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〔摘要〕對影響醫患關系的患方要素進行了梳理，歸納出信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權意識五個影響維度，并據此闡述了患方影響醫患關系的作用機制，進而從全面深化醫藥衛生體制改革、全面重塑醫療衛生行業形象、全面擴大社會教育功能作用三個方面，提出了降低患方對醫患關系不利影響的外部建議。
〔關鍵詞〕醫患關系;診療行為;就醫體驗;人文關懷;社會教育
在醫患關系這個系統中，相比于醫方，患方對醫患關系的影響更加具有社會學、傳播學、心理學的典型交叉特性，患方權益保護問題也更易成為社會話題、引發社會共鳴、獲得社會支持。因此，從患方角度出發研究醫患關系的影響作用，更加符合抓住主要矛盾的辯證規律，更加能夠回應人民群眾的看病期盼，也更加具有改善醫患關系的現實意義。
1影響醫患關系的患方要素
患方所具備的自身特性均可成為醫患關系的影響因素，系統來說，包括性別、年齡、職業、文化程度、經濟條件、家庭關系、治療期望、醫保情況、傷病類型、社會見識、人際交往能力、對醫方尊重程度、遵紀守法情況、生活習慣等。但歸納起來，主要表現為信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權意識等五個要素維度，對比情況詳見表1。
1．1信任度。信任度是患方對醫務人員、醫院甚至是醫療衛生行業的信任程度。信任度的形成主要源于既往就醫體驗、人際交往中信息流傳、社會輿論報道等綜合影響，可隨個人經歷感受和外部輿論影響而提高或降低。一般而言，患方對高年資、高職稱醫務人員的人員信任度最高，對北京、上海等地知名三甲醫院的醫院信任度最高?，F實生活中，患方存在既需求助于醫方但又無法完全信任醫方的選擇困境。
1．2理解力。理解力是患方對醫療技術高風險性、傷病治療并發癥及預后的理解能力。理解力的形成主要源于年齡、文化程度、醫患間溝通情況等綜合影響，短時間內患者理解力的可提高程度并不顯著，但整個社會人群的理解力可隨經濟社會發展而明顯提高。當前，患方網絡獲取醫療信息很便捷，這有益于降低醫患雙方的信息不對稱，但又因醫療知識欠缺所帶來的弱理解力，造成患方很難很好地甄別紛雜的醫療信息。在實際操作層面，雖然醫生很好地履行了醫療告知義務，但部分患者因理解力問題而無法有效實現知情權、選擇權。
1．3依從性。依從性是患方對診療計劃、醫療秩序和醫院管理的配合情況。依從性的形成主要源于社會文化背景、患方文化程度、患方經濟條件、患方生活方式、醫患間溝通情況等綜合影響，可隨個人情況特別是就醫體驗的影響而提高或降低。一般來說，依從性似乎應該隨著社會經濟發展水平的提高而有所提高，但現實生活中，因對醫療衛生行業的信任度下降和醫療信息獲取的便捷性提高等，有的患者或其家屬會對診療行為特別是對檢查檢驗和用藥問題表示懷疑或提出質疑。同時，還存在著疾病經濟負擔與家庭經濟條件沖突、飲食禁忌等注意事項與生活方式矛盾等問題，造成患方依從性個體化差異大。
1．4健康觀念。健康觀念是患方對于看病就醫、健康生活和健康消費等的看法。健康觀念的形成主要源于國家醫藥衛生體制、社會文化背景、社會健康教育、患方經濟條件、患方文化程度等綜合影響，可隨國家財政投入加大、社會教育加強和個人生活條件提高而有所提升。針對政府、社會、醫方、患方四方的調查顯示［1］，“患者對診療效果期望過高”是患方影響醫患關系的首位因素?，F代社會要倡導社會人群樹立正確的健康觀念，合理認知傷病的正常處置與預后，既不能有“小傷小病忍忍就過去了”的輕視，也不能有“看病就醫必須去大醫院”的過度緊張感，必須科學看待分級診療，積極采取健康生活方式，理性踐行健康消費。在現實生活中，不同程度地存在患方認識上知道健康的生活方式但行動上做不到的情況。
1．5維權意識。維權意識的形成主要源于國家法治建設、社會輿論宣傳、患方文化程度等綜合影響，可隨社會法律教育加強、個人法律素養提升而有所增強。隨著社會發展進步，社會人群權利意識覺醒與法治觀念增強，使得患方開始從保障自身權益的視角審視與處理醫療問題［2］。在實際工作中，患方對術式選擇、治療效果、藥材使用等有異議的醫療投訴或糾紛越來越多，但過度維權、背德維權、違法維權也時常出現。合法積極維護自身權益，對于社會制度建設有極大的意義，對于醫院而言也是一種促使其改進的有效手段。現實生活中，有時還存在維權成本太大、應當維權卻不知權益被損害而沒有維權等難題。根據上述剖析可知，信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權意識等五個要素維度有效涵蓋了患方影響醫患關系的相關特性因素，其中信任度與依從性呈正相關，可隨醫療執業環境和醫療行為模式的改善而提高;理解力與健康觀念正相關，加之維權意識可隨社會發展的進步而提高。從改善醫患關系的角度出發，患方所能夠做到的主要包括:一是不斷提高自身對傷病的認知，在生活中努力踐行好的健康觀念;二是在傷病診療過程中，對醫方保持充分的信任，全力配合好醫方;三是出現矛盾問題時，采用合理合法的方式方法，積極維護自身權益。
2患方影響醫患關系的作用機理
信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權意識是患方對醫患關系影響的基礎因素，即在診療行為發生前已由患方自身情況賦予了一定的初始值。五個維度初始值的綜合算法即為患方的診療行為基礎值。診療行為基礎值越大，說明醫患關系和諧度越高。在診療行為發生時，診療行為所產生的就醫體驗會對信任度、依從性、維權意識產生直接作用力，而這種直接作用力又會在五個要素維度間產生相互作用力。診療行為結束后，五個維度的綜合算法即為診療行為實際值，如果低于診療行為基礎值，則可判定整體影響為負面，視為醫患關系惡化;等于診療行為基礎值，則可判定整體影響為中性;高于診療行為基礎值，則可判定整體影響為正面，視為醫患關系好轉。當整體影響為負面時，即可認定此次醫患關系存在一定的矛盾沖突，同時會造成信任度、依從性的下降，維權意識的上升，并對下次診療行為的發生產生不利的局面?；挤接绊戓t患關系的作用機制見圖1?；挤綄︶t患關系的影響呈現出顯著的“由點連線及面”特性，典型醫療負性事件的作用機理大致表現為:單個患方與醫務人員發生矛盾沖突———該患方通過自媒體、日常交往等社交方式在特定人際關系中傳播負面情緒———社會媒體通過宣傳報道將此醫療負性事件在社會范圍廣泛傳播，將負面影響擴大化———經過不同地域醫患雙方矛盾沖突的宣傳疊加，使得社會學、傳播學、心理學的典型效應(如放大效應、暈輪效應、破窗效應等)發揮出作用，進而拉低了整個社會人群對于醫患關系和諧度的認知。經過不同醫療負性事件的持續傳播與不斷發酵，造成醫患關系緊張成為普遍性的社會印象，在一定程度上表現出醫患關系逐漸惡化的社會假象，形成了部分患方對醫方愛恨交加、看病就醫將信將疑的社會現象。通過上述分析，可知:一是醫患關系的所有影響因素并不是單獨發揮作用的，政府、社會、醫方、患方四方所施加的系統性影響向來是交織共存、相互作用的，但患方的影響作用相對被動，屬于因變量;二是當今社會醫患關系確實趨于緊張，但緊張的真實程度應低于新聞媒體報道或學術研究成果的情況;三是改善醫患關系需要各方共同努力，但關鍵在于由國家、社會、醫方合作構建良好的外部環境，并由醫方從改變單次診療行為的結果做起，不斷提升患方就醫體驗，穩步改善醫患關系。
3改善患方影響醫患關系的外部建議
3．1全面深化醫藥衛生體制改革，穩步改善醫療執業環境。體制機制的不合理，造成了醫療機構公益性淡化和醫患雙方在經濟利益上的對立，這是影響醫患關系的根本原因［3］。全面深化醫藥衛生體制改革，必須實現所有醫藥衛生涉及層面的改革聯動，確保法治保障與政策制度保障同步跟進，避免改革的意見要求與現實的管理舉措相互脫節、互為掣肘。應由國家醫療保障局牽頭組織藥材的國際招標工作，制定全國統一的藥材供應價，大幅度壓縮藥材在醫療費用中的占比，降低患方傷病經濟負擔。同時，也有利于避免各省份耗費時間精力各自招標定價，進而降低地方行政消耗性經費開支。要動態調整醫療服務價格，切實提高技術性醫療服務價格，使得醫療服務價格能夠真實體現醫務人員的技術付出和勞動強度。并使之與分級診療制度銜接，通過經濟杠桿作用，引導患方分級就診。要合理評價醫療服務行為，充分考慮醫療服務供給與需求的差異化，將醫療服務的評價由基于“患者滿意”的“結果評判原則”轉變為基于醫方行為的“過錯評價原則”［4］。
3．2全面重塑醫療衛生行業形象，穩步改進醫療行為模式。要構建合法合規的職業保障體系，建立不同類別醫務人員的最低工資待遇標準和定期增資機制，具體明確醫務人員薪酬待遇的構成與來源，加強醫務人員職業衛生防護，健全醫務人員帶薪休假制度，盡快打破醫務人員薪酬待遇“將漲未漲”的狀態。要制定醫療機構能力建設標準，定期實施達標評價，并將達標結果與醫院等級評審、領導調整等掛鉤。要建立貫穿醫務人員執業全程的淘汰機制，可參照執行駕照扣分式的執業管理制度，實施醫務人員職業的終身化教育培訓，持續提升醫務人員能力素養。要把以傷病治療為中心的患者在院生活轉變為以健康維護為中心，適當豐富患方在院期間的文體生活，加強醫患溝通交流，注重患者的心理疏導工作，開展多樣化健康宣教活動，顯著提升患方就醫體驗。要完善醫患矛盾沖突的懲處機制，針對醫務人員，合理區分技術性與倫理性醫療過錯，嚴懲倫理性醫療過錯的醫務人員。針對醫院，要建立與醫療質量管理相結合的醫療信訪責任制度，確保第一時間受理、第一時間處理、第一時間反饋、第一時間改進［5］。
3．3全面擴大社會教育功能作用，穩步改變醫療教育方式。社會教育是并行于學校教育、家庭教育的一種教育活動，能夠將散在的影響凝聚成強勢的社會影響力，引導不同層次的社會人群在不同的社會活動中端正認知、增長見識、提高素養。衛生主管部門要牽頭制定社會健康教育計劃，合理安排醫院下鄉、進社區、赴企事業單位進行健康知識宣教，盡可能地消除社會人群對治病的偏見、對醫方的誤解，引導社會公眾樹立科學的健康觀和傷病治療觀［6］。要充分利用好文化館、博物館、現代媒體等載體所能承接的教育方式，以社會交往為重要紐帶開展針對性、差異化的教育活動，充分發揮出社會教育凝聚社會意志、達成社會共識的教育優勢。要最大限度地發揮各種社會教育資源，通過公眾媒體的法制頻道、健康講壇等報道，律師、醫務人員自媒體的信息傳遞，法院、檢察院、公安局、醫院公眾號相關工作的披露與宣講，為不同社會人群提供與其身心特點相宜的社會教育手段，持續向社會人群灌輸正確的維權意識和健康觀念。在衛生主管部門和教育主管部門的聯合推動下，按照劃片區、定責任的原則，由公立醫院與片區內的學校確立聯教關系，定期由醫院派醫務人員到學校進行衛生科普;設立公立醫院開放日，由醫務工作者介紹診療工作的開展、講述發生在醫院的故事。
作者:董自西 喬靜 劉媛媛 黃美金 單位:聯勤保障部隊第九二〇醫院 衛勤部聯勤保障部隊第九二〇醫院信息科