形成，可引起臨床癥狀加重和不良預后[26]。PHE進一步加重會導致顱內壓升高、腦疝甚至死亡。許嘉瑋等[27]指出多項研究提示PHE可能與預后相關，但各研究的評估方式各不相同，目前仍缺少評價PHE嚴重程度和治療方面的統一評估標準，未來仍需更多數據和相關研究進一步探討。腦出血中線移位（midlineshift，MLS）與不良預后有關。徐建星等[28]指出，MLS≥3.65mm預測不良預后的靈敏度為0.835、特異度為0.758，移位＞3.65mm時可能預后不良。Yang等[29]指出MLS（max）與不良預后獨立相關（P＝0.032），MLS（max）被定義為最大中線偏移。MLS（max）＞4mm（作者提出的最佳閾值）較MLS（max）≤4mm的患者更有可能出現較差的結果（P＜0.001）。MLS（max）可以作為一項很好的臨床預后獨立預測因子。目前尚無研究提示腦出血患者關于預后的MLS測量的最佳標準，未來仍需進一步研究證實。
4CT腦灌注成像判斷組織損傷和水腫發展
CTP可以通過不同參數迅速判斷出血部位的血流動力學和血-腦脊液屏障通透性等，判斷組織損傷情況和水腫發展，盡早評估病情和預后并及時給予相應的治療。研究證實，腦出血急性期腦水腫形成與血-腦脊液屏障破壞相關[30,31]。徐浩力等[31]采用CTP的血管表面通透性指數對急性期腦出血血-腦脊液屏障進行評估，結果表明水腫體積與血腫體積呈正相關，水腫體積與邊緣區血管表面通透性指數呈正相關，邊緣區血管表面通透性指數與血腫體積呈正相關。血-腦脊液屏障通透性增加是影響腦出血預后的重要指標。CTP通過腦血容量、腦血流量、平均通過時間和平均達峰時間等參數評估血流動力學信息。既往研究表明血腫周圍存在低灌注區，低灌注區的大小與血腫體積呈正相關，低灌注程度與距血腫邊緣距離呈負相關[32]?？锏t等[32]認為血腫最大截面的水腫面積與血腫體積和腦血流量灌注缺損面積呈正相關。盡早進行CTP檢查不但可以為早期治療提供幫助，也可對腦出血后的血壓管理提供指導。
5小結
雖然腦出血發病率低于缺血性卒中，但其病死率較高，46%的患者在發病1年內死亡或嚴重殘疾。盡早對病情發展和臨床預后作出預測，及時制訂治療方案并采取相應干預措施可以降低死亡率。與其他檢查方法相比，影像學檢查可以快速、準確地診斷腦出血，且既往大量研究證實影像學檢查可以獨立預測臨床預后。目前研究證實腦干出血、出血破入腦室、大量顱內出血、血腫擴大、PHE和腦MLS均會引起臨床不良預后，影像學發現以上情況應引起重視，并需密切觀察患者病情變化，盡早積極治療，控制病情惡化。但CTA的“泄露征”預測血腫擴大的特異度和靈敏度具有不確定性，PHE和腦MLS缺少最佳的數值評判標準，未來仍需進一步探討。在腦出血的病因檢查方面，所有懷疑腦出血的患者均應行非增強CT檢查以確診，有條件者應同時行CTA檢查以發現有無“點征”或“泄露征”等再出血征象和動靜脈畸形、顱內動脈瘤等血管結構異常。若CT或CTA仍未明確原因或發現血腫的形態不典型、水腫面積異常、出血位置不常見等，則建議進一步行MRI檢查以發現如深部微出血等小血管病、腦淀粉樣血管病、海綿狀血管畸形等其他血管結構異?；蚰[瘤等。
作者:李迪 劉舒鑫 王文志 孫海欣 單位:大連市中心醫院 北京市神經外科研究所神經流行病學室