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[摘要]目的：通過對376例初診食管鱗狀細胞癌患者骨轉移影像學篩查資料分析，探討骨轉移發生率及骨轉移影像學篩查的必要性。方法：回顧性分析2015年3月—2017年6月經病理確診為食管鱗狀細胞癌并行骨轉移篩查患者376例，對性別、年齡、腫瘤位置、cT、cN、cTNM、疼痛等臨床資料進行統計學分析，評估與骨轉移結果相關性。結果：初診食管鱗狀細胞癌骨轉移率6.4%（24/376），骨轉移組在性別、腫瘤位置、cT、cN、cTNM指標上與骨轉移陰性組無統計學差異（P＞0.05）。但在疼痛、高齡、M1分期上具有顯著統計學差異（P＜0.05）。多因素二元Logistic回歸分析，疼痛、高齡、M1均為骨轉移獨立預測因子。通過對cT、cN進行亞組分析，Tis-2N0M0期骨轉移占總轉移例數的29.2%（7/24）。結論：任何cT、cN、cM初診食管鱗狀細胞癌患者均可發生骨轉移，應首選骨掃描進行骨轉移篩查，尤其是伴有疼痛癥狀、高齡、遠處轉移者。
[關鍵詞]腫瘤，鱗狀細胞；食管腫瘤；骨腫瘤；腫瘤轉移；磁共振成像；正電子發射斷層顯像術
骨骼是食管癌遠處轉移常見部位之一[1-2]，骨轉移是影響食管癌預后獨立危險因子[3]。早期、準確發現骨轉移對食管癌診斷、分期、預后評估意義重大。目前關于食管癌骨轉移篩查報道較少，骨轉移篩查是否應成為食管癌臨床分期必要組成部分缺乏依據。本研究通過對連續收治376例食管鱗狀細胞癌患者進行骨轉移篩查，分析初診食管癌骨轉移發生率及探討術前骨轉移篩查的必要性。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集我科同一治療小組2015年3月—2017年6月連續收治食管癌患者376例，病理確診為鱗狀細胞癌。其中男227例，女149例，食管上段72例，食管中段241例，食管下段63例。cTNM（AJCC第7版分期）：0＋Ⅰb期69例，Ⅱ期145例，Ⅲ期154例，Ⅳ期8例（表1）。
1.2研究方法
本組所有初診食管鱗狀細胞癌患者入院后常規行ECT檢查，并行胸/腹部增強CT、頸部彩超、超聲胃鏡、頭部MRI/CT等檢查進行準確cTNM分期。骨轉移診斷標準：①常規使用ECT進行骨轉移篩查，發現異常放射性濃聚灶且不能用良性病變解釋者，進一步行3.0MRI或PET/CT檢查，ECT、3.0MRI、PET/CT任2項檢查考慮骨轉移者則診斷為骨轉移；②第一種方法仍不能確診骨轉移者，則手術或放化療后定期隨訪，隨訪方式為定期門診復查及LinkDoc公司電話隨訪。隨訪時間6～27月，中位時間17.6月。患者出現骨轉移癥狀，行ECT或3.0MRI檢查，發現可疑病灶增大/數目增多，或治療后病灶縮小/數目減少，則診斷為骨轉移。
1.3統計學方法
所有數據使用SPSS19.0統計軟件包處理，組間率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。骨轉移危險因子預測采用二元Logostic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
總樣本數376例，年齡43～85歲，平均（64.9±7.1）歲。骨轉移發生率6.4%（24/376），骨轉移陽性組與陰性組患者在性別、腫瘤位置、cT、cN、cTNM指標上無統計學差異（P＞0.05）；但在年齡、cM、疼痛指標上有顯著統計學差異（P＜0.05）（表1）。通過對cT、cN進行亞組分析，Tis-2N0M0期骨轉移占總轉移例數的29.2%（7/24）。8例M1期患者中有3例骨轉移，轉移率37.5%（3/8）（表2）；應用二元Logistic回歸分析，cM1、疼痛、遠處轉移均為骨轉移獨立預測因子。
3討論
影像學診斷惡性腫瘤骨轉移方法多樣，X線、CT、MRI、ECT、SPECT/CT、PET/CT等均可用于骨轉移的篩查及診斷。但X線、CT根據骨結構破壞診斷骨轉移準確度及敏感性較低[4]，全身MRI、PET/CT因技術復雜、費用高昂而不能常規用于骨轉移篩查[5]。目前，骨掃描因其一次性全身骨成像，經濟、方便，敏感性高，仍作為惡性腫瘤骨轉移篩查首選方法[4，6]。目前關于食管癌骨轉移篩查研究報道較少。究其原因，一是食管癌作為消化道系統腫瘤一直被國內外學者認為是低骨轉移性腫瘤[7-8]，二是我國食管癌組織病理學90%以上為鱗狀細胞癌，認為鱗狀細胞癌較腺癌骨轉移發生率低[9]。但隨著食管癌骨轉移重視程度的增加，以及醫學影像學技術的進步，食管癌骨轉移發現率逐年提高[10-11]。目前諸多文獻顯示，食管癌骨轉移率在7%~21.4%[2，12-16]之間，數據差別較大，分析原因，考慮為就診時食管癌腫瘤分期、篩查資料選擇偏倚以及診斷標準不統一所致。朱繼慶等[12]應用ECT對1318例食管癌進行的篩查，骨轉移率為9.8%，但是選取對象多為疑似骨轉移患者。楊輝[14]應用ECT對1137例術前食管癌進行骨轉移篩查，骨轉移率為15.6%，但骨轉移診斷標準中將ECT發現多發異常濃聚灶直接定性為骨轉移，且入組患者為非連續收治病例。我院積極參與由中國醫學科學院腫瘤醫院主導的“基于臨床研究網絡平臺的食管癌規范化綜合治療示范研究”課題，按要求，任何cTNM分期、無論有無骨轉移癥狀，均常規行ECT進行骨轉移篩查，盡可能避免病例選擇偏倚，使數據更能反映初診食管癌骨轉移真實水平。本研究結果顯示初診食管鱗狀細胞癌骨轉移率為6.4%（24/376），同樣處于較高水平。臺灣Li等[17]回顧性分析360例食管癌根治術后患者，結果顯示術前未接受ECT檢查者較術前接受檢查者無骨復發生存期短，具有統計學差異，建議ECT作為食管癌術前常規檢查。早期食管癌患者是否可免于骨轉移篩查存在爭議，目前國內外尚無關于食管鱗狀細胞癌免于骨掃描篩查的研究報道。前列腺癌作為骨轉移發生率較高的惡性腫瘤，薛學義等[18]提出了無骨轉移癥狀前列腺癌患者免于骨掃描的臨床標準，以求達到成本效益平衡。美國國家綜合癌癥網NCCN2017版前列腺癌診療指南中也指出了早期前列腺癌可免于骨掃描檢查條件。據國內外一些研究[16，19]顯示，早中期食管癌也可發生骨轉移。溫虎玲等[16]對食管癌骨轉移骨顯像影像學特征及多因素分析，發現鱗癌分化越低、臨床分期越晚，骨轉移發生率越高，出現局部淋巴結轉移的患者骨轉移發生率明顯增高，但沒有提出早期食管癌可免于骨掃描檢查的結論。朱繼慶等[12]研究結果顯示Ⅰ+Ⅱ期食管癌骨轉移率占總轉移例數的22.1%（29/131），本研究結果提示Tis-2N0期骨轉移率占總轉移例數的29.2%（7/24），且骨轉移組與無骨轉移組在cT、cN、cTNM分期指標上均無統計學差異，同Li等[3]研究結果一致，認為早期食管癌也應常規行骨轉移篩查。高齡患者骨轉移率高考慮跟體質差、免疫力低，阻止淋巴結轉移引起骨轉移能力差有關[1]。當患者出現骨痛等骨轉移癥狀時，提示骨轉移可能性明顯增大[3，16]。另外，腫瘤分化程度與骨轉移密切相關[16]。綜上所述，初診食管鱗狀細胞癌患者骨轉移發生率高，且可發生于各期食管癌患者，建議初診患者常規行骨掃描檢查進行骨轉移篩查。對伴有疼痛癥狀、高齡、遠處轉移患者，應高度重視骨轉移可能性。本研究為單中心、回顧性研究，結論尚需前瞻性、多中心、大數據研究結果進一步證實。
作者:鄭曉東 張衛民 侯建彬 單位:安陽腫瘤醫院胸外科