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【摘要】
農村醫患關系具有現代社會醫患關系的一般性特征，但由于中國農村“半鄉土”的社會性質，以及當前農村醫療衛生政策仍然有別于城市醫療衛生政策，中國農村醫患關系有其自身特征。以具體的醫療糾紛為個案，采用和借鑒“過程－事件分析”方法，在關注、描述和分析事件過程的基礎上，分析利益相關者的行為策略，探討農村醫患關系的現狀。
【關鍵詞】
農村醫患關系；博弈；行動策略
1研究背景和研究方法
“醫患關系”是因健康需求而形成、以醫方和患方為主人群構成的一種特定社會關系，醫患關系不僅是醫患兩方的互動，而且是各種社會關系在醫療領域中的反映［1］，其內容涉及醫療、道德、文化、經濟、法律等關系［2］。中國農村醫患關系具有現代社會醫患關系的一般性特征，如醫患間的角色問題、信任問題、合謀問題等，一方面，中國農村的“半鄉土”社會性質決定了中國農村醫患關系有自己的特征，理解中國農村醫患關系必須結合中國農村半現代、半鄉土的社會環境［3］；而另一方面，盡管城鄉統籌的社會保障體系已被提上政策議程，但當前農村醫療衛生政策仍具有自身特點，農村醫療衛生服務機構和農村患者在政策規制下也有各自的行為方式，農村醫患關系也因此有別于城市醫患關系。當前對醫患關系的研究一方面側重于對現代醫患關系的剖析，對農村醫患關系關注較少，另一方面趨向于靜態，如分析影響醫患關系的因素、確定醫患關系緊張的事實等，缺少動態研究。在對中國農村社會的研究中，孫立平［4］主張通過對具體事件過程的分析，追逐“過程”與“事件”中所體現出來的微妙之處，從而揭示當前中國農村社會的真實面貌。本文采用“過程－事件分析”方法，通過訪談和實地觀察，以某鎮的一起醫療糾紛事件來展示利益相關者的行為取向和行為策略，探析中國農村醫患關系的狀態。
2事件過程
本案例醫療糾紛起因于免費疫苗接種。一名兒童在某鎮衛生院注射接種了免疫疫苗，7天后出現肺炎癥狀，前往該衛生院就診時醫生建議轉診去上級醫院，但兒童父母堅持留下治療，2天后兒童死亡。兒童父母認為是疫苗引起發病并導致死亡，要求賠償，衛生院認為疫苗不存在質量問題，一切均按規定注射，并曾建議轉診，是家長的固執導致了兒童死亡，因此拒絕賠償要求。死者家屬將尸體放在衛生院，召集了30名左右親戚熟人堵在衛生院干擾醫務人員進出，并帶入火紙和紙人焚燒，引起圍觀，使衛生院無法正常運營。衛生院院長和死者家屬談判，提出走法律途徑，根據《S省預防接種異常反應補償辦法》規定，無論免費還是自費疫苗，出現異常反應和人身損害經調查確認后可獲得補償。死者家屬拒絕，聲稱調查者是“醫生間的同伙”，若衛生院不負責，則找政府上訪主持公道。經過對峙，衛生院聯絡派出所維持秩序，并聯系醫療分管鎮長協商解決辦法，死者家屬也找到綜合治理辦討要說法，最終政府代表人員到場后召集死者家屬和衛生院談判協商，協商結果以衛生院支付一定數額的賠償金而告終。博弈論認為，局中人、策略和收益是構成博弈的基本要素，每一個局中人作出一個策略選擇，所有局中人策略選擇的組合則決定了每個局中人的收益或結果。從廣義上看，社會由不同的群體構成，不同的群體組合體形成不同的結構，群體間的相互作用本身就是一個博弈的過程；從狹義上講，行動參與方在相互作用的過程中所采取的行動策略即是博弈［5］。因此，在博弈的過程中，局中人會受時間、空間及對方行為的影響，并在此基礎上作出自己的行為反應，這種行為反應可以稱為“行動策略”。農村患者是農村醫療衛生服務的對象，一方面會在政策規制下在自身能力和偏好范圍內盡量利用政策獲得福利；另一方面，作為一個“理性人”，為了獲得醫療衛生福利最大化，其可能會利用政策的一些欠缺以及風俗習慣、社會輿論等非正式規制等違規實現自身利益。鄉鎮衛生院作為公立醫院，承擔著公益性醫療衛生服務的職責，要在維護醫療服務的公平性、提高醫療服務的宏觀和微觀效率、承擔政策性職能等方面體現公益性，其本質目標是社會福利的最大化，而不是把投入與產出作為首要目標，但在實際運營過程中，其作為一個“經濟人”，他們又有自身的利益偏好和行為取向，并因此策略性地游走在國家和政策目標群體之間。政府作為公權力代表，在醫患雙方博弈中會作為第三方主體出場，從而維持社會秩序。一方面，作為公共利益的主要承載者，政府部門承擔著處理公共事務、進行社會管理的責任；另一方面，政府部門及其人員擁有自身的利益取向、價值理念和權力基礎，同樣存在自身利益需求。因此，此次醫療糾紛實際上就是一次利益相關者博弈的過程，即利益相關者的當地衛生院、死者家屬以及當地政府分別出于自身的利益取向，根據自身所具有的資源，作出自身的行為策略選擇，并獲得了相應的結果。
3利益相關者的行動策略分析
3．1患方
在患方賠償遭拒后，死者家屬在衛生院“醫鬧”，并拒絕“走法律程序尸檢”，在博弈陷入僵持時，要求政府出面給說法。在整個過程中，無論具體采取何種行為，死者家屬的行為策略始終是確定為“受害者”的角色，強調利用弱者身份，如當衛生院提出進行尸檢時，死者家屬盡管可能存在心虛，因為其不懂醫療知識，并不確定是否真是疫苗導致的死亡，但這種“不懂”轉而成為其表現弱勢的方式。這種以弱者身份出現的博弈主體被稱為“作為武器的弱者”，即弱者本身成為一種武器，由于弱者在傳統認識中是被欺侮和損害的對象，是社會與政府應該保護的對象，保護弱者體現社會關懷和人道精神，從而使其能夠從“弱者身份”上獲得強大的社會力量、道德潛力、正義表象及政策性庇護［6］。在此次醫療糾紛中，死者是兒童則更加劇了死者家屬形象的悲慘，并因為在醫療衛生服務中醫生相對于患者占有絕對的知識和信息優勢，更加對比出死者家屬的弱勢地位，死者家屬在博弈中充分利用了這種弱者身份。
3．2醫院
面對死者家屬的“醫鬧”，衛生院傾向于求助于公權力：主張走法律程序，通過尸檢來調查事故原因；于是求助政府，請求派出所保障其安全和向政府部門申請解決方案。這本是一種受制于社會結構的行為，然而在訪談中，衛生院之所以選擇這種行為方式則充分顯現出其主觀建構性：“我們主張進行尸檢，一是因為對疫苗有信心，查出來不是我們的問題，他們（患者）沒話說；二是覺得，他們不敢、也不愿尸檢，這事鬧一鬧就算了”。英國社會學家吉登斯結構化理論認為，結構并非是人行動的外在物，而是人們行動時可以利用的“規則”和“資源”，規則是行為的規范，可以為行動者提供相關的方法論與技術，被行動者策略地利用；而行動者利用資源就等于是擁有了權力，可以動用權力改變他人的行為，從而行動者具有了改變社會結構的能力［7］。可以說，規則是行動者知識能力的一部分，盡管同樣受到結構性約束，但相對于患者，衛生院不但懂得規則、而且懂得如何利用規則和資源來為自己的行動服務。
3．3政府
在此次醫療糾紛中，無論是出于對公共利益、地方政績、還是政府主管人員個人工作績效的考慮，盡快平息事件，將糾紛盡量化解在基層，防止其擴大化并引起上級注意都是當地基層政府的首要目標。在這種目標取向下，政府代表人員采取了自身的談判策略：首先站在同情、理解、支持死者家屬的立場上，對其進行安慰；其次又強調了政府權威，要家屬相信政府處理問題的能力，并說明沖突的危害性和無效性；最后又強調政府的難處，將事件上升到對政府和地方的不良影響。在對待衛生院方面，首先在死者家屬面前對其進行批評；其次又向死者家屬解釋其為難之處，請求諒解；最后要求衛生院對死者家屬賠償，但賠償數額比死者家屬要求的數額極大減少。這種談判策略顯示出基層政府對待死者家屬和衛生院的態度上的極大不同：對于死者家屬，基層政府必須維護其“為民做主的父母官”形象，強弱并用；對待衛生院，則既要有上級對下級的威嚴，又要有上級對下級的體恤?？梢哉f，當地基層政府的處理方式，是在“維穩”和“減少上訪”的大目標下，協調醫患雙方在各自妥協的基礎上解決糾紛，對三方利益進行平衡。
4農村醫患關系博弈的特征
4．1農民行為的激烈性
由于農村法制、治安等方面的軟環境與城市相比存在較大的差距，解決醫患糾紛的渠道更為不暢，處于信息弱勢的農民可能更傾向于通過非正常渠道解決醫患糾紛，采取一些極端行為給農村基層醫生更大的壓力［8］。在此次醫療糾紛中，死者家屬采取了如將尸體放在醫院、擺放紙人、燒火紙等帶有傳統喪禮習俗、迷信色彩的醫鬧方式，給醫生帶來巨大的心理壓力和倫理壓力，因此，在半鄉土社會中，即使是“醫鬧”這種極端行為也仍然要受制于傳統、習慣、風俗等結構性因素。并且，由于農村“熟人－半熟人社會”的特點，關系網絡成為一個很重要的動員機制，死者家屬得到較多親戚鄉親的支持，使得家庭事務上升為集體事件。
4．2衛生院行為的規避性
一方面，醫學知識具有較高的專業性和技術性，信息不對稱使得醫療衛生機構相對于患者在權衡利弊時具有天然的信息優勢地位；另一方面，農村的制度環境與城市相比較為不健全，患者對相關政策規制的知曉度和信任度比較差，從而使得衛生院可以利用醫學和政策兩方面的信息優勢來規避和應對醫療糾紛。在此次醫療糾紛中，衛生院盡管提出通過法律程序明確事故責任，但這種行為策略并非完全因為其具有較強法律意識，而是如前文訪談所顯示，是在認定死者家屬不懂法律、不敢進行尸檢的前提下用法律震懾死者家屬，使死者家屬意識到法律程序的復雜性、嚴格性，因而在拒絕法律程序的同時出于“心虛”而放棄賠償要求。隱藏在這種拖延事情和平息糾紛行為策略背后的并非是對法律“公平”“平等”理念的深刻理解，而是試圖利用自身的信息、知識優勢并借助于公權力來壓制個體行為。
4．3政府行為的變通性
只要存在利益博弈，就存在博弈解決機制來緩解博弈所導致的震蕩。為了維持社會秩序，進行社會管理，國家會以第三者的身份介入到博弈過程中，法律訴訟由此成為解決博弈的主要公力救濟方式。但由于訴訟帶來較高的經濟成本、時間成本、人情成本，在中國農村，農民喜歡找政府反映問題，而不愿去法院訴訟，利益糾紛的解決以政府信訪為主，不以司法為主，這已被公認為是中國農村的一種現實狀況。當地基層政府在處理醫療糾紛的過程中，對于“尸檢”和“法律程序”并沒有過多提及，而是盡量去實現調解的成功，通過“變通”讓事情當即解決。“變通”是中國市場轉型過程中的獨特機制，是一種介于正式與非正式運作方式之間的準正式運作方式，當按照一般的正式程序無法有效處理件事時，只好靈活處理，進行“變通”，變通作為一種非正式但卻行之有效的治理技術，是科層制在實踐中的創生［9］。
5結語
本案例的醫療糾紛通過當地政府出面調解，以衛生院對死者家屬進行賠償而結束。首先，衛生院同意賠償并非是因為承認過錯，而是無法抗衡當地政府的維穩壓力和死者家屬激烈的醫鬧，是在先前行為策略無效后做出的又一次行為策略；其次，糾紛解決的關鍵在于當地政府出面“開口子”，所謂“開口子”即通過滿足死者家屬的經濟要求來維持穩定，“開口子”是強者的“弱武器”，是對權力關系網絡的權宜性修復，很容易被再次破壞而失去穩定［10］，這也對應了醫療糾紛一再平息和一再發生的客觀事實；再次，由于當地政府“開口子”，死者家屬獲得了經濟賠償，盡管賠償數額未達到預期，但仍然屬于“勝利方”，“開口子”可以盡快平息糾紛，但同時也會激發出參與者乃至旁觀者的機會主義心理，使其更加相信“不鬧不解決，小鬧小解決，大鬧大解決”［11］，使得許多不明確醫療責任、專注于逐利的專業“醫鬧”由此而生。醫療糾紛是醫患關系緊張的極端狀態，縱觀死者家屬、衛生院、當地基層政府3方在糾紛中的行為策略及博弈結果，可以透視出農村醫患關系的嚴峻性和特殊性。然而，如果只是根據利益需求、利用社會資本、在既定條件下追求自身利益最大化，那么聚力于醫療糾紛的解決不過是舍本逐末，若想改善農村醫患關系，各方主體應當將關注點由“如何解決糾紛”轉向“如何避免糾紛”，并最終實現農村醫療衛生服務質量的提高，這也是從根源上最符合3方利益最大化的必由之路。
作者：李潔 單位：中國社會科學院社會學研究所
參考文獻
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